karaci¤erin primer habis tümörleri - ctf.edu.tr · portal sistemde tümör trombusuyla...

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri

Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal›klar›Sempozyum Dizisi No: 28 • Ocak 2002; s. 159-182 S

üre

kli T

ıpEğitimi Etkinlikle

ri

İ.Ü. CerrahpaşaTıp Fakültesi

Sürekli Tıp EğitimiKomisyonu

Karaci¤erin Primer Habis Tümörleri

Prof. Dr. Ertu¤rul Göksoy, Doç. Dr. Metin Kapan

G‹R‹fi

Karaci¤erin habis tümörleri, primer habis tümörleri ve metastatik (sekon-der) tümörleri kapsar. Primer habis tümörler hepatosit ve intrahepatik safrakanallar›n›n epitel hücrelerinden geliflen karsinomlar, vasküler veya mezenki-mal dokulardan kaynaklanan primer habis tümörlerden oluflurlar.

Her tümörün kendine özgü özellikleri olmas›na ra¤men, klinik belirtileribenzerdir. Metastatik tümörlerin tan›s› hastalar›n takiplerine ba¤l› olarak pri-mer tümörlere göre daha fazla konmaktad›r.

Fakat tedavileri, kemo- ve radyoterapiye cevap yetenekleri ve ayr›ca etyo-lojik özelliklerinden dolay› farkl›l›klar gösterirler. Tedavileri ve özellikleri ba-k›m›ndan primer ve metastatik (sekonder) olarak iki gruba ayr›larak incelenme-leri uygun bir tutumdur.

Karaci¤erin primer habis tümörleri grubu içinde s›k görülenler karaci¤erinhepatosit ve intrahepatik safra kanallar›n›n epitel hücrelerinden geliflen pri-mer karaci¤er kanserleridir. Nadir (%1) olarak görülenler bilier kistadenokar-sinomlar, kombine tümörler (hepatosellüler-kolanjiokarsinom), hepatoblas-tom, indiferansiye kanserler ve di¤er vasküler ve mezenkimal habis tümörler-dir.

Primer karaci¤er kanserleri genifl anlamda iki tiptir: Hepatositlerden kay-naklanan hepatosellüler karsinom (HCC) ve intrahepatik safra kanallar›ndan ge-liflen kolanjiosellüler karsinom (CCC). Primer karaci¤er kanserlerinin %90’›n›HCC, %10’unu ise CCC oluflturur. Birbirlerinden ço¤unlukla histolojik, nadi-ren immünohistolojik yöntemlerle ayr›l›rlar. HCC dünyada en s›k görülenkanserdir. Bundan dolay› yaz›da birlikte incelenecek, fakat özellikle s›k görü-len HCC üzerinde durulacakt›r.

159

• Ertu¤rul Göksoy, Metin Kapan

160

ETYOLOJ‹ VE EP‹DEM‹YOLOJ‹

Epidemiyoloji

Tüm dünyada HCC s›kl›¤› yüksek olan tümördür. Asya ve Güney Afri-ka’da s›kl›k 100/100.000’dür. Avrupa ve ABD’de 100.000’de y›ll›k yeni hastasay›s› erkeklerde 3-4, kad›nlarda 1-2’dir. HCC’un Asya k›tas›nda ve Afrika’da-ki s›kl›¤› belirgin olarak yüksektir ve bu bölgelerdeki görülme s›kl›¤› giderekartmaktad›r. Baz› bölgelerde HCC tek bafl›na en s›k görülen abdominal tümör-dür. Bu yüksek risk bölgelerinde etyolojik faktörler, çevresel veya kültüreldir.HCC’un yeryüzündeki da¤›l›m›, hepatit B yüzey antijeni tafl›y›c›l›¤›n›n da¤›l›-m›yla belirgin biçimde paralellik göstermektedir.

Ço¤unlukla görülme yafl› bat› ülkelerinde 50-60 yafllar aras›ndad›r, Asyave Afrika’da ise daha genç yafllarda olmaktad›r.

