manejo del queratocono

MANEJO DEL QUERATOCONO

Juan A. DuránJosé I. RecaldeMª Isabel Lema

INTRODUCCIÓN La forma en la que un QC se presenta varía:

Edad, antecedentes,… Estadio, afectación visual, simetría,… Evolución, tratamientos previos,…

Actualmente: Más instrumentos: diagnóstico y evolución Más medios terapéuticos: más posibilidades pero

decisión más compleja Más conocimiento de la enfermedad Más experiencia


PARA EL MANEJO DISPONEMOS Diagnóstico precoz: topografía Control de la enfermedad Medios de corrección: LC, segmentos Estabilización del proceso: CXL Recambio de la córnea: QP, DALK


OBJETIVOS:ACTUALIZAR LAS TÉCNICAS DE TRATAMIENTOESTABLECER PAUTAS SEGÚN LA SITUACIÓN DE CADA CASOCONOCER SUS POSIBLES RESULTADOS Y SUS LIMITACIONES

DIAGNÓSTICO DEL QUERATOCONO

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¿Tiene queratocono o no ?

• El queratocono es una ectasia corneal progresiva que en estadíos avanzados se identifica sin problemas por la clínica.

• El diagnóstico precoz sin embargo, requiere una cuidadosa evaluación de diversas pruebas diagnósticas que incluyen topografía corneal, tomografía (OCT), estudio de la biomecánica corneal y análisis del frente de ondas (aberrometría).

• DD con pseudoqueratocono (warpage).


Formas iniciales• Sospecha de queratocono

– Aumento del cociente I/S .– Protrusión inferior en el 50% de los

familiares de los pacientes con queratocono (pero también en el 20% de los sujetos normales).

• Queratocono Frustre (FFKC).– Descrito por Amsler en 1938.– Lazo asimétrico con radios más

curvos que forman ángulo (AB/SRAX), que sólo aparece en el 0.5% de la población normal.

– El 50% progresan a queratocono.


Queratocono clínicamente evidente

1. Retinoscopía (sombras en tijera).

2. Signo de Charleux ( reflejo de fondo en gota de aceite)

3. Estrías de Vogt.

4. Cicatrización subepitelial.

5. Anillo de Fleisher

6. Signo de Munson

7. Signo de Rizutti

El paciente no tiene buena visión a pesar de la corrección óptica.


Topografía Placido (Rabinowitz)

• K máxima mayor de 47,2 dioptrías.• Asimetría; Índice I/S ( medido en los 3 mm centrales),

mayor de 1,4 D.• Diferencia en K máxima, mayor de 1 D entre ambos ojos.• Angulación de hemimeridianos mas curvos mayor de 20º

(SRAX).


Índices que simplifican la interpretación topográfica

• KISA% con predictividad del 99%, es la combinación de I/S con SRAX.– KISA > de 100% =

queratocono– Entre 60% y 100% =

sospecha de queratocono.– Por debajo de 60% = normal

• Belin – Ambrosio Ectasia Display. • Pentacam (Oculus Gmbh).• Combina datos de la cara anterior y posterior de la

córnea con datos completos de paquimetría.


PA/IS indexÍndice Paquimetría – Asimetría

• Tiene en cuenta, además de I/S, la paquimetría corneal medida por OCT, con lo que valora las caras anterior y posterior de la cornea.

• Se obtiene dividiendo la paq. mínima por 4 veces el valor de I/S + 0,1. – ((PA/(I-S (+ 0.1)*4))

• Cuanto más bajo es este valor, más deformada está la córnea. – Una córnea normal estaría alrededor de 300.– Un queratocono moderado entre 20 y 30.– El punto de corte para la normalidad se ha establecido en 100.– Permite diferenciar sujetos normales de las formas iniciales con

extraordinaria precisión.

Optical coherence tomography combined with videokeratography to differentiate mild keratoconus subtypes.Rabinowitz YS, Li X, Canedo AL, Ambrósio R Jr, Bykhovskaya Y.J Refract Surg. 2014 Feb; 30(2):80-7.


¿ En qué estadío esta el queratocono?

EST NOMBRE CLÍNICA K CARACTERÍSTICAS TOPOGRÁFICAS

1 SOSPECHA NO VARIABLE SÓLO PROTRUSIÓN INFERIOR O CENTRAL

2 FORME FRUSTRE

NO VARIABLE LAZO AS ANGULACIÓN

3 INCIPIENTE HALLAZGOS EN RETROILUMINACIÓN

< 50 D LAZO AS ANGULACIÓN

4 MODERADO SI < 57 D LAZO AS ANGULACIÓN

5 AVANZADO SI CICATRIZACIÓN

> 57 D LAZO AS ANGULACIÓN

• Propuesta de Rabinowitz (2014).

