klínísk nálgun hita í börnum
DESCRIPTION
Klínísk nálgun hita í börnum. Þorsteinn Viðar Viktorsson 22.11.06. Almennt um hita I. Hiti er afar algeng komuástæða til læknis Orsök hita í börnum eru oftast veirusýkingar eða eyrnabólga ( ~ 80% orsaka) Um 20% af hita hjá börnum er án focal einkenna - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Klínísk nálgun hita í börnum
Þorsteinn Viðar Viktorsson
22.11.06
Almennt um hita I
• Hiti er afar algeng komuástæða til læknis• Orsök hita í börnum eru oftast
veirusýkingar eða eyrnabólga (~80% orsaka)
• Um 20% af hita hjá börnum er án focal einkenna
• Vandamálið felst í að greina og meðhöndla skjótt þau hlutfallslega fáu börn sem hafa alvarlegar invasívar bakteríusýkingar (2-4%)
Almennt um hita II
• Hiti veldur ekki heilaskemmdum (< 41,7°C)– En undirliggjandi orsök getur leitt til heilaskemmda– Orsök hitans er mikilvægari en hversu hár hitinn er.
• Svörun við hitalækkandi lyfjum greinir ekki á milli bakteríu vs. veiru sem orsaka
• Hbk aðgreina ekki á áreiðanlegan hátt viral frá bacterial sýkingu– En töluverð hækkun Hbk tengist oftar bakteríum
• Yfirleitt er ekki þörf á meðferð við hitanum sem slíkum, heldur undirliggjandi orsök.
Almennt um hita III
• Hiti orsakast af því að “set point” hita í hypothalamus er stillt á hærra gildi.– Pyrogens er samheiti yfir hitahækkandi efni.
• Exogen → t.d. LPS í frumuvegg G- baktería• Endogen → t.d. IL-1, IL-6
• Pyrexia – stigun:– low-grade: 38-39°C – moderate: 39-40°C– high-grade: >40°C– hyperpyrexia: >42°C
Skilgreiningar I
• Hiti:– >38°C rectalt– Aðrar mæliaðferðir:
• Munn: >37,5°C• Axilla: >37,2°C• TM
• Hafa í huga eðlilegar daglegar hitasveiflur:– Líkamshiti er lægstur um kl 4 á næturna en hæstur
um kl 18 á daginn• 37,5°C oral er hiti ef mælt um morgun, en ekki ef mælt um
kvöld.
Skilgreiningar II
• FUO (fever of unknown origin)– Barn með hita (R>38°C) í a.m.k. 8 daga þar
sem greining liggur ekki fyrir þrátt fyrir upphaflegt mat á spítala eða heilsugæslu.
• FWLS (fever without localizing signs)– Barn með hita (R>38°C) sem hefur staðið í
hámark 7 daga án fullnægjandi skýringar eftir ítarlega sögutöku og líkamsskoðun.
FUO vs. FWLS
1. Mismunagreiningar oft öðruvísi
2. Börn með FWLS (hita án fókus í max 7d) þurfa oftar tafarlaust mat og uppvinnslu, en það á sjaldnar við um FUO.
3. FUO er síður ábending á tafarlausa empiríska sýklalyfjagjöf, þótt mælt sé með því í yngstu börnunum og áhættuhópum (neutropenia).
FUO í börnum
• “FUO probably is because of an unusual presentation of a common disorder, rather than the usual presentation of a rare entity”...– Fjórar mismunandi rannsóknir á orsökum FUO í 418
börnum sýndu að aðeins 5 börn höfðu sjaldgæfan sjúkdóm sem orsök.
• ...Go where the money is!
FUO í börnumÞrír algengustu orsakaflokkar:
1. Sýkingar– Localiseraðar
– Efri loftvegasýkingar (tonsillitis, sinusitis, OM)– Þvagfærasýkingar– Osteomyelitis– Occult abscessar (hepatic, pelvic)
– System
2. Bandvefssjúkdómar– JRA algengasta orsök– SLE og vasculitar
3. Malignitet– 7-13% orsaka FUO barna– Leukemiur og lymphom algengust
Hvenær þarf að bregðast við hita?
