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Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año 2015. Todos los derechos

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GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA

TRABAJO FINAL DE GRADO

ESTUDIO DE LA PREVALENCIA DEL QUERATOCONO ENTRE LOS JÓVENES DE 18 A

25 AÑOS DE CATALUÑA

SILVIA SANTOS RAMÍREZ

DIRECTORES: JOAN GISPETS Y GENÍS CARDONA DEPARTAMENTO DE ÓPTICA Y OPTOMETRIA

FECHA DE LECTURA

21/05/2015



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25 AÑOS DE CATALUÑA

Los Srs. Joan Gispets y Genís Cardona, como directores del trabajo, CERTIFICAN Que la Srta. Silvia Santos Ramírez ha realizado bajo su supervisión el trabajo “ESTUDIO DE LA PREVALENCIA DEL QUERATOCONO ENTRE LOS JÓVENES DE 18 A 25 AÑOS DE CATALUÑA”, recogido en esta memoria para optar al título de grado en Óptica y Optometría. Y para que conste, firmamos este certificado.

Sr. Joan Gispets

Director del trabajo

Sr. Genís Cardona Director del trabajo

Terrassa, 7 de Mayo de 2015



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Resumen

OBJETIVO: El objetivo principal de este estudio es determinar la prevalencia y los factores de riesgo asociados al queratocono en una población de estudiantes universitarios de entre 18 y 25 años de edad, comparándolo con un estudio realizado anteriormente en Jerusalén, entre otros. Los pacientes son explorados mediante pruebas no invasivas para valorar si existe relación entre la aparición del queratocono y la edad, el sexo, grupos étnicos, enfermedades sistémicas, alergias y ciertos hábitos de vida como frotarse los ojos. MATERIAL Y MÉTODOS: Dos cientos treinta y dos sujetos de edades comprendidas entre 18-‐25 años y escogidos al azar fueron evaluados mediante el cuestionario elaborado por Millodot y otros, dónde se evalúan los factores de riesgo del queratocono, y mediante pruebas no invasivas, como una topografía corneal y una autorefracción de ambos ojos. RESULTADOS: Del total de la muestra sólo 5 sujetos resultaron ser sospechosos de queratocono, esto significa que si fuesen queratoconos reales representarían una prevalencia de 2,16%. El porcentaje encontrado en mujeres fue más elevado que en hombres. En cuanto a los factores de riesgo principales, 3/5 sospechosos padecen alguna atopía. Ninguno de los sujetos sospechosos se frotaba frecuentemente los ojos, por lo que descartaríamos cualquier tipo de relación con el queratocono. Y respecto a la genética, en nuestro caso ninguno de los casos sospechosos está relacionado con algún familiar que padezca queratocono. Por último, en los sujetos con queratocono se observa una cierta relación con la prevalencia de miopía. CONCLUSIONES: En este trabajo se concluye básicamente que el queratocono es una condición poco frecuente. Sería necesaria una muestra mayor para alcanzar conclusiones firmes respecto a la prevalencia y a los factores de riesgo, o diseñar un estudio diferente, de casos y controles, en los que cogeríamos un grupo de pacientes que ya tuviesen queratocono y un grupo similar (misma proporción de hombres y mujeres, distribución de edad) de pacientes sin queratocono e investigaríamos su historial vital para saber cual de los dos grupos seria el que tuviese más factores de riesgo.



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Resumen

OBJECTIU: L'objectiu principal d'aquest estudi és determinar la prevalença i els factors de risc associats al queratocon en una població d'estudiants universitaris d'entre 18 i 25 anys d'edat, comparant-‐ho amb un estudi realitzat anteriorment a Jerusalem, entre d'altres. Els pacients són explorats mitjançant proves no invasives per valorar si hi ha relació entre l'aparició del queratocon i l'edat, el sexe, grups ètnics, malalties sistèmiques, al·∙lèrgies i certs hàbits, com ara fregar-‐se els ulls. MATERIAL I MÈTODES: Dos-‐cents trenta-‐dos subjectes d'edats compreses entre 18-‐25 anys i escollits a l'atzar van ser avaluats mitjançant el qüestionari de Millodot i altres, on s'avaluen les associacions entre diversos factors de risc i el queratocon, i mitjançant proves no invasives, com una topografia corneal i una autorefracció de tots dos ulls. RESULTATS: Del total de la mostra, 5 subjectes van resultar ser sospitosos de queratocon, és a dir, que si fossin queratocons reals representarien una prevalença de 2,16%. El percentatge trobat en dones va ser més elevat que en homes. Pel que fa als factors de risc principals de l'estudi de referència, 3/5 dels sospitosos pateixen alguna atopia. Igualment, cap dels sospitosos es frega freqüentment els ulls. I respecte a la genètica, en el nostre cas cap està relacionat amb un familiar que pateixi queratocon. Finalment, es trobà una certa relació entre els casos de queratocon sospitós i la prevalença de miopia. CONCLUSIONS: En aquest treball es conclou bàsicament que el queratocon és una condició poc freqüent. Seria necessària una mostra més gran per extreure conclusions referents a la prevalença i als factors de risc d’aquesta condició, o dissenyar un estudi diferent, de casos i controls, en el qual agafaríem un grup de pacients que ja tinguessin queratocon i un grup similar (mateixa proporció d'homes i dones, distribució d'edat) de pacients sense queratocon i investigaríem seu historial vital per saber quin dels dos grups seria el que tingués més factors de risc.



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OBJECTIVES: The main objective of this study was to determinate the prevalence and risk factors associated with keratoconus in a population of university students between 18 and 25 years of age, compared with a previous study in Jerusalem, among others. Patients were scanned using non-‐invasive tests to assess the correlation between the occurrence of keratoconus and age, sex, ethnicity, systemic diseases, allergies and certain habits such as eye rubbing. MATERIALS AND METHODS: Two hundred thirty-‐two subjects aged 18-‐25 years and randomly chosen were assessed by the questionnaire of Millodot and co-‐authors, which investigates possible associations between the prevalence of keratoconus and certain risk factors. Subjects were also evaluated by noninvasive techniques such as corneal topography and autorefraction in both eyes. RESULTS: Of the total sample of subjects, only 5 were found to be suspicious of keratoconus, that is, if keratoconus was confirmed this would represent a prevalence of 2.16%. The percentage of the disease was higher in women than in men. As for the main risk factors of the previous study, 3/5 subjects were found to suffer from some atopy. Also, none of the keratoconus suspects frequently rubbed his/her eyes. Regarding genetics, none of the five subjects had any relative with a history of keratoconus. Finally, an association was found between keratoconus and the prevalence of myopia. CONCLUSIONS: This study concluded that keratoconus is a rare condition. A larger sample would be necessary in order to further investigate keratoconus prevalence and associated risk factor. Alternatively, a different study design could be implemented, such as case-‐control, in which a group of patients with keratoconus and a similar group (same proportion of men and women, age distribution) of patients without keratoconus would be compared to investigate their history of risk factors known to be associated with the condition.



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Background Keratoconus is generally defined as a progressive, non-‐inflammatory corneal ectasia. It is usually a bilateral (Zadnik K et al, 1996; Kennedy RH 1986) and asymmetric condition (Zadnik K et al 2002; Chopra I and Jain AK, 2005), affecting the temporal-‐lower area of the cornea (Auffarth GU et al, 2000). Keratoconus is characterized by a protrusion and stromal thinning, which appears around puberty, although it has also been found to progress to the fourth decade of life, to finally stabilize. This protrusion may induce myopia and irregular astigmatism, affecting visual quality (Zadnik K et al, 1996). The literature documenting the prevalence of keratoconus offers different conclusions. Many of these studies assess the differences in prevalence in terms of gender: generally it is more prevalent in men (Millodot M. et al, 2011; Ota R. et al, 2002; Ertan A Müftüoğlu O, 2008). Regarding age, it has been observed that there is an increased occurrence and detection of this pathology in patients aged 21-‐40 years (75.3%), while the rest of cases is divided between those patients younger than 21 years of age (17.2%) and over 40 years (7.5%) (Ertan A Müftüoğlu O, 2008). Finally, other authors have explored the relationship between ethnicity and keratoconus: Eastern countries generally tend to have more prevalence of this condition. In effect, a study in the Midlands (UK) reported that the prevalence of keratoconus in Asian subjects was 4 times higher than in Caucasians, and another in Yorkshire (UK) showed that the prevalence was 7.5 times higher in the Asian population (Georgiou et al, 2004). Other important risk factors of keratoconus are eye rubbing, systemic diseases, allergies and genetics, among others. The structure of the cornea is divided into 5 layers. The stroma is the layer that plays the most important role in the development and progression of keratoconus, as it is composed of collagen, which is affected by conditions that may be possible causes of the disease (Kanski JJ, 2009; Sharma, 2008). Symptoms and signs of keratoconus vary depending on the stage of the disease. In the early stages, keratoconus can go unnoticed, although pachymetry can detect suspiciously thin corneas and the appearance of the scissors effect during retinoscopy may indicate the presence of irregular astigmatism, which is commonly associated with keratoconus (Arntz A, 2003). Later on, on more advanced stages, other signs are: Rizzuti sign, or the sign of Munson (Li X, 2004) and, almost at the final stage, acute dropsy, which causes severe vision loss (Li X et al, 2004; Davis et LJ al, 1993).



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Methods The present study was conducted by following the tenets of the Declaration of Helsinki, considered the most important principle in research ethics. This study involved 238 volunteer subjects, from the School of Optometry of Terrassa (FOOT). All participants were informed beforehand, and once they decided to participate, they were handed the following documents: first, an informed consent to participate, then an anonymous questionnaire to be completed by the participant (following the same model as the study of Millodolt et al, 2011, although properly translated and adapted to this study). Finally, all participants had to select a time and date for their visit at the University Vision Center (CUV). Exclusion criteria were: subjects who had undergone refractive surgery, patients diagnosed with ocular pathology other than keratoconus and those who did not answer key questions such as gender, age or other. After the exclusion criteria were considered, the sample was reduced to a total of 232 subjects. The parameters assessed by corneal topography were: corneal thickness, anterior and posterior corneal radius, central corneal apex with its coordinates and shape factor at 30°. Alongside these parameters, several software specific indices were taken into account: values are shown in yellow or red when falling outside the normal range. From these data, participants were classified as keratoconus suspects or normal according to the same criteria of the reference survey of Millodot et al, (2011) (Table 1).

