MALT limfom parotidne pljuvane lezde

Download MALT limfom parotidne pljuvane lezde

Post on 29-Jan-2017

221 views

Category:

Documents

0 download

TRANSCRIPT

  • Volumen 64, Broj 1 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 53

    Correspondence to: Dragan Krasi, Kliniki centar, Klinika za stomatologiju, Maksilofacijalna hirurgija, 18 000 Ni, Srbija.

    K A Z U I S T I K A UDC: 616.316-006.442-091.8:617.52/.526

    MALT limfom parotidne pljuvane lezdeMALT lymphoma of the parotid salivary gland

    Dragan Krasi*, Predrag Radovi*, Nikola Buri*, Andrija osi*, Vuka Kati

    Kliniki centar, *Klinika za stomatologiju, Maksilofacijalna hirurgija, Klinika za patologiju, Ni

    Apstrakt

    Uvod. Isaacson i Wright prvi su opisali tumor pljuvanihlezda (MALT limfom) 1983. godine. Po klasifikaciji spadau ekstranodusne non-Hodkinove limfome porekla od B-elija, niskog stepena maligniteta. MALT limfom vodiporeklo od B-limfocita, marginalne zone reaktivnih limfnihfolikula. Karakterie se hiperplazijom i kolonizacijom plaz-mocitnih, centrocitoidnih i monocitoidnih elija, infiltraci-jom interfolikulnih i perifolikulnih delova intersticijuma, kaoi invazijom epitelnih struktura u zgomilanim limfoidnim e-lijama, stvarajui patognomonine limfoepitelne lezijeMALT limfoma. Prikaz bolesnika. U ovom radu prikazanesu dve bolesnice, starosti 59 i 75 godina, sa MALT limfo-mima udruenim sa Mikulievim i Sjgrenovim sindromom.Istaknuta je duga, viegodinja evolucija oba tumorskaprocesa, markantne dimenzije, kao i obostrana lokalizacija uMikulievom sindromu. Nakon suptotalne parotidektomijeuz konzervaciju n. facialisa, izvrena je fiksacija u 10% rast-voru formaldehida. Parafinski preseci bojeni su klasinom,histohemijskom i imunohistohemijskom metodom, uz ko-rienje monoklonskih antitela za B- i T-elijske limfomeradi verifikacije limfoepitelijalnih lezija. Dijagnoza MALTlimfoma bila je zasnovana na patohistolokim kriterijumima,potvrenim imunohistohemijskim rezultatima. Nakon hirur-ke terapije, bolesnice su leene i adjuvantnom hemiotera-pijom. Na redovnim kontrolnim pregledima nije naen re-cidiv. Zakljuak. MALT limfom je redak tumor pljuvanihlezda, sa najeom lokalizacijom u parotidnoj lezdi. Imaoje spor kliniki tok, bez metastaza kod obe bolesnice. Dijag-noza je bila postavljena patohistoloki, a potvrena imuno-histohemijski. Terapija je bila hirurka, praena adjuvant-nom hemioterapijom.

    Kljune rei:limfom, malt; pljuvane lezde, neoplazme; hirurgija,maksilofacijalna, procedure; imunohistohemija; leenjekombinovanjem antineoplastika; radioterapija.

