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ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PAZIENTE PEDATRICO ONCOEMATOLOGICO NELLAMBITO DELLA RETE DI ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA:LA GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE

LA PREVENZIONE DELLE DELLE

INFEZIONI CVC CORRELATE

S.S. Infezioni Ospedaliere M. Cossu

INFEZIONI CORRELATE AL CVCINFEZIONI CORRELATE AL CVCNational Evidence-Based Guidelines forPreventing Healthcare-Associated Infections inNHS Hospitals in England

SFHH. Recommandations pour la pratique clinique. pour la pratique clinique.

Prvention des infections lies aux cathters veineux priphriques. 2005.

FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI SECONDO CDC/HICPAC

CATEGORIA IA

PRATICHE LA CUI APPLICAZIONE VIENE FORTEMENTE RACCOMA NDATA E SUPPORTATA DA SUDI SPERIMENTALI BEN DISEGNATI, STUDI CLINICI, O STUDI EPIDEMIOLOGICI

CATEGORIA IB

PRATICHE LA CUI APPLICAZIONE VIENE FORTEMENTE RACCOMANDATA E SUPPORTATA DA STUDI SPERIMENTALI, CLINICI O EPIDEMIOLOGICI O DA UNA FORTE LOGICA TEO RICA

CATEGORIA IC

PRATICHE LA CUI APPLICAZIONE E RICHIESTA IN BASE A STANDARD O NORMATIVE

CATEGORIA II

PRATICHE LA CUI APPLICAZIONE VIENE SUGGERITE E SUPPORTATA DA STUDI CLINICI O EPIDEMIOLOGICI O DA UN FONDAMENTO TEORICO LOGICO

PROBLEMAIRRISOLTO

RAPPRESENTANO UN PROBLEMA IRRISOLTO PER IL QUALE LEVIDENZA E INSUFFICIENTE O NON ESISTE ALCUN CONS ENSO IRRISOLTO LEVIDENZA E INSUFFICIENTE O NON ESISTE ALCUN CONS ENSO RIGUARDO LEFFICACIA

FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI EPIC

CATEGORIA A ALMENO UNA METANALISI, UNA REVISIONE SISTEMATICA O UN RCT DI ELEVATA QUALIT(1++) E RACCOMANDAZIONE DIRETTAMENTE APPLICABILE ALLA POPOLAZIONE TARGET

CATEGORIA B REVISIONE SISTEMATICA DI RCT O STUDI BENCONDOTTI (1+), RACCOMANDAZIONE

DIRETTAMENTE APPLICABILE ALLA POPOLAZIONE TARGE T E I CUI RISULTATI SONO NEL COMPLESSO CONSISTENTIEVIDENZA DA S TUDI 2++ RISULTATI SONO NEL COMPLESSO CONSISTENTIEVIDENZA DA S TUDI 2++ (REVIS IONISISTEMATICHE DI STUDI DI COORTE O CASOCONTROLLO),RACCOMANDAZIONE DIRETTAMENTE APPLICABILE ALLA POPOLAZIONE TARGET E CHE DIMOSTRA CONSISTENZA DEI RISULTATI OPPURE EVIDENZA RICAVATA DA STUDI CON LIVELLO DI EVIDENZA 1++ O 1+

GOOD

PRACTICE POINT (GPP)

RACCOMANDAZIONE DI BEST PRACTICE BASATA SULLA

ESPERIENZA DEL GRUPPO LG

INFEZIONI CORRELATE A CATETEREINFEZIONI CORRELATE A CATETERE

Lutilizzo di cateteri intravascolari rappresenta un

aspetto essenziale della moderna pratica medica

La scelta di inserire un CVC va ponderata !!!!BENEFICIO

Il loro uso determina per i pazienti un rischio di complicanze infettive locali e sistemiche

Incidenza stimata

(2-5/1000 g. catetere; 11-15/ 1000 g catetere per le TIN)RISCHIO

INFEZIONI CORRELATE A CATETEREINFEZIONI CORRELATE A CATETEREVENOSO CENTRALE VENOSO CENTRALE

La mortalit attribuibile stata stimata pari a 15-45% in rapporto al tipo di microrganismo responsabile dellinfezione(Compendio delle principali misure per la prevenzione ed il controllo delle ICA CCM 2010)

La problematica pi consistente per la prognosi del La problematica pi consistente per la prognosi del

paziente quella delle SEPSI CATETERE-CORRELATE (CRBSI =Catheter-Related Bloodstream Infection)

CVC-complicanze infettive-

Infezioni locali del punto dingresso cutaneo del catetere del tunnel sottocutaneo della tasca sottocutanea

Infezioni sistemicheInfezioni sistemiche infezioni ematiche catetere correlate tromboflebite settica endocardite infezioni metastatiche (ascesso polmonare, ascessocerebrale, osteomielite, endoftalmite)

Mani del personale

Colonizzazioneraccordo

Fluidocontaminato

MicrofloraCutanea del Paziente

FATTORI FAVORENTI LINFEZIONE

contaminato

DiffusioneEmatica di patogeni da

processo infettivo a distanza

Sito di inserimentocontaminato

Paziente

VIA VIA ENDOLUMINALEENDOLUMINALE

perpercontaminazione delcontaminazione delpunto di raccordo delpunto di raccordo del

CONTAMINAZIONE CONTAMINAZIONE delle soluzioni o dei delle soluzioni o dei

farmacifarmaci

MECCANISMI DI MECCANISMI DI INFEZIONEINFEZIONE

Rara

CV a breve termine CV a breve termine Via pi frequenteVia pi frequentedi infezionedi infezioneMigrazione di germiMigrazione di germidalla cute al sito di dalla cute al sito di inserimento inserimento

CVC a lungo termine Via pifrequentedi infezione

punto di raccordo delpunto di raccordo delcatetere con ilcatetere con ildeflussore delladeflussore della

soluzione di infusionesoluzione di infusione

CONTAMINAZIONE CONTAMINAZIONE DEL CVCDEL CVCda parte dida parte di

germi provenienti dagermi provenienti daaltri altri foci foci infettivi delinfettivi del

pazientepaziente

VIA VIA PERILUMINALEPERILUMINALEper contaminazione per contaminazione del sito cutaneo didel sito cutaneo di

IngressoIngresso

INFEZIONEINFEZIONE

PATOGENESI

E E E E MULTIFATTORIALE E MULTIFATTORIALE E

COMPLESSACOMPLESSA..