S›kl›¤› giderek artmakla birlikte, her y›l dünyada yaklafl›k 250.000-1.250.000 kifli HCC’dan ölmektedir. Tek bafl›na Çin’de y›ll›k bu hastal›ktanölen insan say›s› 100.000’dir. Afrika’da ortalama görülme yafl› 25-35’dir. Er-keklerde kad›nlara göre 4-9 kat daha s›k görülmektedir, ancak altta yatan kro-nik karaci¤er hastal›¤› varsa erkek ve kad›nlarda eflit oranda tespit edilmekte-dir.

EtyolojiHCC geliflmesinden sorumlu tutulan veya düflünülen etyolojik faktörler

toplu olarak Tablo 1’de gösterilmifltir. Kronik Hepatit B ve C virüsü (HBV veHCV) infeksiyonu dünya çap›nda bafll›ca etyolojik faktördür. Asya ve Afri-ka’daki HCC olgular›n›n %70-80’inde HBV tespit edilmektedir. Hepatit B vi-rüsü DNA’s›, konak hepatositlerin ve hepatosellüler karsinom hücreleriningenomuna integre olmufl flekilde saptanmaktad›r, fakat herhangi bir direkt on-kojenik etkisi olup olmad›¤› bilinmemektedir. Afrikal›lardaki HCC olgular›n-

Hepatit B virüsü

Hepatit C virüsü

Alkolik siroz

Hepatik adenom

Aflatoksinler

Wilson hastal›¤›

Di¤er mikotoksinler

Bitkisel alkaloidler

Oral kontraseptifler

Androjenler

Vinyl chloride

Kontrast maddeler, Thorotrast

Sigara

Parazitler

Alfa 1 antitripsin eksikli¤i

V.cava inferior’un membranöz obstrüksiyonu

Porfiria

Tablo 1. HCC etyolojisinden sorumlu oldu¤u bilinen ya da düflünülen risk faktörleri

da c-myc, c-fos ve c-erb-A onkogenlerinin overekspresyonlar› gösterilmifltir.Yine baz› çal›flmalarda da tümör supresör genlerin kayboldu¤u ortaya kon-mufltur. HBV tafl›y›c›lar›nda HCC geliflimi için relatif risk 9.7 olarak tespit edil-mifltir. Kronik olarak HBsAg aç›s›ndan seropozitif olan hastalarda, serum a-fe-toprotein (AFP) düzey taramas› ile hepatosellüler karsinom geliflimi erken ola-rak tespit edilebilmektedir.

Bat› toplumlar›na bak›ld›¤›nda HCV’ünün HCC gelifliminde önemli roloynad›¤› tespit edilmifltir; bu olgular›n bir k›sm›nda HBV ve HCV birlikte bu-lunmaktad›r. Bu iki virüsün HCC gelifliminde sinerjik etkili rol oynad›¤› dü-flünülmektedir. HCV tek sarmall› RNA içerdi¤inden konak DNA’s›na integreolamaz. Bu nedenle virüsün direkt onkojenik etkisinin varl›¤› veya yoksa olufl-turdu¤u kronik nekroinflamatuvar hastal›k nedeniyle mi HCC geliflti¤i tamolarak aç›kl›k kazanmam›flt›r.

HCC olgular›n›n %80-90’› sirotik karaci¤er zemininde görülür. Bir hipote-ze göre hepatit ve sirozlu karaci¤erde görülen hücre rejenerasyon oran› DNAmutasyonlar›na, özellikle de aflatoksin B1 gibi çevresel faktörlerin superimpo-zisyonuna predispozisyon yarat›r. HBV DNA’s› insan HCC hücrelerininDNA’s›na entegre olarak buralardaki onkogenlerle veya tümör supresör gen-lerle etkileflir. HBV’nün X proteini ya p53 ile reaksiyona girer, ya da tümöroluflumunda transaktivatör olarak rol oynar. Entegre olan HBV DNA’s›n›nkanser geliflimine yol açan baz› genlerin transaktive eden peptidler salg›lad›¤›hakk›nda kan›tlar vard›r.

