lupus eritematoso sistémico (les)
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Semiología del LES. Breve descripción sobre tratamientoTRANSCRIPT
LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO
Universidad Autónoma de ChileFacultad de Ciencias de la Salud
Semiología
Medicina nivel 500
Talca, lunes 24 de junio de 2013
Eritema malar en alas de mariposaCaracterístico del Lupus Cutáneo agudo
1. Concepto: ¿Qué es el LES?
2. Etiopatogenia
3. Anatomía patológica
4. Cuadro clínico
5. Formas clínicas de lupus
6. Exploraciones complementarias
7. Diagnóstico
8. Tratamiento
9. Bibliografía
CONTENIDO
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, inflamatoria sistémica, crónica y, por lo tanto, tiene una gran variedad de manifestaciones clínicas, que lo
hace confundible con otras patologías.
Se caracteriza por un curso cíclico con remisiones y recaídas.
La prevalencia de esta enfermedad es mayor en mujeres en comparación a los varones (10:1).
Aunque aún no dispone de un tratamiento curativo, el pronóstico ha mejorado al diagnóstico precoz y a las nuevas
pautas terapéuticas.
¿QUÉ ES EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO?
Afectación multisístemica del LES y sus manifestaciones clínicas más comunes
ETIOPATOGENIA
Esta enfermedad es de causa desconocida que puede afectar a
cualquier órgano o sistema de nuestro organismo.
Los factores etiológicos implicados son de índole infecciosa, hormonal, genética,
ambiental o química.La etiopatogenia más aceptada es la que considera que uno o varios
estímulos etiológicos actuarían sobre una serie de variables de un huésped
genéticamente susceptible
Se ha propuesto la participación, concretamente de
un virus, a causa de diversas observaciones clínico-
biológicas.
En un 20% de los pacientes, el LES comienza como un cuadro linfadenopático sugestivo de
mononucleosis infecciosa, con serología IgM falsamente
positiva contra antígenos del virus Epstein-Barr, pero con
PCR negativa.
POR AGENTE INFECCIOSO
Virus Epstein-Barr
Esto se deduce por la clara prevalencia de LES en
mujeres, así como su mayor frecuencia entre individuos con síndrome de Klinefelter.
En animales de experimentación, la
enfermedad se modifica con estímulos estrogénicos.
POR INFLUENCIA HORMONAL
Síndrome de Klinefelter (XXY)
Se fundamenta en que esta enfermedad es 10 veces más frecuente entre gemelos idénticos, tiene una mayor prevalencia entre los familiares que en la
población normal (10-16% de familias tienen más de un caso) y existe una incidencia mayor de genes
alelos comunes que en un grupo de control.
Los estudios del sistema HLA revelan una asociación con HLA-B8, HLA-DR3 y HLA-DR2.
La enfermedad es 3 veces más frecuente en la etnia negra, y el déficit de componentes de la cascada del
complemento (C1q, C2 o C4) es un factor predisponente.
También el déficit congénito de IgA sérica se relaciona a una mayor predisposición a sufrir lupus.
BASE GENÉTICA
Sistema HLA(Complejo mayor de histocompatibilidad)
Otros posibles factores implicados puede ser la
radiación UV, como desencadenantes de ciertas
lesiones cutáneas.
Determinadas dietas ricas en grasas, con capacidad de
modificar la respuesta inmunológica.
Algunos fármacos, son capaces de inducir lupus (pseudolupus).
[Visto más adelante]
OTROS FACTORES
Se pueden detectar alteraciones de la inmunidad humoral y
celular.
Existe una hiperactividad de los linfocitos B junto con una
inhibición de algunas funciones reguladoras de los linfocitos T y
de lo macrófagos.
La imposibilidad de modular esta respuesta policlonal
exagerada conduce a una gran producción de
autoanticuerpos.
Algunos de estos autoanticuerpos tienen
acción directa específica de antígeno (antihematíes,
antiplaquetas o antifosfolípidos); otros, como los antilinfocitos, podrían participar en el propio trastorno de la inmunorregulación.
Todo esto, provoca una respuesta inflamatoria
multisistémica.