    Abstract

    Background. Mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lym-phoma was described for the first time in 1983 by Isaacson andWright. It was classified into extranodal non-Hodkin's lympho-mas of B-cell lymphocytes of the marginal zone of reactivelymphe follicles. It is characterized by both hyperplasia and colo-nization of plasmocytic, centrocytoid and monocytoid cells, bythe infiltration of interfollicular and parafollicular parts of inter-stitium, as well as by the invasion of clusters of neoplastic lym-phoid cells of the glandular epithelium, forming the pathognomiclymphoepithelial MALT limphoma lesions. Case report. In thispaper we presented the two female patients, 59 and 75 years ofage, with MALT lymphomas, associated with Miculicz's andSjgren's syndromes. The paper also underlined rather many-month-long, indolent clinical course, evalution of both tumors,massive in size, as well as two-sided localization in the case of theMiculicz's syndrome. After the subtotal parotidectomy, usingconservation of nerve facialis, the tissue blocks were fixed in10% formaldehyde. The paraffine sections were stained by rou-tine histochemical and an immunohistochemical method by us-ing monoclonal antibodies for both B-cell and T-cell lympho-mas, due to the verification of lymphoepithelial lesions. TheMALT lymphoma diagnosis was based on the histological crite-ria and confirmed by an immunohistochemical method. Afterthe surgical therapy accompanied by chemotherapy, the patientswere controlled at regular intervals, and residual MALT lym-phoma did not appear. Conclusion. MALT lymphoma is a raretumor of the salivary glands, with the most frequent localizationin the parotide gland. It had a slow clinical course, without me-tastases in both patients. The diagnosis was made pathohis-tologically and confirmed immunohistochemically. The surgicaltherapy was accompained by adjuvant chemotherapy.

    Key words:lymphoma, mucosa-associated lymphoid tissue;salivary gland neoplasms; oral surgical procedures;immunohistochemistry; antineoplastic combinedchemotherapy protocols; radiotherapy.

    Uvod

    Mucosa-associated lymphoid tissue MALT limfomesu prvi put, 1983. godine, opisali Isaacson i Wright 1. Onipripadaju ekstranodusnim non-Hodkin limfomima (NHL)

    B- elijskog tipa. Karakterie ih prisustvo neoplastinih mar-ginalnih elija koje pokazuju razliiti stepen varijabilnosti ukolonizaciji germinativnih centara, centrocitoidnu, monoci-toidnu i plazmocitoidnu diferencijaciju i destruktivnu epitel-nu infiltraciju, formirajui patognomonine limfoepitelne

  • Strana 54 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 64, Broj 1

    Krasi D, et al. Vojnosanit Pregl 2007; 64(1): 5357.

    tkivne lezije 2, 3. Trizomija 3 verifikovana je u oko 60%MALT limfoma niskog stepena 4. Najea lokalizacijaMALT limfoma je u gastrointestinalnom traktu. Berger i sar.5 su opisali ukupno 43 sluaja MALT limfoma od ega je 27bilo gastrointestinalne lokalizacije, a ostalih 16 su lokalizo-vani u orbiti, parotidnoj pljuvanoj lezdi, pluima, tonzila-ma i tireoideji. Takahashi i sar. 6 su opisali 10 sluajevaMALT limfoma lokalizovanih u pljuvanim lezdama. Se-dam bolesnika je bilo sa MALT limfomom u parotidnoj le-zdi, dva u submandibularnoj, a jedan u sublingvalnoj lezdi.Najee se javljaju u periodu izmeu 3. i 5. decenije ivota,preteno kod ena, u odnosu 6 : 1,7 6. Najei simptom kodMALT limfoma je prisustvo bolnog otoka zahvaene pljuva-ne lezde. U oko 30% bolesnika prisutan je sicca sindrom 7.U fazi dijagnoze ovog tumora, prisutna je lokalizacija samo uodgovarajuem organu, a zahvatanje limfnih nodusa nastajekasno i znak je progresije bolesti 8. Definitivna dijagnozaMALT limfoma mogua je samo uporednim histolokim iimunohistohemijskim ispitivanjem biopsijskog materijala 912.

    Prikaz bolesnika

    U martu 2004. hospitalizovana je ena, starosne dobi 59godina, a zbog hirurkog tretmana obostrano ekstremno uve-anih parotidnih pljuvanih lezda, sa veoma izraenom su-voom usne duplje. Bolesnica je bolovala od hipertenzije re-gulisane terapijom, ordiniranom od strane kardiologa, viegodina unazad. Godinu dana ranije operisana su joj oba kukazbog koksartroze, te je hodala pomou taka, veoma teko,najee uz pomo pratioca.