Kronik hepatitin indüklenmesindeki rolünün haricinde HCV’nin hangimekanizma ile HCC’a neden yol açt›¤› kesinlik kazanmam›flt›r. HCV 1b geno-tipi, alkol kullan›m› ve HBV koinfeksiyonu HCV’nün HCC’a yol açmas›n› ar-t›ran faktörlerdir. Kronik HCV’li hastalar›n %1,9-7’sinde infekte olduklar› ilkiki dekadda HCC geliflmektedir.

Herhangi bir nedene ba¤l› sirozda da (örn. alkolizm, hemokromatoz, a1-antitripsin eksikli¤i veya primer bilier siroz) hepatosellüler karsinom riskiyüksektir. ABD’de HCC için predispozan faktörlerin en önemlisi alkolik siroz-dur, alkolik sirozdan ölen olgular›n %8-10’unda HCC saptanmaktad›r.

Karaci¤er parazitleriyle yayg›n infeksiyon (Clonorchis sinensis), bu tümör-lerin Asya’daki yüksek s›kl›¤›ndan en az›ndan k›smen sorumludur.

Mikotoksinlerden biri olan aflatoksinler ad› verilen baz› mantar (Aspergil-lus flavus) metabolitlerin, deneysel olarak karaci¤er tümörlerini oluflturma ye-tene¤i oldu¤u gösterilmifltir. Bunlar Afrika’da hepatosellüler karsinomun yay-g›n oldu¤u baz› bölgelerde üretilen hububatda mevcuttur (örn. yer f›st›¤› vetaneli bakliyatlar).

PATOLOJ‹HCC ile CCC ço¤unlukla histolojik, bazen nadir olarak immünohistolojik

yöntemlerle ay›rt edilebilir.

Karaci¤erin Primer Habis Tümörleri •

161


162

Dünya Sa¤l›k Teflkilat›na (WHO, 1994) göre karaci¤er habis tümörlerinin 6flekli vard›r (parantezdeki görülme oranlar› Japonya’ya aittir):

1. Hepatosellüler karsinom (%91)

2. ‹ntrahepatik kolanjiokarsinom (periferik safra yollar› karseri; %5)

3. Safra yollar›n›n kistadenokarsinomu

4. Kombine HCC ve kolanjiokarsinom (%1)

5. Hepatoblastom (%0.5)

6. ‹ndifferansiye karsinom.

Makroskopik görünüme göre HCC üç flekilde görülür: 1. Massif tip; 2. No-düler tip; 3. Diffüz tip. Nakashima taraf›ndan yap›lan s›n›fland›rmada ise dörttip vard›r: ‹nfiltratif, ekspansif, mikst infiltratif-ekspansif ve diffüz.

Mikroskopik olarak genellikle habis hücreler aras›nda çok az stroma var-d›r ve tümör yumuflak k›vamdad›r. Tümör yüksek oranda vasküler yap›dad›r.Bu özellik nedeniyle spontan rüptür olabilir, massif intraperitoneal kanamayayol açabilir.

Rezeksiyon yap›labilen tümörlerin yaklafl›k %50’si, komflu karaci¤er stro-mas›n›n bask› ve kollajenasyonu sonucunda geliflen fibröz bir kapsülle çevri-lidir. Bunlarda invazyon, mikrosatellit tümör geliflimi daha azd›r.

Fibrolamellar HCC: Hepatosellüler karsinomun özel bir fleklidir. Fibrola-meller HCC, massif tipin nadir bir fleklidir. Özellikle ABD ve Avrupa’da rast-lan›r ve prognozu belirgin olarak HCC’a göre iyidir. Genç yafllarda görülür(ortalama 25 yafl); siroz veya hepatit B virüs infeksiyonu ile iliflkili de¤ildir. Fo-kal nodüler hiperplaziye benzeyen histolojik özellikleri vard›r. HCC ile fibro-lameller tip aras›ndaki farklar Tablo 2’de gösterilmifltir.