• Tafarlaust mat:– Börn < 3 mánaða– Hiti > 40,6°C– Grætur stöðugt þ.f. að því
sé sinnt– Grætur við snertingu
og/eða hreyfingu– Ef barn er hnakkastíft– Purple dílar/útbrot á húð– Öndunarerfiðleikar– Slefar, getur engu kyngt– Meðvitundarskerðing,
sljóleiki, rugl– Ef barn virðist “mjög veikt”
• Sjá barn innan 24 klst:– Börn 3-6 mánaða– Hiti > 40°C (sérstaklega
barn yngra en 3ja ára)– Sviði eða verkur við þvaglát– Hiti verið > 24 klst án
greinanlegs fókus– Ef hitinn verður eðlilegur í
>24 klst og kemur svo aftur– Ef hiti hefur verið >72 klst
Uppvinnsla
1. Ítarleg saga2. Nákvæm skoðun, oft endurtekin
• Leita að merkjum alvarlegrar bakteríusýkingar: bólgin liðamót? meningismus? tachypnea? inndrættir? petechial útbrot? önnur útbrot? flank tenderness? sljóleiki? þurrkur og losteinkenni?
3. Rannsóknir• Miða sem mest út frá sögu og skoðun
4. Meðferð• Aldur mikilvægur
Saga I
• Almennt:– Fyrra heilsufar, lyf, bólusetningar, ofnæmi?– Veikindi í fjölskyldunni?– Samvistir við dýr?– Kynþáttur / erfðabakgrunnur ef nýbúar– Ferðalög?
• bólusetningar + fyrirbyggjandi sýklalyf?• var vatn soðið? matur eldaður nóg? (hrátt kjöt, skelfiskur...),
skordýrabit?• “minjagripir” s.s. jarðvegur eða grjót tekið heim?• var annar fjölskyldumeðlimur að koma að utan?
Saga II• Hiti:
– Tímalengd?– Hæsta mæling?– Mynstur– Hvernig var hiti mældur og
á hvaða tíma dags?– Hvort og hversu vel svarar
hitalækkandi lyfi?
• Önnur einkenni?– Útbrot?– Niðurgangur? ...
• Næringarstatus:– Drekkur og nærist?– Pissar?
• Intermittent (spiking) fever– oftast pyogen sýking– berklar, lymphoma, JRA
• Remittent fever– oft veirusýkingar– bacterial endocarditis, sarcoid,
lymphoma, atrial myxoma• Persistint fever
– typhoid fever• Relapsing fever
– malaría, rottubit, Borrelia, lymphoma
• Recurrent episodes of fever over long periods– CNS dysregulation, periodic
disorders (eg cyclic neutropenia, immune def.)
Skoðun I
• Almennt útlit– Útlit, litarháttur, virkni, grátur, áhugi á umhverfi, viðbrögð við
áreiti– athuga sérstaklega vökvastatus og toxicity
• Lífsmörk• Nákvæm góð skoðun, þ.m.t.
– Húð → útbrot, petechiur– Augnskoðun
• Conjunctivitis → m.a. IM, Kawasaki, SLE• Pupillur → skortur á svörun við hita þarf að skoða
– Sinusar– Kok– Eymsli í vöðvum og beinum– Kynfæri, rectal expl, hemoccult– Neurologísk skoðun
Skoðun – vísbendingar
• Efri loftvegasýkingar– Mjög algengt, en geta “maskerað” alvarlegri veikdindi – Otitis media
• Alltaf skoða hljóðhimnur í börnum með hita– Tonsillitis
• Roði í koki og/eða exudate á hálskirtlum– Stridor
• Epiglottitis?• Viral croup?• Bacterial tracheitis?
• Periorbital cellulitis– Roði / bólga umhverfis auga
• Meningitis/encephalitis– Oft óljós einkenni í yngstu börnum– Sljóleiki, missa áhugann á umhverfinu, hnakkastíf, bungandi
fontanellur, Kernig’s sign...