    Promene u levoj parotidnoj pljuvanoj lezdi, u vidu iz-rasline u predelu ugla donje vilice, promera 1 cm, primetilaje 1991. godine. Predloenu hirurku intervenciju nije pri-hvatila. Promena je ubrzo poela da se javlja i sa desne stra-ne, obe su bile bezbolne, uz tendenciju stalnog rasta. Juna2000. godine obratila se maksilofacijalnom hirurgu zbog pri-sutnog dodatnog tumefakta u levoj parotidno-maseterinojregiji, promera 10 8 cm. U obraznoj regiji sa iste strane bioje uoljiv tumefakt promera 3 2 cm, bolan na palpaciju. Uto vreme, bolesnica je imala oseaj suvoe usne duplje. In-traoralnim pregledom ustanovljeno je prisustvo blagog mu-kozitisa (stomatitisa), sa smanjenom sekrecijom pljuvake.Tumefakt u desnoj parotidnoj lezdi zahvatao je celu lou ideo obraznog prostora. Bio je renjevite grae, bezbolan,promera 10 8 cm. Predloena je hirurka intervencija, kojuje bolesnica odbila zbog operacije kukova.

    Nakon ambulantne pripreme, hospitalizovana je u martu2004. godine. Uvidom u istoriju bolesti, konstatovan je sle-dei nalaz: prisustvo izrazito velikih tumefakata u oba paro-tido-maseterina i obrazna prostora. Levostrani tumefakt sesastojao iz tri tumefakta koja se konfluira u jedan. Jedan jebio lokalizovan preaurikularno, prostirui se ka jagodinojkosti i luku, tvrdo-elastine konzistencije, blago palpatornopokretan, promera 5 5 cm. Vei tumefakt bio je smetendu ramusa i angulusa donje vilice i submandibularne loe,renjevite grae, loptastog oblika, tvrde konzistencije, pro-mera 15 15 cm. Trei lobus tumefakta bio je lokalizovan ufossi kanini, ovalnog oblika, jasno ogranien, palpatorno bla-

    go bolan, promera 3 2 cm. Koa iznad opisane promenebila je uobiajenih karakteristika.

    Desnostrani tumefakt je bio sastavljen iz dva lobusa.Manji medijalno lociran, promera 5 5 cm, tvrde konzisten-cije, bezbolan, lociran u bukalnom prostoru. Vei lobus za-hvatao je itavu parotido-maseterinu lou, deo retroangu-larnog i submandibularnog prostora, renjevit, bezbolan,promera 12 12 cm. Koa iznad promene bila je pokretna,uobiajene vrstine i karakteristika.

    Otvaranje usta kod bolesnice bilo je u granicama nor-male, sa atrofino izmenjenom sluzokoom jezika sa prisut-nim ragadama. Prisutna totalna bezubost u vilicama i sin-drom suvih usta. Bolesnica je bila bez promena na oima, usmislu smanjene sekrecije suza.

    Ultrazvuna dijagnostika potvrdila je kliniki nalaz.Nakon toga se pristupilo suptotalnoj parotidektomiji sa levestrane, gde se tumefakt sastojao od tri lobusa. Uraeno jeuklanjanje povrnog renja uz evakuaciju celokupnog tume-fakta u obraznoj regiji. Postoperativni tok protekao je ured-no, bez lezija facijalisa.

    Na slikama od 16 prikazana je bolesnica pre i posleoperacije, kao i sam odstranjeni tumor.

    Sl. 1 Bolesnica sa sindromom Mikuli

    Sl. 2 - Izgled leve parotidne i obrazne regije

  • Volumen 64, Broj 1 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 55

    Krasi D, et al. Vojnosanit Pregl 2007; 64(1): 5357.

    Sl. 3 Identifikovano stablo n. facijalisa

    Sl. 4 Preparat nakon parotidektomije

    Sl. 5 Izgled bolesnice dve nedelje nakon operacije

    Tkivni iseci fiksirani su u 10% formalinu i rutinski ob-raeni za mikroskopsku analizu. Tkivni preseci debljine 5m su bojeni hematoksilinom i eozinom, kao i imunohisto-hemijskom LSAB+kit tehnikom (Dako, Denmark). Korie-na su sledea primarna antitela: CD20 (za B-elijske limfo-me), CD45Ro (za T-elijske limfome), CD5 (za Mantle celllimfome), CD10 (za folikulne limfome) i panCitokeratin (zaimunohistohemijsku verifikaciju limfoepitelne tkivne lezije).