Participants

Altered Pentacam

Indices*

Corneal Apex

Power (D)

Topograhic Pattern

Normal 1or less < 45 Ophthalmologist review

Keratoconus

Suspect

1 or more 45 > o < 50 Ophthalmologist review

Keratoconus 1 or more ≥ 50 Ophthalmologist review

Table 1: Keratoconus established criteria. * The IHD index was not taken into account given its high sensitivity but low

specificity. Results and Discussion Our sample consisted of a total of 232 individuals, 172 women and 60 men with a mean age (SD) of 21.07 (± 2.16) and a range from 18 to 25 years. No keratoconus was found on this study sample. However, five keratoconus suspects were identified. Therefore, only descriptive statistics were considered, as our sample was too reduced to allow an inferential approach such as Chi Squared. In addition, our results were compared with those of previous studies in which prevalence and risk factors of keratoconus had been investigated. Our reference paper was that of Millodot et al, 2011, which took place in Jerusalem, where the sample was composed of various ethnic groups, including Arabic, Jewish and others. These authors found a keratoconus prevalence of 23/981, including 17/23 and 6/23 Arabs and Jews, respectively. In our case, the



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main and only ethnicity was Caucasian, highlighting 5/232 suspects. With regards to prevalence rates, Millodot et al, 2011, reported a 2.34% prevalence of keratoconus, compared to ours, 2.15%, pending to be diagnosed by an ophthalmologist. Another study also found that the prevalence of keratoconus is very similar to ours: Jonas et al, 2009, found a prevalence of 2.30% in a sample of 4,667 patients over 30 years in India. In other studies a much lower prevalence was documented: For instance, Santiago et al, 1995, in France, with 1.19%; Hofstetter et al, 1959, in USA, with 0.6%; Pearson et al, 2000, in UK, with 0.229%; Nielsen et al, 2007, in Denmark, with 0.086%, among others. With all these values of prevalence of various studies we can conclude that there is a higher prevalence in Eastern countries, in this case Israel and India, while in the West the prevalence drops significantly. Other associations and risk factors of keratoconus under study have been age, gender, atopy, eye rubbing or genetics. The average age of the patients in the study of Millodot et al, 2011, was 24.4 ± 5.7, with a range of 18-‐54 years, while our average was 21.07 ± 2.15, with a range of 18-‐25 years old. These results suggest that the early stages of keratoconus may lead to a diagnosis of the condition at a younger age. Regarding sex, our findings are in disagreement with those of Millodot et al, 2011, in which a higher prevalence of keratoconus in males (16/23) than in women (7/23) was encountered. In contrast, in our study, in a sample of 172 women there were 4 suspected keratoconus, whereas one keratoconus suspect was discovered in a sample of 60 men. Finally, Millodot et al, 2011, analyzed several risk factors of keratoconus: 9/23 of their patients suffered some type of atopy, 8/23 rubbed eyes frequently and 5/23 had a family history of keratoconus. We have valued the same aspects, among others, and have found 3/5 suspects suffering from some type of atopy. None of the suspects rubbed their eyes frequently. And regarding genetics, in our case none of the keratoconus suspects had any family member with keratoconus. On the other hand, we discovered a relationship between the five keratoconus suspects and myopia, probably due associated changes in corneal curvature and refractive power. Regarding smoking, none of our keratoconus suspects smoked. Our literature review revealed a previous study in which it was noted that smoking may prevent keratoconus. It was speculated that the by-‐products of cigarette smoke can lead to crosslinking of collagen, and thus to prevent the progression of keratoconus (Zadnik K et al, 2002). We did not find any relationship between suspected keratoconus and systemic disease, diabetes, or dry eye. Conclusions It may therefore be concluded that keratoconus is a rare condition. However, a larger sample would be required to further investigate keratoconus prevalence. Alternatively, a different study design may be implemented, such as a case-‐control study, in which we would compare a group of patients with keratoconus with an age and gender matched group of patients without the condition in order to investigate their history to discover possible associations between certain risk factors and the development of the disease.



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25 AÑOS DE CATALUÑA AGRADECIMIENTOS

En primer lugar me gustaría agradecer a mis dos tutores, Joan Gispets y Genís Cardona por ayudarme a realizar el trabajo de final de grado, enseñarme cosas nuevas y conseguir sacarlo adelante. Agradecer enromemente a Enric Mas, por su implicación y hacer que el trabajo haya sido más fácil. También dar las gracias al Centro Universitario de la Visión por cedernos las instalaciones para realizar las pruebas clínicas. Dar las gracias a mi compañera del trabajo Anna Puig Gruart por apoyarme y ayudarme en todo lo posible. Y sobre todo a mi pareja Fran, que ha estado apoyándome en todo momento. En general dar las gracias a todas aquellas personas que de una forma u otra han estado a mi lado en la realización del trabajo de final de grado.

Índices

ÍNDICE

1. Introducción................................................................................................................... 1

2. Marco Teórico................................................................................................................ 3

2.1. La Córnea....................................................................................................... 3

2.1.1. ¿Qué es la córnea?.............................................................................. 3

2.1.2. Histología corneal................................................................................ 3

2.2. Queratocono................................................................................................. 6

2.2.1. ¿Qué es el queratocono?.................................................................... 6

2.2.2. Epidemiología...................................................................................... 6

2.2.3. Etiología y patogenia........................................................................... 7

2.2.4. Factores biomecánicos........................................................................ 9

2.2.5. Síntomas y signos. Criterios de diagnóstico...................................... 10

2.2.6. Clasificación del queratocono........................................................... 13

3. Método experimental................................................................................................... 16

3.1. Consideraciones éticas................................................................................ 16

3.2. Descripción de la muestra. Criterios de inclusión y exclusión..................... 17

3.3. Procedimiento de la toma de medidas....................................................... 17

3.4. Pruebas realizadas....................................................................................... 18

3.4.1. Cuestionarios................................................................................... 18

3.4.2. Topógrafo......................................................................................... 18

3.4.3. Autorrefractómetro......................................................................... 21

3.5. Criterios establecidos.................................................................................. 23

4. Resultados y discusión.................................................................................................. 24

4.1. Descripción de la muestra........................................................................... 24

4.2. Prevalencia de queratocono........................................................................ 24

4.3. Estudio de los factores de riesgo................................................................. 27

5. Conclusiones................................................................................................................. 34

6. Bibliografía.................................................................................................................... 35

ANEXOS ……………………………………………………………………..…………………………………………….. 39

Índices

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 2.1 Histología corneal............................................................................................................ 5

Figura 2.2 Queratocono ................................................................................................................... 6

Figura 2.3 Estrías de Vogt .............................................................................................................. 12

Figura 3.4.2 Pentacam HR ............................................................................................................. 19

Figura 3.4.2' Autorefractómetro ................................................................................................... 19

Figura 3.4.3 Principio de Scheiner ................................................................................................. 22

Índices

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 2.2.6 Cuadro resumen clasificaciones del queratocono ...................................................... 15

Tabla 3.4.2 Parámetros analizados en el topógrafo....................................................................... 20

Tabla 4.2(1) Queratocono vs Muestra total................................................................................... 24

Tabla 4.2(2) Queratocono vs Sexo................................................................................................. 26

Tabla 4.2(3) Queratocono vs Edad................................................................................................. 27

Tabla 4.3(1) Queratocono vs Enfermedad sistémica..................................................................... 27

Tabla 4.3(2) Queratocono vs Fricción de ojos................................................................................ 28

Tabla 4.3(3) Queratocono vs Ojo seco........................................................................................... 28

Tabla 4.3(4) Queratocono vs Diabetes........................................................................................... 29

Tabla 4.3(5) Queratocono vs Fumar............................................................................................... 30

Tabla 4.3(6) Queratocono vs Atopia.............................................................................................. 30

Tabla 4.3(7) Queratocono vs Asma / Eczema................................................................................. 31

Tabla 4.3(8) Queratocono vs Familiares con queratocono............................................................ 31

Tabla 4.3(9) Queratocono vs ametropías....................................................................................... 32

Tabla 4.3(10) Queratocono vs uso de gafas................................................................................... 32

Tabla 4.3(11) Queratocono vs tiempo de uso de gafas.................................................................. 32

Tabla 4.3(12) Queratocono vs uso de LC........................................................................................ 33

Tabla 4.3(13) Queratocono vs horas de aire libre /fines de semana............................................ 33

Tabla 4.3(14) Queratocono vs horas de aire libre /fines de semana............................................ 33

Marco Teórico

1

1. INTRODUCCIÓN

El queratocono generalmente se define como una enfermedad de la cornea que causa una

reducción de la visión de forma progresiva por un adelgazamiento de la zona central o

paracentral, haciendo que esta zona sufra una elevación y modificando la propia estructura

corneal.

El descubrir su etiología ha sido objeto de varios estudios, intentando llegar a ella a través de

su prevalencia. En este sentido, hasta ahora las investigaciones sobre la prevalencia de

queratocono han dado resultados muy diversos según el criterio o factor analizado. Existen

conclusiones de los estudios de prevalencia que relacionan esta patología con el sexo: diversos

estudios coinciden en una mayor prevalencia en los hombres que en las mujeres, estudios

como el que tenemos como de referencia para el presente trabajo (Millodot et al, 2011) y

otros encontrados, se inclinan en una prevalencia masculina que prácticamente dobla al de las

mujeres (Ota R. et al, 2002; Ertan A Muftuoglu O., 2008; Garcia R., 2008). Encontramos uno

que destaca que, aunque la prevalencia en las mujeres inicialmente es menor, existe un

incremento de esta condición en ellas con el tiempo (Ota R. et al, 2002).

También se ha estudiado la prevalencia de queratocono según la edad. Así, se ha observado

que existe una mayor aparición y detección de la patología en edades comprendidas entre los

21-‐40 años (75,3%), mientras que el resto se divide en una mayor parte en menores de 21

años (17,2%), y mayores de 40 años (7,5%) (Ertan A Muftuoglu O., 2008).

Otro de los factores claramente distintivos en relación con la prevalencia del queratocono ha

sido según el grupo étnico, quizá relacionado con factores ambientales (Millodot et al, 2011), si

bien otros autores no han encontrado ninguna relación entre la prevalencia de esta condición

y ninguna etnia en concreto (Ota R. et al, 2002).

Y por último, algunos estudios han investigado la prevalencia según algunos posibles factores

seleccionados por ellos mismos. Entre ellos encontramos principalmente la factores genéticos

(Millodot et al, 2011), y otros donde se relaciona con la conjuntivitis (Ota R. et al, 2002) o con

algún tipo de alergia e incluso por frotarse los ojos (Millodot et al, 2011).

Marco Teórico

2

El objetivo principal de este estudio es determinar la prevalencia y los factores de riesgo

asociados al queratocono en una población de estudiantes universitarios de entre 18 y 25 años

de edad, comparándolo con un estudio realizado anteriormente en Jerusalén. Los pacientes

fueron explorados mediante pruebas no invasivas para valorar si existe relación entre la

aparición de queratocono y la edad, el sexo, grupos étnicos, enfermedades sistémicas, alergias

y ciertos hábitos en la vida como frotarse los ojos, entre otros.

Marco Teórico

3

2. MARCO TEÓRICO

2.1 LA CÓRNEA

2.1.1 ¿QUÉ ES LA CORNEA?

La cornea es una estructura transparente, avascular, circular y convexa. La transparencia se

debe a la disposición ordenada de las fibrillas de colágeno y lamelas, a la ausencia de vasos

sanguíneos y de mielina en los terminales nerviosos corneales, además de la regularidad

superficial proporcionada por la película lagrimal.