Karakteristik özellikler HCC Fibrolamellar tip

Erkek/Kad›n 4:1-8:1 1:1-1:2

Tümör Multipl nodüller, büyük invazif Tan›da iyi s›n›rl› soliter kitle

Rezektabilite < %50 %50-75

Ortalama survi 3-4 ay 32-68 ay

AFP art›fl› %83 %7

HBV (+) %65 %6

Tablo 2. Hepatosellüler karsinom ile fibrolamellar tipin belirgin farklar›

Olgular›n %40’› 35 yafltan önce ortaya ç›kar ve HCC olgular›n›n %1-2’sinioluflturur. Kad›nlarda daha s›kt›r. S›kl›kla sol lob yerleflimlidir.

Karakteristik özelli¤i keskin s›n›rl› soliter kitle olmas›d›r, s›kl›kla küçük sa-tellit nodüller bulunur. Metaztazlar› HCC ile ayn›d›r. Genellikle tan› konuldu-¤unda iyi s›n›rl›d›r ve %50-75 olguda rezektabld›r. Tan›dan sonra ortalama ya-flam süresi 32-68 ay olarak bildirilmektedir.

En önemli patolojik özellik HCC’un de¤iflik tiplerinin tan›nmas› ve özellik-le zemininde sirozun olup olmad›¤›n›n tespit edilmesidir. HCC’un makrosko-pik patolojik görünümü s›kl›kla efllik eden sirozun olup olmamas›na ba¤l›d›r,sirotik karaci¤erde HCC s›kl›kla multinodüler iken sirotik olmayan karaci¤er-de ise ço¤unlukla tek kitle halindedir. Normal karaci¤erden bafllayan tümörhomojen kitle olarak bafllar ve sonra satellit lezyonlar oluflturur, ancak satellitlezyonlar ayn› segmentte yer al›rlar. Sirotik hastalardaki daha yayg›n multifo-kal hastal›k muhtemelen terminal evre karaci¤er hastal›¤›n›n sonucudur.

Karaci¤erin primer habis tümörlerinden biri de epitelyal kaynakl› periferiksafra kanallar›n›n kanserleridir: Kolanjiosellüler karsinom (CCC) veya periferikkolanjiokarsinom. Epitelyal tümörlerin %5-10’unu olufltururlar. Karaci¤erde yo-¤un yay›lm›fl bu tümörler saptand›¤› s›rada genellikle ekstrahepatik metaztaz-lar da vard›r. Kronik kolestaz, bilier siroz, hemokromatoz gibi patolojilerle bir-likte görülürler. Clonorchis sinensis infestasyonu da etyolojide rol oynar. Prog-nozlar› HCC’a benzer.

Yay›lma

Genellikle hematojen yay›l›r; lenfojen yay›l›m çok azd›r. Peripankreatik,perigastrik ve paraaortal, hiler ve hepatoduodenal ligamandaki nodüller tutu-labilir. Portal sistemde tümör trombusuyla infiltrasyon %60’kadard›r, v. hepa-tikalarda yaklafl›k %25 oran›nda tutulum vard›r.

2 cm’den küçük kanserlerde damar içi tümör ve intrahepatik satellit odakoluflumu %20 oran›ndad›r. 3 cm’de bu oran %50’ye ulafl›r.

Ekstrahepatik yay›l›m flu organlara olabilir: Akci¤erler (%30-50), diyafrag-ma (%10-15), kemikler (%5-20), sürrenal ve periton (5 5-10). HCC’lar›n %60’›n-da tan› kondu¤unda ekstrahepatik metaztaz mevcuttur.