PATOGENIA
En resumen…
ANATOMÍA PATOLÓGICA
No existe una anatomía patológica específica del LES.
Los vasos de pequeño calibre, las arteriolas y los capilares pueden
presentar una vasculitis necrosante con depósitos de inmunoglobulinas,
fibrina y complemento.
Un signo particular de la enfermedad es el cuerpo
hematoxilinico, que consiste en una forma peculiar de necrosis
basófila que se puede observar en cualquier tejido del organismo y se
considera un equivalente histológico de la célula LE (neutrófilo que ha
fagocitado restos nucleares).
GENERAL
Las flechas indican la ubicación delCuerpo Hematoxilinico
Vasculitis necrosante con depósitos de
inmunoglobulinas, fibrina y complemento
Prácticamente todos los pacientes con LES tienen alteraciones renales.
Se consideran seis tipos histológicos de la lesión renal:
1. Glomerulonefritis (GMN) mesangial a cambios mínimos (tipo I)
2. GMN mesangial proliferativa (tipo II)
3. GMN focal (tipo III)
4. GMN difusa (tipo IV)
5. GMN membranosa (tipo V)
6. GMN esclerosante (tipo VI)
SISTEMA RENAL
Las lesiones histológicas de la piel, aunque no son patognomónicas de la enfermedad, son
bastantes característicos.
Lupus cutáneo agudo: Degeneración vacuolar de las células basales de la epidermis.
Lupus cutáneo crónico (o de forma discoide): Hiperqueratosis, tapones foliculares, degeneración de la capa basal y un infiltrado mononuclear en la unión dermoepidérmica, perivascular y alrededor de los apéndices.
Lupus cutáneo subagudo: Las lesiones se asemejan al crónico, pero el engrosamiento de la membrana basal, que aparece en las formas crónicas, es mínimo o esta ausente.
PIEL
Lupus cutáneo crónico
En todas existen depósitos de inmunoglobulinas y
complemento en la unión dermoepidérmica tanto en la piel lesionada como en la
sana, pero,
¡Su presencia no debe considerarse específica
para el LES!
Linfonodos
Los linfonodos presentan hiperplasia folicular e infiltración de plasmocitos y macrófagos junto a áreas de necrobiosis (cuerpos hematoxilínicos).
En el bazo se puede distinguir un hallazgo singular que consiste en la presencia de varias capas
circulares de colágeno perivascular (lesiones en “piel de cebolla”)
Corazón
Tanto el pericardio como el miocardio pueden presentar grados variables de infiltración
inflamatoria.
Puede haber además endocarditis verrugosa de Libman-Sacks.
Se ha observado también engrosamiento valvular.
LINFONODOS Y CORAZÓN
BazoLesiones en piel de cebolla
Endocarditis verrugosa de Libman-
Sacks
SNC
En el sistema nervioso se aprecia pequeños infartos cerebrales, esto se debe por la existencia de alteraciones
vasculares.
En el fondo de ojo podemos encontrar los cuerpos cistoides, que son microinfartos y
edema perinfarto de la capa superficial nerviosa de la retina.
Músculo
Además del componente inflamatorio puede ir acompañada de una miopatía
vacuolar.
SNC Y MÚSCULO
Cuerpos cistoides en fondo de ojo
CUADRO CLÍNICO
El LES es frecuente en personas de la etnia negra y en la hispánica.
Su prevalencia es mayor en mujeres que en hombres, siendo así la proporción, respectivamente:
Adultos 10:1
Infancia 5:1
Personas > 65 años 2:1
El 65% de los pacientes comienza a sufrir esta enfermedad entre la 2º y
4º década de la vida, el 20% es antes de los 16 años y el 15%
después de los 55 años.
Las manifestaciones generales son:
• Astenia• Anorexia• Pérdida de peso• Malestar general
GENERALIDADES
Son prácticamente constantes y se manifiestan en un 95% de los pacientes.
