Malignant hypertension í börnumAuður Elva Vignisdóttir5. árs læknanemi

Háþrýstingur í börnum• Algengi háþrýstings í börnum er lágt: 0,2-3%.

▫Fullorðnir: 26%.▫Blóðþrýstingur oft ekki mældur í fullburða börnum.

• Skilgreint sem systólískur/diastólískur þrýstingur >95 prósentustigi, miðað við aldur, kyn og þyngd.

• Má flokka í tvennt eftir uppruna:▫Primary.▫Secondary.

• Malignant hypertension er þegar mikill háþrýstingur leiðir til end-organ skemmda (+ papilledema).

Grade IV hypertensive retinopathy

Malignant hypertension•Algengi er 1% hjá öllum með háþrýsting,

börnum sem fullorðnum. •Einkenni sjást fyrst hjá þeim líffærum sem

eru næmust fyrir blóðþrýstingi:▫Augu: sjóntruflanir, blurry vision.▫Nýru: minnkaður þvagútskilnaður. ▫Heili: flog, höfuðverkur.▫Hjarta: hjartabilun.

Malignant hypertension•Hypertensive emergencies í börnum koma

oftast fram sem hypertensive encephalopathy: ▫Hár blóðþrýstingur með heilabjúg og

minnkaðri meðvitund, dái eða flogaköstum.•Ástæðan liggur í brenglun á cerebral

autoregulation sem stýrir BP í heila.▫Leiðir til niðurbrots á cerebrovascular

endothelium.

Orsakir fyrir háum blóðþrýstingi barna•Secondary háþrýstingur:

▫Umbilical artery catheter-associated thromboembolism. 9% fá háþrýsting.

▫Nýrnasjúkdómur. Renal parenchymal sjúkdómur.

▫Krónískur lungnasjúkdómur. Bronchopulmonary dysplasia.

•Primary háþrýstingur.

Umbilical artery catheter (UAC)•A. umbilicalis er hægt að nota sem

æðaaðgengi fyrstu 5-7 daga lífs (sjaldan >10 daga).▫Veitir beinan aðgang að slagæð fyrir

blóðprufur og vökva- og lyfjagjafir.▫Gefur áreiðanlegar upplýsingar um

blóðþrýsting.▫Tæknilega flókið.

•Fylgikvillar: ▫Rof á æðinni.▫Thrombosis.

Thromboembolism•Thrombar í abd. aortu geta leitt til

háþrýstings með virkjun renin-angiotensin kerfisins. ▫Minnkuð perfusion í JGA veldur aukinni

losun reníns angiotensin I og II. Æðasamdráttur.

▫AII aldósterón. Aukið frásog Na+ og vatns.

▫AII vasopressin (ADH). Aukið frásog vatns.

Vascular orsakir•Coarctation á aortu.

▫Daufir femoral púlsar.▫Blóðþrýstingur breytilegur á milli útlima.

•Renal vein thrombosis.▫Triad: flank mass, gross hematuria,

thrombocytopenia.•Renal artery stenosis.

▫Fibromuscular dysplasia.▫Congenital rubella sýking.

Renal parenchymal sjúkdómar•Meðfæddir gallar:

▫Polycystic kidney disease.▫Obstructive uropathy.

•Áunnir gallar:▫Bráður nýrnaskaði (AKI).

Acute tubular necrosis (asphyxia, sepsis).▫Nephrocalcinosis.

Fyrirburar með obstructívan stein.

Bronchopulmonary dysplasia (BPD)•Nýburar með RDS hafa oftar eðlilegan eða

lágan blóðþrýsting.•Við BPD verður bólga og örmyndun í

lungunum, sem veldur hypoxiu.▫Öndunarvél (mikið tidal volume).▫Aukin áhætta hjá fyrirburum.

•Talið að hypoxia hafi áhrif á virkni angiotensin converting enzyme (ACE).

•Háþrýstingurinn er transient.

Endocrine orsakir•Pheochromocytoma: tumor í

nýrnahettumerg sem seytir cathecholaminum.

•Primary hyperaldosteronism: gruna við hypokalemíska metabolíska alkalosu.

•Congenital adrenal hyperplasia: veldur háþrýstingi ef upphleðsla er á aldósteróni eða cortisóli.

•Cushing’s syndrome: hár styrkur cortisóls getur bundist aldósterón-viðtakanum.

Margar aðrar orsakir• Lyf.

▫Nýburinn: sterar, pancuronium, D-vítamíneitrun.▫Móðirin: kókaín, heróín.

• Neoplasia.▫Wilms tumor.▫Mesoblastic nephroma.▫Neuroblastoma.▫Pheochromocytoma.

• Taugatengt:▫Verkur.▫Flog.▫Intracranial hypertension.

Uppvinnsla•Saga og skoðun.

▫Hvaða líffærakerfi eru í hættu? Heilinn efst í huga – er saga um trauma?

▫Staðfesta að BP sé hækkaður. Mæla alla útlimi.

▫Leita að mögulegri orsök: Notkun UAC. Stækkun nýrna. Bruit yfir nýrnaæðum.

Uppvinnsla - rannsóknir•Blóðprufur:

▫Status, diff og reticulocytar.

▫Allir elektrólýtar.▫Glúkósi.▫Þvagsýra og kreatínín.▫Lifrarpróf.▫Blóðræktun.

•Þvagrannsóknir:▫Skoðun og ræktun.▫Kókaín, amfetamín.

•Annað:▫EKG.▫Rtg. pulm.▫Hjartaómun.▫CT af höfði.

▫Renín og aldósterón.▫Cathecholamine í

þvagi.▫TSH.▫Cortisól.

Meðferð1. Staðfesta hækkaðan BP.2. Ákvarða alvarleika.3. Útiloka aðrar orsakir.

1. Fluid overload.2. Coarctation á aorta.3. Hækkaður innankúpuþrýstingur.

4. Veita blóðþrýstingslækkandi meðferð.1. Fljótt ef end-organ damage.

Blóðþrýstingslækkandi meðferð•Ekki lækka BP um >25% fyrstu 8 klst.•Labetalól:

▫Alfa og beta-blokki.▫Bólus 0,2-1 mg/kg.▫Virkar fljótt og í 2-6 klst.

•Nicardipine:▫Kalsíum-gangna blokki.▫Dreypi 0,5-4 mcg/kg/mín.▫Virkar fljótt og í 30 mín - 4 klst.

•Önnur lyf: hydralazine, esmolol, nitroprusside.

Heimildir• Neonatal emergencies e. Donn og Faix.• http://www.uptodate.com/contents/patho

genesis-and-clinical-features-of-bronchopulmonary-dysplasia?source=preview&anchor=H7&selectedTitle=1~85#H21

• http://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-features-and-diagnosis-of-neonatal-hypertension?source=search_result&search=hypertension+neonates&selectedTitle=1~150

• http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F4288&topicKey=EM%2F6438&source=see_link&utdPopup=true

• http://www.uptodate.com/contents/approach-to-hypertensive-emergencies-and-urgencies-in-children

• http://emedicine.medscape.com/article/979588-overview#aw2aab6b2b2aa

• http://emedicine.medscape.com/article/241640-overview