SINIFLANDIRMA VE EVRELEME

TNM s›n›fland›rmas› (1997), sadece HCC ve CCC için geçerlidir. Sirozunvarl›¤› önemli bir prognostik faktördür, fakat TNM s›n›fland›rmas›nda yeriyoktur.


163


164

UICC (1997)’ye göre s›n›fland›rma ve evreleme Tablo 3 ve 4’te gösteril-mifltir.

T Primer tümör

T0 Primer tümör yok

T1 Damar invazyonu olmayan, 2 cm’den küçük soliter tümör

T2 Damar invazyonu olan, 2 cm’den küçük soliter tümör

Damar invazyon olmayan, bir lobda multipl, 2 cm’den büyük olmayan tümörler

Damar invazyonu olmayan, 2 cm’den büyük soliter tümör

T3 Damar invazyonu olan, 2 cm’den büyük soliter tümör

Bir lobda, damar invazyonu olan fakat 2 cm’den büyük olmayan tümörler

Damar invazyonu olsun ya da olmas›n, bir lobda 2 cm’den büyük multipl tümör

T4 Her iki lobda multipl tümör

V.porta veya v.hepatika dallar›n›n tutulumu

Safra kesesinin invazyonu

Periton bofllu¤una tümör perforasyonu

N Bölgesel lenf nodülleri

N0 Lenf nodülü metastaz› yok

N1 Bölgesel lenf nodülü metaztaz› var

M Uzak metaztaz

M0 Uzak metaztaz›n olmamas›

M1 Uzak metaztaz›n bulunmas›

Tablo 3. HCC ve CCC için TNM s›n›fland›rmas›

EVRE I T1 N0 M0

EVRE II T2 N0 M0

EVRE IIIA T3 N0 M0

IIIB T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0

EVRE IVA T4 NO/N1 M0

IVB T1-4 NO/N1 M1

Tablo 4. HCC ve CCC için TNM s›n›fland›rmas›na göre evreleme


KL‹N‹K VE PROGNOZ

Klinik semptomlar›n ortaya ç›kmas› ço¤unlukla kötü prognozlu ilerlemifltümörü gösterir. Riskli hastalar›n (karaci¤er sirozu, HBs-Ag pozitif) asempto-matik dönemlerde de takibi gereklidir (klinik, US, AFP). Tedavi edilmeyenhastalarda semptomlar›n ortaya ç›kmas›ndan itibaren ortalama yaflam süresiyaklafl›k 4 ayd›r. Prognoz evreye ve klinik tabloya ba¤l›d›r.

Prognostik aç›dan de¤iflik klinik s›n›fland›rmalar vard›r. Bunlardan biri deOkuda’n›n Klinik S›n›fland›rmas›d›r (Tablo 5).

Okuda’n›n I. Evresinde ortalama yaflam süresi 11 ay, II. Evresinde 3, III.Evresinde 1 ayd›r. Bir y›ll›k sürvi I. Evrede %39 iken, II. Evrede %3’tür. Bafll›-ca ölüm nedenleri tümör kafleksisi ve karaci¤er yetersizli¤idir (%40-50).

Semptom ve Bulgular

HCC’da tan› genellikle zordur. Erken vakalarda sa¤ omuza vuran sa¤ üstkadran a¤r›s› olabilir. Ancak en s›k görülen semptomlar hastal›¤›n ilerlemesiile birlikte ortaya ç›kmaktad›rlar. Bunlar halsizlik, yorgunluk, ifltahs›zl›k, üstkar›n a¤r›s› ve kilo kayb› olarak say›labilir. Olgular›n 1/3’ünde belirgin sar›l›kgörülür. Yine hastalar›n %1-10’unda sar›l›k obstrüktif tiptedir, bu ya nekrotiktümör embolisine ya da bilier sistemin ekstrensek kompresyonuna ba¤l›d›r.