La función principal de la cornea es la de ser el dioptrio principal del sistema óptico del ojo,

esto explica que sea la preferente para la cirugía refractiva, también cualquier patología o

traumatismo repercutirá afectando el estado refractivo ocular (Remington LA, 1998).

2.1.2 HISTOLOGIA CORNEAL

La córnea se divide en 5 capas (Figura 2.1): tres capas histológicas, y dos membranas de

colágeno acelular.

1. Epitelio corneal: epitelio plano, pluriestratificado y no queratinizado. Representa

un 10 % del espesor corneal. Constantemente se renuevan sus células. Es uno de

los tejidos que se regenera más rápido. Las erosiones puntuales pueden

recuperarse en 3 horas y las profundas en pocos días. La reparación siempre es

completa, aunque facilita la aparición tanto de infecciones como de inflamaciones

de la córnea. Además al ser una capa altamente impermeable, excepto en CO2 y

O2, forma una barrera protectora con el medio exterior (Kanski JJ., 2009; Sharma,

2008).

2. Membrana de Bowman: Es un tejido acelular que separa el epitelio corneal del

estroma. Está constituida por fibras de colágeno y sustancia fundamental. Es más

delgada en la periferia y tiene muy poca capacidad regenerativa, esto implica que

Marco Teórico

4

cuando hay algunas erosiones corneales, la membrana se ve afectada. En esta capa

cualquier afección implica una opacificación corneal e irregularidades, como por

ejemplo el astigmatismo irregular y, si la pupila se ve afectada repercutirá en la

visión ocular (Kanski JJ., 2009; Sharma, 2008).

3. Estroma corneal: Se trata de la capa más importante para entender el

queratocono. Presenta una composición de colágeno, sustancia fundamental y

fibroblastos (queratocitos). Tiene un grosor central aproximado de entre 500 a 540

micras mientras que en la periferia puede alcanzar las 700 micras, esto supone un

90% del grosor total de la córnea.

El estroma tiene una serie de características que son esenciales para la estructura y

propiedades de la córnea. Las propiedades ópticas de la córnea, como su poder

refractivo, birrefringencia y polarización, son el resultado de las propiedades

individuales de las lamelas de colágeno, su disposición ordenada y el efecto

acumulativo de todas las lamelas dentro del espesor corneal. De forma similar, las

propiedades biomecánicas de la córnea, como la estabilidad de su propia estructura

y su refracción, y la transparencia serán resultado de la organización de las lamelas

de colágeno, el grado de hidratación estromal y la integridad de la estructura

corneal.

Para su transparencia es de vital importancia la estructura de sus fibras de colágeno

de los tipo I y V, éstas se ordenan en unas 200 a 250 láminas paralelas a la

superficie, teniendo todas las fibras una dirección igual dentro de cada lámina, en

cambio, entre las láminas la dirección es oblicua, presentando tendencia a una

orientación vertical y horizontal; toda esta disposición asegura además una tensión

uniforme con cierta elasticidad en toda la estructura corneal (Kanski JJ., 2009;

Sharma, 2008).

4. Membrana de Descemet: Es un tejido segregado por las células endoteliales. Tiene

un espesor de 10 a 12 micras. Se ordena regularmente con capas estratificadas de

colágeno (Kanski JJ., 2009; Sharma, 2008).

Marco Teórico

5

5. Endotelio corneal: Es una monocapa de células delgadas y hexagonales. Representa

un 5 % del espesor corneal. Regula el paso de agua y nutrientes a partir del humor

acuoso. Al igual que la Membrana de Bowman, carece de regeneración, por lo tanto

esto implica que tiene una alta sensibilidad a los traumatismos, a la cirugía y a otras

agresiones (Kanski JJ., 2009; Sharma, 2008).

Figura 2.1-‐Histología corneal (Kanski JJ, 2009)

Marco Teórico

6

2.2 QUERATOCONO

2.2.1 ¿QUÉ ES EL QUERATOCONO?

El Queratocono es una ectasia corneal, progresiva, no inflamatoria. Habitualmente es

bilateral (Zadnik K et al, 1996; Kennedy RH 1986) y asimétrico (Zadnik K. et al 2002;

Chopra I y Jain AK, 2005), afectando la zona inferior-‐ temporal respecto el centro corneal

(Auffarth GU et al, 2000). Se trata de una protusión y adelgazamiento del estroma

corneal (Figura 2.2), que hace su aparición alrededor de la pubertad, aunque también se

ha encontrado que progresa hasta la cuarta década de vida, cuando por lo general se

estabiliza. Esta protusión provoca una miopía elevada y un astigmatismo irregular,

afectando en la calidad visual (Zadnik K et al, 1996).

2.2.2 EPIDEMIOLOGIA

El queratocono afecta a ambos sexos, aunque no está claro si existen diferencias

significativas entre hombres y mujeres. Algunos estudios no han encontrado diferencias

de prevalencia entre sexos (Kennedy RH et al, 1986; Li X et al, 2004) otros han

encontrado mayor prevalencia en las mujeres (Krachmer JH et al, 1984; Stein HA et al,

Figura 2.2 -‐ Paciente con queratocono (www.sehat.com)

Marco Teórico

7

2006), y otros han encontrado mayor prevalencia en hombres (Owens H y Gramble G,

2003; Wagner H et al, 2007).

También se ha estudiado la prevalencia en grupos étnicos. Dos estudios, el primero

realizado en Midlands (Reino Unido), indica que la prevalencia de queratocono en

asiáticos fue 4 veces mayor que en los caucásicos, (Pearson AR et al, 2000) al igual que el

segundo realizado en Yorkshire (Reino Unido), donde la prevalencia fue 7,5 veces mayor

en los asiáticos. Este último estudio formula la hipótesis de una posible relación de

queratocono con la consanguineidad, en especial con los matrimonios entre primos

hermanos, que tienen lugar con más frecuencia en la población asiática (Georgiou et al,

2004).

2.2.3 ETIOLOGIA Y PATOGENIA

A pesar de la investigación que se ha hecho hasta ahora de la prevalencia de

queratocono, su etiología es múltiple, pero no está del todo determinada.

Genéticamente, existen estudios realizados anteriormente de que se utilizase la

topografía corneal. El resultado de uno de ellos muestra que entre un 6-‐8% de sujetos

con queratocono tenían parientes cercanos con esta patología (Hammerstein W. et

al,1974). Mientras que otro estudio realizado más tarde con la técnica topográfica ha

concluido que al menos un 50% de los sujetos con queratocono tenían un parentesco

familiar relacionado con esta patología (Gónzalez V et al,1992). Un estudio más reciente,

estima que la prevalencia genética en queratocono oscila entre un 15-‐67% (Wang Y et

al, 2000).

También hay que tener en cuenta los estudios de gemelos, actualmente este factor

sugiere una probabilidad alta como componente genético en el desarrollo del

queratocono. Uno de los estudios se realizó para discutir la herencia de queratocono de

una familia, donde dos gemelos monocigóticos presentan queratocono, tienen una

hermana con 8 años de edad con astigmatismo asimétrico y paquimetría normal; sus

Marco Teórico

8

padres tienen astigmatismos bilaterales con índices de paquimetría normales. Este

estudio concluye con la posibilidad de herencia recesiva (Schmitt-‐Bernard C et al, 2000).

Los factores bioquímicos también son una posible causa de la patología. Varias teorías

bioquímicas para el desarrollo del queratocono formulan la hipótesis de que en la

cornea se produce el adelgazamiento a causa de la pérdida de algunos de sus

componentes estructurales. En uno de los estudios se encontraron diferencias de

colágenos entre corneas normales y corneas con queratocono, lo que sugiere que estas

diferencias hagan que el proceso de cicatrización de una herida sea diferente

dependiendo de la córnea (Määttä et al, 2006).

Existen otros estudios donde el queratocono se relaciona con distintas enfermedades

sistémicas, como el síndrome de Down (Rabinowitz YS, 2004), el síndrome de Apert

(anomalía en los genes que provoca que algunas de las suturas óseas del cráneo se

cierren demasiado temprano), el síndrome de Rieger (enfermedad que afecta al

segmento anterior del ojo y presenta alteraciones extraoculares) (Garcia R., 2008), el

trastorno genético (Shrapiro MB, 1985), el síndrome de Ehlers-‐Danlos, el Síndrome de

Marfan, Floppy – eyelid (conjuntivitis papilar crónica), la hiperlaxitud articular y la

osteogenesis imperfecta (afección que ocasiona huesos extremadamente frágiles).

Algunos estudios han encontrado la probabilidad de asociación entre el queratocono en

una fase avanzada, con el prolapso de la válvula mitral (Street DA, 1991).

Otro grupo de enfermedades también relacionadas con el queratocono son las

degeneraciones del tapete retiniano, como los casos de amaurosis congénita de Leber y

de la retinosis pigmentaria (Kabat A y Sowka J., 1999).

Existen artículos dónde nos encontramos con diversas enfermedades atópicas que

provocan blefaritis, queratoconjuntivitis y que pueden ocasionar fuertes picores en los

ojos, los cuales pueden conllevar al paciente a frotarlos fuertemente, y así provocando o

acelerando un posible proceso degenerativo de queratocono (Rabinowitz YS et al.,

1999). Así, el control de la alergia y el frotamiento de los ojos es una medida para

prevenir ectasias corneales en los casos de la alergia ocular (Krachmer JH, 1984).

Marco Teórico

9

2.2.4 FACTORES BIOMECÁNICOS

El queratocono, al asociarse a una distribución distinta e inferior número de laminillas

estromales respecto a una córnea normal, induce a una reducción de la rigidez de la

córnea y a su propio adelgazamiento. Además, el daño oxidativo ha sido descrito como

un co-‐factor en la progresión del queratocono (Klintworth GK y Damms T,1995). Los ojos

particularmente están en riesgo de daño oxidativo, y sus principales factores son la

radiación ultravioleta, la atopia y el trauma mecánico; este último podría ocurrir como

resultado de frotamiento ocular crónico y el uso de lentes de contacto (Kenney MC y

Brown DJ, 2003).

Sin embargo, se han hallado resultados contradictorios respecto a si la atopia, como

algún tipo de alergia hereditaria, se asocia con el desarrollo del queratocono (Copeman

PW,1965; Gasset AR et al, 1978), también respecto a si frotarse los ojos con frecuencia

influye o no (Bawazerr AM et al, 2000; McMonnies CW, 2008).

Así, en uno de los estudios topográficos los autores encontraron diferencias en la

progresión entre los pacientes con queratocono con y sin atopia. Curiosamente, este

estudio encontró que los pacientes con queratocono con atopia tienden a tener la

progresión del queratocono más rápida (Hargrave S et al, 2003). El desgaste corneal

causado por el uso de lentes de contacto también se ha asociado a la progresión del

queratocono (Gasset AR et al, 1978); sin embargo, que el uso de lentes de contacto (LC)

pueda desencadenar el desarrollo del queratocono sigue siendo poco claro (Rabinowitz,

1998).

