LIMFOM MALT ASOCIAT SINDROMULUI SJÖGREN PRIMAR ...

Download LIMFOM MALT ASOCIAT SINDROMULUI SJÖGREN PRIMAR ...

Post on 12-Jan-2017

226 views

Category:

Documents

4 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<ul><li><p>Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341] </p><p>446 </p><p>LIMFOM MALT ASOCIAT SINDROMULUI SJGREN PRIMAR CAZ CLINIC </p><p>Eugenia Popescu1, Daniela Trandafir1, Violeta Trandafir1, Otilia Boiteanu1, Liliana Moisii2, D. Ferariu3 </p><p>1. Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial, Spitalul Sf. Spiridon Iai Facultatea de Medicin Dentar </p><p>2. Clinica de Radiologie, Spitalul Sf. Spiridon Iai 3. Serviciul de Anatomie Patologic, Spitalul Sf. Spiridon Iai </p><p>Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai MALT LYMPHOMA ASSOCIATED WITH PRIMARY SJGRENS SYNDROME CASE REPORT (ABSTRACT): Sjgrens syndrome is an autoimmune disease characterized by a lymphocytic infiltration of salivary and lacrimal glands leading to a progressive destruction of these glands and by production of autoantibodies. This disorder is either isolated (primary Sjgrens syndrome) or associated with other systemic diseases (secondary Sjgrens syndrome). The occurence of B-cell non-Hodgkins lymphoma represents the major complication in the evolution of Sjgrens syndrome patients. We report a case of a female patient with a MALT (mucosa-associated lymphoid tissues) lymphoma associated with primary Sjgrens syndrome and we review (from the recent literature) some clinical and therapeutic aspects of this combination of pathologies. KEY WORDS: PAROTID GLAND, SJGRENS SYNDROME, MALT LYMPHOMA Coresponden: Asist. Univ. dr. Daniela Trandafir, Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial Iai, Spitalul Sf. Spiridon, Bulevardul Independenei nr. 1, cod 700111; e-mail: trandafir.daniela@gmail.com*. </p><p> INTRODUCERE Este binecunoscut interdependena dintre bolile autoimune i bolile </p><p>limfoproliferative, fiind sugerate mai multe modele menite s explice rata crescut a limfoproliferrii n condiiile autoimunitii. Printre bolile autoimune, sindromul Sjgren prezint cea mai mare inciden a tulburrilor limfoproliferative maligne. </p><p>Prezentm un caz clinic de limfom MALT cu localizare parotidian, asociat unui sindrom Sjgren primar. </p><p>PREZENTAREA CAZULUI Pacienta F.E. n vrst de 64 ani, pensionar, se interneaz n Clinica de </p><p>Chirurgie OMF Iai n aprilie 2008, pentru mrirea de volum a ambelor glande parotide (dar mai important pe partea dreapt) (Fig. 1). </p><p>n 2003 a fost diagnosticat cu Parotidit cronic recidivant bilateral (imaginea sialografic relevnd modificrile specifice ale arborelui salivar parotidian bilateral, cu aspectul tipic de pom nflorit), iar n 2004 se reinterneaz n clinic pentru tumefacie parotidian marcat, asimetric; examenul clinic constatnd pe lng parotidomegalia bilateral i senzaia persistent de uscciune a gurii, apariia unor acuze n sfera oftalmologic: senzaia de uscciune a ochilor, alternnd cu senzaiile de arsur i corpi strini intraoculari. </p><p> * received date: 21.04.2011 accepted date: 12.07.2011 </p></li><li><p>Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341] </p><p>447 </p><p>Repetarea sialografiei parotidiene cu lipiodol evideniaz prezena sialectaziei difuze sub forma imaginii radiologice de pom nflorit, dar deceleaz totodat i o imagine lacunar n aria parotidian dreapt, sugernd prezena unei tumori. Biopsia de mucoas oral de la nivelul labial inferior confirm n contextul simptomelor clinice de parotidomegalie bilateral, cheratoconjunctivit uscat i xerostomie, diagnosticul de Sindrom Sjgren dar bilanul diagnostic nu a putut fi efectuat n totalitate datorit unor motive personale familiale ale pacientei care s-a externat la cerere. </p><p> La