Artropatía de Jaccoud
El 90% de los casos presentan este tipo de artritis. Puede afectar a cualquier articulación pero, en general, es más
frecuente en las articulaciones pequeñas y medianas; es poliarticular, simétrica y no erosiva, y en 10% de los pacientes se
observa deformidades en flexión, desviación cubital, laxitud articular y
dedos en cuello de cisne.
Todo esto se produce debido a la inestabilidad articular producida por la laxitud de los tendones, ligamentos y la
cápsula articular.
ARTROMIALGIAS
Necrosis avascular
Puede estar presente en 5% de los casos.
Se compone de dolor articular, pero no es raro que sea asintomático y que se detecte por un estudio gammagráfico.
Las cabezas del femoral y humeral son las más frecuentes, en la mayoría de los casos existe una relación entre su presencia y el uso de glucocorticoides.
Afección muscular
Se da en un 20-30% de los pacientes con LES, suele aparecer en forma de mialgas y debilidad muscular.
Raras veces se presenta como una verdadera miositis.
También debe considerase una miopatía por la utilización de glucocorticoides.
Algunos pacientes presentan tenosinovitis, roturas musculares o tendinosas espontáneas y, en casos excepcionales, espondilopatía.
ARTROMIALGAS
La piel es el segundo órgano más afectado.
Las lesiones cutáneas se observan hasta en el 70-80% de los individuos
con LES y se clasifican de específicas e inespecíficas.
Las lesiones específicas se clasifican en:
1. Lupus cutáneo agudo
2. Lupus cutáneo subagudo
3. Lupus cutáneo crónico
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
Su manifestación más característica es el eritema malar, en alas de mariposa o es vespertilio, que
afecta a las mejillas y el puente de la nariz.
Suele aparecer en la mitad de los casos, generalmente después de la exposición al sol, al
comienzo de la enfermedad y en las exacerbaciones.
No deja cicatrices, pero puede quedar una hiperpigmentación y telangiectasias.
Esta misma lesión eritematosa puede extenderse al resto del cuerpo.
Con menos frecuencia se observa una erupción ampollosa extensa.
LUPUS CUTÁNEO AGUDO
Son extensas lesiones en formas de pápulas eritematosas, ligeramente
escamosas, de distribución simétrica, con tendencia a confluir, no dejan
cicatrices.
Afectan a los hombros y las superficies de extensión de los brazos, la región del
escote y la dorsal de tórax.
LUPUS CUTÁNEO SUBAGUDO
Placas eritematosas elevadas, con una superficie escamosa.
Se localiza frecuentemente en cara, cuero cabelludo, cuello y región auricular.
En un 90-95% de los pacientes, este lupus solo se limita a la piel y es rara su
evolución a la forma sistémica.
LUPUS CUTÁNEO CRÓNICO
El 50% de los pacientes con LES presentan afección pleuropulmonar, en forma de pleuritis, a menudo bilateral, que se manifiesta con dolor
pleurítico o derrame pleural moderado: el líquido pleural es un exudado, linfocitario o
neutrofílico, con complemento (C3, C4) bajo, glucosa normal, adenosindesamina elevada y alteraciones inmunológicas (células LE, ANA
(anticuerpos antinucleares) y anti-DNA).
La neumonitis aguda lúpica es una manifestación grave pero poco frecuente (5-
12%), que se caracteriza por fiebre, dolor pleurítico, tos con expectoración hemoptoica,
disnea e infiltrados pulmonares difusos de predominio basal en Rx de tórax.
MANIFESTACIONES PULMONARES
El 30-50% de los individuos con LES presentan alguna forma de afección cardíaca.
LA más frecuente es la pericarditis, que rara veces provoca taponamiento y suele acompañarse con pleuritis.
Algunos pueden manifestar miocarditis que cursa con trastornos de la conducción, cardiomegalia e insuficiencia
cardíaca.
La endocarditis verrugosa de Libman-Sacks es un tipo de valvulopatía frecuente en estas personas.
MANIFESTACIONES CARDIACAS
El 40-50% de los pacientes con LES tiene alguna nefropatía, mencionadas en la sección de anatomía
patológica.
MANIFESTACIONES RENALES
El lupus puede afectar tanto a los elementos celulares sanguíneos como a algunos factores de coagulación.
