LEMBAR ANAMNESISCO-ASS ANAK RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

NOMOR BED :

(dr. Rini Sp. A) (dr. Anik Sp.A)

NAMA : ALAMAT : TANGGAL MASUK :

USIA : JENIS KELAMIN : JAM :

ANAMNESISKELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS) :

RPD :

RPK :

RPSOSEK :

BB : KG

PB/TB : CM

LK/LD : / CM

STATUS GIZI :

TANDA VITAL

KEADAAN UMUM :

KESADARAN :

TD : mmHg

HR : x/menit

RR : x/menit

SUHU : 0C

PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA :

MATA :

LEHER :

TELINGA :

HIDUNG :

TENGGOROK :

THORAX :

COR :

PULMO :

ABDOMEN :

EKSTREMITAS :

PEMERIKSAAN PENUNJANG TERAPI DIAGNOSIS