    Makroskopske karakteristike MALT limfoma su prika-zane na slici 7.

    Sl. 7 Malt limfom parotidne lezde (makroskopskipreparat nakon obrade)

    Patohistoloke karakteristike bile su: periduktusni i peri-vaskularni limfocitni infiltrat, koji je gradio prave limfne foli-kule sa hiperplastinim germinativnim centrima. Pokrovniepitel duktusa bio je hiperplastian, izazivajui opstrukcijulumena. Parenhim je bio atrofian uz fibrozu i lipomatozu. Usklopu atrofije parenhima zapaena su manja i vea polja on-kocitne degeneracije. Prisutna je bila markantna hiperplazijacentrocitoidnih, monocitoidnih, ree i plazmocitoidnih elija,uz infiltraciju strome i germinativnih centara (slike 8 i 9).

    Sl. 8 Cistina dilatacija duktusa i gust infiltrat odhiperplastinih plazmocita (HE 300)

    Sl. 6 Definitivni izgled bolesnice nakon operacije

  • Strana 56 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 64, Broj 1

    Krasi D, et al. Vojnosanit Pregl 2007; 64(1): 5357.

    Sl. 9 Gust limfocitni infiltrat uz invaziju i destrukcijuepitelnih struktura (HE, 200)

    Imunohistohemija je pokazala jako pozitivno bojenje naCD20 (marker B-elija) i na panCitokeratin u predelu limfo-epitelnih lezija (slike 10 i 11).

    Sl. 10 Intenzivna membranska ekspresijaCD 20 antigena (LSAB2, 250)

    Sl. 11 Imunocitohemijska ekspresija limfoepitelnih lezija(LSAB2, 250)

    Na osnovu istaknutih rezultata postavljena je dijagnoza:MALT lymphoma diffusum glandulae parotis dobrodife-rentovan tip B-elijskog porekla; Syaloadenitis calculosachronica (pseudocystica).

    Potom, bolesnica je prikazana Konzilijumu za meovitupatologiju na kome je odlueno da se sprovede postoperativ-na hemioterapija. U periodu od juna do oktobra meseca2004. primila je est ciklusa hemioterapije po CHOP proto-kolu uz dobru subjektivnu toleranciju i bez rane hematoloke

    toksinosti. U oktobru 2004. godine, na ponovljenom konzi-lijarnom pregledu, odlueno je da se sprovede ambulantnazrana terapija, koja je sprovedena u 12 seansi sa po 24 GyTd na oba parotidna polja elektronima energije 9 MeV.

    Drugi sluaj odnosi se na bolesnicu staru 75 godina,koja se javila maksilofacijalnom hirurgu poetkom februara2005. prvi put zbog prisutnog tumefakta u parotidnom pre-delu sa desne strane, priblinih dimenzija 4 6 cm, koji jeperzistirao tri godine unazad, praen povremenom bolnomsimptomatologijom. Nakon preoperativne pripreme, u optojendotrahejnoj anesteziji uinjena je sledea operacija: Paro-tidectomio superficialis cum conservatio n. facialis laterisdextri. Postoperativni tok je protekao uredno, a rana zaraslaper primam (slike 1214).

    Patohistoloki nalaz: MALT lymphoma glandulae pa-rotis. Zbog sumnje na recidiv tumorskog procesa u predeluobraza sa desne strane nakon intrapeusne sedacije uinjena jeoperacija Extirpatio tumoris regio buccae lat. dex. Patohis-toloki nalaz: lokalizovani oblik MALT limfoma pljuvanelezde. Prema Ann Arboru, klasifikovan je stadijum Ie (eks-tranodusni limfom). U periodu od jula do kraja septembra2005. bolesnica je bila podvrgnuta ciklusima hemioterapijeprema CHOP protokolu. Ukupno je primila est ciklusa he-mioterapije uz dobru subjektivnu toleranciju.