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MANEJO ACTUAL DEL QUERATOCONO



La actitud terapéutica ante un queratocono está determinada por:

1. CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE: • Edad

– La evolución del queratocono es muy agresiva en los niños.– En la edad adulta es menos frecuente el empeoramiento sobre todo a

partir de los 45 o 50 años. • Alergia, frotamiento.

2. ESTADIO DEL QUERATOCONO• A cada estadío corresponde una actitud terapéutica.

3. PROGRESIÓN o no del cuadro clínico.


¿Cuando un queratocono está progresando?

La progresión en un queratocono viene dada por el cambio refractivo y/o topográfico:

1. Aumento del astigmatismo refractivo en 1 D.

2. Aumento de la K máxima de 1 D.

Índices topográficos para establecer criterios de progresión: KISA% cuanto más alto, mas progresión. PA/IS index; cuando más bajo, mayor empeoramiento.

Relación estadío evolutivo/tratamiento.ESTADÍO K MANEJO

SOSPECHA VARIABLE OBSERVAR • CORRECCIÓN ÓPTICA

FRUSTE VARIABLE OBSERVAR • CORRECCIÓN ÓPTICA

INCIPIENTE < 50 OBSERVAR / INTERVENIR• CORRECCIÓN ÓPTICA • CXL • PROTOCOLO DE ATENAS• ANILLOS

MODERADO < 57 OBSERVAR / INTERVENIR• CORRECCIÓN ÓPTICA• CXL • ANILLOS • TRATAMIENTOS COMBINADOS

AVANZADO > 57 INTERVENIR• QUERATOPLASTIA


Manejo Clínico

– ACTITUD OBSERVACIONAL .1. Corrección óptica del defecto refractivo.

2. Control topográfico de la evolución.

3. Tratamiento de alergias y otras alteraciones concomitantes.

4. Evitar el frotamiento compulsivo.


Cirugía

• ACTITUD INTERVENCIONISTA

1. Estabilizar la ectasia y detener la progresión: – CROSS-LINKING CORNEAL (CXL).

2. Mejorar la función visual mediante la cirugía: – ANILLOS ESTROMALES (con o sin CXL).– PROTOCOLO DE ATENAS (PARK-P + CXL) .– QUERATOPLASTIA .– OTRAS CIRUGÍAS COMBINADAS.


Qué se debe hacer

• Atención a la evolución del queratocono.• Cuando hay progresión, tratar sin dudarlo .• En los jóvenes, tratar tan pronto como se

diagnostique, pues en este grupo el queratocono progresará, a veces agresivamente.


Qué se debe hacer


Qué no se debe hacer

• Permitir que un queratocono evolucione exageradamente y plantear el tratamiento cuando la córnea está ya muy deformada.

• Tratar un paciente de edad mediana cuya topografía no está empeorando.

• Menospreciar la extraordinaria calidad óptica que proporcionan las RPG, planteando alternativas quirúrgicas menos eficaces desde el punto de vista de la calidad visual.

TRATAR O NO TRATAR, HE AQUÍ LA CUESTION

EDAD ESTADIO PROGRESIÓN O NOSITUACIÓN VISUAL

CROSS-LINKING CORNEAL CON RADIACIÓN UVA Y RIBOFLAVINA.



Concepto de Cross-Linking (CXL)

¿Qué es CXL?• Crosslink es una expresión

inglesa que significa entrecruzar, entrelazar.

• Las técnicas de CXL se emplean en la industria (fabricación de polímeros) cuando queremos alterar las carácterísticas de un material.

¿Para qué se emplea?• En medicina, para dar

rigidez a las prótesis valvulares cardíacas que van a ser implantadas.

• El composite utilizado en odontología es asimismo CXL.

• En oftalmología, para aumentar la rigidez de una córnea que se ha deformado debido a su falta de consistencia.


Efectos de CXL sobre la córnea

1. Incremento de rigidez (hasta un 300%).2. Disminución del engrosamiento corneal por edema.3. Aumento de grosor de las fibras de colágeno.4. Mayor resistencia a la degradación enzimática.5. Disminución de la permeabilidad (peor absorción de

medicamentos) .6. Sobreestimación de la PIO (1,5 a 3 mm Hg).


Técnicas de Cross-LinkngProtocolo de Dresde.