La más frecuente es la anemia de tipo crónico o no carencial.
Se ha demostrado la existencia de anticuerpos frente a distintos factores de la coagulación (II, VIII, IX, XI, XII, y XIII), pero la presencia de diátesis hemorrágica es rara.
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS
FORMAS CLÍNICAS DE LUPUS
En el mitad de los casos de pacientes que presentan este tipo de lupus se observan manifestaciones sistémicas, como artralgias, astenia, fiebre y, muy raras veces afección renal
o neurológica.
LUPUS CUTÁNEO SUBAGUDO
El riesgo depende de la dosis total de medicamento.
La sintomatología, aunque muy parecida, muestra algunas diferencias con el LES idiopático.
El seudolupus es reversible después de suprimir el medicamento.
Las manifestaciones clínicas consisten en síntomas generales, artralgias o artritis y serositis, no hay predominio de sexo.
El perfil inmunológico de estos enfermos es también diferente: los ANA son casi siempre positivos, los anti-ADN pueden ser positivos y en algunos casos se puede hallar presentes anticuerpos antihistona.
LUPUS MEDICAMENTOSO (SEUDOLUPUS)
Definidos Posibles Casos aislados
ProcainamidaHidralazina
ClorpromacinaMetildopaIsoniazida
Minociclina
FenitoínaPenicilaminaFluvastatina
CarbamazepinaPropiltiouracilo
Quinidina
SulfasalazinaGriseofulvinaPropafenonaEstrógenosSales de oro
MEDICAMENTOS RELACIONADOS CON LA INDUCCIÓN DE UN LES
La fertilidad se halla preservada en la mujer lúpica. Algunos presentan amenorrea precoz que se
atribuye a una ooforitis autoinmune. Puede haber una menopausia precoz.
La eclampsia es más frecuente en estas pacientes.
El riesgo más elevado si la enfermedad se halla activa en el momento de la concepción y la mayor frecuencia de brotes se sitúa en los dos primeros
meses del puerperio.
El porcentaje de pérdidas fetales en forma de abortos en mujeres con LES se aproxima al 40%,
mientras que el estimado para las mujeres normales es del 25%.
LUPUS Y EMBARAZO
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Los ANA se detectan en un 95% de los casos y, aunque no son específicos de la enfermedad, su negatividad hace dudar
del diagnóstico de LES.
AUTOANTICUERPOS EN EL LES
Antígeno Frecuencia (%) Cuadro clínico
DNA nativo 80 Nefropatía
Histona 30Nefropatía
Lupus inducido por fármacos (80%)
Nucleosoma/cromatina 85 Nefropatía
C1q 40 Nefropatía
Ro/SS-A, La/SS-B 20-40Síndrome de Sjögren
Lupus neonatalLupus cutáneo subagudo
Sm 20-30 ¿Hepatopatía?
U1 RNP 30-40 Polimiositis
AL, cariolipina 30-50
TrombosisPérdidas fetales
ValvulopatíaTrombocitopenia
Hematíes 10-50 Anemia hemolítica
Plaquetas 10-20 Trombocitopenia
Proteína P ribosómica 15 Psicosis
Factor reumatoide 40 ?
AL: anticoagulante lúpico; RNP: ribonucleoproteína.
DIAGNÓSTICO
Los parámetros más utilizados para el diagnóstico de LES son las distintas
manifestaciones clínicas, con el soporte de ciertos datos de laboratorio.
De los criterios propuestos (vistos en la siguiente diapositiva) se requiere de la
presencia secuencial o simultánea de, como mínimo, cuatro de ellos.
No obstante, a veces el diagnóstico de esta enfermedad es prácticamente
incuestionable sin que el paciente reúna los cuatros criterios, ya que algunos, como el
eritema malar, las lesiones de lupus discoide, los anti-Sm y los anti-DNA nativo a títulos elevados, son diagnósticos de LES.