Karaci¤er kanserli olgular de¤iflik klinik flekillerde baflvurabilirler:

a. Hasta a¤r› ve/veya hepatomegali ile gelir;

b. Karaci¤er yetersizli¤i, varis kanamas› veya assiti olan sirozlu bir hasta-da durumun aniden kötüleflmesi;

c. Ani, massif intraperitoneal kanaman›n geliflmesi (Abdominal katastrof);

d. Atefl ve abdominal a¤r› ile akut hastal›k bafllamas›;

165

0 puan 1 puan

Karaci¤er tutulumu ≤ %50 > %50

Ascites Yok var

Bilüribin düzeyi ≤ 3 mg/dl > 3 mg/dl

Albümin düzeyi > 3 g/dl ≤ 3 g/dl

Evre I: 0 puan Evre II: 1-2 puan Evre III: 3-4 puan

Tablo 5. Okuda’n›n prognostik klinik s›n›fland›rmas›


166

e. Uzak metastazlar;

f. Hiç bir klinik bulgu yoktur, rutin incelemeler s›ras›nda farkedilir.

Hospitalize edilen flüpheli karaci¤er kanserli olgular›n yaklafl›k 2/3’ündeabdominal a¤r› ve hassasiyet, dispne, asteni, kilo kayb›, hepatomegali, sar›l›k,ascites, periferik ödem ve portal hipertansiyon vard›r. Olgular›n yaklafl›k%5’inin metastatik lezyonlar› vard›r ve bunlar s›kl›kla akci¤erlerdedir. Küçükbir grup olgunun ilk baflvurusu tümör rüptürü ya da kanamas› gibi sebepler-le akut kar›n klini¤i ile olur (abdominal katastrof). Yine küçük bir grup olgusebebi bilinmeyen atefl yak›nmas› ile baflvurur. Endemik bölgelerde erkekler-deki travmatik olmayan akut hemoperitoneumun en s›k sebebi HCC’dur.

Semptomlar›n belirginleflmesinden sonra genellikle oldukça k›sa süre geç-mifltir, bir çal›flmada olgular›n %75’inde semptomlar›n 6 haftadan daha k›sabir süredir oldu¤u tespit edilmifltir.

HCC için spontan rüptür s›kl›¤› Japonya’da %3, Güney Afrika’da %8 ola-rak tespit edilmifltir. HCC için bilier invazyon ya da hemobili insidans› ise %2olarak saptanm›flt›r.

Fizik muayenede hastalar›n ço¤unda hepatomegali veya palpabl kitle var-d›r ve bu en s›k saptanan bulgudur. Karaci¤er üzerinde arteriel sufl veya sür-tünme sesi (friction rub) duyulabilir, her iki bulguda genel olarak olgular›n%15-20’si gibi yüksek bir oran›nda tespit edilebilir. ‹ntermitan atefl bulunabi-lir. Bunun d›fl›nda portal hipertansiyona ait fizik muayene bulgular› tespit edi-lebilir, özellikle varislere ba¤l› gastrointestinal kanama veya ascites görülebi-lir.

Ayr›ca HCC ile birlikte birçok paraneoplastik hormonal tablolar ortaya ç›-kabilir. Bunlar içinde en yayg›n görüleni hipoglisemidir. Bunun d›fl›nda AFP,globulinler, haptoglobin, seruloplasmin, alfa1 antitripsin, khoriogonadotro-pin, khoriosomatotropin, ALP ve isoferritin gibi serum proteinlerinde anor-mallikler saptanabilir. Eritrositoz, hemoliz, plazmositoz ve disfibrinojenemigibi hematolojik bozukluklar tespit edilebilir. Bunlar d›fl›nda hiperkolesterole-mi, hipertrigliseridemi, porfiria, etonolaminüri, psödohiperparatiroidizm,seksüel bozukluklar, hipertrofik pulmoner osteoartropati, tiroksin ba¤layanglobulin art›fl› ve karsinoid sendrom klinik tablolar› görülebilir. Anjiotensinafl›r› üretimi ile hipertansiyon, sensorimotor polinöropati ve T3, T4, TSH art›-fl› ile hipertiroidi görülebilir.

