ltal. J. Neurol. Sci. Suppl. (8), 1995.'29-34 Controversie sulle Cefalee nel Decennio del Ceta,ello

Linee-guida terapeutiche per le cefalee Nappi G., Cavallini A. Centro Interuniversitario Cefalee e Disordini Adattativi, 1RCCS C. Mondino, Pavia

Guidelines have been recently introduced in clinical practice in order to im- prove the quality of patient care reducing health-care costs. In 1993 the Italian Headache Society has published the "Guidelines and re- commendation for the treatment of migraine" based on a wide revision of the existing literature and a consensus conference of Italian headache experts. These guidelines include the information necessary to make a correct diag- nosis and to identify the best symptomatic and~or prophylactic migraine treat- m e n t .

Until now guidelines for the treatment of tension-type headache and cluster headache are not available. However we can refer to the "Treatment recom- mendations" proposed by the Educational Committee o f the International Headache Society. These suggestions indicate common practice and give pre- cise information about types and dosages of the drugs utilizable for the pro- phylaxis and for the treatment of attacks.

Key Words: guidelines - - headaches - - therapy.

Secondo la definizione adottata dall 'Institute of Medicine [1], con il termine "linee-guida per il trattamento" si intendono "dichiarazioni elaborate in modo sistematico per aiutare il medico ed il paziente a prendere decisioni relat ivamente al trattamento medico adatto a specifiche circostan- ze cliniche". Di recente introduzione nella pratica clinica, le li- nee-guida rappresentano delle indicazioni di com- portamento pratico rivolte ai medici per aiutarli ad adottare le decisioni pi~ appropriate nelle varie situazioni cliniche. Esse sono basate su di una sintesi sistematica delle evidenze scientifiche di- sponibili integrate dalla interpretazione d i esperti della professione medica e, a vol~e, di altre figure professionali (epidemiologi , economisti , ecc.) pertinenti [2]. L 'obiet t ivo generale delle linee- guida b quello di raggiungere un consenso entro la professione medica su quali siano le condizioni cliniche in cui una specifica procedura diagnosti- co-terapeutica debba essere o meno utilizzata [2-

6]. Attualmente rappresentano lo strumento con il quale, soprattutto negli Stati Uniti e nei principali paesi industrializzati, si cerca di porre rimedio ad alcune delle pi~ evidenti distorsioni dei sistemi sanitari (uso inappropriato di risorse economiche, variabilith di atteggiamenti diagnostico-terapeuti- ci, ecc.). D'al tra parte molto spesso le informa- zioni fornite dalla ricerca scientifica sono diffuse in forma complessa e/o contradditoria tale co- munque da rendere difficile derivarne delle indi- cazioni sulle quali basare il comportamento pra- tico da tenere helle diverse situazioni clinche. E nata quindi la necessith di fornire ai medici delle linee-guida che rappresentino una sintesi di tutte le informazioni disponibili valorizzando tra le tante evidenze che produce la ricerca quelle pil) rile- vanti dal punto di vista clinico. Istituzioni di ricerca, organizzazioni della profes- sione medica, organismi governativi, compagnie assicurative sanitarie, hanno in questi ultimi anni investito crescenti energie nella produzione di li-

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Controversie sulle Cejalee nel Decennio del Cervello