Previa desepitelización corneal

(Epi-off)

1. Desepitelización.

2. Aplicación de riboflavina sobre la córnea durante 30´.

3. Irradiación con luz UVA durante 30´.

Conservando el epitelio corneal (Epi-on)

• El epitelio corneal es respetado.

• Requiere el empleo de formulaciones de riboflavina que contengan cloruro de benzalconio para permitir el paso de la riboflavina a través del epitelio.


Indicaciones1. Queratocono:

En adultos, si se demuestra progresión. En niños; tratamiento inmediato, pues sabemos con

toda certeza que empeorarán.

2. Degeneración Pelúcida Marginal de la Córnea.

3. Ectasias yatrogénicas (post-Lasik).

4. Infecciones corneales (bacterias, hongos, parásitos).

5. Queratopatía bullosa.

6. Degeneración marginal de Terrien.


Contraindicaciones

• Paquimetría mínima inferior a 400 µm.• K máxima de 65 dioptrías.• Herpes corneal (peligro de reactivación).• Infección concurrente.• Opacificación corneal cicatrizal importante.• Alteraciones de la superficie ocular.• Enfermedades autoinmunes.

Paquimetría insuficiente: Solución hipotónica Lente de contacto Técnica epi-on


Resultados

En más de un 90% de los casos se produce estabilidad o mejoría del cuadro.

SEGMENTOS CORNEALES

PRE POST

SEGMENTOS CORNEALES

CRITERIOS ACTUALES Mejorar la calidad visual Reducir el astigmatismo Reducir las aberraciones (coma)

SEGMENTOS CORNEALES

SEGMENTOS CORNEALES

INDICACIONES Mala visión con gafas Mala tolerancia a las LC Ks inferiores a 55POLÉMICA ¿Controla la progresión?TÉCNICAS COMBINADAS + CXL + CXL + PRK + LIO fáquica

SEGMENTOS CORNEALES

EQUIVOCACIONES Considerarla cirugía refractiva Sustituir una corrección satisfactoria con lentes

de contacto Indicarla para frenar el queratoconoA TENER EN CUENTA: Posibilidad de tener que sustituir el segmento Mal pronóstico:

Queratocono grado IV Discordancia en ejes astigmatismo/coma

La queratoplastia ha sido el tratamiento de elección en numerosos casos de queratocono y la indicación más frecuente en las últimas décadas del S. XX.

A pesar de la creciente incidencia de QC, la QP es menos frecuente, posiblemente por la posibilidad de nuevos métodos de tratamiento.

En el QC, la QP ofrece unas características peculiares.

QUERATOPLASTIA EN QUERATOCONO

La queratoplastia lamelar profunda (“DALK”) tiene como finalidad el reemplazo exclusivo del tejido corneal dañado.

Se mantiene el endotelio (y la Descemet) del receptor.

La disección deseable es en el plano Descemet-estroma.


DALK en queratocono: Adelgazamiento y curvatura centrales Tendencia a pliegues en la manipulación Adelgazamiento periférico Rotura previa de la Descemet

¿Siempre DALK? Intentarlo siempre


Disección con espátula


BIG-BUBBLE


Disección de láminas por presión de aire.

BIG-BUBBLE


DIÁMETRO DE LA TREPANACIÓN Tendencia a diámetro donante = receptor Adecuar a las características de la córnea

(B/B, topografía, grosor) “Descentramiento” inferior (pupila)


DIÁMETRO DE LA TREPANACIÓN


SUTURA DEL INJERTO


Disección lamelar periférica

Sutura 2/3 injerto / predescemet receptor

MD

MD

TÉCNICA DE SUTURA


BURBUJA EN CÁMARA ANTERIOR (1/3)


ROTURA PREVIA DE LA DESCEMET Disección manual


PLIEGUES POSTOPERATORIOS


DALK. POSTOPERATORIO Atención a la epitelización (escalón) Uso moderado de corticoides Retirada precoz de las suturas (6-9 meses)

Problemas: Rotura de la MD Desprendimiento MD Interfase:

Disección irregular Estroma receptor Pliegues de la MD



< Exigencia donante Cámara + cerrada Ausencia de rechazo Menos medicación y

seguimiento Más resistencia al

trauma Posibilidad de

transformar Estabilidad endotelial

Curva de aprendizaje Cirugía larga y difícil Necesita mínima

transparencia Complicaciones:

interfase, escalón Resultados visuales ¿? Instrumentación

limitada

DALK

manejo del queratocono

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