Luis Henrique Sakamoto, M.D., M.Sc.Oncologia Pediátrica

Laboratório de Genética Molecular Oncológicawww.paulomargotto.com.brHospital Regional da Asa Sul

Brasília, 28/6/2012

DEFINIÇÕES

• Extravasamento– Infiltração acidental ou inapropriada de quimioterapia no tecido

subcutâneo ou subdérmico adjacente ao local de administração• Agentes Irritantes

– Podem causar dor, ardor ou flebite no local do extravasamento SEM DESTRUIÇÃO TECIDUAL

• Agentes Vesicantes– Causam destruição tecidual no local do extravasamento

• Reação alérgica local– Geralmente placas ou pápulas eritematosas no trajeto da veia,

SEM DOR. Os sintomas cessam após 30 minutos com ou sem tratamento

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

• Taxa de ocorrência de 0,5 – 6% das administrações de quimioterápicos

• Risco maior em crianças pequenas e idosos• Podem acarretar dano tecidual com:– Disfunção do membro afetado– Dor crônica– Alteração da qualidade de vida em sobreviventes

de câncer

CLASSIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS QUIMIOTERÁPICOS

Classificação Agentes alquilantes

Antibióticos antineoplásicos

Alcalóides da Vinca

Taxanos

Vesicante Mostarda nitrogenada

Doxorrubicina Vincristina Paclitaxel

Daunorrubicina Vimblastina Docetaxel

Actinomicina Vinorelbine

Mitomicina C

Epirrubicina

Idarrubicina

Irritante Carboplatina Etoposide

Cisplatina Teniposide

Ifosfamida

Intercalantes de DNA Não-Intercalantes de DNA

FISIOPATOLOGIA DA LESÃO POR AGENTES VESICANTES

FATORES DE RISCO

• Extravasamento em veia periférica– Crianças e idosos– Sitio do acesso e integridade do vaso– Obesidade– Doença de pele disseminada– Duração da exposição e quantidade de infiltração– Tipos de cateteres– Catéteres de menor calibre permitem melhor fluxo

sanguíneo ao redor do canhão– Incapacidade de comunicação

FATORES DE RISCO

• Extravasamento por acesso central– Crianças e idosos– Atividade aumentada ou posição inadequada

durante o sono– Formação de feixes de fibrina no tambor do

cateter– Fluxo inadequado pelo cateter

PROFILAXIA

• Administração em veia periférica– Apenas enfermagem treinada deve administrar vesicantes– Se possível, sempre acesso venoso novo– De preferência veias calibrosas nas extremidades superiores – porção proximal

do antebraço não dominante– Evitar dorso da mão, pés e fossa antecubital– Novas tentativas de punção na mesma veia devem ser retardadas por 24h– Catéteres de menor calibre são mais adequados (0-3G)– Infusões únicas em curto período podem ser administrados com borboleta– Maiores tempos de infusão – catéteres de teflon ou polietileno– Método das duas seringas para checar o retorno venoso e patência da veia– Administrar em 3 minutos, com retorno sanguíneo checado a cada 1-2mL de

droga injetada– Evitar bombas

PROFILAXIA

• Administração em veia central– Infusão contínua sempre em acesso central– Agulha de tamanho apropriado de ponta não cortante em catéteres do tipo port-a-cath– Enfermagem treinada– SEMPRE deve haver refluxo de sangue– Se houver obstrução do cateter – estreptoquinase ou alteplase

• Acessos que não desobstruem com fibrinolítico devem ser radiografados antes da administração do agente vesicante

– Nas infusões em bolus o retorno venoso deve ser verificado a cada 1-2mL infundido– Nas infusões contínuas o retorno venoso deve ser verificado a cada 1 hora– Curativo oclusivo transparente deve ser colocado sobre o sítio de inserção do cateter e o

canhão deve ser firmemente fixado– Instruir o cuidador sobre qualquer desconexão nas linhas– Monitorar criança ativa para assegurar que não haha deslocamento do cateter ou da agulha– Instruir a criança a não dormir sobre o lado do cateter

SINAIS E SINTOMAS DE EXTRAVASAMENTO

• Dor no local da infusão• Sensação de queimação ou picada• Choro inconsolável em criança que não

verbaliza• Hiperpigmentação• Induração• Formação de vesículas ou ulceração• Descamação da pele no local da injeção

EXTRAVASAMENTO POR DOXORRUBICINA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Parâmetro Sinais imediatos de extravasamento

Sinais tardios de extravasamento

Irritação da veia Reação alérgica

DOR Dor ou queimação intensos que duram minutos ou horas.

Pode persistir por dias após a infusão

Dor e rigidez ao longo do trajeto da veia

Sem dor

ERITEMA Mancha eritematosa ao redor do sítio do cateter. Nem sempre está presente no momento do extravasamento

24-48 horas após a infusão

Todo o trajeto da veia pode estar avermelhado ou escurecido

Placas eritematosas ou pápulas ao redor da veia que melhoram após 30 minutos a suspensão com ou sem tratamento

ULCERAÇÃO Geralmente 48-96 horas após o extravasamento

Ocorre tardiamente Rara Rara

EDEMA Geralmente imediato e intenso

Rara Rara

RETORNO VENOSO Difícil Geralmente presente Geralmente presente

OUTROS Formigamento e déficits sensitivos

Urticária

TRATAMENTO

• Acesso Periférico– Interromper infusão do vesicante aos primeiros sinais de infiltração– Notificar enfermeio chefe ou médico– Remover a seringa com o agente vesicante do canhão e deixar a o cateter

inserido– Aspirar com seringa de 1-3cc qualquer conteúdo residual do cateter ou

borboleta– Administrar o antídoto adequado– Instilar volume apropriado dentro do cateter e retirá-lo em seguida– Evitar pressão excessiva no local– Para admininstração subcutânea de antídoto, retirar o cateter sem pressionar

excessivamente o sítio. Utilizar agulha de 25-gauge para injetar o antídoto no tecido subcutâneo ao redor do local de extravasamento.

– Aplicar gelo ou calor no local conforme o tipo de quimioterápico– Instruir os cuidadores a manter o membro afetado em repouso por 48 horas– Se surgirem bolhas, instruir o paciente e a família a não romperem

TRATAMENTO

• Acesso Central– Interromper a infusão ao primeiro sinal de dor, queimação,

edema, modificação da cor do local ou ausência de retorno venoso

– Notificar enfermeira chefe ou médico– Se paciente tiver um port-a-cath, verificar localização adequada

da agulha– Aspirar o conteúdo residual da droga– Administrar antídoto adequado– Aplicar gelo ou calor conforme o quimioterápico extravasado– Evitar pressão excessiva sobre o local– Verificar localização e trajeto do cateter por exame radiográfico

TRATAMENTO - Documentação

TRATAMENTO – Cuidados Locais

Quimioterápico Cuidado Local

Antracíclicos Aplicar gelo por 15 minutos com intervalos de 15 minutos nas primeiras 4 horas. Após as primeiras 4 horas, 15 minutos a cada 3 horas. Elevar a extremidade afetada e manter repouso da mesma por 48 horas

Agentes Alquilantes Aplicar gelo por 15 minutos 4 vezes ao dia por 3 dias

Alcalóides da Vinca Aplicar compressas mornas por 15 minutos 4 vezes ao dia por 3 dias

Actinomicina D Elevar o membro e aplicar gelo por 15 minutos 4 vezes ao dia por 3 dias

Mitomicina C Aplicar gelo por 15 minutos 4 vezes ao dia por 24 horas

TRATAMENTO - Antídotos

TRATAMENTO - Antídotos

DEXRAZOXANE