internarea din 2008, pacienta prezenta un facies asimetric determinat de </p><p>mrirea accentuat de volum a glandei parotide drepte, cu discrete fenomene congestive la nivelul tegumentului acoperitor (glanda parotid stng era de asemenea mrit de volum) i s-au semnalat flocoane albicioase la eliminarea salivei (reduse cantitativ) prin canalele Stenon. La palpare, glanda parotid dreapt s-a remarcat ca fiind ferm, neregulat i vag dureroas. S-a reluat ntregul bilan investigaional, att local ct i general. </p><p>Ca afeciuni generale asociate s-au notat: 1) Obezitate grad II, 2) HTA grad II stadiul III, 3) Cardiopatie ischemic cronic, Angor stabil, urmnd un tratament cronic (periodic monitorizat) cu: Norvasc 10 mg/zi, Tertensif 1,5 mg/zi, Monopril 20 mg/zi, Olicard 40 mg/zi. A fost totodat diagnosticat ca i caz nou de Diabet zaharat tip II (valori ale glicemiei cuprinse ntre 123 mg/dl-220 mg/dl). </p><p>Explorarea ultrasonografic a glandelor submandibulare i parotidiene deceleaz urmtoarele aspecte: glanda parotid dreapt mult mrit de volum, cu aspect neomogen, cu multiple formaiuni nodulare i benzi de fibroz aglomerate, cu zone chistice cu diametrul maxim 7,5 mm; glandele submandibular i parotid stng cu aspect neomogen, nodulare n totalitate, cu numeroi noduli hipoecogeni, diametrul maxim fiind de 21 mm). </p><p>Examenul CT (efectuat dup aproximativ o lun fa de ecografia parotidian) pentru segmentul cervical, folosind substana de contrast Scanlux a evideniat: mrirea de volum a glandei parotide drepte (diametrele antero-posterior/transversal/cranio-caudal = 6 cm/4,5 cm/9 cm), cu descrierea la nivelul poriunii anterioare a unei zone nodulare (dimensiuni: 4,5 cm/3,8 cm/6,5 cm), cu discret delimitare fa de esutul glandular adiacent, n rest imagine neomogen a glandei cu mici imagini chistice n interior (cu diametre cuprinse ntre 7-12 mm); parotida stng este de asemenea mrit </p><p>Fig. 1. Parotidomegalia bilateral, predominant pe partea dreapt</p></li><li><p>Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341] </p><p>448 </p><p>de volum, cu aspect neomogen, cu imagini chistice n interior, similar cu partea dreapt (dimensiunile parotidei stngi: 4,8 cm/2,6 cm/6,5 cm). Diagnosticul examenului CT a fost de hipertrofie nodular sau nodul tumoral de tip benign la nivel parotidian drept, n contextul sindromului Sjgren fr elemente de semiologie sugestive pentru invazia vascular, muscular sau tegumentar i nici adenopatii loco-regionale (Fig. 2). </p><p> Testul Schirmer (efectuat n cadrul consultului de specialitate oftalmologic) a </p><p>indicat umidificarea benzilor din hrtie de filtru pe distanele de 3 mm (ochiul drept) respectiv 5 mm (ochiul stng), constituind un puternic indicator pentru scderea secreiei lacrimale n cazul prezentat. De menionat c testele de colorare a corneei i conjunctivei oculare cu Roz Bengal respectiv fluorescein au fost negative, excluzndu-se o cheratit filamentar patent. Timpul de rupere al filmului lacrimal a fost notat ntre 3-5 secunde, distrugerea sa rapid indicnd o anomalie a acestuia (la nivelul stratului de mucin sau lipidic). Examenul fundului de ochi a mai evideniat aspecte de angioscleroz retinian la ambii ochi precum i sindrom de interfa vitro-retinian. </p><p>Dat fiind posibila asociere cu alte afeciuni autoimune, s-au investigat celulele lupice i factorul reumatoid, rezultatele fiind negative. </p><p>Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) a fost decelat ca fiind moderat crescut: la 1 or a fost de 37 mm (normal: 0-25 mm) iar la 2 ore a fost de 65 mm, subliniind sindromul inflamator. Hemoleucograma complet a relevat o leucocitoz de 27x103/microL (normal: 4-9x103/microL) (n contextul fenomenelor inflamatorii subacute locale) cu limfopenie 4,7% (normal: 17-48%), n rest parametri cu valori normale. Indicii de coagulabilitate sanguin, probele funcionale hepatice i renale, ionograma seric, rezerva alcalin i proteinemia s-au ncadrat n valorile normale. </p><p>Fig. 2. CT cervical: nodul tumoral la nivel parotidian drept - imagine neomogen a glandei cu mici imagini chistice n interior </p><p>(cu diametre cuprinse ntre 7-12 mm); parotida stng este de asemenea mrit de volum, cu aspect neomogen, cu imagini </p><p>chistice n interior.