Las medidas de protección para reducir el daño oxidativo y potencialmente prevenir el

desarrollo del queratocono incluyen: el uso de filtros de protección contra la radiación

ultravioleta, la mejora de la comodidad ocular con el uso de medicamentos

antiinflamatorios sin esteroides en el caso de alergias, el uso de lágrimas artificiales sin

conservantes, los medicamentos para la alergia y en cuanto a lentes de contacto el

mejor ajuste para minimizar microtraumatismos corneales (Copeman, 1965).

Marco Teórico

10

En cuanto a las técnicas de adaptación de LC en casos de queratocono se ha visto que

unas funcionan mejor que otras, aunque todavía se observan pacientes con cicatrices

corneales a causa de dichas lentes de contacto. Existen diferentes tipos de lentes de

contacto especialmente aconsejables en pacientes con queratocono, como la lente Rose

K, lentes RPG, lente híbrida, lente escleral y PBCL. La primera lente de elección, sin

embargo, es la lente RGP y si el paciente desarrolla malestar o la intolerancia, entonces

uno puede ir para lentes tóricas blandas personalizados o PBCL y, más adelante, si es

necesario, se pueden considerar las lentes híbridas. Las lentes esclerales se utilizan

cuando todas las demás opciones han fallado o el paciente se ha asociado a otra

enfermedad ocular, como queratoconjuntivitis vernal (Varsha M Rathi et al, 2013).

2.2.5 SÍNTOMAS Y SIGNOS. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

Los síntomas y signos del queratocono varían en función del grado avanzado de la

patología. En todo caso, para determinar la presencia de queratocono debe realizarse

una anamnesis detallada con los puntos clave: edad, antecedentes familiares,

enfermedades sistémicas y anomalías del paciente.

En las etapas incipientes, el queratocono puede pasar desapercibido, esto implica que el

profesional no consigue detectarlo en las pruebas específicas, en este caso la topografía

corneal, pero sí la paquimetría nos puede señalar una cornea sospechosamente delgada.

La aparición del efecto tijera en la retinoscopía indica el astigmatismo irregular, donde

no se logra observar correctamente el movimiento. Mientras que en la queratometría o

el disco de plácido pueden aparecer ciertas irregularidades en las lecturas de las miras

debido a la deformación de la córnea (Arntz A, 2003).

La progresión de la enfermedad comienza con la disminución de la visión, compensada

generalmente por lentes de contacto rígidas (RPG). En los casos moderados y avanzados

de queratocono es muy frecuente encontrarse con el anillo de Fleischer (arco o línea

circular alrededor de la base del cono) que consiste en una acumulación de depósitos de

hierro de la película lagrimal sobre la córnea, descrito por primera vez por Fleischer B.,

(1906). Otro signo es la presencia de las estrías de Vogt, líneas verticales producidas por

Marco Teórico

11

la compresión de una de las capas de la cornea, la membrana de Descemet, que suele

desaparecer por el uso de las lentes de contacto permeables (Davis LJ, 1993) (Figura

2.3). También pueden aparecer signos frecuentes, como la observación de las

opacidades superficiales y una mayor facilidad para visualizar los nervios corneales. Gran

parte de usuarios portadores de lentes de contacto RPG siguiendo la filosofía de toque

central desarrollan una cicatriz en la córnea (Rabinowitz YS, 1998), por lo que

actualmente se desaconseja este tipo de adaptaciones, prefiriéndose la separación

apical o apoyo en tres toques.

Los pacientes también pueden desarrollar el signo de Rizzuti, que consiste en que

cuando se ilumina la zona temporal del limbo, la zona que recibe un reflejo brillante es

la nasal, y el signo de Munson, que lo podemos observar gracias a que la cornea es tan

curvada que al estar el parpado encima es fácil de ver dicha deformación cuando el ojo

está en una posición baja. Estos signos son observados con frecuencia en etapas

avanzadas (Li X, 2004).

Otro de los signos que se han descrito en el queratocono avanzado, prácticamente en la

fase final, es la hidropesía aguda. Se trata de la rotura del endotelio y la membrana de

Descemet, si el paciente se frota los ojos, el humor acuoso pasa rápidamente al estroma

corneal, con la consiguiente pérdida súbita de la visión (Li X et al, 2004; Davis LJ et al,

1993).

En los estados moderados y avanzados de queratocono nombrados, la topografía y

paquimetría nos pueden dar datos más fiables sobre el queratocono que se está

tratando, sobre todo si se ha hecho un seguimiento desde una primera sospecha. Estos

instrumentos tienen un papel importante cuando entra en juego la genética ya que son

los que nos permitirán analizar el adelgazamiento corneal (Rabinowitz YS, 1998).

La evaluación preoperatoria es de importancia crítica para el éxito en láser (LASIK). Un

examen oftalmológico exhaustivo es obligatorio para caracterizar muchos aspectos de la

córnea. La detección de riesgo de ectasia entre los candidatos LASIK es uno de los pasos

más importantes antes de realizar esta técnica quirúrgica. Es importante tener en

cuenta que el objetivo no sólo sirve para identificar los casos con ectasia leve, sino

Marco Teórico

12

también para caracterizar cada córnea con sus factores de riesgo o susceptibilidad a

sufrir insuficiencia biomecánica y ectasia. Los criterios de selección estándar, basados en

la topografía corneal, tienen limitaciones importantes en cuanto a sensibilidad y

especificidad (Belin MW y Ambrosio R. Jr., 2010). Las nuevas tecnologías son necesarias

para demostrar una mejora de la sensibilidad y así para la detección del riesgo de la

ectasia (Ambrosio R. et al, 2003).

Figura 2.3 – Estrías de Vogt. Se observan líneas verticales situadas en la membrana de Descemet

(Davis LJ, 1993)

Marco Teórico

13

2.2.6 CLASIFICACIÓN DEL QUERATOCONO

Para identificar los estadios del queratocono se han publicado diversas clasificaciones, siendo

algunas de las más utilizadas:

-‐ La clasificación de Amsler (Delgado J. y Martín J.L. ,1997), se basa principalmente en signos

clínicos:

• Grado 1:

En este estadio la AV con gafas suele ser normal. Es posible que el paciente utilice gafas

habitualmente o LC hidrofílicas. Es necesario el seguimiento topográfico cada 6 meses, así

se valora la posible evolución de esta patología. Se observará una ligera angulación de las

miras y reflejos retinoscópicos (leve tijera).

• Grado 2:

En este estadio la AV con gafas ya está disminuida. Se observa una mayor angulación de las

miras, estrías en membrana de Descemet, adelgazamiento del ápex. El astigmatismo es

más difícil de corregir con gafas o lentes blandas.

• Grado 3:

En este estadio la AV con gafas ya está en todos los casos disminuida e incluso en

ocasiones las lentes hidrofílicas, incluso las especiales, ya no proporcionan la máxima AV.

Asimismo se observan grandes deformidades y angulaciones de miras, reflejos en tijeras,

significativas estrías corneales y adelgazamiento de la cornea. No suele presentar

opacidades altas.

• Grado 4:

En este estadio la AV con gafas ya está muy reducida, el queratocono se presenta

totalmente desarrollado, el adelgazamiento de la cornea es realmente significativo, con el

cuadro clásico de opacidad en ápex y cono. Su corrección solo puede tratarse con una

adaptación de LC muy precisa y tecnificada, y en los casos más extremos, la queratoplastia,

los anillos intraestromales o el cross-‐linking.

Marco Teórico

14

-‐ La clasificación de Amsler-‐Krumeich, (1997), basada en signos clínicos, con especial atención

a signos biomicroscópicos y queratométricos, así como teniendo en cuenta el astigmatismo y

el grosor corneales (Krumeich JH, Kezirian GM, 2009).

• Grado 1:

Excentricidad apical

Miopía y /o astigmatismo inducido ≤ 5D

Radio medio central ≤ 48 D

Líneas de Vogt, topografía típica

• Grado 2

Miopía y/o astigmatismo inducido 5 ≤ 8 D

Radio medio central ≤ 53

Paquimetría ≤ 400 μm

• Grado 3

Miopía y/ o astigmatismo 8 ≤ 10 D

Radio medio central > 53 D

Paquimetría (300-‐ 400) μm

• Grado 4

Refracción no mesurable

Radio medio central >55 D

Cicatrices centrales

Paquimetría ≤200 μm

- Otras clasificaciones utilizadas en la actualidad incluyen otros parámetros establecidos

con la ayuda de la topografía corneal, como las aberraciones corneales de cara anterior:

clasificaciones de Alió y Shabayek (Alió JL y Shabayek MH, 2006) o la clasificación

Keratoconus Severity Score (KSS) (McMahon et al., 2006). La utilización de instrumentos

que permiten un análisis más detallado de la cornea, como los basados en las imágenes de

Scheimpflug, ha permitido la inclusión de diversos índices más específicos: clasificación de

Kanellopoulos y Asimellis, 2013).

Marco Teórico

15

AMSLER

AMSLER -‐ KRUMEICH

Grado 1 -‐ AV normal.

-‐ Posible uso de Gx o LC.

-‐ Excentricidad apical.

-‐ Miopía y/o astigmatismo

≤ 5D.

Grado 2

-‐ AV reducida, con corrección

mejora notable.

-‐ Astigmatismo difícil de corregir.

-‐ Miopía y/o astigmatismo

5 ≤ 8 D.

-‐ Paquimetría ≤ 400 μm.

Grado 3 -‐ AV corregida < 1.0

-‐ Adelgazamiento corneal.

-‐ Miopía y/ o astigmatismo 8 ≤ 10D.

-‐ Paquimetría (300-‐ 400) μm.

Grado 4

-‐ AV corregida muy reducida.

-‐ Notable adelgazamiento corneal.

-‐ Opacidad en ápex corneal.

-‐ Refracción no mesurable.

-‐ Cicatrices centrales

-‐ Paquimetría ≤200 μm.

Tabla 2.2.6. Cuadro resumen de las dos principales clasificaciones nombradas.

Método experimental

16

3. MÉTODO EXPERIMENTAL

3.1 CONSIDERACIONES ÉTICAS

A la hora de realizar un estudio con seres humanos, es imprescindible conocer una serie

de principios éticos y legales, los cuales se tienen que aplicar parar promover el respeto,

proteger la salud y los derechos individuales de los seres humanos.

La Asociación Médica Mundial (AMM) promulgó en Junio de 1994 la Declaración de

Helsinki como una propuesta de principios éticos para investigación médica en seres

humanos, incluida la investigación del material humano y de información identificables.

Esta declaración es considerada como el documento más importante en la ética de la

investigación y la mayoría de estudios, entre ellos el presente, se basan en ella.

Los participantes voluntarios de nuestro trabajo fueron informados previamente,

mediante un documento donde se les explicaba en qué se basaba el estudio (Anexo I).