    Nakon hemioterapije, prema odluci Konzilijuma za me-ovitu patologiju, bolesnica je podvrgnuta zranoj terapiji.Ukupno je primila 26 Gy Td u predelu tumora i supraklavi-kularno sa 20 Gy Td iz direktnog polja elektronima.

    Sl. 1214 Pre- i postoperativni izgled bolesnice

  • Volumen 64, Broj 1 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 57

    Krasi D, et al. Vojnosanit Pregl 2007; 64(1): 5357.

    Diskusija

    MALT limfomi ine 8% svih sluajeva non-Hodki-novog limfoma, uz predominantnu lokalizaciju u elucu 1318.MALT limfomi van gastrointestinalnog trakta mogu da nas-tanu na razliitim mestima, kao to su pljuvane lezde, res-piratorni trakt, tiroidna lezda, dojka, koa, bubreg, jetra,tvrdo nepce i paranazalni sinusi 1618.

    Primarni limfomi pljuvanih lezda su retke neoplazmei uglavnom se javljaju u parotidnim lezdama, mada ima sa-optenja i o zahvatanju manjih, labijalnih, pljuvanih lezda17, 19. Manifestuju se kao lokalizovana, indolentna bolest,preteno kod odraslih bolesnika (iznad 50 godina), pretenokod ena, to je potvreno i naim prikazom. Nastaju kaoodgovor na infekciju ili na autoimunska stanja 15, 20, 21. Boles-nici sa Sjrgenovim sindromom imaju 44 puta vei rizik zarazvoj limfoma, pri emu su 85% MALT limfomi 21. Histo-loke karakteristike MALT limfoma su karakteristine i ma-nifestuju se limfoidnim folikulima i difuznim infiltratom lim-focita koji okupiraju perifernu zonu 13. Glandulni epitel jemultifokalno infiltrovan i razoren diskretnim agregatima lim-

    foidnih elija, to je poznato kao limfoepitelna lezija. Ovelezije su agregati tri ili vie tipova elija marginalne zone, uzdestrukciju glandulnog epitela koja je udruena sa estomeozinofilnom degeneracijom epitelnih elija 13, 21. Limfoepi-telne lezije su patognomonine za dijagnozu MALT limfomai u ovom trenutku, kada nema specifinog imunohistohemij-skog markera za njegovu dijagnozu, ove lezije predstavljajunajvaniju dijagnostiku kariku 21. Hiperplastina marginalnazona reaktivnih folikula sadri meovitu elijsku populacijuod malih elija tipa plazmocita, centrocitoidnih i monocitoi-dnih B-limfocita. Imunohistohemijski, potvruje se B-elijsko poreklo MALT limfoma, kao i limfoepitelne lezije.Terapija je hirurka i adjuvantna hemioterapija 22.

    Zakljuak

    MALT limfom je redak tumor pljuvanih lezda, sa naj-eom lokalizacijom u parotidnoj lezdi. Imao je spor klinikitok, bez metastaza kod obe bolesnice. Dijagnoza, postavljanapatohistoloki, potvrena je imunohistohemijski. Hirurka te-rapija bila je praena adjuvantnom hemioterapijom.

    L I T E R A T U R A

    1. Isaacson P, Wright DH. Malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. A distinctive type of B-cell lym-phoma. Cancer 1983; 52(8): 14106.

    2. Isaacson PG. The MALT lymphoma concept updated. Ann On-col 1995; 6(4): 31920.

    3. Slater DN. MALT and SALT: the clue to cutaneous B-celllymphoproliferative disease. Br J Dermatol 1994; 131(4):55761.

    4. Wotherspoon AC, Finn TM, Isaacson PG. Trisomy 3 in low-gradeB-cell lymphomas of mucosa-associated lymphoid tissue.Blood 1995; 85(8): 20004.

