lupus eritematoso sistémico
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TEMA 3: LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO.
Resumen
El Lupus Eritematoso Sistémico es una enfermedad autoinmune que se
caracteriza por la presencia de anticuerpos antinucleares anti-DNA, es una
patología que afecta órganos como riñón, piel, hígado, corazón, pulmón, entre
otros, por lo que en general se obtiene el diagnostico a través de los daños
generados en estos órganos. Existen factores de tipo ambiental, genético y
farmacológico que aumentan la susceptibilidad al padecimiento de esta
enfermedad, generalmente es una patología que afecta principalmente a mujeres
en edad reproductiva.
Abstract
Systemic lupus erythematosus is an autoimmune disease characterized by the
presence of antinuclear antibodies anti-DNA, is a disease that affects organs such
as kidney, skin, liver, heart, lung, and others, generally gets the diagnosis by
damage generated in these organs. There are factors such as environmental,
genetic and pharmacological that increase susceptibility to this condition. Generally
is a disease that mainly affects women in reproductive age.
3.1 Introducción
El cuerpo humano es un conjunto de sistemas complejos en el cual se
llevan a cabo diferentes procesos simultáneamente, uno de los sistemas más
importantes es el sistema inmunológico, que se encarga de vigilar, proteger y
reconocer lo no propio en un organismo así mismo de mantener una homeostasis
en este, sin embargo, en muchas ocasiones existen fallas que impiden se logren
los objetivos del sistema inmunológico, un claro ejemplo de estos errores son las
enfermedades autoinmunes en las cuales existe un reconocimiento de sustancias
propias del organismo que tienen una función reguladora o de defensa, generando
como resultados fenómenos patológicos como es el caso del Lupus Eritematoso
Sistémico.
El lupus eritematoso sistémico tiene el origen de su nomenclatura del latín
“lupus” debido a las cicatrices en la piel que asemejan a una mordedura de lobo,
es una enfermedad autoinmune caracterizada por la presencia de anticuerpos
antinucleares, generalmente anti-DNA, es un trastorno que se presenta como un
proceso inflamatorio y que afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva,
en esta enfermedad la característica más importante es que el sistema
inmunológico se activa y reacciona contra el propio huésped.
El Lupus Eritematoso Sistémico es una patología crónica multisistémica que
puede afectar riñones, articulaciones, superficies serosas y paredes vasculares, la
etiología de esta enfermedad se puede relacionar con diversos factores entre los
que destacan factores genéticos, ambientales y hormonales. Dentro de los
factores etiológicos genéticos se sabe que existen más de 20 genes que
aumentan la susceptibilidad a desarrollar esta enfermedad, entre los factores
ambientales se encuentran los fisicoquímicos como lo es la exposición a la luz
solar y ultravioleta, así mismo algunos agentes como virus aumentan el riesgo
ante esta enfermedad, otro agente etiológico son las hormonas y algunos
fármacos como la procainamida, hidralazina, fenitoína y otros.
3.1 Cuadro Clínico
Dentro del lupus eritematoso sistémico se presentan una serie de signos y
síntomas que permiten la identificación de esta patología entre estos lo más
común es la fiebre que puede ser persistente o aislada, sin embargo muchas
veces puede enmascarar la enfermedad confundiéndola con una infección aguda,
otra característica importante son las lesiones cutáneas, en la piel aparecen
cicatrices, hipopigmentación e hiperpigmentación, también se pueden apreciar
edemas, coloraciones moradas o engrosamientos todo esto es principalmente en
las zonas expuestas a la luz solar, también se puede presentar alopecia e
inflamación de ganglios linfáticos.
Otras características presentes en el Lupus Eritematoso Sistémico son a
nivel de articulaciones y músculos; se manifiesta poli artralgia (dolor en más de 4
articulaciones), artritis (inflamación y desgaste de articulaciones), así como
también se puede presentar malestar general, pérdida de peso, letargia, anorexia,
vómito, dolor abdominal y cefaleas.
3.3 Fisiopatología
El Lupus Eritematoso Sistémico no solo se presenta a nivel externo, si bien
es un daño importante, existe además un compromiso mayor en algunos órganos
vitales en el ser humano, a continuación se describirán los efectos de esta
patología a nivel de las funciones en los órganos involucrados.