Fueron informados de los beneficios de participar en un estudio de detección de

queratocono, ya que la muestra escogida no estaba bajo atención médica. También se

les informó de que dicho estudio no implicaba ningún riesgo.

Los sujetos participantes, una vez informados, se presentaban de forma voluntaria al

estudio, respetando en todo momento su derecho a la identidad y a la información

clínica obtenida. Para ello nos basamos en la ley de protección de datos LO 15/1999 del

13 de Diciembre. Sus datos fueron tratados de forma completamente confidencial,

respetando su anonimato en todo momento.

El consentimiento informado se obtuvo de todos los sujetos después de haber recibido

una explicación del estudio.


17

3.2 DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN

En este estudio participaron sujetos voluntarios, todos ellos de la Facultad de Óptica y

Optometría de Terrassa (FOOT). El total de sujetos participantes fue de 238 (60 hombres

y 180 mujeres), con una media de edades de 21,07 (±2,15) años y rango de entre 18 y 25

años. Se planificó un horario de todas las clases que se impartían a la semana de todos

los cursos, y se avisó a los profesores para acudir a sus clases y tomar prestado un

periodo de tiempo para informar a los estudiantes en qué consistía dicho estudio y las

pruebas que se realizarían. Se hizo hincapié en que las pruebas no eran invasivas, y que

el periodo de espera aproximadamente serían 10 min. En la misma clase se repartía, a

todo sujeto voluntario que quisiera participar, los siguientes documentos: el

consentimiento informado de participación (Anexo 1), un cuestionario anónimo

autorrellenable por el estudiante (Modelo del artículo de Millodot et al, 2011, adaptado

y traducido) en el que se basaba el estudio (Anexo 2) , un calendario con 2 días a la

semana (Anexo 3) junto con una tabla detallando los datos de contacto del paciente

(Anexo 4), para poder avisar a cada uno de los participantes un día antes mediante un

mensaje de texto, recordándoles la hora y el sitio donde se realizaban las pruebas

diagnósticas (Centro Universitario de la Visión). En caso de utilizar lentes de contacto se

comunicaba a los participantes que no se las pusieran hasta una vez finalizadas las

pruebas.

Los criterios de exclusión que se utilizaron fueron: los sujetos que habían sido sometidos

a cirugía refractiva o corneal (excepto tratamiento de queratocono), los diagnosticados

con otras patologías oculares diferentes al queratocono y los que no hubiesen

contestado preguntas clave del cuestionario como por ejemplo sexo, edad y otras. Tras

revisar los criterios de exclusión el total de sujetos fue 232 (60 Hombres y 172 mujeres).

3.3 PROCEDIMIENTO DE LA TOMA DE MEDIDAS

La toma de medidas se llevó a cabo en el Centro Universitario de la Visión (CUV),

primero obteniendo las medidas refractivas a través del autorefractómetro Shin Nippon

NVISION-‐K 5001 y, a continuación, mediante la toma de imágenes topográficas de

Scheimpflug de ambos ojos con el Pentacam HR Oculus.


18

3.4 PRUEBAS REALIZADAS

Las pruebas clínicas a las que se sometieron los sujetos participantes no eran invasivas:

primero pasaban por un análisis topográfico, con el que se obtenían todos los

parámetros necesarios para a posteriori analizar las irregularidades de la córnea y así

concluir, a través de los criterios establecidos, un diagnóstico de queratocono. También

a los sujetos participantes se les practicaba una refracción donde se evaluaban

objetivamente las dioptrías de ambos ojos (los resultados de esta parte del estudio se

presentan en el TFG de Anna Puig Gruart).

3.4.1 CUESTIONARIOS

El cuestionario utilizado se usó previamente en un estudio realizado en Jerusalén, dado

que es con el estudio que nos comparamos Millodot et al, (2011), si bien también

exploramos otros artículos publicados sobre prevalencia de queratocono y factores de

riesgo. El cuestionario de Millodot y colaboradores consta de 39 preguntas en relación a

la etiología y posibles factores de riesgo del queratocono.

3.4.2 TOPÓGRAFO

La topografía corneal es una herramienta diagnóstica computerizada que crea un mapa

tridimensional de la superficie curva de la córnea.

El topógrafo que se ha utilizado para realizar las pruebas diagnósticas (Pentacam HR

“Oculus”) se encontraba en el CUV, siendo un instrumento alemán basado en las

imágenes de Scheimpflug. Este topógrafo está provisto de una función manual de

examen, la cual considera la distorsión óptica de la cornea y del humor acuoso cuando la

imagen ha sido tomada durante un escaneo en 3D. Para poder dar uso a la función

manual de examen el modo de 3D en el menú de escaneo debe de estar activado antes

de tomar las imágenes. Una rejilla milimétrica es mostrada para una mejor orientación y

para definir los puntos de referencia de la imagen de Scheimpflug.


19

Figura 3.4.2 -‐ Pentacam_HR Oculus

Para todos los sujetos participantes se procedía a evaluar ambos ojos. Las imágenes que

se observaron para diagnosticar si el sujeto era normal o sospechoso fueron las

proporcionadas por el “mapa Topométrico”: encontramos una información más

detallada en Anexo 5.

Los índices que se tuvieron en cuenta a la hora de analizar los resultados se escogieron

de tal manera que fueran los más parecidos al estudio previamente comentado de

Jerusalén, ya que el topógrafo que utilizaban era diferente al que se utilizó en las

pruebas, lo que daba lugar a que los índices fueran ligeramente diferentes. Los

parámetros que se tuvieron en cuenta fueron los siguientes:

Figura 3.4.2' -‐ Parámetros del Topógrafo (Pentacam_HR)


20

Parámetros Abreviatura Unidades de medida

Factor de forma Q val 30º -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐

Paquimetría del ápex

corneal

Paqui. Ápex micras

Posición más fina de la

córnea

○ micras

Coordenadas de la

posición corneal

x/y mm

Radio anterior R. ant. mm

Radio posterior R. post mm

Tabla 3.4.2 -‐ Parámetros analizados en el topógrafo (Pentacam_ HR)

En el caso de los sujetos sospechosos de padecer queratocono, el ápex corneal se

desplaza, por lo tanto se tiene que hallar de manera diferente. Se procedió a visualizar

las elevaciones de la cornea: para ello se visualizó las de cara anterior descompuestas en

coeficientes de Zernike, seleccionando solamente las de alto orden (a partir de Z3); por

otro lado se seleccionó la pupila de 8 mm (con la de 6 mm también se puede hacer), y se

tomó como referencia una elipse de 0,75 de excentricidad. Por último, con el botón

derecho del ratón se seleccionaba “show max peak”. Con todo esto, el programa

marcaba con una cruz el ápex corneal del queratocono o ectasia y se obtenían las

coordenadas “x” e “y”.

Los índices topográficos proporcionados por el topógrafo Pentacam que se tuvieron en

consideración para el presenta estudio fueron:

• ISV: Es la desviación estándar sin unidades del radio sagital, en concreto, de la

cornea respecto de la curvatura media. ISV es una expresión de la irregularidad

de la superficie de la córnea. El resultado es elevado en todos los tipos de

irregularidades de la superficie corneal, como por ejemplo, astigmatismo,

cicatrices, deformidades causadas por lentes de contacto. Según el manual de

usuario del fabricante, si ISV>37 se considera anormal (marcado en amarillo) y

ISV>41 es patológico (marcado en rojo).

• KI: un índice sin unidades que expresa la relación entre los valores medios de

radio en el segmento superior e inferior corneales ("r sagital superior" a "r

sagital inferior"). KI > 1,07 se considera anormal i / o patológico.


21

• IVA: medida (expresada en mm) de la diferencia media entre la curvatura

corneal superior e inferior. IVA=0,25 es el valor de simetría de curvatura con

respecto al meridiano horizontal del eje de reflexión. IVA> 0,28 se considera

anormal e IVA>0,32 se considera patológico.

• IHA: Se trata de la diferencia entre la altura media mayor y la altura media

menor, menos el meridiano horizontal (en micras). IHA se calcula mediante la

comparación de la simetría de datos de altura de la zona superior e inferior, y

proporciona el grado de simetría de altura horizontal de datos con respecto al

meridiano como eje de reflexión. IHA es similar al IVA, pero sobre la base de la

elevación de la córnea, y es, por lo tanto, más sensible. Un valor IHA >19 se

considera anormal, y IHA >21 patológico.

• IHD: indica el valor del descentramiento de datos de elevación en la dirección

vertical (en micras), y se calcula a partir de un análisis de Fourier. Este índice

proporciona el grado de descentramiento en la dirección vertical, calculado en

un anillo con un radio de 3 mm. Un valor de IHD> 0,014 se considera anormal, y

> 0,016 patológico.

El topógrafo marca automáticamente en rojo o en amarillo aquellos índices en los que

aparece un valor anormal, aconsejando realizar una segunda medida o avisando que se

trata de un valor fuera de los rangos de normalidad establecidos. Estos rangos se van

actualizando continuamente en función de los distintos estudios aparecidos, es decir,

según la evidencia científica y clínica.

3.4.3 AUTOREFRACTÓMETRO

El autorefractómetro que utilizamos Shin Nippon NVISION-‐K 5001, es un instrumento

que permite obtener la refracción de un sujeto, de manera rápida y objetiva. La mayoría

de los autorefractómetros que se usan actualmente se basan en el principio de Scheiner

(doble agujero estenopeico): en un escenario clínico, el doble agujero estenopeico se

utiliza para identificar el nivel de ametropía de un sujeto, poniéndolo directamente

enfrente de la pupila del paciente. En un ojo miope, el paciente ve una imagen doble

cruzada, mientras que en la hipermetropía el paciente ve imágenes que no se cruzan. El


22

doblaje cruzado y no cruzado puede ser fácilmente diferenciado preguntándole al

paciente cual imagen ha desaparecido, en tanto se ocluye la hendidura superior o

inferior.

Figura 3.4.3 -‐ Principio de Scheiner

A lo largo de los años se ha planteado una gran variedad de objetivos para establecer los

rangos de fijación en los autorefractómetros habituales, con la finalidad de relajar la

acomodación. Actualmente, se utiliza una técnica con niebla justo antes de medir la

refracción objetiva, pero todavía con esta técnica, las micro-‐fluctuaciones en la

acomodación llegan a unas 0,50 dioptrías negativas.

En cuanto a las medidas periféricas de refracción periférica, este instrumento también

muestra una ventaja, ya que es capaz de realizar medidas en la pupila de hasta 2,3 mm.

Estos datos los corroboró Archison en el 2003, en un estudio basado en la comparación

de este instrumento con otros utilizados con la medida refractiva periférica. En el

presente trabajo no se evaluaron con detalle los datos de refracción de los sujetos del

grupo muestral, siendo este el objetivo principal del trabajo final de grado de Anna Puig

Gruart. Igualmente, no se tubo en consideración ninguna medida de refracción retiniana

periférica.