Laboratuvar Bulgular›

Hastalar›n 1/3’ünde serum bilirubini yükselmifltir. Olgular›n di¤er%25’inde, serum alkali fosfataz› artm›flt›r, fakat bilirubin normaldir. Hastala-r›n ço¤unlu¤unda siroz görüldü¤ünden bu de¤iflikliklerin önemini de¤erlen-dirmek genellikle zordur. Hepatit aç›s›ndan serolojik tetkikler yap›lmal›d›r.Hastalar›n, yaklafl›k %75’i HBsAg veya hepatit C aç›s›ndan pozitiftir.


Tümör belirteçleri (markerler): Alfa-fetoprotein (AFP) normalde sadece fetaldolafl›mda bulunan 64000-74000 dalton molekül a¤›rl›¤›nda bir a1-globulindir,do¤umdan sonra h›zla düzeyi düfler ve eriflkindeki normal de¤eri olan 10ng/ml düzeyine gelir. HCC’lu hastalar›n yaklafl›k %80’inin ve testis tümörlübaz› hastalar›n serumunda yüksek düzeyde bulunmaktad›r. Alfa-fetoproteinkronik aktif hepatit ile akut viral ve alkolik hepatitte orta derecede yükselmek-tedir, bu durum karaci¤er rejenerasyonunun derecesi ile ilgili gibi görünmek-tedir. Nadiren vücutta akci¤er, mide, pankreas ve safra yollar› gibi baflka yer-deki tümörlerin ürünü olarak da görülebilmektedir. Özellikle teratokarsinom,yolk sac tümörü ve karaci¤erin metastatik tümörlerinde yükselir. Serumda200 ng/ml’in üzerindeki de¤erler hepatosellüler karsinomu düflündürür.HBV sirozunda geliflen HCC olgular›nda hastalar›n %75’inde AFP seviyesinin400 ng/ml oldu¤u bildirilmektedir. US ve AFP ölçümü kombinasyonu, As-ya’daki yüksek risk bölgelerinde karaci¤er kanseri vakalar›n›n erken tesbitiiçin günümüzde tarama protokolü olarak kullan›lmaktad›r.

CCC’da AFP daima negatiftir, fakat CA 19-9 yüksektir.

Hepatosellüler karsinom olgular›nda AFP düzeyindeki de¤ifliklikler, tü-mörün geliflme aktivitesi ile orant›l›d›r ve postoperatif olarak, hepatik rezeksi-yonun baflar›s›n›n ölçütü fleklinde de kullan›labilmektedir. Baflar›l› rezeksi-yondan sonra h›zla normal de¤erine döner.

Des-gamma-carboxy prothrombin (DGCP) ve alfa L-furosidase (ALF) daHCC için markerlard›r, ancak herikisininde AFP’ne üstünlü¤ü tespit edilme-mifltir.

Görüntüleme Yöntemleri

Bilgisayarl› tomografi (BT), ultrasonografi (US) ve manyetik rezonans(MR) incelemeleri hastalar›n %80’inde karaci¤erdeki lezyonu göstermektedir.MR hepatik venlere yay›lmay› göstermenin en iyi yoludur.

US özellikle yüksek riskli guruplarda tarama testi olarakta kullan›lmakta-d›r. Kronik karaci¤er hastal›¤› olan olgular›n rutin takibinde yap›lan US ile tü-mör geliflen olgular›n %72.5’i saptanabilmifltir. Befl cm’den küçük tümörlerinUS ile saptanma oran› %92, sintigrafik olarak saptanma oranlar› ise %50 ola-rak bildirilmektedir. Ancak 1-2 cm’lik lezyonlar›n saptanmas› gerek US, ge-rekse sintigrafik olarak oldukça güçtür. Günümüzde seçkin tan› yöntemlerin-den biri olan intraoperatif US’dir.

