lipides et poumon marion sallée, desc réa med fevrier 2008
TRANSCRIPT
Lipides et poumon
Marion Sallée, desc réa med fevrier 2008
Nutrition chez les patients en réanimation : est-ce si important?
OUI Retard de la prise en charge
nutritionnelle = facteur indépendant de mortalité
Villet et al, clin nutr 2005
Prise en charge précoce nécessaire
Faut il des lipides?
Les pour Oxydation d'une kcal de glucide produit 22% de plus de gaz
carbonique surtout pour des rations caloriques glucidiques très élevées
Tout apport excédentaire de glucide est stocké sous forme de triglycérides
Les contre Pour une même consommation en 02 l'oxydation d'1 Kcal de
glucide produit plus d'ATP
Moins de conso d'O2
DONC nécessité de lipide : 30 à 55% de l'énergie soit 6 à 8 kcal/kg/j
Émulsions lipidiques qu'existe-il?
Première génération À base d'huile de soja Riche en triglycérides à chaînes longues
60% de polyinsaturés : acide linoleique et α-linoléique n-6/n-4 = 6,4
25% de mono-insaturés 15% d'acide gras saturé
Émulsions lipidiques qu'existe-il? (2)
Deuxième génération 50/50 (LCT/MCT) Issu
d'huile de soja pour les chaînes longues d'huile coco ou de palme pour les chaînes
moyennes Apport calorique moins important n-6/ n-3 équivalent
Émulsions lipidiques qu'existe-il? (3)
Troisième génération Issu d'huile de poisson Riche en ω-3 Notamment
Acide EicosaPentaéonique (EPA) Acide DocosaHexaenoïque (DHA) Acide γ-Linolenique (GLA)
Métabolisme des émulsions lipidiques
Hydrolysés par les LPL vasculaires 1ère génération voie de synthèse
des AGPI et des eicosanoïdes Eicosanoides acide arachidonique Voie des leucotriènes 4 et
prostaglandine E2 Rôle pro inflammatoire vasoconstricteur
Modification de l’oxygénation
Études utilisant des émulsions lipidiques 1èr génération
Entraîne une hypertriglycéridémie transitoire Patients à fonction pulmonaire normale et
patients agressés sans IRA Aucune conséquence
Sundstrom et al/ Wilmore et al
Patient BPCO et pneumopathies infectieuses peu hypoxémiantes Modifications peu importantes
Hwang et al
Études utilisant des émulsions lipidiques 1èr génération
Patients en SDRA Résultats contradictoires mais semble
avoir un rôle
Rôle des chaînes longues
Si perfusion rapide de chaîne longue Altération du shunt intra-pulmonaire Altération Pa0²/Fi0² Augmentation de la PAPM
Rôle des eicosanoïdes vasoconstricteurs dérivés de l’acide arachidonique
Mais une perfusion lente n’engendre pas de modification
Chez les patients
ayant antérieurement des troubles Ventilation-perfusion
Intérêt des chaînes moyennes?
Proposées dans les SDRA Car interfèrent peu avec le
métabolisme des eicosanoïdes 1 étude +
D’autres négatives
Intérêt des émulsions de 3ème génération
Huile de poisson Riche en ω 3 Notamment EPA et DHA Concept né des esquimaux
Connaissent moins d’infections pulmonaires
Intérêt des émulsions de 3ème génération
EPA, DHA et GPA Action immunomodulatrice
Synthèse des eicosanoides Pas vers l’acide arichidonique (LTB4, PGE2) Mais leucotriène B5 et prostaglandine E3
Moins pro inflammatoire moins immunosuppressive
Modification de la fluidité membranaire Synthèse cytokines
Module l’expression des cytokines via NFкB Diminue IL-6, TNFα, IL-2 et l’expression recepteur IL-2
Données expérimentales
Mancuso et al, Modèle de rat ALI par endotoxine 2 groupes
J0J21 Nutrition riche en lipide +/- EPA et GLA J22 : ALI par choc endotoxinique Résultats
Diminution de la perméabilité capillaire pulmonaire Production LTB4 et PGE2 diminué
Étude clinique Gadek et al, 1999
146 patients SDRA Alimentation entérale
1 groupe standart Enrichi en EPA et GLA
Résultats Réduction de la cellularité dans le LBA Amélioration du Pa02/Fi02
Diminution nombre de jours de ventilation et de réanimation
Patients septiques avec Pa02/Fi02 <200 ; Intérêt ou non?
Septis sévère et choc septiquePontes-Aruda et al, 2006
Étude prospective randomisée comparative, double aveugle
165 patients ventilés (80% septis sévère) End point : survie à J28 2 groupes au moins 4 jours de nutrition entérale
Nutrition entérale standard Enrichie en EPA et GLA et vitamine anti oxydante
Patients septiques avec Pa02/Fi02 <200 ; Intérêt ou non? (2)
Résultats
Patients en ALI Singer et al, 2006
Étude prospective randomisée comparative, double aveugle
100 patients en ALI 2 groupes : nutrition entérale débutée dans les
24 premières heures Nutrition entérale standard Enrichie en EPA et GLA et vitamine anti oxydante
Différence sur le DER (+ important dans groupe traité)
End point : Pa02/Fi02
Patients en ALI Singer et al, 2006
Résultats Pa02/Fi0 significatif à J4 et J7
Patients en ALI Singer et al, 2006
Résultats Nbr jours de ventilation diminué à J7
Nbr de jours de réa non significatif Survie similaire
Conclusion
Rapport entre lipide et poumon dépasse le cadre nutritionnel pure
Intérêt des apports lipidiques quantitatifs certains
Probable intérêt qualitatif
Conclusion (2)
CAT au niveau nutritionnel lipidique Chez tout patient de réa
Préférer une nutrition entérale Apport de 50% des apports caloriques
Si nutrition parentérale Pas d'élément évident pour préférer des MCT Perfusion lente sur 24 heures
Si SDRA Éléments forts pour privilégier une alimentation riche
en ω 3
Je vous remercie de votre attention