LIMFOM MALT ASOCIAT SINDROMULUI SJGREN PRIMAR ...

Download LIMFOM MALT ASOCIAT SINDROMULUI SJGREN PRIMAR ...

Post on 12-Jan-2017

220 views

Category:

Documents

4 download

TRANSCRIPT

  • Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

    446

    LIMFOM MALT ASOCIAT SINDROMULUI SJGREN PRIMAR CAZ CLINIC

    Eugenia Popescu1, Daniela Trandafir1, Violeta Trandafir1, Otilia Boiteanu1, Liliana Moisii2, D. Ferariu3

    1. Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial, Spitalul Sf. Spiridon Iai Facultatea de Medicin Dentar

    2. Clinica de Radiologie, Spitalul Sf. Spiridon Iai 3. Serviciul de Anatomie Patologic, Spitalul Sf. Spiridon Iai

    Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai MALT LYMPHOMA ASSOCIATED WITH PRIMARY SJGRENS SYNDROME CASE REPORT (ABSTRACT): Sjgrens syndrome is an autoimmune disease characterized by a lymphocytic infiltration of salivary and lacrimal glands leading to a progressive destruction of these glands and by production of autoantibodies. This disorder is either isolated (primary Sjgrens syndrome) or associated with other systemic diseases (secondary Sjgrens syndrome). The occurence of B-cell non-Hodgkins lymphoma represents the major complication in the evolution of Sjgrens syndrome patients. We report a case of a female patient with a MALT (mucosa-associated lymphoid tissues) lymphoma associated with primary Sjgrens syndrome and we review (from the recent literature) some clinical and therapeutic aspects of this combination of pathologies. KEY WORDS: PAROTID GLAND, SJGRENS SYNDROME, MALT LYMPHOMA Coresponden: Asist. Univ. dr. Daniela Trandafir, Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial Iai, Spitalul Sf. Spiridon, Bulevardul Independenei nr. 1, cod 700111; e-mail: trandafir.daniela@gmail.com*.

    INTRODUCERE Este binecunoscut interdependena dintre bolile autoimune i bolile

    limfoproliferative, fiind sugerate mai multe modele menite s explice rata crescut a limfoproliferrii n condiiile autoimunitii. Printre bolile autoimune, sindromul Sjgren prezint cea mai mare inciden a tulburrilor limfoproliferative maligne.

    Prezentm un caz clinic de limfom MALT cu localizare parotidian, asociat unui sindrom Sjgren primar.

    PREZENTAREA CAZULUI Pacienta F.E. n vrst de 64 ani, pensionar, se interneaz n Clinica de

    Chirurgie OMF Iai n aprilie 2008, pentru mrirea de volum a ambelor glande parotide (dar mai important pe partea dreapt) (Fig. 1).

    n 2003 a fost diagnosticat cu Parotidit cronic recidivant bilateral (imaginea sialografic relevnd modificrile specifice ale arborelui salivar parotidian bilateral, cu aspectul tipic de pom nflorit), iar n 2004 se reinterneaz n clinic pentru tumefacie parotidian marcat, asimetric; examenul clinic constatnd pe lng parotidomegalia bilateral i senzaia persistent de uscciune a gurii, apariia unor acuze n sfera oftalmologic: senzaia de uscciune a ochilor, alternnd cu senzaiile de arsur i corpi strini intraoculari.

    * received date: 21.04.2011 accepted date: 12.07.2011

  • Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

    447

    Repetarea sialografiei parotidiene cu lipiodol evideniaz prezena sialectaziei difuze sub forma imaginii radiologice de pom nflorit, dar deceleaz totodat i o imagine lacunar n aria parotidian dreapt, sugernd prezena unei tumori. Biopsia de mucoas oral de la nivelul labial inferior confirm n contextul simptomelor clinice de parotidomegalie bilateral, cheratoconjunctivit uscat i xerostomie, diagnosticul de Sindrom Sjgren dar bilanul diagnostic nu a putut fi efectuat n totalitate datorit unor motive personale familiale ale pacientei care s-a externat la cerere.