nee-guida per orientare/condizionare il comporta- mento dei medici. Obiettivo comune a tutti questi organismi b quel- lo di promuovere una pratica clinica basata sul- l'efficienza e sull'efficacia. Altri obiettivi quali per esempio il controllo dei costi, ta protezione del- l 'autonomia professionale, ecc. possono invece essere potenzialmente divergenti. Diventa allora indispensabile che le organizzazioni della profes- sione medica propongano "proprie" linee-guida al fine di salvaguardare l 'autonomia professionale. D'altra parte una politica assistenziale basata sul- le linee-guida si differenzia in modo sostanziale dagli orientamenti clinico-terapeutici che ciascun medico definisce autonomamente. E infatti in pri- ntis pih aperta al contributo di figure esterne alla professione medica, aspetto rilevante se si consi- dera che oggigiorno molte procedure terapeutiche sono caratterizzate da un profilo rischio-beneficio ambiguo. Inoltre sono prodotte attraverso un pro- cesso "codificato" e basato su espliciti criteri in- terpretativi delle evidenze scientifiche (7), quindi soggetti a discussione e verifica, sono espressione del punto di vista della professione o di suoi gruppi organizzati (societ~ scientifiche) e in quan- to tali hanno un carattere ufficiale ed autorevole. Infine sono derivate da studi su popolazione e non dall 'esperienza sul singolo paziente. Nel 1993 la Societ~t Italiana per lo Studio delle Cefalee (SISC) ha pubblicato (prima esperienza italiana) le "Linee Guida e Raccomandazioni per il Trattamento dell 'Emicrania", basate su di una ampia revisione della letteratura esistente sull 'ar- gomento e sul giudizio o consenso interno di un gruppo di esperti [8]. Questo documento ~ stato diviso in 3 patti. Una parte iniziale riguarda il procedimento da seguire per giungere ad una corretta diagnosi, la seconda parte riguarda la terapia sintomatica e la terza quella di profilassi. Tutti i farmaci contenuti nelle linee-guida si sono dimostrati superiori al placebo in almeno 2 studi controllati; alcuni hanno anche ottenuto l 'appro- vazione ministeriale per il trattamento del l 'emi- crania. L'iniziativa b nata dall 'esigenza di trasferire, a li- vello nazionale, norme e raccomandazioni che tengano conto del l 'esper ienza medica italiana, delle abitudini di vita del nostro paese, dei far- maci disponibili sul mercato. Prima di qualsiasi tentativo terapeutico ~ sempre indispensabile formulare una corretta diagnosi. A tale scopo si fa oggi riferimento alla Classifica- zione e ai criteri diagnostici formulati dalla So- cieth Internazionale delle Cefalee (IHS) nel 1988 [9]. Questa classificazione fornisce precisi criteri operazionali, strutturando la classificazione delle cefalee in modo gerarchico, secondo un codice numerico a tre livelli che permette di fare diagno-

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si via via pi?a dettagliate e sofisticate. Una volta giunti alia diagnosi l 'approccio tera- peutico pu6 essere suddiviso in 3 momenti: iden- tificazione dei fattori scatenanti e/o favorenti gli attacchi, assunzione di misure precauzionali (cor- retta igiene di vita, comportamenti di evitamen- to), identificazione di un'idonea terapia sintoma- tica e/o di profilassi. Principi generali da osservare nell ' impostare la terapia sintomatica sono: far monitorizzare me- diante un'apposita carta diario l 'andamento delle variabili quali e quantitative proprie della crisi emicranica; prescrivere farmaci in dose adeguata, preferendo quelli contenenti un solo principio at- tivo ed insegnare al paziente ad assumerli il pi~ precocemente possibile. In Tab. I sono riportati i farmaci utilizzabili per l'estinzione della crisi emicranica. Per ciascun tipo di preparato le linee guida forniscono: dosaggio minimo, massimo e medio giornaliero, vie di somministrazioni disponibili in Italia, criteri per orientare sulla scelta del preparato in base alia frequenza, intensith e durata degli attacchi e la presenza di controindicazioni. Prima di impostare un trattamento di profilassi bi- sogna indagare accuratamente e, se possibile, ri- muovere gli eventuali fattori scatenanti gli attac- chi e monitorizzare, per 3 mesi, l 'andamento del- le crisi emicraniche al fine di quantificare la fre- quenza intensit~ e durata mensili medie. In pre- senza di pifl di 2 crisi emicraniche al mese, par- zialmente o totalmente disabilitanti, della durata complessiva di almeno 4 giorni ~ indicato impo- stare un trattamento preventivo. Le linee guida suddividono i farmaci da utilizzare in base alla classe di appartenenza (Tab. II). Per ciascun principio attivo vengono forniti il dosag- gio minimo, medio e massimo giornaliero e la durata del ciclo terapeutico. Inoltre per ciascun farmaco vengono forniti criteri, basati sul concet- to di comorbidit~, che permettono al medico di identificare il trattamento di prima scelta per ogni singolo paziente. Nel maggio del 1993 ~ stato avviato, con il patro- cinio della SISC, uno studio di validazione di queste linee guida (studio CIRFAC) che ha coin- volto 262 centri di vario livello (19 centri di pri- mo livello impegnati nella ricerca e nella didatti- ca e 243 centri e ambulatori per la diagnosi e la terapia delle cefalee), distribuiti su tutto il terri- torio nazionale. Obiettivi dello studio sono stati la valutazione si- stematica dell 'uti l izzo dei criteri diagnostici per l 'emicrania proposti dalla Societ~ Internazionale delle Cefalee (IHS) e dell 'applicabilit~ e dell'ef- fetto delle linee guida su una popolazione non se- lezionata di pazienti. Lo studio CIRFAC rappresenta, inoltre, un inte- ressante ed innovativo modello per la progettazio-