</p></li><li><p>Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341] </p><p>449 </p><p>Investigarea anticorpilor anti-ribonucleoproteine a evideniat prezena anticorpilor anti-SS-A (Ro) i anti-SS-B (La) detectabili la 85% dintre pacienii cu sindrom Sjgren primar. </p><p>Coroborarea datelor clinice, cu cele imagistice, paraclinice i de laborator a stabilit diagnosticul principal prezumtiv preoperator: de tumor parotida dreapt i sindrom Sjgren primar (simptome oculare senzaia persistent de uscciune a ochilor, simptome orale senzaia persistent de uscciune a gurii, testul Schirmer pozitiv, sialografia parotidian cu imagine de sialectazie difuz, autoanticorpi serici anti-SS-A i anti SS-B prezeni, fr a se decela alte boli autoimune asociate). </p><p>Sub anestezie general prin intubare oro-traheal s-a intervenit chirurgical (Fig. 3) extirpndu-se tumora prin parotidectomie total dreapt cu pstrarea nervului facial, mioplastie din sternocleidomastoidian i practicndu-se totodat evidarea limfoganglionar cervical dreapt selectiv (nivelurile I, II, III), dat fiind rezultatul examenului histopatologic extemporaneu (specimenul fiind recoltat de la nivelul tumorii parotidiene drepte): fragment care reprezint o proliferare tumoral malign cu celul mic, slab difereniat, cu zone de strom sclerohialin; examenul la parafin va diferenia un limfom de un eventual carcinom nedifereniat cu celul mic. </p><p>Examenul histopatologic al pieselor operatorii (Fig. 4) a evideniat infiltrare tumoral malign difuz cu aspect de limfom malign nonHodgkin cu celul mic (la nivelul parotidei drepte, att n lobul superficial ct i n cel profund) precum i modificri arhitecturale cu proliferare limfoid de tip limfom malign nonHodgkin la nivelul ganglionilor subdigastrici drepi i jugulari interni drepi (Fig. 5). </p><p>S-au efectuat n continuare testele imunohistochimice, cu urmtoarele rezultate: CD20 pozitiv difuz n tumor; CD3 pozitiv n rare limfocite mici, dispersate (limfocite T reactive, asociate); CD5 pozitiv n rare limfocite mici (limfocite T); CD23 negativ n tumor, pozitiv n celulele dendritice foliculare restante; cyclina D1 negativ; citokeratina cocktail negativ n tumor, pozitiv n ductele restante cu leziuni limfoepiteliale; ki67 pozitiv n aproximativ 15% dintre celule (Fig. 6,7). </p><p>Fig. 3 Aspecte intraoperatorii al tumorii parotidiene drepte (stnga) i aspectul lojei dup parotidectomie, cu pstrarea nervului facial (dreapta). </p></li><li><p>Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341] </p><p>450 </p><p> Diagnosticul final a fost de Limfom malign nonHodgkin parotidian cu celule din </p><p>zona marginal (Limfom MALT). </p><p> Evoluia postoperatorie a fost simpl, fr complicaii, pacienta fiind externat </p><p>dup 9 zile de la intervenia chirurgical. Cazul prezentat este n continuare monitorizat clinic periodic n departamentul nostru, datorit riscului (ipotetic) al apariiei unor leziuni limfomatoase MALT la nivelul altor situsuri mucozale. </p><p>DISCUII Sindromul Sjgren este o boal inflamatorie cronic lent progresiv care </p><p>afecteaz n primul rnd glandele exocrine. Sexul feminin este interesat mai frecvent n decadele 4 i 5 de via, rata femei/brbai fiind de 9/1. Manifestrile clinice variaz de la exocrinopatia autoimun la interesrile extraglandulare (sistemice) ale