    La internarea din 2008, pacienta prezenta un facies asimetric determinat de

    mrirea accentuat de volum a glandei parotide drepte, cu discrete fenomene congestive la nivelul tegumentului acoperitor (glanda parotid stng era de asemenea mrit de volum) i s-au semnalat flocoane albicioase la eliminarea salivei (reduse cantitativ) prin canalele Stenon. La palpare, glanda parotid dreapt s-a remarcat ca fiind ferm, neregulat i vag dureroas. S-a reluat ntregul bilan investigaional, att local ct i general.

    Ca afeciuni generale asociate s-au notat: 1) Obezitate grad II, 2) HTA grad II stadiul III, 3) Cardiopatie ischemic cronic, Angor stabil, urmnd un tratament cronic (periodic monitorizat) cu: Norvasc 10 mg/zi, Tertensif 1,5 mg/zi, Monopril 20 mg/zi, Olicard 40 mg/zi. A fost totodat diagnosticat ca i caz nou de Diabet zaharat tip II (valori ale glicemiei cuprinse ntre 123 mg/dl-220 mg/dl).

    Explorarea ultrasonografic a glandelor submandibulare i parotidiene deceleaz urmtoarele aspecte: glanda parotid dreapt mult mrit de volum, cu aspect neomogen, cu multiple formaiuni nodulare i benzi de fibroz aglomerate, cu zone chistice cu diametrul maxim 7,5 mm; glandele submandibular i parotid stng cu aspect neomogen, nodulare n totalitate, cu numeroi noduli hipoecogeni, diametrul maxim fiind de 21 mm).

    Examenul CT (efectuat dup aproximativ o lun fa de ecografia parotidian) pentru segmentul cervical, folosind substana de contrast Scanlux a evideniat: mrirea de volum a glandei parotide drepte (diametrele antero-posterior/transversal/cranio-caudal = 6 cm/4,5 cm/9 cm), cu descrierea la nivelul poriunii anterioare a unei zone nodulare (dimensiuni: 4,5 cm/3,8 cm/6,5 cm), cu discret delimitare fa de esutul glandular adiacent, n rest imagine neomogen a glandei cu mici imagini chistice n interior (cu diametre cuprinse ntre 7-12 mm); parotida stng este de asemenea mrit

    Fig. 1. Parotidomegalia bilateral, predominant pe partea dreapt

  • Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

    448

    de volum, cu aspect neomogen, cu imagini chistice n interior, similar cu partea dreapt (dimensiunile parotidei stngi: 4,8 cm/2,6 cm/6,5 cm). Diagnosticul examenului CT a fost de hipertrofie nodular sau nodul tumoral de tip benign la nivel parotidian drept, n contextul sindromului Sjgren fr elemente de semiologie sugestive pentru invazia vascular, muscular sau tegumentar i nici adenopatii loco-regionale (Fig. 2).

    Testul Schirmer (efectuat n cadrul consultului de specialitate oftalmologic) a

    indicat umidificarea benzilor din hrtie de filtru pe distanele de 3 mm (ochiul drept) respectiv 5 mm (ochiul stng), constituind un puternic indicator pentru scderea secreiei lacrimale n cazul prezentat. De menionat c testele de colorare a corneei i conjunctivei oculare cu Roz Bengal respectiv fluorescein au fost negative, excluzndu-se o cheratit filamentar patent. Timpul de rupere al filmului lacrimal a fost notat ntre 3-5 secunde, distrugerea sa rapid indicnd o anomalie a acestuia (la nivelul stratului de mucin sau lipidic). Examenul fundului de ochi a mai evideniat aspecte de angioscleroz retinian la ambii ochi precum i sindrom de interfa vitro-retinian.

    Dat fiind posibila asociere cu alte afeciuni autoimune, s-au investigat celulele lupice i factorul reumatoid, rezultatele fiind negative.

    Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) a fost decelat ca fiind moderat crescut: la 1 or a fost de 37 mm (normal: 0-25 mm) iar la 2 ore a fost de 65 mm, subliniind sindromul inflamator. Hemoleucograma complet a relevat o leucocitoz de 27x103/microL (normal: 4-9x103/microL) (n contextul fenomenelor inflamatorii subacute locale) cu limfopenie 4,7% (normal: 17-48%), n rest parametri cu valori normale. Indicii de coagulabilitate sanguin, probele funcionale hepatice i renale, ionograma seric, rezerva alcalin i proteinemia s-au ncadrat n valorile normale.

    Fig. 2. CT cervical: nodul tumoral la nivel parotidian drept - imagine neomogen a glandei cu mici imagini chistice n interior

    (cu diametre cuprinse ntre 7-12 mm); parotida stng este de asemenea mrit de volum, cu aspect neomogen, cu imagini

    chistice n interior.

  • Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

    449

    Investigarea anticorpilor anti-ribonucleoproteine a evideniat prezena anticorpilor anti-SS-A (Ro) i anti-SS-B (La) detectabili la 85% dintre pacienii cu sindrom Sjgren primar.

    Coroborarea datelor clinice, cu cele imagistice, paraclinice i de laborator a stabilit diagnosticul principal prezumtiv preoperator: de tumor parotida dreapt i sindrom Sjgren primar (simptome oculare senzaia persistent de uscciune a ochilor, simptome orale senzaia persistent de uscciune a gurii, testul Schirmer pozitiv, sialografia parotidian cu imagine de sialectazie difuz, autoanticorpi serici anti-SS-A i anti SS-B prezeni, fr a se decela alte boli autoimune asociate).

    Sub anestezie general prin intubare oro-traheal s-a intervenit chirurgical (Fig. 3) extirpndu-se tumora prin parotidectomie total dreapt cu pstrarea nervului facial, mioplastie din sternocleidomastoidian i practicndu-se totodat evidarea limfoganglionar cervical dreapt selectiv (nivelurile I, II, III), dat fiind rezultatul examenului histopatologic extemporaneu (specimenul fiind recoltat de la nivelul tumorii parotidiene drepte): fragment care reprezint o proliferare tumoral malign cu celul mic, slab difereniat, cu zone de strom sclerohialin; examenul la parafin va diferenia un limfom de un eventual carcinom nedifereniat cu celul mic.

    Examenul histopatologic al pieselor operatorii (Fig. 4) a evideniat infiltrare tumoral malign difuz cu aspect de limfom malign nonHodgkin cu celul mic (la nivelul parotidei drepte, att n lobul superficial ct i n cel profund) precum i modificri arhitecturale cu proliferare limfoid de tip limfom malign nonHodgkin la nivelul ganglionilor subdigastrici drepi i jugulari interni drepi (Fig. 5).

    S-au efectuat n continuare testele imunohistochimice, cu urmtoarele rezultate: CD20 pozitiv difuz n tumor; CD3 pozitiv n rare limfocite mici, dispersate (limfocite T reactive, asociate); CD5 pozitiv n rare limfocite mici (limfocite T); CD23 negativ n tumor, pozitiv n celulele dendritice foliculare restante; cyclina D1 negativ; citokeratina cocktail negativ n tumor, pozitiv n ductele restante cu leziuni limfoepiteliale; ki67 pozitiv n aproximativ 15% dintre celule (Fig. 6,7).

    Fig. 3 Aspecte intraoperatorii al tumorii parotidiene drepte (stnga) i aspectul lojei dup parotidectomie, cu pstrarea nervului facial (dreapta).

  • Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

    450

    Diagnosticul final a fost de Limfom malign nonHodgkin parotidian cu celule din

    zona marginal (Limfom MALT).