Nappi G.: Linee-guida terapeutiche per le cefalee

TABELLA I. Terapia sintomatica dell'emicrania." classi di farmaci e dosaggi.

Codice Tipo Dosaggio

1.2.1 Agonisti dei recettori 5-HT1 like 1.2.1.1 - Sumatr iptan

1.2.2 Derivati del l 'Ergot 1.2.2.1 - Di idroergotamina

1.2.2.2 - Ergotamina

1.2.3 Analgesici 1.2.3.1 Fans

1.2.3.1.1 - Acido Aceti lsalici l ico 1.2.3.1.2 - Indometacina

1.2.3.1.3 - Naprossene sodico 1.2.3.1.4 - Ibuprofene 1.2.3.1.5 - Diclofetqac

1.2.3.2 AItri 1.2.3.2.1 - Paracetamolo

6 mg sc; 100 mg os; max 12 mg sc o 300 mg os nelle 24 ore

0.5-1 mg sc, im, ev lenta; da non ripetersi per al- meno 4 gg 1-2 mg os (max 4 mg/24 ore), 0.5-2 mg ret ta le (max 4 mg/24 ore), 0.25 mg im (max 0.50 mg/24 ore); da non ripetersi per almeno 4 gg; dose max sett irnanale 10 mg

500-100 mg os, ira, ev; max 4 gr die 25-50 mg os, 50-100 mg rettale; max 150-200 mg die 550-1000 mg os o rettale, max 1650 mg die 600-1200 mg os; max 1800 mg die 100 mg os, rettale, im; max 300 mg die

1000 mg os o rettale; max 2 g die os, 3 g die ret- tale

n e e la gestione di studi su larga scala. Sono stati ammessi allo studio 10.30l soggetti con diagnosi di emicrania con e/o senz'aura. E stata effettuata un 'e laboraz ione prel iminare su 5.763 pazienti, 23.7% maschi e 77.3% femmine , con

un'eth media di 35.8 + _ 11.4. In questa prima fase elaborativa e stata valutata la coerenza del processo d iagnost ico rispetto al lo standard previsto dalla classificazione del l ' IHS e del processo decisionale relativo alle strategie da

TABELLA II. Terapia di profilassi: classi di farmaci e dosaggi.