A nivel renal se presentan afecciones, en su mayoría nefritis, aunque
también se han encontrado 5 lesiones que son: glomerulonefritis mesangial,
glomerulonefritis focal, glomerulonefritis proliferativa difusa, glomerulonefritis
membranosa y glomerulonefritis esclerosante, estas fisiopatologías pueden
desencadenar formación de asa de alambre, trombosis hialina y cuerpos
hematoxilinicos, también este compromiso renal puede causar hipertensión
sistémica.
A nivel pulmonar en esta patología se puede presentar pleuritis que
conllevara posibles derrames pleurales, también puede presentar enfermedad
pulmonar intersticial o alteraciones menores de la función pulmonar.
En el corazón se presenta miocarditis, puede generar insuficiencia cardiaca
con taquicardia, con frecuencia existe pericarditis, vasculitis de arterias coronarias,
también se manifiesta enfermedad valvular por engrosamiento, la más
característica es la endocarditis verrugosa atípica o de Libman-Sacks.
En el sistema nervioso central se desarrollan trastornos mentales y de
conducta aberrante como psicosis y depresión, pueden existir convulsiones,
parálisis, migraña, trombosis o accidente cerebral vascular, y generalmente se
asocia a los anticuerpos anticardiolipina.
En el aparato digestivo se presentan ulceraciones gastrointestinales,
pancreatitis, hepatitis y ulceras orales.
Una de las alteraciones más importantes se presenta a nivel hematológico,
pues los pacientes presentan anemia, y en algunos casos de tipo hemolítica, es
frecuente la presencia de linfopenia y neutropenia, defectos cuantitativos de
leucocitos, alteraciones funcionales de neutrófilos. Se presenta también
trombocitopenia y la velocidad de sedimentación globular se encuentra acelerada.
En general el Lupus Eritematoso Sistémico afecta a diversos órganos y
sistemas, pues al ser una enfermedad de tipo autoinmune genera diferentes
consecuencias en todo el organismo, pues el sistema inmunológico se encarga de
proteger al ser humano en general y al haber una patología en este sistema de
protección es consecuencia que se desarrollen otras patologías no solo la
autoinmunidad.
3.4 Mecanismos de la enfermedad
El desarrollo del lupus eritematoso sistémico se ve influido por diversos
factores entre los más importantes destacan los genéticos los cuales intervienen
en el mecanismo de la patología. Existen alrededor de 20 genes involucrados
entre estos se encuentran HLA, IFR5 el cual controla la producción de IFN tipo I,
ITGAM que regula la adherencia de leucocitos, STAT5 que participa en la
regulación de citoquinas y además está presente en los procesos inflamatorios, los
genes que controlan la activación de LT STAT4 y PTPN22, entre otros.
Los genes asociados a susceptibilidad para lupus eritematoso sistémico
incluyen aquellos que participan en la presentación antigénica, diferenciación y
sobrevivencia de linfocitos B, activación linfocitaria, proliferación y apoptosis, así
como producción de citoquinas.
El mecanismo inmunológico comienza con la unión del Ag, que en este
caso son los ácidos nucleicos (ADN y ARN), a la superficie de la membrana
celular en la que se encuentran los receptores del linfocito B. Una vez ahí el Ag
adhiere parte de sus proteínas al complejo de histocompatibilidad tipo II (HMC-II),
este mismo complejo es transportado a la superficie de la membrana celular para
ser reconocido por el linfocito T.
Una vez reconocido el HMC-II, el linfocito T comienza la producción de
citosinas que activan al linfocito B para producir anticuerpos, que en primera
instancia son IgM que actúan contra los ácidos nucleicos de las células
ocasionando daños severos a nivel tisular.
3.5 Diagnóstico
3.5.1 PRUEBAS DE LABORATORIO
Para determinar la presencia de lupus eritematoso sistémico es necesario
realizar una serie de pruebas sensibles y específicas para la identificación de
células, tejidos y órganos afectados o alterados por el comportamiento de la
enfermedad.
El método más sencillo es la biometría hemática, que se utiliza para saber
el estado general del paciente, ya que proporciona un número confiable de las
células de interés, como los eritrocitos, leucocitos y plaquetas, mismas que
pueden estar alteradas por la enfermedad.
Un método bastante empleado para la detección de LES es la técnica de
Coombs que identifica los anticuerpos que se fijan a los eritrocitos provocando su
hemólisis, y debido a que este padecimiento presenta anemia hemolítica esta
prueba es de gran utilidad para su determinación.