    Evoluia postoperatorie a fost simpl, fr complicaii, pacienta fiind externat

    dup 9 zile de la intervenia chirurgical. Cazul prezentat este n continuare monitorizat clinic periodic n departamentul nostru, datorit riscului (ipotetic) al apariiei unor leziuni limfomatoase MALT la nivelul altor situsuri mucozale.

    DISCUII Sindromul Sjgren este o boal inflamatorie cronic lent progresiv care

    afecteaz n primul rnd glandele exocrine. Sexul feminin este interesat mai frecvent n decadele 4 i 5 de via, rata femei/brbai fiind de 9/1. Manifestrile clinice variaz de la exocrinopatia autoimun la interesrile extraglandulare (sistemice) ale plmnilor, rinichilor, vaselor sanguine sau muchilor.

    Fig. 4 Piesa operatorie Fig. 5 Aspect microscopic al limfomului parotidian (col. HE, x4): structur glandular tears, infiltrare limfoid difuz, ducte restante

    cu leziune limfoepitelial

    Fig. 6 Teste imunohistochimic CD20 (x10): pozitiv difuz n tumor; central se gsete un

    duct restant cu leziune limfo-epitelial

    Fig. 7 Test imunohistochimic citokeratina MNF 116: negativ n tumor (fondul), pozitiv n ducte restante cu leziune limfoepitelial

  • Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

    451

    Cnd apare ca o entitate clinic izolat, se definete ca sindrom Sjgren primar iar atunci cnd este asociat cu alte boli autoimune se denumete sindrom Sjgren secundar [1]. Datele clinice i de laborator din ultimii ani au subliniat rolul central al celulelor epiteliale n patogenia acestei maladii, sugernd c numele corect al bolii (din punct de vedere etiologic) ar fi cel de epitelit autoimun [2]. Astfel, sindromul Sjgren (sau Gougerot-Sjgren) este mai precis o epitelit autoimun, caracterizat printr-o infiltraie limfocitar a epiteliilor i a glandelor exocrine [3]. Manifestrile extraglandulare ale sindromului Sjgren se mpart n dou categorii: 1) interesarea plmnilor, rinichilor (nefrit interstiial) i ficatului, ca rezultat al invaziei limfocitare focale periepiteliale n esuturile afectate; i 2) vasculite tegumentare, neuropatii periferice, glomerulonefrite cu scderea nivelurilor fraciunii C4 a complementului seric, ca rezultat al bolii complexelor imune i hiperreactivitii limfocitelor B, aceast din urm categorie fiind asociat cu o morbiditate crescut i un risc nalt al dezvoltrii limfoamelor, i manifestndu-se prin prezena unei largi palete de autoanticorpi cu sau fr specificitate de organ. Diagnosticul sindromului Sjgren se bazeaz pe criteriile de clasificare propuse de American-European Study Group (2002) [4]:

    I. Simptome oculare (cel puin un rspuns pozitiv): 1. Senzaie zilnic de uscciune ocular, persistent de peste 3 luni 2. Senzaie recurent de nisip n ochi 3. Folosirea lacrimilor artificiale de mai mult de 3 ori pe zi II. Simptome orale (cel puin un rspuns pozitiv): 1. Senzaie zilnic de uscciune a gurii, persistent de peste 3 luni 2. Mrirea de volum a glandelor salivare recurent sau persistent 3. Consum frecvent de lichide pentru a facilita nfhiirea alimentelor uscate (solide) III. Semne oculare (rezultat pozitiv pentru cel puin unul dintre urmtoarele dou

    teste): 1. Testul Schirmer, efectuat fr anestezie (4 conform sistemului

    de scor Bijsterveld) IV. Histopatologie: n glandele salivare minore obinute din mucoas aparent

    normal, evidenierea sialadenitei limfocitare cu scor de focalizare > 1, definit ca numrul de focare limfocitare (adiacente acinilor mucoasei normale i coninnd mai mult de 50 limfocite) pe 4 mm2 de esut glandular.