Codice Tipo Dosaggio

2.2.1 Calcio-antagonist i 2.2.1.1 - Flunarizina

2.2.1.2 - Cinnarizina 2.2.1.3 - Verapamile

2.2.2 Beta-bloccant i 2,2.2,1 - Propranoloto 2.2.2,2 - Metopro lo lo 2.2.2,3 - Atenololo 2.2.2,4 - Nadololo 2.2.2,5 - Timololo

2.2.3 Antidepressivi triciclici 2.2.3.1 - Amitripti l ina

2.2.4 Antagonist i recettori 5-HT2 2.2.4.1 - Pizotifene

2.2.4.2 - Metisergide

2.2.5 Altri 2.2.5.1 - Di idroergotamina a lento ri-

lascio 2.2.5.2 - Naprossene sodico

2.2.5.3 - Lisuride

5-10 mg/d ie serali; cicl i di 20 gg al mese per 3 mesi; 2-3 cicl i /anno oppure 60 gg consecutivi con sospensione di 30 gg 75-150 mg/die 160-320 mg/die

40-240 rag/die 100-200 mg/die 50-100 mg/die 40-240 mg/die 10-20 mg/die

25-100 mg/die, prefer ib i lmente in un'unica som- ministrazione serale

0.5-1.5 mg/die alia sera; cicli di 3 mesi con 1 mese di sospensione; 3 cicl i /anno 3-6 mg/die; cicli di 3 mesi; max 6 mesi con 1 mese di sospensione

5 mg x 2 die (profi lassi c ic l ica de l l 'emicran ia da week-end e di quella mestruale) 550 m g • die per os o rettale (profilassi cict ica del l 'emicrania da week-end e di quella mestruale) 25-75 ~,g/die

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Controversie sulle Cefalee nel Decennio del Cervello

attuare rispetto alle indicazioni fornite dalle Linee Guida. I criteri diagnostici per l 'emicrania proposti dal- I ' IHS sono stati applicati correttamente in ben il 96.7% dei casi, dimostrandosi quindi di facile im- piego anche ad opera di medici operanti sul ter- ritorio. Una maggiore diffusione ed utilizzo di questi criteri diagnostici favorir~ sicuramente una maggiore omogeneith e correttezza nelle diagnosi, indispensabile per individuare un idoneo tratta- mento terapeutico. Sempre nello studio CIRFAC, la terapia sinto- matica ~ stata prescritta correttamente, seguendo quindi le indicazioni delle linee guida, ne11'86.7% dei casi, quella di profilassi nel 62.2%. I~ attualmente in corso l 'analisi dell 'effetto delle linee guida sul decorso della cefalea emicranica in un follow-up di 6 mesi. Prossimo obiettivo della SISC ~ l 'elaborazione di Linee-Guida terapeutiche per il trattamento della cefalea di tipo tensivo (episodica e cronica) e del- la cefalea a grappolo. L 'Educat ion Committee dell 'IHS, in occasione del VI Congresso Interna- zionale della Societh (Parigi, 1993), ha presentato delle "Raccomandazioni Terapeutiche" riguardan- ti tutte le cefalee primarie [10]. Per quanto riguarda l 'emicrania esse non si disco- stano sostanzialmente dalle Linee Guida proposte dalla SISC. La Cefalea di tipo tensivo (sia episodica che cro- nica), data la bassa intensit?~ degli attacchi, spesso non necessita di terapia sintomatica; allorch6 fos- se necessaria, I 'IHS propone l 'utilizzo di sostanze quali l ' ibuprofene e il naprossene sodico. In pre- senza di pir~ di 8 giorni di cefalea al mese 6 in- dispensable impostare una terapia di profilassi. Solo gli antidepressivi triciclici hanno dimostrato una provata efficacia in questa forma di cefalea. Farmaci di prima scelta vanno considerati l 'ami- triptilina e la doxepina (10-75 mg die al dormire). Se non si ottengono risultati soddisfacenti si pub utilizzare la nortriptitina o l ' imipramima (25-75 mg die) o la lofepramina (70-140 mg die, non di- sponible in Italia) (Tab. liD. Numerosi sono comunque gli aspetti che vanno presi in considerazione prima di iniziare un trat- tamento sia sintomatico che di profilassi. Vanno, pr ima di tutto distinte le forme episodiche da quelle croniche, va poi valutata la presenza o meno di contrattura della muscolatura pericranica e, non ultimo, va attentamente indagato l 'atteg- giamento del paziente nei confronti di un'even- tuale trattamento terapeutico a lungo termine, sia farmacologico che non. Alcuni soggetti possono infatti non gradire l 'assunzione quotidiana di far- maci di profilassi o possono essere prevenuti nei confronti di terapie non farmacologiche, fisiche o psicologiche. Nei soggetti con un marcato grado di contrattura della muscolatura pericranica o di