23

3.5 CRITERIOS ESTABLECIDOS

Los criterios de prevalencia de queratocono que utilizamos se dividieron en tres estados

(Millodot et al, 2011):

1) Pacientes con queratocono:

• Uno de los índices topográficos debe estar alterado (marcado en rojo o

en amarillo), excepto el índice IHD*.

• La potencia del ápex/ curvatura debe ser ≥ 50 D.

• Un patrón topográfico claro de queratocono confirmado por un

oftalmólogo.

2) Pacientes sospechosos:

• Uno de los índices debe estar alterado (marcado en rojo o en amarillo),

descartando el índice IHD*.

• La potencia del ápex (45-‐50D).

• Un patrón topográfico sospechoso confirmado por un oftalmólogo.

3) Pacientes Normales:

• Que tenga como máximo un índice alterado, descartando IHD.

• La potencia ápex < 45.

• No presente aspecto topográfico de queratocono.

*IHD: índice que en las medidas tomadas presentaba una sensibilidad muy alta pero una especificidad muy

baja, es decir, observamos que detectaba como anómalos muchos pacientes que eran, por otro lado,

normales. Por este motivo decidimos descartar este índice en el estudio.


24

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

4.1 DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA

Un total de 238 estudiantes se ofrecieron para participar en el estudio, de los cuales 6

fueron excluidos: cuatro porque se habían sometido a cirugía refractiva, y los otros dos

por una cicatriz a causa de un herpes en la infancia y por una prótesis ocular. Así pues, la

muestra final estuvo compuesta por un total de 232 sujetos, que cumplieron los criterios

para ser elegidos, se examinaron y completaron el cuestionario.

La media de edad (DE) de los participantes era de 21,1 (± 2,2) años (rango de 18 a 25

años) con 172 (74,14%) mujeres y 60 (25,86%) hombres.

4.2 PREVALENCIA DE QUERATOCONO

En el presente apartado se presentarán los datos obtenidos para cada uno de los

campos de estudio (R) y se procederá a discutir estos resultados (D) a la luz de algunos

de los estudios más relevantes aparecidos en la literatura especializada.

• Asociación de prevalencia de queratocono respecto a la muestra total

SUJETOS

Normal 227 (97,84%)

Sospechoso 5 (2,16%)

Total 232 (100%)

Tabla 4.2 (1) -‐ Queratocono vs Muestra total

R-‐ El queratocono no se encontró en ningún individuo, pero sin embargo se

encontraron entre ellos 5 casos de queratocono sospechoso. Esto significa que si fuesen

queratoconos reales representarían una prevalencia de 2,16% (2.160 por 100,000).

Todos los ojos que presentaban un posible queratocono padecían de astigmatismo


25

irregular (los meridianos principales no se sitúan en ángulo recto uno respecto al otro y

la curvatura de los mismos no tiene regularidad), excepto uno de ellos.

Respecto a los índices topográficos indicados anteriormente, éstos aparecían alterados

en los cinco pacientes sospechosos. La media de la potencia corneal en el vértice del

“cono” de dichos sujetos fue 45,47 D, teniendo en cuenta el rango nombrado

anteriormente (45-‐50 D).

D-‐ El estudio que hemos tenido de referencia Millodot et al. (2011) se llevó a cabo en

Jerusalén (Israel), dónde la muestra se compuso de diversas etnias, entre ellas la

arábica, la judía y otras. De aquí se extrajeron los primeros datos de prevalencia del

queratocono, con un total de 23/981 casos encontrados: 6/23 eran árabes y 17/23

judíos. En nuestro caso, la etnia principal y única ha sido la caucásica, dónde de una

muestra de 232 personas, han destacado por ser sospechosos de queratocono 5 sujetos.

En porcentajes de prevalencia, Millodot et al. (2011) presenta un 2,34% de prevalencia

de queratocono, frente al nuestro, un 2,15% de sospechosos de queratocono a falta de

ser diagnosticados por un oftalmólogo.

También encontramos otro estudio en el que la prevalencia de queratocono es muy

parecida a la nuestra (2,15%), recordando que en nuestro caso son sospechosos: Jonas

et al. (2009) encontró una prevalencia del 2,30% en una muestra de 4.667 pacientes

mayores de 30 años en la India. En el resto de estudios encontrados, la prevalencia es

mucho más inferior que la tratada durante la discusión: Santiago et al. (1995) en Francia

con un 1,19%, Hofstetter et al. (1959) en USA con un 0,6%, Pearson et al. (2000) en UK

con un 0,229% y Nielsen et al. (2007) en Dinamarca con un 0,086%, entre otros. Con

todas estas prevalencias de varios estudios podríamos concluir que existe una mayor

prevalencia en los países orientales, en este caso Israel e India, mientras que en los

occidentales como los ya nombrados Francia, USA, Dinamarca o UK la prevalencia

disminuye notablemente.

A todo esto encontraríamos una excepción: nuestro estudio; el cual tiene una

prevalencia más parecida a los países orientales que a los occidentales. Tengamos en


26

cuenta, sin embargo, que definimos prevalencia a partir de casos sospechosos de

queratocono, por lo que ésta prevalencia podría variar tras un diagnóstico final hecho

por un oftalmólogo que determinara si de verdad lo son, o por lo contrario habría

quedado todo en una simple sospecha.

Tengamos en cuenta, además, la diferencia entre prevalencia e incidencia. En la mayoría

de los estudios se habla de prevalencia, al referirse al porcentaje de la población que

tiene la condición en un momento determinado de tiempo. Por el contrario, por

incidencia estaríamos evaluando el número de pacientes diagnosticados anualmente

con la condición, es decir, los casos de nueva aparición de queratocono. En nuestro

estudio evaluamos participantes que no habían estado diagnosticados de queratocono

en ningún momento, es decir, de ser confirmados como patológicos, nuestros pacientes

darían una indicación de la incidencia (casos nuevos) de la condición, más que de la

prevalencia de la misma.

• Asociación de la prevalencia de queratocono con el sexo:

FEMENINO MASCULINO TOTAL

Normal 168(72,41%) 59(25,43%) 227(97,84%)

Sospechosos 4(1,72%) 1(0,43%) 5(2,16%)

Tabla 4.2 (2) -‐ Queratocono vs. sexo

R-‐ En esta tabla se observa que el porcentaje encontrado en mujeres es más elevado

que en hombres, teniendo en cuenta la muestra total. También es más elevado si

valoramos el porcentaje de sospechosos de un mismo sexo: 4/168 (2,38%) en mujeres y

1/59 (1,69%) en hombres.

D-‐ En el caso del sexo, nuestros resultados obtenidos no concluyen igual que los de

Millodot et al. (2011), donde asume una mayor prevalencia de queratocono en los

hombres (16/23) que en las mujeres (7/23), a pesar de que, igual que en el presente

trabajo, la cantidad de pacientes de sexo femenino (655) sea mucho mayor que la del

sexo masculino (326). En nuestro caso es al revés: de una muestra de 172 mujeres, 4 son


27

sospechosas de queratocono, mientras que de una muestra de 60 hombres, solo 1 lo es,

por lo que proporcionalmente habría más tendencia en las mujeres.

• Asociación de la prevalencia de queratocono con edad:

EDAD

17 18 19 20 21 22 23 24 25 TOTAL

Normal

27 35 38 43 30 13 18 23 227

Sospechoso 0 0 1 1 0 0 2 0 1 5

Tabla 4.2 (3) -‐ Queratocono vs. edad

R-‐ En esta tabla no se observa ningún tipo de relación en una edad concreta de los

pacientes sospechosos, ya que tienen edades distintas.

D-‐ La media de edad en los pacientes de Millodot et al. (2011) es de un 24,4 ± 5,7 años,

con un rango de 18-‐54 años de edad, mientras que en la nuestra muestra la media es de

21,07 ± 2,15, con un rango de 18-‐25 años de edad. Nuestra población ha sido más joven

que la del estudio nombrado, y la prevalencia de queratocono es muy parecida. Siempre

teniendo en cuenta que nuestros cinco casos son solo sospechosos, podríamos llegar a

determinar que el queratocono se puede llegar a diagnosticar cuando el paciente es más

joven que a una edad más madura.

4.3 ESTUDIO DE LOS FACTORES DE RIESGO DEL QUERATOCONO

• Asociación de la prevalencia de queratocono frente a alguna enfermedad

sistémica:

Tabla 4.3 (1) -‐ Queratocono vs. enfermedad sistémica

NO SÍ TOTAL

Normal 205 22 227

Sospechoso 5 0 5


28

R-‐ En esta tabla no se halla relación entre los sujetos sospechosos de queratocono y

ninguna patología sistémica. Los cinco sujetos sospechosos contestan que tienen una

buena salud.

• Asociación de la prevalencia de queratocono con frotarse los ojos:

NUNCA RARA VEZ A VECES A MENUDO SIEMPRE TOTAL

Normal 101 24 49 31 22 227

Sospechoso 3 1 1 0 0 5

Tabla 4.3 (2) -‐ Queratocono vs. fricción de ojos

R-‐ En esta tabla observamos que los casos sospechosos de queratocono no presentan

relación con el hecho de frotarse los ojos ya que tres de ellos indican que no hacen dicha

acción, y los otros con poca frecuencia. Por lo general, la muestra presenta un

porcentaje más elevado en cuanto a no frotarse los ojos.

D-‐ Sí se han encontrado estudios, como el de Kim H. et al (2008), donde se ha hecho un

seguimiento a 56 ojos con queratocono moderado de 35 pacientes que tenían como

hábito frotarse los ojos. Se les ha controlado el cambio queratométrico cada 6 meses

durante más de 3 años usando "Orbscan II". Se pudo llegar a concluir que el hecho de

frotarse los ojos habitualmente provocaba una deformación más rápida de la cornea,

basándose sobre todo en la elevación inferior de la cornea, respecto a la elevación

superior (Kim H. et al, 2008).

• Asociación de la prevalencia de queratocono con síntomas de ojo seco.

NUNCA RARA VEZ A VECES A MENUDO MUCHAS VECES TOTAL

Normal 182 16 15 8 6 227

Sospechoso 4 1 0 0 0 5

Tabla 4.3 (3) -‐ Queratocono vs. ojo seco

R-‐ Observando la muestra en general, casi un 80% de los sujetos no presentan síntomas

de posible ojo seco. Por su parte, si nos fijamos en los casos sospechosos de


29

queratocono, prácticamente un 100% tampoco presentan ningún síntoma de sequedad

ocular.

D-‐ Sin embargo, a pesar de que no se ha encontrado relación en los resultados respecto

a los síntomas de ojo seco, en un estudio previo se evaluó y se comparó el tiempo de

ruptura lagrimal a un total de 15 sujetos con queratocono y 16 sujetos sanos. Los

pacientes con queratocono tenían volúmenes lagrimales inferiores y mayor tinción

corneal que los sujetos sanos. Las conclusiones de este estudio fueron que los

parámetros evaluados indicaban que los pacientes con queratocono sufren síntomas de

ojo seco y una mayor inestabilidad lagrimal en comparación con los pacientes sanos sin

queratocono (Carracedo G., 2014). Debe tenerse en cuenta que la propia topografía del

cono favorece la formación de un menisco alrededor de su base, propiciando la rápida

ruptura de la película lagrimal en su parte más elevada.