    V. Testele pentru interesarea glandelor salivare (rezultat pozitiv pentru cel puin unul dintre urmtoarele teste diagnostice):

    1. Flux salivar total nestimulat (

  • Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

    452

    Asocierea cu limfoamele este raportat la aproximativ 5% dintre pacienii cu sindroame Sjgren, la care procesul autoimun benign s-a transformat ntr-unul malign limfoid [3]. Cel mai comun limfom asociat sindromului Sjgren este limfomul (extraganglionar salivar) cu celule B al zonei marginale a esutului limfoid asociat mucoaselor. Aceste tumori sunt limfoame cu celule B stimulate antigenic i sunt caracterizate prin stadiu localizat, evoluie clinic nezgomotoas i recidive n alte situsuri extraganglionare. Printre parametrii clinici i serologici asociai cu dezvoltarea limfoamelor la pacienii cu sindroame Sjgren, prezena unei purpure palpabile, scderea nivelurilor fraciunii C4 a complementului seric i crioglobulinemia mixt monoclonal constituie principalii markeri prognostici ai evoluiei bolii. Cei care prezint aceti factori de risc necesit o atent monitorizare.

    Pacienii afectai de sindromul Sjgren au o prevalen pentru limfoamele non-Hodgkin de 4,3%, cu o medie de vrst la momentul diagnosticului limfomului de 58 ani i un interval mediu de timp parcurs de la diagnosticul de sindrom Sjgren pn la apariia limfomului de 7,5 ani [5]. Au fost descrise n literatur mai multe subtipuri histologice de limfoame non-Hodgkin, incluznd: limfoamele cu celule centrale foliculare, limfoamele limfoplasmocitare, limfoamele cu celule B mari, difuze (DLBCLs diffuse large B-cell lymphomas), i, n particular, limfoamele esutului limfoid asociat mucoaselor (MALT mucosa-associated lymphoid tissue). Limfoamele cu celule B ale zonei marginale (marginal zone MZ) extraganglionare din cadrul tipului MALT de limfoame constituie majoritatea limfoamelor din sindromul Sjgren [3]. n plus, pacienii cu sindrom Sjgren dezvolt un risc de 28 ori mai mare de a prezenta limfoame ale zonei marginale fa de populaia general [6].

    Limfoamele MALT sunt, n general, afeciuni nezgomotoase clinic, frecvent localizate n situsurile extraganglionare mucozale i non-mucozale, factorul comun al acestora fiind epiteliul (obinuit columnar), sugernd c proprietatea acestor celule este apartenena mai curnd la epiteliu dect la mucoas [3]. Majoritatea organelor n care se dezvolt limfoamele MALT sunt lipsite de esut limfoid. Dei aceste limfoame sunt asociate cu diferii ageni infecioi sau boli autoimune (cum ar fi sindromul Sjgren sau tiroidita Hashimoto), toate par s derive din transformarea neoplazic a limfocitelor B ale zonei marginale. Aspectele histologice ale limfoamelor MALT sunt foarte apropiate de cele ale esutului limfoid din plcile Peyer. Mai precis, tabloul histopatologic al acestor limfoame cuprinde: 1) foliculi limfocitari reactivi, cu sau fr colonii de celule tumorale; 2) celule B ale zonei marginale i/sau celule B monocitare care infiltreaz epiteliul suprajacent (leziuni limfoepiteliale); 3) limfocite B mici; 4) celule plasmocitare, care pot fi sau nu tumorale.