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TABELLA 111. Terapia delia cefalea di tipo tensivo (episodica e cronica).

Terapia sintomatica �9 Ibuprofene (400-800 mg per os) �9 Naprossene (550 mg per os)

Terapia di profilassi �9 Amitriptil ina (10-75 mg/die alia sera) �9 Doxepina (10.75 mg/die alia sera) �9 Nortriptil ina (25-75 mg/die al mattino) �9 Imipramina (25-75 mg/die al mattino) �9 Lofepramina (70-140 mga l mattino o matti-

no e mezzogiorno)

giovane eth e senza alterazioni psicologiche pos- sono essere indicati cicli terapeutici di biofeed- back o di fisiochinesiterapia. I pazienti con distur- bi da stress o senza trigger muscolari significativi possono invece giovarsi maggiormente di terapie farmacologiche. Va comunque sottolineato come a tuttoggi non esistano per le forme tensive dati sufficientemente validati tali da consentire una stesura di rigorose linee-guida [11]. Per quanto riguarda la cefalea a grappolo, le rac- comandazioni terapeutiche dell 'Education Com- mittee dell ' IHS [10] consigliano di utilizzare, per l 'estinzione dell 'attacco, l ' inalazione di ossigeno al 100% (7 l/min per 15-20 minuti), il sumatrip- tan fiale sottocute (massimo 2 somministrazioni helle 24 ore), l 'ergotamina spray nasale (2-3 puffs, 1 puff = 360 microgrammi) o la diidroergotamina spray nasale (0.5 mg in ciascuna narice), entrain- be queste formulazioni non sono disponibili in Italia (Tab. IV). I1 trattamento sintomatico dovrebbe comunque essere sempre associato ad una idonea terapia di profilassi. Farrnaco di prima scelta nella profilassi delle forme episodiche b il verapamile alla dose giornaliera di 240-360 rag. In alternativa si pu6 impiegare il litio carbonato, mantenendo i valori di l i t iemia in un range compreso fra 0.5 e 1.0 retool/1. I1 prednisone pu6 essere prescritto o in associazione al verapamile o al litio carbonato per interrompere il "grappolo" o da solo ad un dosag- gio iniziale di 40-80 mg al giorno, da ridurre pro- gressivamente, in 2-3 settimane, fino alla sospen- sione. Se non si ottengono risultati soddisfacenti con i farmaci sin qui descritti si pub ricorrere al- l 'ergotamina tartrato (1-2 mg al giorno), per un periodo massimo di 6 settimane. I1 trattamento di profilassi va continuato per tutta la durata solita del "grappolo" e la sospensione deve essere graduale riducendo progressivamente la posologia in un periodo di almeno 1 settimana. Gli stessi farmaci sin qui descritti possono essere impiegati anche nel trattamento delle forme cro- niche. Nei casi pi~ resistenti si pub ricorrere an- che a terapie di associazione con verapamile e li- tio carbonato (Tab. V). Inoltre, in casi selezionati

Nappi G.: Linee-guida terapeutiche per le cefalee

TABELLA lV. Terapia sintomatica della Cefalea a Grappolo.