• Asociación de la prevalencia de queratocono con diabetes.

NO SÍ Total

Normal 226 1 227

Sospechoso 4 1 5

Tabla 4.3 (4) -‐ Queratocono vs. diabetes

R-‐ Observando la muestra total, los pacientes tienden a no padecer diabetes. Solo se

encuentra 1/5 del total de los sospechosos de queratocono y 2/232 respecto al total de

la muestra.

D-‐ Es curioso que, de los dos pacientes diabéticos de la muestra total, uno sea de los

posibles sujetos con queratocono. Un estudio realizado por Kosker M et al, (2014),

encuentra una relación entre la DM (Diabetes Mellitus) tipo II y el queratocono. Este

estudio incluyó 1.377 pacientes con queratocono y 4.131 controles sin queratocono. La

prevalencia de la DM tipo II fue mayor en los pacientes con queratocono (93/1377;

6,75%) que en los controles emparejados (200/4131; 4,84%). Por lo tanto, los autores

concluyen que puede haber una asociación positiva entre la DM tipo II y la presencia de

queratocono.


30

• Asociación de la prevalencia de queratocono con fumar.

NO SÍ TOTAL

Normal 187 40 227

Sospechoso 5 0 5

Tabla 4.3 (5) -‐ Queratocono vs. fumar

R-‐ En este caso hay una cierta tendencia de que los sujetos no sean fumadores, casi un

82%. Respecto a los sujetos sospechosos, ninguno de ellos presenta esta característica.

D-‐ En un estudio previo se examinó un total de 180 pacientes con queratocono (edad

media 28 +/-‐ 9 años), con rango de edad de 15 a 41 y se les preguntó sobre sus hábitos

de fumar. Un 171 del total (95 %) eran fumadores y sólo 9 de ellos (5 %) eran no

fumadores. Sabiendo que el humo del tabaco contiene sustancias tóxicas, se

recomienda a las personas que no fumen. Sin embargo, se especula que los

subproductos del humo de los cigarrillos pueden conducir a una reticulación del

colágeno, que en la córnea puede prevenir el desarrollo y la progresión del queratocono

(Zadnik K et al, 2002). Por lo que se podría concluir que fumar podría evitar la aparición

queratocono.

• Asociación de la prevalencia de queratocono con atopia.

NO SÍ TOTAL

Normal 169 58 227

Sospechoso 2 3 5

Tabla 4.3 (6) -‐ Queratocono vs. atopia

R-‐ En esta tabla se observa que no hay ninguna evidencia clara de relación, ya que los

cinco sujetos sospechosos se reparten de manera prácticamente proporcional: un 40%

responden que no padecen alguna atopia y un 60% responden que sí .

D-‐ Millodot et al. (2011) tiene en cuenta factores que podrían ser considerados de

riesgo con referencia al queratocono en sus casos encontrados: 9/22 padecen alguna


31

atopía. En nuestro estudio, se han valorado los mismos aspectos, entre otros, y hemos

visto que 3/5 sospechosos padecen alguna atopía, y 2/5 no, por lo que habría una

pequeña relación con el queratocono.

• Asociación de la prevalencia de queratocono con Asma / Eczema.

NO ASMA ECZEMA TOTAL

Normal 198 12 17 227

Sospechoso 5 0 0 5

Tabla 4.3 (7) -‐ Queratocono vs Asma/Eczema

R-‐ En esta tabla se observa que el total de sujetos sospechosos no presentan ni asma ni

eczema. Refiriendo a la muestra total casi un 13% padecen de asma o eczema.

• Asociación de la prevalencia de queratocono con familiares y parentesco con

esta condición.

NO SÍ TOTAL

Normal 227 0 227

Sospechoso 5 0 5

Tabla 4.3 (8)-‐ Queratocono vs familiares con queratocono.

R-‐ En esta tabla se observa que el 100% de la muestra no tiene ningún familiar o

parentesco con queratocono.

D-‐ En el estudio de Millodolt et al. (2011) se obtuvo como resultado que 5/22 tenían

algún parentesco familiar con queratocono. Existe otro estudio, también realizado en

oriente próximo, en el que participaron 70 sujetos con queratocono mayores de 12 años

de edad, donde, a través de cuestionarios se determinó una asociación significativa

entre KC y la consanguinidad parental (Gordon-‐Shaaq A. et al, 2013).


32

• Asociación de la prevalencia de queratocono con las ametropías encontradas.

ASTIGMÁTICOS EMETROPES HP MIOPES TOTAL

Normal 28 14 48 137 227

Sospechoso 0 0 1 4 5

Tabla 4.3 (9)-‐ Queratocono vs ametropías

R-‐ En esta tabla observamos la tendencia de los sujetos sanos es que un 80% de los

sujetos sospechosos presentan miopía, y un 20% presenta hipermetropía. Según la tabla

los sujetos sospechosos de queratocono tienden a padecer miopía.

D-‐ Observamos que existe una relación entre los 5 casos sospechosos y la miopía,

seguramente debido a la forma de "cono" que pueda llegar a desarrollar un

queratocono, con un aumento del radio de curvatura y, por consiguiente, del poder

dióptrico de la córnea. Sería lógico esperar encontrarnos astigmatismos elevados y/o

miópicos. En un estudio en el cual comparan pacientes con un ojo con queratocono y el

otro sin o menos desarrollado, el resultado es que el ojo con queratocono es más miope

y tiene más cilindro que el otro de la misma persona.

• Asociación de la prevalencia de queratocono con el uso gafas.

Tabla 4.3 (10) -‐ Queratocono vs. Usuarios de gafas

Tabla 4.3 (11) -‐ Queratocono vs. Tipo de uso en usuarios con gafas

NO SÍ TOTAL

Normal 70 157 227

Sospechoso 1 4 5

NUNCA VL VC SIEMPRE TOTAL

Normal 70 5 44 108 227



33

R-‐ En la tabla 10 observamos un porcentaje elevado de uso de gafas tanto en pacientes

sospechosos que en la muestra total, quedando uno de los sospechosos exento de

llevarlas, y 71 de la muestra general. En la segunda tabla 11 observamos que los cuatro

sospechosos usuarios de gafas tienden a utilizarlas siempre (3/5) o para visión cercana

(1/5), quedando exento un individuo, el mismo que había reflejado en la encuesta que

no era usuario de gafas.

• Asociación de la prevalencia de queratocono con el uso de LC.

No SÍ TOTAL

Normal 135 92 227

Sospechosos 3 2 5

Tabla 4.3 (12) -‐ Queratocono vs uso de LC

R-‐ Tanto en la muestra general como la muestra de sospechosos, observamos una

pequeña tendencia a no utilizar LC: 60%, frente a un 40% que sí hacen uso de LC.

• Asociación de la prevalencia de queratocono con horas al aire libre en fines de

semana o en un día laboral de trabajo

Tabla 4.3 (13) -‐ Queratocono vs. horas de aire libre /fines de semana

Tabla 4.3 (14) -‐ Queratocono vs. Horas de aire libre / día laboral de trabajo

R-‐ Por lo general, observamos en las dos tablas que los sujetos pasan distintas horas al

aire libre, tanto en los fines de semana como en los días laborables.

0-‐2H 3-‐4H 5-‐6H >6H TOTAL

Normal 11 83 76 57 227


0-‐2H 3-‐4H 5-‐6H >6H TOTAL

Normal 112 76 24 15 227



34

5. CONCLUSIONES

Partiendo de que el queratocono es una condición poco frecuente, en este estudio

hemos encontrado únicamente cinco posibles casos de queratocono de una muestra de

232 sujetos, es decir, un 2.16%.

Evaluando los distintos factores asociados y factores de riesgo, y partiendo de los 5

casos sospechosos, se aprecian una serie de tendencias. Así, los pacientes sospechosos

de queratocono tienden a presentar una prevalencia de:

-‐ Sexo: La prevalencia resultó ser más alta en mujeres que en hombres.

-‐ Ametropía: 4/5 pacientes presentaron miopía.

-‐ Uso de gafas: 4/5 pacientes usan gafas diariamente.

-‐ Fumar: Ninguno de los sujetos sospechosos era fumador.

-‐ Diabetes: De los dos casos de diabetes de la muestra, uno de ellos se encontró

sospechoso de queratocono.

En el resto de factores analizados no se encontraron posibles relaciones con la

prevalencia de queratocono: atopía, fricción de ojos, enfermedades sistémicas, ojo seco,

uso de lentes de contacto, horas al aire libre, etc. Estos hallazgos coincidían en parte

con los documentados por el trabajo de referencia (Millodot et al, 2011).

Algunas de las limitaciones que nos hemos encontrado durante el estudio han sido: una

muestra solo de pacientes jóvenes universitarios sanos de una misma etnia. Respecto al

sexo, la muestra no ha sido equitativa. Los instrumentos utilizados, en concreto el

topógrafo, no ha sido el mismo que en el estudio de referencia, siendo los índices

topográficos usados para el diagnóstico igualmente distintos.

Para un futuro estudio sería necesaria una muestra mayor o un diseño de estudio

diferente, de casos y controles, en los que cogeríamos un grupo de pacientes que ya

tienen queratocono y un grupo similar (misma proporción de hombres y mujeres,

distribución de edad) de pacientes sin queratocono e investigaríamos su historial vital

para determinar los factores de riesgo presentes en ambos grupos.