    Limfoamele zonei marginale ale tipului MALT la pacienii cu sindrom Sjgren sunt n principal de joas malignitate i localizate (stadiile I i II), cu manifestri extraganglionare. Dei glandele salivare sunt localizrile cele mai afectate, i alte situsuri extraganglionare pot fi implicate: stomac, nazofaringe, tegument, ficat, rinichi, plmni. Cca 20% dintre pacieni prezint la momentul diagnosticului interesarea a mai mult de un situs extraganglionar, ceea ce semnific c aceste limfoame disemineaz preferenial i ctre alte arii mucozale, necesitnd de aceea proceduri complete de stadializare la pacienii cu sindrom Sjgren i limfoame MALT. Dei aceste limfoame intereseaz rar ganglionii limfatici periferici, disemineaz frecvent n limfonodulii locoregionali. Simptomele de adresabilitate medical ale acestor pacieni sunt rezultatul mririi de volum a glandelor salivare majore, n principal parotidomegalie bilateral.

  • Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

    453

    Tabloul clinic nu este caracterizat de prezena simptomelor de afectare a strii generale (febr, transpiraii nocturne, scdere n greutate). Infiltrarea mduvei osoase este rar, n timp ce n boala diseminat sunt interesate mai multe situsuri extraganglionare. Alte manifestri frecvente sunt: vasculita tegumentar i afectarea nervilor periferici. Spre deosebire de alte limfoame MALT, pacienii cu sindrom Sjgren asociat unui limfom MALT prezint adesea: vasculite (cu interesarea tegumentelor, nervilor periferici i rinichilor), anemie, limfopenie, imunoglobuline monoclonale, crioglobulinemie monoclonal mixt. n consecin, prezena unui limfom non-Hodgkin trebuie luat n considerare nc de la consultul iniial al unui pacient cu sindrom Sjgren, care prezint semne clinice de mrire de volum a glandelor salivare, limfadenopatie, splenomegalie, vasculit tegumentar, neuropatie periferic [7].

    n unele cazuri, pacienii cu sindrom Sjgren i limfoame asociate tind s evolueze ctre un tip celular mai puin difereniat. Tranziia de la o sialadenit cronic benign limfoepitelial la un nezgomotos limfom MALT extraganglionar al zonei marginale i (posibil) apoi ctre un limfom de nalt malignitate (de exemplu, limfomul cu celule B mari, difuze) este n general considerat un proces desfurat n mai multe etape, dirijat antigenic [8]. Transformarea unui limfom MALT ntr-un limfom cu celule B mari, difuze este anunat de creterea numrului de blati transformai care se adun n plci sau sau grmezi iar n final conflueaz, mascnd aspectul precedent de limfom MALT. Cele mai multe limfoame de nalt malignitate cu localizare n glandele salivare sunt limfoame cu celule B mari, difuze. Nu se cunoate ns cte limfoame cu celule B mari, difuze se dezvolt din limfoamele MALT pre-existente, cte sunt de tip nodal i cte reprezint transformarea limfoamelor foliculare. Studiile imunohistochimice, cariotipice i genotipice au dovedit c limfoamele cu celule mari aprute n evoluie se dezvolt din aceeai clon ca i limfoamele de joas malignitate. De aceea, majoritatea limfoamelor de nalt malignitate la pacienii cu sindroame Sjgren reprezint o varietate blastic att a limfoamelor cu celule B ale zonei marginale ct i a limfoamelor cu celule centrale foliculare. n timpul acestei transformri, tabloul clinic se caracterizeaz prin mai multe diseminri ganglionare i extraganglionare. Chiar dac diseminarea unui limfom MALT la pacienii cu sindrom Sjogren este asociat cu un prognostic bun, transformarea histologic ntr-un grad nalt de malignitate reprezint un prognostic rezervat. De aceea, este foarte important de identificat un limfom cu celule B mari, difuze (aprut de novo sau secundar) la pacienii cu sindroame Sjgren, ntruct supravieuirea general medie este estimat la 1,8 ani. n concluzie, limfoamele non-Hodgkin la pacienii cu sindroame Sjgren se mpart n dou categorii: 1) limfoame ale zonei marginale, extraganglionare, nezgomotoase clinic; i 2) limfoame agresive, de nalt malignitate (categoria mai puin ntlnit) cum ar fi limfoamele cu celule B, mari, difuze (de novo sau secundare) [3, 7].