Skoðun - vísbendingar
• Flog– Hitakrampi?– Meningitis eða encephalitis?
• Lungnabólga– Í ungabörnum er oft aukin ÖT og aukin öndunarvinna oft einu
einkennin án afbrigðilegrar lungnahlustunar. Getur þurft mynd.• Þvagfærasýkingar
– Rannsaka þvag í a.m.k. öllum alvarlega veikum börnum og hita sem ekki lækkar
• Osteomyelitis eða septískur arthritis– Gruna ef verkir, roði, bólga eða hreyfieymsli í lið
• Septicemia– Getur verið erfitt að greina áður en útbrot eða shock koma fram.
Skoðun - vísbendingar
• Útbrot– Margar orsakir
• Kviðverkir– Botnlangi?– Pyelonephritis?– Hepatitis?
• Niðurgangur– Viral gastroenteritis?– Hiti með blóðugum/slímkenndum hægðum?
• Shigella, Salmonella, Camphylobacter
Skoðun - vísbendingar
• Langvarandi hiti?– Bakteríusýking, t.d. UTI, endocarditis– Aðrar sýkingar (veirur, bakteríur, sveppir)– Kawasaki’s disease– Drug reaction– Malign sjúkdómar– Bandvefssjúkdómur (JRA, Still’s disease o.fl.)
Rannsóknir I
• Almennar (“sepsis screen”):– Blóðprufur:
• Blóðstatus/diff– Skoða periphert blóðstrok eftir þörfum
• Elektrólýtar, CRP, sökk, lifrarpróf
– Blóðræktun– Þvagrannsókn
• Stix og A+M+RNT
– Mænuástunga– Lungnamynd
Rannsóknir
• Í völdum tilvikum:– s-ANA
• börn > 5 ára
– HIV serologia– Berklahúðpróf– Saurræktun
• veiruleit, bakteríuleit
– Beinmergsástunga
• Myndgreining– Þörf metin eftir hverju
tilfelli.
• Serologia– Þörf metin eftir hverju
tilfelli.
Hversu hjálpleg er mæling HBK í mati á hita?
• Í mörgum fellum ekki eða lítið hjálpleg, þ.m.t við ýmsar alvarlegar bakteríusýkingar– Klínísk einkenni og teikn eru miklu hjálplegri, hvert er
mynstrið?– Lungnabólga, pyelonephritis, meningitis, cellulitis...
• Í flestum tilfellum mælir læknir Hbk til að skima fyrir tilvist alvarlegra bakteríusýkinga– Gott neikvætt forspárgildi ef 5.000-15.000– Jákvæð tengsl ef >15.000– Lélegt jákvætt forspárgildi ef <5.000
Meðferð I
• Eðlileg skoðun en hiti > 38°C rectalt– > 3 mánaða
– oft þarf engar rannsóknir við vægum hita...– ...nema hiti lengur en 3-4 daga
» blóðstatus/diff, CRP, þvagrannsókn...
– 1-2 (3) mánaða– Oft engin sýklalyf ef
» hbk 5.000-15.000, stafir <20%» þvag < 10 hvít» ? CRP
– < 1 mánaða– Innlögn– Rannsóknir og ræktanir– Lágur þröskuldur á iv. sýklalyf (Amp + Genta, eða Rocephalin)
Baker et al. N Engl J Med 1993;329:1437-41.Baskin et al. J Pediatr 1992;120:22-7Emerg Med Clin N Am 2003;21:89-99Dagan et al. J Pediatr 1988;112:335-60
Meðferð II
• Hitalækkandi:– Paracetamól 15mg/kg per skammt á 4-6 klst
fresti.– Íbúfen 10mg/kg per skammt á 6-8 klst fresti.
• Halda að vökva eins og unnt er
• Empirísk sýklalyf?
Mikilvægt!
• Athuga að vera sérstaklega á varðbergi ef...– barn < 2ja mánaða með hita
• Þau hafa lægri þröskuld fyrir að fara í sepsis.