Para la identificación de hematuria, proteinuria, cilindros de eritrocitos y
leucocitos se emplea un examen general de orina (EGO) o urianálisis, en el cual
resulta importante la detección de cualquiera de estos indicios pues indica una
posible presencia de LES. Aunado a esto, es importante realizar un estudio de la
velocidad de sedimentación pleural pues suele ser alta en un LES activo.
Para detectar LES en huesos del tórax y articulaciones, es necesario
realizar radiografías , tanto por la parte superior como por la posterior, de forma
que en una penetración adecuada se podrán identificar espacios intervertebrales
de la columna torácica y las ramas de los vasos sanguíneos, así como la forma y
consistencia de los huesos.
La mayoría de los pacientes con LES presentan globulinas y elevadas y
en contadas ocasiones presentan hipoalbuminemia. También es necesario evaluar
los componentes del complemento C3, C4 y CH50, así como su actividad
hemolítica total pues en la enfermedad activa se encuentran disminuidos.
Una prueba relativamente complicada es la del fenómeno de células de LE,
descubierta en un inicio en la médula ósea de un paciente con LES, reflejando la
presencia de IgG contra desoxirriboproteínas.
Otros autoanticuerpos son los anticuerpos antinucleares (ANA), que pueden
ser identificados por ELISA, o por inmunofluorescencia indirecta (IFI), siendo esta
última la más utilizada por contar con una sensibilidad del 99% y una especificidad
del 49%. Cuenta con cuatro patrones morfológicos con significado clínico.
El patrón homogéneo, difuso o sólido, es la expresión morfológica de
anticuerpos antihistona, en esta forma el núcleo muestra una tinción difusa y
uniforme.
El patrón periférico, piloso o de perfiles es la expresión morfológica de
anticuerpos antiDNA de doble cadena.
El patrón en manchas expresa la presencia de anticuerpos dirigidos contra
constituyentes nucleares que no son DNA. La valoración de antiENA (antígeno
nuclear extraíble) detecta anticuerpos contra dos antígenos nucleares extraíbles,
el Sm (Smith) y RNP (ribonucleoproteínas).
El patrón nucleolar se origina por la tinción homogénea del nucléolo.
En este padecimiento también encontramos presencia de anticuerpos
antiDNA y complejos inmunitarios, los cuales pueden medirse cuantitativamente
por las técnicas de ELISA o RIA (radioinmunoensayo). Existen tres tipos
principales de anticuerpos antiDNA en el suero del paciente, estos son antiDNA de
una sola cadena, es decir, desnaturalizado (ss-DNA); antiDNA de doble cadena o
nativo (ds-DNA), y anticuerpos que reaccionan contra ss-DNA y ds-DNA, los
cuales pueden ser inmunoglobulinas IgG o IgM.
Por otra parte, la prueba directa de Coombs es útil para identificar anticuerpos
antierotrocitarios, los cuales pertenecen a las inmunoglobulinas IgG, IgA e IgM. En
caso de haber anemia hemolítica, se vincula con anticuerpo caliente fijador de
complemento antieritrocitario.
En el padecimiento de LES es común identificar anticoagulantes circulantes
y anticuerpos antiplaquetarios, los primeros formados por anticuerpos
antifosfolípido, los cuales prolongan los tiempos parciales de tromboplastina y
protrombina, mientras que los segundos inducen la tromocitopenia.
Resulta interesante el hecho de que al realizar una prueba serológica para
sífilis a un paciente con LES, ésta nos de un falso positivo, lo cual se debe a que
ocurre una reacción autoinmunitaria, ya que el antígeno es un fosfolípido presente
en varios órganos humanos.
Finalmente, es importante realizar una prueba para el análisis de los
factores reumatoides por medio de una prueba por fijación de látex que es una
prueba serológica altamente sensible y específica para la determinación de los
mismos.
3.5.2 RESULTADOS E INTERPRETACIÓN
PRUEBA RESULTADO INTERPRETACIÓN
Anemia hemolítica,
normocítica normocrómica
No específico de LES
Actividad inflamatoria,
frecuente en enfermedad
crónica AR, LES,
vasculitis medicamentos
AINES
Leucocitosis Inflamación aguda: gota,
Biometría hemática
artritis séptica, vasculitis.