Criterio Definición
Exantema malarEritema fijo, liso o elevado, sobre las eminencias malares, con tendencia a respetar los surcos nasolabiales
Lupus discoide
Placas eritematosas elevadas con escamas queratósicas adherentes y espículas foliculares; en lesiones antiguas puede existir cicatrización atrófica
Fotosensibilidad
Exantema cutáneo como resultado de una anormal reacción a la luz solar, según anamnesis del paciente o por observación de un médico
CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DEL LES SEGÚN AMERICAN COLLEGE
OF RHEUMATOLOGY
Criterio Definición
Úlceras oralesÚlceras orales o nasofaríngeas, en general indoloras, observadas por un médico
ArtritisArtritis no erosiva que afecta a dos o más articulaciones periféricas, caracterizada por dolor, tumefacción o derrame
Serositis
a) Pleuritis: historia compatible con dolor pleurítico o roce auscultado por un médico o evidencia de derrame pleural, o
b) Pericarditis: confirmada por ECG o roce o evidencia de derrame perocárdico
CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DEL LES SEGÚN AMERICAN COLLEGE
OF RHEUMATOLOGY (CONTINUACIÓN)
Criterio Definición
Afección renal
a) Proteinuria persistente superior a 500 mg/24h o superior a 3 + si no se cuantifica, o
b) Cilindros celulares: integrados por hematíes o hemoglobina, o de tipo granular, tubular o mixto
Afección neurológica
a) Convulsiones: en ausencia de fármacos inductores de estas o alteraciones conocidas del metabolismo (p. ej., uremia, cetoacidosis, trastornos electrolíticos), o
b) Psicosis: en ausencia de fármacos inductores de estas o alteraciones conocidas del metabolismo (p. ej., uremia, cetoacidosis, trastornos electrolíticos)
Alteración hematológica
a) Anemia hemolítica: con reticulocitosis, ob) Leucopenia: inferior a 4 x /L (4000/µL)
en dos o más determinaciones, oc) Linfopenia: inferior a 1,5 x linfocitos/L
(1500/µL) en dos o más determinaciones, o
d) Trombocitopenia inferior a 100 x /L (100000/µL) en ausencia de fármacos inductores
CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DEL LES SEGÚN AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY (CONTINUACIÓN)
Criterio Definición
Alteración inmunológica
a) Anti-ADN: anticuerpos anti-DNA nativo a títulos positivos, o
b) Anti-Sm: presencia de anticuerpos frente al antígeno nuclear Sm, o
c) Anticuerpos antifosfolípidos positivos: basado en anticardiolipina IgG o IgM sérico, un anticoagulante lúpico y/o una serología luética (sífilis) falsamente positiva durante 6 meses y confirmada por la prueba de inmovilización del Treponema pallidum o de la absorción del anticuerpo treponémico por fluorescencia, o
d) Células LE positivas
Anticuerpos antinucleares
Título positivo de ANA por inmunofluorescencia, o prueba equivalente, en cualquier momento de la evolución de la enfermedad y en ausencia de fármacos relacionados con el desarrollo de pseudolupus
CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DEL LES SEGÚN
AMERICAN COLLEGE OF RHEAMATOLOGY (CONTINUACIÓN)
Pasos hacia el diagnóstico de lupus eritematoso sistémicoGuía Clínica AUGE; Lupus Eritematoso Sistémico; Serie Guías Clínicas MINSAL, 2013.
Rol del médico no especialista en el enfrentamiento de un paciente con Lupus Eritematoso Sistémico
Guía Clínica AUGE; Lupus Eritematoso Sistémico; Serie Guías Clínicas MINSAL, 2013.
TRATAMIENTO
Plan terapéutico del LESGuía Clínica AUGE; Lupus Eritematoso Sistémico; Serie Guías Clínicas MINSAL, 2013.
Fin…
1. Farreras, Rozman; Medicina interna; 2012; XVII edición; Editorial Elsevier; Volumen I.
2. http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo/lupus.html visitado el 21/06/2013 a las 23:14 h.
3. Guía Clínica AUGE; Lupus Eritematoso Sistémico; Serie Guías Clínicas MINSAL, 2013.
4. http://www.uv.es/derma/CLindex/CLLE/CLlupus.html visitado el 23/06/2013 a las 20:22 h.
BIBLIOGRAFÍA