    5. Berger F, Felman P, Sonet A, Salles G, Bastion Y, Bryon PA, et al.Nonfollicular small B-cell lymphomas: a heterogeneous groupof patients with distinct clinical features and outcome. Blood1994; 83(10): 282935.

    6. Takahashi H, Cheng J, Fujita S, Tsuda N, Tezuka F, Liu AR, et al.Primary malignant lymphoma of the salivary gland: a tumor ofmucosa-associated lymphoid tissue. J Oral Pathol Med 1992;21(7): 31825.

    7. Stewart A, Blenkinsopp PT, Henry K. Bilateral parotid MALTlymphoma and Sjogren's syndrome. Br J Oral Maxillofac Surg1994; 32(5): 31822.

    8. Isaacson P, Wright DH. Extranodal malignant lymphoma arisingfrom mucosa-associated lymphoid tissue. Cancer 1984; 53(11):251524.

    9. Hyjek E, Smith WJ, Isaacson PG. Primary B-cell lymphoma ofsalivary glands and its relationship to myoepithelial sialadenitis.Hum Pathol 1988; 19(7): 76676.

    10. Hirokawa N, Hareyawa M, Aniba H, Satoh M, Oouchi A,Tamanama M, et al. Diagnosis and treatment of malignant lym-phoma of the parotid gland. Japanes Journal of Clinical On-cology 2002; 28(4): 2459.

    11. Alkan S, Karcher DS, Newman MA, Cohen P. Regression of sali-vary gland MALT lymphoma after treatment for Helicobacterpylori. Lancet 1996; 348(9022): 2689.

    12. 12. Thieblemont C, Berger F, Coiffier B. Mucosa-associated lym-phoid tissue lymphomas. Curr Opin Oncol 1995; 7(5): 41520.

    13. Kati V, Kati K, Vui M, Gligorijevi I, Dimov D, Zlati a. Thehystopathology and immunohistology of gastric MALT lym-phoma. Archive of Onkology 2004; 12: 56.

    14. Issacson PG. Gastric MALT lymphoma: from etiology to treat-ment. Lancet Oncal 2002; 3(2): 97104.

    15. Ambrosetti A, Zanotti R, Pattaro C, Lenzi L, Chilosi M, CaramaschiP, et al. Most cases of primary salivary mucosa-associated lym-phoid tissue lymphoma are associated either with Sjoegrensyndrome or hepatitis C virus infection. Br J Haematol 2004;126(1): 439.

    16. Tauber S, Nerlich A, Lang S. MALT lymphoma of the paranasalsinuses and the hard palate: report of two cases and review ofthe literature. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006; 263(1): 1922.

    17. Ihrler S, Baretton GB, Menauer F, Blasenbreu-Vogt S, Lohrs U. Sjo-gren's syndrome and MALT lymphomas of salivary glands: aDNA-cytometric and interphase-cytogenetic study. ModPathol 2000; 13(1): 412.

    18. Abbondanzo SL. Extranodal marginal-zone B-cell lymphoma ofthe salivary gland. Ann Diagn Pathol 2001; 5(4): 24654.

    19. Van Mello NM, Pillemer SR, Tak PP, Sankar V. B cell MALTlymphoma diagnosed by labial minor salivary gland biopsy inpatients screened for Sjogren's syndrome. Ann Rheum Dis2005; 64(3): 4713.

    20. Zinzani PL, Magagnoli M, Ascani S, Ricci P, Poletti V, GherlinzoniF, et al. Nongastrointestinal mucosa-associated lymphoid tis-sue (MALT) lymphomas: clinical and therapeutic features of24 localized patients. Ann Oncol 1997; 8(9): 8836.

    21. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors. WorldHealth Organization classification of tumors. Pathology andgenetics of tumors of hematopoietic and lymphoid tissue.Lyon: IARC Press; 2001.

    22. Jager G, Neumeister P, Brezinschek R, Hinterleitner T, Fiebiger W,Penz M, et al. Treatment of extranodal marginal zone B-celllymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type withcladribine: a phase II study. J Clin Oncol 2002; 20(18): 38727.

    Rad je primljen 26. VI 2006.

Recommended

View more >