Infección en
padecimiento
inflamatorio sistémico
con o sin tratamiento con
esteroides o
inmunosupresores
Leucopenia, número de
leucocitos no excede a
4000/L (la mayoría
linfocitos)
Padecimiento
autoinmune: LES o
síndrome de Felty
Secundario a
medicamentos
Trombocitosis por plaquetas Actividad inflamatoria:
AR, ARJ
Trombocitopenia Presencia de
anticuerpos: LES, SAF
(síndrome
antifosfolípido)
Efecto tóxico de
medicamentos
Examen General de
Orina (EGO)
Hematuria
Proteinuria
Eritrocitos y leucocitos
Infección urinaria
Problema renal
Enfermedad reumática:
LES, AR
Velocidad de
sedimentación
globular (VSG)
Elevada Inflamación o infección
LES activo, AR,
enfermedad de
Takayasu, vasculitis
Radiografía
Tórax: cardiomegalia,
derrame pleural, atelectasia
en placas o fibrosis
LES activo
intersticial
Articulaciones: inflamación
de tejido blando y ligera
osteopenia, pocas veces
con erosiones
Complemento C3, C4,
CH50
Disminución de los valores LES activo, indicativo de
recaída en LES
Inmunofluorescencia
indirecta (IFI) para
ANA
Identificación de títulos altos
de ANA; antiDNA, Sm,
bajos títulos de antiRNP
Específico de LES
Anticuerpos antiDNA Títulos altos de anticuerpos
anti ds-DNA
Específico de LES
Prueba de Coombs 10 a 65% de IgG, IgA e IgM Específico de LES
Anticoagulantes
circulantes:
anticuerpos
antifosfolípidos
10 a 15% anticuerpos
antifosfolípidos, riesgo de
trombosis
Específico de LES
Anticuerpos
antiplaquetarios
75 a 80% anticuerpos
antiplaquetarios, no inhiben
retracción de coágulo ni
tromboplastina
Específico de LES
Prueba serológica
falsa positiva para
sífilis
Presencia de anticuerpos
antifosfolípidos o
anticoagulante del lupus,
reacción autoinmunitaria
Específico de LES
Anticuerpos
anticitoplasmáticos
Gran número de
anticuerpos
anticitoplasmáticos:
antimitocondria,
antirribosoma y antilisosoma
Específico de LES y
enfermedades
autoinmunitarias
3.6 Tratamiento
El tratamiento está en función de la manifestación y gravedad del LES. Por
lo que generalmente para su tratamiento se divide en LES leve caracterizado por
síntomas como fiebre, artritis, pleuritis, pericarditis, cefalea y erupción cutánea, y
LES grave que implica un compromiso vital, anemia hemolítica, púrpura
trombocitopénica, afectación pleural y pericárdica masiva, lesión renal grave,
vasculitis aguda de las extremidades o tracto gastrointestinal y gran afectación al
sistema nervioso central.
En el tratamiento de LES leve se utilizan AINEs para controlar el dolor en
articulaciones. También es recomendable el consumo de aspirina, especialmente
en pacientes con tendencia trombótica relacionada con la presencia de
anticuerpos anticardiolipina, pero es necesario tener un control estricto de su
consumo ya que en dosis elevadas puede provocar toxicidad hepática. Los
antipalúdicos son utilizados especialmente cuando predominan las
manifestaciones articulares o cutáneas. Las porciones varían, pero se recomienda
consumir la hidroxicloroquina a dosis de 200 mg por vía oral una o dos veces al
día. Otra alternativa es la cloroquina a dosis de 250 mg por día y por vía oral o la
quinacrina a dosis de 50 a 100 mg al día por vía oral. En algunas ocasiones se
emplean combinaciones de estos tres fármacos.
Es recomendable realizar una exploración oftalmológica por intervalos de
seis meses, aunque puede no ser necesario porque estas dosis son bajas y datos
recientes respaldan que la hidroxicloroquina tiene una toxicidad retiniana muy
baja. La dehidroepiandosterona (DHEA) en dosis de 50 a 200 mg al día puede
llegar a reducir la necesidad de consumir otros fármacos, en especial de los
corticoides.