Alcuni materiali costituenti il catetere ( poliuretano) hanno delle Alcuni materiali costituenti il catetere ( poliuretano) hanno delle irregolarit di superficie che aumentano laderenza microbica di irregolarit di superficie che aumentano laderenza microbica di alcune specie es: alcune specie es:

Staphilococcus coagulasi negativi Staphilococcus coagulasi negativi

CATETERE

Staphilococcus coagulasi negativi Staphilococcus coagulasi negativi Acinectobacter Acinectobacter PseudomonasPseudomonas Altri ( poliuretani non alifatici di 1 generazione) sono pi

trombogenici di altri in virt della loro rigidit per cui sono pi predisposti alla colonizzazione e successiva infezione

Attraversamento della barriera cutanea (diminuzione della fagocitosi e della capacit battericida dei polimorfonucleati)

E PREFERIBILE USARE UNA VIA DEDICATA PER

LINFUSIONE DELLA NP (EPIC2 2007, GPP)

CATETERE

INCIDENZA DI INFEZIONI E PROPORZIONALE AL N. DI MANIPOLAZIONI DELLA PROPORZIONALE AL N. DI MANIPOLAZIONI DELLA

VIA VENOSAVIA VENOSA(es. NUMEROSI ACCESSI ALLA VIA PER PRELIEVI-TERAPIE,

UTILIZZO DI RUBINETTI E RAMPE)

CATETERIIMPREGNATI

ANTIMICROBICI E ANTISETTICI

ValutareValutare ilil possibile utilizzo di cateteri venosi centrali impregnati con un antimicrobico/antisettico (Canada 1997, AI; CDC2002, IB) negli adulti per i quali previsto un (Canada 1997, AI; CDC2002, IB) negli adulti per i quali previsto un cateterismo di durata superiore a 5 giorni (e non superiore a 3 settimane)( EPIC2 2007, A),.

CATETERIIMPREGNATI

. dopo che

nonostante sia stata implementata una strategia mirata a ridurre il tasso di infezioni correlate allinserimento di cateteri intravascolari (comprensiva di allinserimento di cateteri intravascolari (comprensiva di

formazione specifica per il personale che inserisce e gestisce i cateteri,rispetto delle regole di sterilit, uso di clorexidina al 2% in

alcool 70 per la preparazione della cute) - non sia stato possibile conseguire una significativa riduzione della frequenza di infezioni(Canada 1997, AI; CDC 2002, IB; EPIC2 2007, A)

MICRORGANISMO

Nelle infezioni correlate al CVC anche minime contaminazioni di specie microbiche opportuniste possono avviare il processo infettivo attraverso 3 fasi:

1. Adesione prima reversibile e poi irreversibile dei microorganismi alla superficie del dispositivo, mediata da adesine microbiche e da proteine dellospite (fibronectina) presenti sul CVC (es. St. Aureus)adesine microbiche e da proteine dellospite (fibronectina) presenti sul CVC (es. St. Aureus)

2. Colonizzazione con produzione di esopolisaccaridi (slime)

3. Formazione di biofilm microbico (dotato della capacit di potenziare la patogenicit agendo come barriera dellattivit Killing dei leucociti polimorfonucleati e rendendo i germi meno suscettibili agli ATB)

I biofilm sono strutture eterogenee costituite da microcolonie dicellule microbiche, anche di specie diverse, che crescono susuperfici organiche o inorganiche, immerse in una matricepolisaccaridica extracellulare (slime) da essi stessi prodotta.

Esso impedisce, con meccanismo di barriera lattacco dei PMN, e riduce la efficacia degli antibiotici (la matrice li lega prima del contatto con la parete batterica rendendoli inefficaci).

I biofilm sono responsabili di unampia variet di infezionimicrobiche nosocomiali:

il CDC ha recentemente stimato che iil CDC ha recentemente stimato che i

biofilm sono la causa del biofilm sono la causa del 65%65% delle infezioni ospedalieredelle infezioni ospedalierediagnosticate nei paesi sviluppati.diagnosticate nei paesi sviluppati.

Biofilm di Staphylococcus epidermidis formatosi sulla superficie esterna di un catetere venoso centrale

Biofilm di Pseudomonas aeruginosa in via di formazione sulla superficie di un catetere venoso centrale

Staphilococcus Staphilococcus EpidermidisEpidermidis 39%39%

StaphilococcusAureus

26%(di cui il 50% MRSA)-

Infusioni

MICRORGANISMI MAGGIORMENTERISCONTRATI

CVCCVP

-

Bacilli Gram (% in aumento per resistenze )

CANDIDA spp(11% in aumento la resistenza)

CVC NPT

Staphilococcus Staphilococcus EpidermidisEpidermidis 39%39%

CVCCVPbatteri opportunisti

che inpresenza di un corpo estraneo,

possono diventare potenti patogeni. S.

epidermidis

Staphilococcus

MICRORGANISMI MAGGIORMENTERISCONTRATI CVC

CVPpatogeno di primaria importanza ed la

specie di pi frequente

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