plmnilor, rinichilor, vaselor sanguine sau muchilor. </p><p>Fig. 4 Piesa operatorie Fig. 5 Aspect microscopic al limfomului parotidian (col. HE, x4): structur glandular tears, infiltrare limfoid difuz, ducte restante </p><p>cu leziune limfoepitelial </p><p>Fig. 6 Teste imunohistochimic CD20 (x10): pozitiv difuz n tumor; central se gsete un </p><p>duct restant cu leziune limfo-epitelial </p><p>Fig. 7 Test imunohistochimic citokeratina MNF 116: negativ n tumor (fondul), pozitiv n ducte restante cu leziune limfoepitelial </p></li><li><p>Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341] </p><p>451 </p><p>Cnd apare ca o entitate clinic izolat, se definete ca sindrom Sjgren primar iar atunci cnd este asociat cu alte boli autoimune se denumete sindrom Sjgren secundar [1]. Datele clinice i de laborator din ultimii ani au subliniat rolul central al celulelor epiteliale n patogenia acestei maladii, sugernd c numele corect al bolii (din punct de vedere etiologic) ar fi cel de epitelit autoimun [2]. Astfel, sindromul Sjgren (sau Gougerot-Sjgren) este mai precis o epitelit autoimun, caracterizat printr-o infiltraie limfocitar a epiteliilor i a glandelor exocrine [3]. Manifestrile extraglandulare ale sindromului Sjgren se mpart n dou categorii: 1) interesarea plmnilor, rinichilor (nefrit interstiial) i ficatului, ca rezultat al invaziei limfocitare focale periepiteliale n esuturile afectate; i 2) vasculite tegumentare, neuropatii periferice, glomerulonefrite cu scderea nivelurilor fraciunii C4 a complementului seric, ca rezultat al bolii complexelor imune i hiperreactivitii limfocitelor B, aceast din urm categorie fiind asociat cu o morbiditate crescut i un risc nalt al dezvoltrii limfoamelor, i manifestndu-se prin prezena unei largi palete de autoanticorpi cu sau fr specificitate de organ. Diagnosticul sindromului Sjgren se bazeaz pe criteriile de clasificare propuse de American-European Study Group (2002) [4]: </p><p>I. Simptome oculare (cel puin un rspuns pozitiv): 1. Senzaie zilnic de uscciune ocular, persistent de peste 3 luni 2. Senzaie recurent de nisip n ochi 3. Folosirea lacrimilor artificiale de mai mult de 3 ori pe zi II. Simptome orale (cel puin un rspuns pozitiv): 1. Senzaie zilnic de uscciune a gurii, persistent de peste 3 luni 2. Mrirea de volum a glandelor salivare recurent sau persistent 3. Consum frecvent de lichide pentru a facilita nfhiirea alimentelor uscate (solide) III. Semne oculare (rezultat pozitiv pentru cel puin unul dintre urmtoarele dou </p><p>teste): 1. Testul Schirmer, efectuat fr anestezie (4 conform sistemului </p><p>de scor Bijsterveld) IV. Histopatologie: n glandele salivare minore obinute din mucoas aparent </p><p>normal, evidenierea sialadenitei limfocitare cu scor de focalizare &gt; 1, definit ca numrul de focare limfocitare (adiacente acinilor mucoasei normale i coninnd mai mult de 50 limfocite) pe 4 mm2 de esut glandular. </p><p>V. Testele pentru interesarea glandelor salivare (rezultat pozitiv pentru cel puin unul dintre urmtoarele teste diagnostice): </p><p>1. Flux salivar total nestimulat (</p></li><li><p>Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341] </p><p>452 </p><p>Asocierea cu limfoamele este raportat la aproximativ 5% dintre pacienii cu sindroame Sjgren, la care procesul autoimun benign s-a transformat ntr-unul malign limfoid [3]. Cel mai comun limfom asociat sindromului Sjgren este limfomul (extraganglionar salivar) cu celule B al zonei marginale a esutului limfoid asociat mucoaselor. Aceste tumori sunt limfoame cu celule B stimulate antigenic i sunt caracterizate prin stadiu localizat, evoluie clinic nezgomotoas i recidive n alte situsuri extraganglionare. Printre parametrii clinici i serologici asociai cu dezvoltarea limf...</p></li></ul>