Bibliografía

35

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38

Anexos

39

ANEXOS

Anexos

40

Anexo 1: Consentimiento informado de participación CONSENTIMIENTO INFORMADO Estimado paciente, Estamos preparando dos Trabajos Final de Grado (TFG):“Prevalencia de defectos refractivos y Queratocono en una población de jóvenes universitarios en Cataluña”, en los que nos gustaría que usted participase. Instrucciones: Si decide participar, tendrá que rellenar este cuestionario y asistir a dos pruebas clínicas las cuales no implican riesgo alguno. En ellas evaluaremos la refracción y la superficie corneal. La evaluación será realizada por estudiantes de final de curso de Óptica y Optometría. Declaraciones y firmas: Sr/Sra…………………………………………………………………………….con…….. años de edad. Certifico que he leído y entendido la información precedente, y que todas mis dudas y preguntas han sido aclaradas. La decisión de participar en este estudio, es dado de forma voluntaria y los datos que se recogen en él, pueden ser difundidos en las áreas que se requieran, pero que mi identidad no será revelada. Por todo ello, doy mi consentimiento para participar en el estudio. Terrassa, a …..….. de ……….……….……. del 2014 Firma del paciente Firma del responsable del TFG (1) Director del TFG (1)

Anexos

41

Anexo 2: Cuestionario anónimo autorrellenable PREVALENCIA DE QUERATOCONO Y DEFECTOS REFRACTIVOS Iniciales – 2 últimos nº del DNI: Cuestionario: 1. Fecha de Nacimiento (….../….../…..……) 2. Edad de tu madre: 3. Edad de tu padre: 4. Sexo: Masculino / Femenino 5. Domicilio: 6. Lugar de nacimiento (País, ciudad): 7. ¿Dónde vivías? (País, ciudad)

Edad 8-‐12 ……………… Edad 13-‐17 ……………… Edad 18-‐21 ………………

8. ¿En qué tipo de institución asististe durante la educación secundaria obligatoria E.S.O.? pública / privada / concertada / internado

9. ¿En qué tipo de institución asististe durante el bachillerato? pública / privada / concertada / internado

10. Entre las edades de 13 y 19 años, ¿Asististe algún esplai? Si / No En caso afirmativo, ¿Durante cuánto tiempo pasabas al aire libre? Menos de 5 horas semanales / Más de 5 horas semanales 11. Entre las edades de 13 y 19 años, ¿Tuviste algún hobby? Si / No En caso afirmativo, ¿Cuál fue tu hobby?..................... ¿Cuántas horas le dedicabas a la semana?.................... 12. ¿Presentas visión borrosa? Si / No En caso afirmativo, ¿Cuándo notaste signos de visión borrosa?........................ 13.¿Te han diagnosticado Queratocono? Si / No En caso afirmativo, ¿En qué ojo? Ojo derecho / Ojo izquierdo / Ambos ojos ¿Cuándo?...................... 14. ¿Llevas gafas? Si / No En caso afirmativo, ¿Cuándo? Siempre / solo visión lejana / solo visión cercana 15. ¿Llevas lentes de contacto? Si / No

-‐

Anexos

42

En caso afirmativo, ¿De qué tipo? Rígidas / Blandas / Otras 16. ¿Te has sometido a una cirugía corneal? Si / No En caso afirmativo, ¿En qué ojo? Ojo derecho / Ojo izquierdo / Ambos ojos 17.¿Te has sometido a una cirugía refractiva? Si / No En caso afirmativo, ¿De qué tipo? Miopía / Hipermetropía / Astigmatismo ¿De cuántas dioptrías y a qué edad ? ……….dioptrías y …………..años 18.¿Alguien de tu familia ha sido diagnosticado con Queratocono? Si / No En caso afirmativo, ¿Parentesco? Padres / Hermanos / Abuelos 19.¿Normalemente te frotas los ojos? Si / No Escala: Nunca – 1 2 3 4 5 – Muy a menudo 20. ¿Tienes algún problema de salud? Si / No En caso afirmativo, ¿Qué problema?.............................. 21.¿Te han diagnosticado diabetes? Si / No En caso afirmativo, ¿A qué edad fue diagnosticada?.................... ¿Qué tipo? Tipo I / Tipo II 22. ¿Tienes antecedentes familiares de diabetes? Si / No En caso afirmativo, ¿A qué edad fue diagnosticada?....................... ¿Cuál es el parentesco?.......................... 23. ¿Tienes o has tenido alguna vez ojo seco? Si /No Escala: Nunca – 1 2 3 4 5 – Muy a menudo 24. ¿Tienes visión borrosa cuando llevas gafas o lentes de contacto? Si / No En caso afirmativo, ¿En qué ojo? Ojo derecho / Ojo izquierdo / Ambos ojos 25. ¿Sufres de diplopia (visión doble) cuando llevas gafas o lentes de contacto? Si / No 26. ¿Eres alergico? Si / No En caso afirmativo, responde: Polvo / Pelo de animal / Polen / Penicilina / Fiebre del heno / Otros…… 27. ¿Sufres de asma o eczema? Asma / Eczema / Ninguna 28. ¿Fumas? Si / No En caso afirmativo, ¿Cuántos cigarros fumas al día?

Anexos

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1-‐5 / 6-‐10 / 10-‐20 / más de 20 ¿A qué edad empezaste a fumar? ...................... 29. ¿A qué se dedica tu padre?............................ 30. ¿A qué se dedica tu madre?............................ 31. ¿Cuantas horas al día pasas al aire libre(fuera de casa)? 0-‐2 / 3-‐4 / 5-‐6 / más de 6 32. ¿Normalmente llevas gafas de sol cuando estás al aire libre? Si / No 33. ¿Cuantos años de educación tiene tu padre? 13 / 13 -‐ 15 / 15-‐ 20 / 20 o más Tiene titulo de: Bachillerato / Graduado o Diplomado / Master / Otros……. 34. ¿Cuantos años de educación tiene tu madre? 13 / 13 -‐ 15 / 15-‐ 20 / 20 o más Tiene título de: Bachillerato / Graduado o Diplomado / Master / Otros……. 35. Entre las edades 13 y 19 años, en un día soleado de verano, estando al aire libre durante al menos 15 minutos, ¿Con qué frecuencia ……..

A. te cubrías con ropa? nunca, rara vez, a veces, a menudo, siempre B. llevabas una gorra? nunca, rara vez, a veces, a menudo, siempre C. utilizabas crema solar? nunca, rara vez, a veces, a menudo, siempre D. te sentabas en la sombra? nunca, rara vez, a veces, a menudo, siempre E. te exponías al sol entre las 10:00 y 16:00? nunca, rara vez, a veces, a menudo, siempre F. llevabas gafas de sol? Nunca, rara vez, a veces, a menudo, siempre.

36. ¿Cuántas horas al día pasas al aire libre durante un día normal de trabajo? 0-‐2 / 3-‐4 / 5-‐6 / 6 o más ¿Cuántas horas al día pasas al aire libre durante los fines de semana o días festivos? 0-‐2 / 3-‐4 / 5-‐6 / 6 o más 37.¿Con qué frecuencia pasas tiempo en la playa durante el verano? Nunca / rara vez / una vez al mes / una vez a la semana / más de una vez a la semana 38.¿Cuanto rato pasas expuesto al sol entre las 11.00 y las 15.00 en un día festivo de verano? <30 min / 30 min -‐ 1 hora / 2-‐3 horas / >3 horas 39. Color de tus ojos: Negro / Marrón / Marrón-‐Negro / Verdes / Miel / Grises / Azules

Anexos

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Anexo 3: Ejemplo de calendario con 2 días a la semana

LUNES, DÍA 24 NOVIEMBRE

11:00 a 12:00 h 12:00 a 13:00 h 13:00 a 14:00 h 14:00 a 15:00 h

1. 1. 1. 1.

2. 2. 2. 2.

3. 3. 3. 3.

4. 4. 4. 4.

5. 5. 5. 5.

6. 6. 6. 6.

7. 7. 7. 7.

8. 8. 8. 8.

9. 9. 9. 9.

10. 10. 10. 10.

16:00 a 17:00 h 17:00 a 18:00 h 18:00 a 19:00 h 19:00 a 20:00 h

1. 1. 1. 1.

2. 2. 2. 2.

3. 3. 3. 3.

4. 4. 4. 4.

5. 5. 5. 5.

6. 6. 6. 6.

7. 7. 7. 7.

8. 8. 8. 8.

9. 9. 9. 9.

10. 10. 10. 10.

Anexos

45

MIÉRCOLES, DÍA 26 NOVIEMBRE

11:00 a 12:00 h 12:00 a 13:00 h 13:00 a 14:00 h 14:00 a 15:00 h

1. 1. 1. 1.

2. 2. 2. 2.

3. 3. 3. 3.

4. 4. 4. 4.

5. 5. 5. 5.

6. 6. 6. 6.

7. 7. 7. 7.

8. 8. 8. 8.

9. 9. 9. 9.

10. 10. 10. 10.

16:00 a 17:00 h 17:00 a 18:00 h 18:00 a 19:00 h 19:00 a 20:00 h

1. 1. 1. 1.

2. 2. 2. 2.

3. 3. 3. 3.

4. 4. 4. 4.

5. 5. 5. 5.

6. 6. 6. 6.

7. 7. 7. 7.

8. 8. 8. 8.

9. 9. 9. 9.

10. 10. 10. 10.

Anexos

46

Anexo 4: Tabla detallando los datos de contacto del paciente PREVALENCIA DE QUERATOCONO Y DEFECTOS REFRACTIVOS

Nº Nombre y apellidos Móvil Correo electrónico

Anexos

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Anexo 5: Información más detallada de la imagen de Mapa Topométrico y elevaciones de Zernike

Mapa Topométrico (Manual Pentacam_ HR, OCULUS, 2003)

En esta imagen se procedía a observar los índices registrados (ISV, IVA, KI, IHD, IHA).

También tuvimos en cuenta otros datos, como los dos mapas de colores en la parte

superior, donde aparecen la curvatura anterior y posterior de la cornea. La posición del

ápex corneal central, y en caso de los pacientes sospechosos, se miró el ápex corneal de

queratocono. Básicamente este procedimiento consiste en las elevaciones, que se llevan

a cabo visualizando las de cara anterior descompuestas en Zernikes, donde se

seleccionaban solamente las de alto orden (a partir de Z3), también se procedía a

seleccionar la pupila de 8 mm (con la de 6 mm también se puede hacer), y la referencia

de una elipse de 0,75 de excentricidad, por último con botón derecho del ratón se

seleccionaba “show max peak”. Con todo esto, el programa te marca con una cruz el

ápex corneal del queratocono o ectasia y así obtienes las coordenadas “x” e “y”.

Los colores cálidos indican que la córnea real está por encima de la esfera de referencia

y los fríos lo contrario. En una córnea normal sin astigmatismo encontramos colores

Anexos

48

rojos en los 360º de la periferia, mientras si existe astigmatismo en el meridiano más

curvo se observan colores azules, o los más fríos.

Análisis de Zernike* (Manual Pentacam_ HR, OCULUS, 2003)

Sobre la imagen tridimensional, en la parte derecha aparecen los polinomios de Zernike

activados. Los polinomios pueden ser activados individualmente o desactivados

haciendo clic en el registro correspondiente. La gama de colores de la barra de la

izquierda representa los valores de altura de la imagen.

El software Pentacam calcula las aberraciones a partir de los datos de elevaciones. El

Pentacam utiliza el coeficiente de Zernike para calcular un coeficiente de aberración.

Este coeficiente de aberración será 0,0 si no hay aberraciones. Si los valores son

superiores a 1,0 indica que la superficie de la córnea contiene componentes de onda

atípicas que pueden ser la causa de problemas de visión. El botón de "Diferencias" (en la

parte superior derecha) suma la desviación de los datos de altura medidos a los datos de

altura calculados. Finalmente se regresaba a la ventana de “mapa topográfico”, donde

se buscaba con el cursor los mapas anterior y posterior de las coordenadas “x”,“y” y nos

Anexos

49

daba los radios anterior y posterior. Con esto obteníamos los radios y la localización del

ápex corneal del sujeto con posibilidad de queratocono.

estudio de la prevalencia del queratocono entre los … · 2020. 2. 12. ·...

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