    Markerii clinici prognostici ai dezvoltrii limfoamelor sunt: splenomegalia, mrirea de volum persistent a glandelor parotide, limfadenopatia, purpura palpabil, ulceraiile tegumentare ale membrelor inferioare. Markerii serologici prognostici ai dezvoltrii limfoamelor sunt: crioglobulinemia monoclonal mixt, scderea nivelurilor fraciunii C4 a complementului seric.

    Dei exist puine studii raportate care au investigat rata mortalitii n sindromul Sjgren primar, apariia unui limfom este considerat o complicaie major a bolii, strns legat de prezena hipocomplementemiei i crioglobulinemiei monoclonale mixte.

  • Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

    454

    Toate studiile publicate au sugerat c manifestrile sistemice i profilul serologic al pacienilor cu sindroame Sjgren la momentul diagnosticului au influenat evoluia ulterioar a cazurilor [9]. Nivelurile sczute ale fraciunilor C4, C3, CH50 i crioglobulinemia constituie cei mai puternici predictori ai tulburrilor limfoproliferative i ai mortalitii din sindromul Sjgren.

    Pacienii cu sindroame Sjgren i limfoame MALT salivare nezgomotoase clinic au o evoluie clinic necomplicat, cu o medie de supravieuire general de 6,4 ani [3]. De reinut c, dup o supraveghere medie de 6 ani, att pacienii tratai ct i cei netratai pentru limfoame MALT au dovedit aceeai supravieuire general. Dimpotriv, pacienii cu limfoame agresive cu celule B mari, difuze, care fuseser tratai cu ciclofosfamid, hidroxidoxorubicin (doxorubicin), vincristine (Oncovin), prednisone - aa-numitele cure CHOP de chimioterapie au avut o supravieuire mic.

    ntruct gradul histologic este un factor de prognostic foarte important pentru supravieuirea general, tratamentul limfoamelor nonHodgkin asociate sindroamelor Sjgren depinde de gradul histologic al limfomului. De aceea, este recomandat o atitudine expectativ n cazurile pacienilor cu limfoame localizate de joas malignitate care afecteaz glandele exocrine, iar n cazul diseminrii limfomului pacienii pot fi tratai cu un singur agent chimioterapic (de exemplu, 2-cloro-2-deoxiadenozin). Anticorpii anti-CD20 s-au dovedit de asemenea a fi candidai prezumtivi pentru tratamentul sindromului Sjgren, att n cazurile asociate ct i cele neasociate limfomului de tip MALT [10,11]. Au fost raportate remisiuni complete ale limfoamelor MALT parotidiene asociate sindromului Sjgren, dup tratamentul cu anti-CD20, cu mbuntirea totodat a aspectelor histologice i sialometrice modificate anterior [3]. Totui, datorit riscului nalt de recdere la pacienii cu limfoame ale zonei marginale de tip MALT, acetia necesit urmrire periodic de-a lungul ntregii viei.