Para él LES grave se requiere un tratamiento inmediato con corticoides. Es
recomendable una combinación de prednisona y agentes inmunosupresores en el
lupus activo grave o en la nefritis activa reversible del lupus. Las dosis iniciales de
prednisona según el cuadro predominante son las siguientes: 60 mg al día para la
anemia hemolítica, 40 a 60 mg al día para la púrpura trombocitopénica, 20 a 60
mg al día para la poliserositis grave (la respuesta comienza en días), de 40 a 60
mg/al día para el daño renal en combinación con agentes inmunosupresores. La
mejoría no suele aparecer hasta las 4 a 12 semanas después y puede no ser
evidente hasta que se reduzca la dosis de corticoides. Con frecuencia se emplea
la azatioprina a dosis de hasta 2,5 mg/kg al día o ciclofosfamida a dosis de 2,5
mg/kg por día como agentes inmunosupresores para LES renal. En la actualidad
se tiende a la administración cíclica de fármacos inmunosupresores, como 500 mg
vía intravenosa de ciclofosfamida (junto con mesna y sobrecarga de líquidos para
proteger la vejiga), que se repite mensualmente durante 6 a 12 meses
dependiendo de la respuesta renal y la tolerancia hematológica.
3.7 Epidemiología
El Lupus Eritematoso Sistémico era considerado una enfermedad poco
común, sin embargo en la actualidad está considerada como una patología
frecuente y en ocasiones más común que la artritis reumatoide, principalmente en
el extremo oriente, China y Asia.
Respecto a la incidencia estudios revelan en Estados Unidos, la incidencia
anual oscila entre los 2,2 casos/100.000 habitantes descritos en el área rural de
Rochester y los 7,6 casos/100.000 habitantes en la ciudad de San Francisco. En el
estudio de Siegel y Lee, la incidencia en mujeres de raza negra fue de
7,9/100.000, en las puertorriqueñas, de 4,1/100.000 y en las de raza blanca, de
2,5/100.000. Por otro lado, en Europa, la incidencia anual oscila entre 3,8 casos/
100.000 habitantes en el estudio llevado a cabo en la ciudad de Birmingham
(Reino Unido) y 5,8 casos en otro estudio efectuado en Islandia.
Prevalencia
Los estudios más recientes indican una prevalencia que oscila entre 24,6
casos/100.000 habitantes en Nottingham (Reino Unido) y 27,7 casos/ 100.000
habitantes en Birmingham (Reino Unido). La mayor prevalencia se ha descrito en
Suecia, donde se alcanzaron los 36,3 casos/100.000 habitantes. En Estados
Unidos, las prevalencias descritas oscilan entre los 14,6 casos/100.000 habitantes
en la ciudad de Nueva York y los 50,8 casos en la de San Francisco.
Edad de inicio de los síntomas
La sintomatología del LES suele aparecer entre los 15 y los 40 años de
edad, con un promedio entre los 29 y los 32 años. Sin embargo, en el 8-15% de
los casos puede comenzar en la pubertad (antes de los 15 años) y en un
porcentaje similar en edades superiores a los 55 años.
Sexo
El Lupus Eritematoso Sistémico, al igual que otras enfermedades
autoinmunes, se presenta con mayor frecuencia en mujeres. En general, el
porcentaje de afección del sexo femenino oscila entre el 78 y el 96% en las
diversas series, cifra que se mantiene en las series españolas. Estos datos indican
que la relación mujer: varón es de aproximadamente 9:1.
Incidencia familiar
Estudios en familiares de pacientes con LES, particularmente en gemelos
homocigotos, revelan una incidencia de la enfermedad superior a la esperada por
el azar, lo que sugiere la influencia de factores hereditarios en su origen. No
obstante, la frecuencia en familiares es baja y oscila, según las series, entre el 3 y
el 8%.
Influencias étnicas y sociales
En determinados grupos étnicos, como las mujeres norteamericanas de
raza negra y china, se ha observado una mayor prevalencia de LES. En cambio,
los casos descritos en África o Asia son escasos. Aunque no se dispone todavía
de estadísticas fiables, en la actualidad se considera que estas diferencias se
deben fundamentalmente a las condiciones socioeconómicas que favorecen o
dificultan el diagnóstico y el tratamiento correctos.
En la población en general la prevalencia de Lupus eritematoso sistémico
se da entre 40 y 50 por cien mil caucásicos y hasta 200 por cien mil en individuos
de origen africano. Esta enfermedad autoinmune afecta sobre todo al sexo
femenino, con una relación mujer hombre de 9 a 1 y la mayor incidencia se da
entre la segunda y la quinta década de vida. La población de mestizos,
afroamericanos y asiáticos presentan una mayor tendencia a las complicaciones
de tipo renal y pericarditis. Se conoce que antes de la pubertad esta proporción
mujer hombre es tan sólo de tres a uno, y después de la menopausia la
frecuencia de lupus es similar en mujeres y hombres.
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