Tipo Dosaggio

Inalazione di Ossigeno al 100% Ergotamina

Diidroergotamina Sumatriptan

7 litri al minuto per 15-20 minuti spray nasale (non disponibile in Italia): 1-2 puffs (1 puff=360 microgrammi) endovena (0.25 mg), intramuscolo (0.25 mg), rettale (2 mg) spray nasale (non disponibile in Italia): 0.5 mg in ciascuna narice sottocute (6 mg, max 12 mg nelle 24 ore)

"ABELLA V. Terapia di profilassi della Cefalea a Grappolo.

Forma Tipo di farmaco Dosaggio

Episodica Verapamile Litio Carbonato

Prednisone (solo o in associazione con Verapamile o Litio Carbonato) Ergotamina tartrato

Cronica Verapamile Litio Carbonato

Verapamile+ Litio Carbonato Prednisone (solo o in associazione con Verapamile o Litio Carbonato)

240-360 mg/die 600-900 mg/die (litiemia tra 0.5 e 1.0 mmol/ 0 40-80 mg/die, ridurre progressivamente fi- no alia sospensione in 2-3 settimane 1-2 mg/die per un periodo massimo di 6 settimane 240-360 mg/die 600-900 mg/die (litiemia tra 0.5 e 1.0 mmol/ 0 vedi sopra 40-80 rag/die, ridurre progressivamente fi- no alia sospensione in 2-3 settimane

di cefalea a grappolo cronica non responsiva alle terapie farmacologiche pu6 essere indicato il trat- tamento chirurgico anche se i risultati riportati in letteratura appaiono spesso contradditori. La resezione della radice trigeminale pub rappre- sentare un'alternativa terapeutica in sottogruppi di pazienti attentamente selezionati e affetti da ce- falea a grappolo cronica non responsiva alla pro- filassi farmacologica [12]. O'Brein e MacLabe [13] hanno sottoposto 3 pazienti ad intervento di resezione parziale della radice sensitiva trigemi- nale ottenendo la remissione completa della sin- tomatologia cefalalgica in assenza di complican- z e .

I migliori risultati sembrano tuttavia ottenibili con la termocoagulazione del ganglio di Gasser [14]. Opinione generale ~ che queste procedure chirur- giche debbano comunque essere riservate a pa- zienti totalmente resistenti alla farmacoterapia di profilassi o a quelli impossibilitati a continuare la terapia farmacologica per la comparsa di gravi ef- fetti collaterali o per la presenza di altre controin- dicazioni. Altre procedure chirurgiche sono state via via proposte ma con scarso successo specie quando controllate in un follow-up a lungo ter- mine. Anche trattamenti alternativi quali il bio- feedback o l 'agopuntura si sono dimostrati inef- ficaci nella terapia della cefalea a grappolo.

Sommario

Di recente introduzione nella pratica clinica, le linee-guida rappresentano delle indicazioni di com- portamento pratico rivolte ai medici per aiutarli ad adottare le decisioni pigt appropriate nelle varie situazioni cliniche. Attualmente rappresentano lo strumento con il quale si cerca di porre rimedio ad alcune delle pi~t evidenti distorsioni dei sistemi sanitari. Nel 1993 la Societ?~ Italiana per lo Studio delle Cefalee ha pubblicato le "Linee Guida e Raccomandazioni per il Trattamento dell'Emicrania", basate su di un'ampia revisione della letteratura esistente sull'argomento e sul giudizio o consenso interno di un gruppo di esperti. Fornisce le nozioni necessarie per giungere ad una corretta diagnosi ed identificare il trattamento sintomatico e/o di profilassi pi~ idoneo. Non sono invece a tuttoggi di- sponibili linee-guida per il trattamento delle cefalee di tipo tensivo e della cefalea a grappolo. Per il trattamento di queste fi~rme si pub fare riferimento alle "raccomandazioni terapeutiche" dell'Educa- tion Committee dell'International Headache Society che, pur non potendosi considerare delle linee- guida, forniscono precise indicazioni sulle classi di farmaci utilizzabili e sui loro dosaggi.

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