    Chimioterapia combinat este recomandat pacienilor cu limfoame de joas malignitate care s-au transformat n limfoame de nalt malignitate, precum i celor cu limfoame maligne de grad mare de novo. n ultimii 15 ani au fost evaluate mai multe regimuri chimioterapice de inducie agresiv pentru pacienii cu limfoame primare de nalt malignitate [10,11]. Majoritatea pacienilor cu limfoame nonHodgkin agresive asociate sindromului Sjogren urmeaz chimioterapia conform schemei CHOP. La aceti pacieni, supravieuirea medie este estimat la doar 1,8 ani. Prezena simptomelor de impregnare general i un diametru al tumorii de peste 7 cm sunt factori de risc vital adiionali, independeni. Aceast constatare alturi de observaia care indic efectul clinic semnificativ al asocierii anti-CD20 cu protocolul CHOP sau R-CHOP (+ rituximab) asupra limfoamelor cu celule B mari, difuze, au condus la concluzia creterii att a ratei de rspuns terapeutic ct i de supravieuire la pacienii cu limfoame nonHodgkin agresive asociate sindromului Sjgren, comparativ cu folosirea singular a chimioterapiei CHOP. Concluzia major a acestor studii se refer la protocolul asociat R-CHOP care induce remisiunea complet i susinut la toi pacieii cu sindrom Sjgren asociat limfoamelor agresive nonHodgkin cu celule B, pentru o perioad de urmrire de 2 ani. Mai mult, este subliniat dispariia manifestrilor extraganglionare (de tipul neuropatie periferic i vasculit tegumentar), dup 8 cicluri chimioterapice R-CHOP. Remisiunea acestor simptome i semne a fost acompaniat de scderea n circulaie a crioglobulinelor monoclonale mixte dar i de creterea nivelurilor fraciunii C4 a complementului seric. De aceea, regimul terapeutic R-CHOP pare s fie eficient n controlarea att a proceselor autoimune ct i neoplazice la aceti pacieni [10,11].

  • Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

    455

    CONCLUZII Pacienii cu sindroame Sjgren i limfoame MALT salivare prezint de obicei o

    evoluie clinic necomplicat. Este important s se identifice aspectele clinice care predispun la progresia histologic a bolii ct i parametrii care orienteaz ctre tratamentul eficient care trebuie indicat n cazul transformrii ntr-un limfom de nalt malignitate.

    BIBLIOGRAFIE 1. Manoussakis M, Moutsopoulos H. Sjgrens syndrome: current concepts. Adv Intern Med 2001;

    47: 191-217. 2. Mitsias DI, Kapsogeorgou EK, Moutsopoulos HM. Sjgrens syndrome: why autoimmune

    epithelitis? Oral Diseases 2006; 72: 523-532. 3. Tzioufas AG, Voulgarelis M. Update on Sjgrens syndrome autoimmune epithelitis: from

    classification to increased neoplasias. Best Practice Research Clin Rheumatol 2007; 21(6): 989-1010.

    4. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al. Classification criteria for Sjgrenssyndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European consensus group. Ann Rheum Dis 2002; 61(6): 554-558.

    5. Mahoney EJ, Speigel JH. Sjgrens disease. Otolaryngol Clin North Am 2003; 36: 733-745. 6. Saint-Marcoux B, De Bandt M. Syndrome de Gougerot-Sjgren: critres de classification,

    lymphomes, traitements. Rev Rhumatisme 2007; 74: 737-744. 7. Theander E, Henriksson G, Ljungberg O, Mandl T, Manthorpe R, Jacobsson L. Lymphoma and

    other malignancies in primary Sjgrens syndrome: a cohort study on cancer incidence and lymphoma predictors. Ann Rheum Dis 2006; 65: 796-803.

    8. Ioannidis JP, Vassiliou VA, Moutsopoulos HM. Long term risk of mortality and lymphoproliferative disease and predictive classification of primary Sjgrens syndrome. Arthritis Rheum 2002; 46: 741-747.

    9. Gottenberg JE, Busson M, Cohen Solal J, Lavie F, Abbed K, Kimberly RP, et al. Correlation of serum B lymphocyte stimulator and beta-2-microglobulin with autoantibody secretion and systemic involvement in primary Sjgrens syndrome. Ann Rheum Dis 2005; 64: 1050-1055.

    10. Pijpe J, van Imhoff GW, Spijkervet FK, Roodenburg JL, Wolbink GJ, Mansour K, et al. Rituximab treatment in patients with primary Sjgrens syndrome: an open label phase II study. Arthritis Rheum 2005; 52: 2740-2750.

    11. Seror R, Sordet C, Guillevin L, Hachulla E, Masson C, Ittah M, et al. Tolerance and efficacy of rituximab and changes in serum B cell biomarkers in patients with systemic complications of primary Sjgrens syndrome. Ann Rheum Dis 2007; 66: 351-357.