Spiral BT’de hem arteriel hem venöz faz imajlar› elde edilebildi¤inden i.v.kontrastl› BT, HCC tan›s›nda günümüzde en s›k tercih edilen yöntem olmak-tad›r. Bir cm çap›ndaki lezyonlar saptanabilir ve ayr›ca kitlenin yap›s› (ya¤, so-lid, kistik) ay›rtedilebilir. Selektif iyodize ya¤ (Lipiodol) enjeksiyonunu taki-ben 1-2 hafta sonra BT tarama ile küçük tümörler, anjiografiye oranla daha net

167


168

gösterilebilirler. Normal karaci¤er kontrast maddeyi temizler, ancak hepato-cellüler karsinom bunu yapamaz ve opak kal›r (fiekil 1, 2, 3).

fiekil 1. Soliter bir hepatosellüler karsinomun BT görüntüsü

fiekil 2. Sirotik zeminde geliflmifl multisentrik yerleflimli HCC’un BT görüntüsü

fiekil 3. Kolon kanserli bir hastada multipl karaci¤er metastazlar›n›n BT görüntüsü


Anjiografi: Hepatosellüler karsinomlar genellikle hepatik arterden beslenir-ler ve %80’i komflu parenkimden daha vaskülerdir. Baz› vakalarda, tümörünmerkezi nekrotik hale gelmifltir ve sadece periferik bölgeleri hipervaskülerdir.Kolanjiokarsinomalar, genellikle komflu dokudan daha az vaskülerdirler. He-manjiyomlar, yama tarz›nda vasküler göllenme görünümü ile karakterizedir-ler. Preoperatif anjiografi anatomik varyasyonlar›n tespit edilmesinde deönemlidir. En önemli dezavantaj› rezeksiyondan sonra kalacak lob arterinintrombozudur. Superior mezenterik anjiografinin venöz faz›, portal venin tü-mör taraf›ndan invazyonunu veya oklüzyonu gösterebilmektedir. Ayr›ca sple-noportografi tümörün intrahepatik yay›l›m› ve portal ven invazyonunu göste-rebilmektedir. Evreleme aç›s›ndan toraks BT ve kemik sintigrafisi önemlidir.Primer tümörün araflt›r›lmas› için gerekirse mide, kolon tetkikleri yap›lmal›-d›r.

LaparoskopiHCC tan›s›nda kullan›lan yöntemlerden biridir, özellikle rezeksiyon önce-

sinde di¤er yöntemlerle saptanamayan okkült metaztazlar›n gösterilmesindede¤erlidir. Ayr›ca laparoskopi palyatif tedavi amac›yla da kullan›labilir. Lapa-roskopik olarak cryoablasyon, alkol injeksiyonu, rezeksiyon veya bu tedavi se-çeneklerinin kombinasyonu uygulanabilir.

Karaci¤er BiyopsisiHastalar›n ço¤unda tan›, görüntüleme yöntemleri eflli¤inde yap›lan perkü-

tan ince i¤ne aspirasyon biyopsisi ile konulabilir. Bu tümörler çok vasküler ol-duklar›ndan perkütan biyopsi risklidir ve ciddi hemoraji komplikasyonu gö-rülme oran› yaklafl›k %0.4 olarak bildirilmifltir. Ayr›ca negatif biyopsiler ya dazemindeki sirotik de¤iflikliklere ba¤l› de¤erlendirme güçlükleri düflünüldü-¤ünde özellikle hastan›n rezektabilitesi de¤erlendirirken sa¤lad›¤› katk› çokküçüktür.

AYIRICI TANIKlinik görünüm genellikle spesifik de¤ildir. Kilo kayb› ve halsizlikten do-

lay› karaci¤er kanseri, s›kl›kla di¤er abdominal karsinomlarla kar›flt›r›l›r. He-patomegali ve karaci¤erde bir dolma defekti saptad›¤›nda, karaci¤erde bir pri-mer neoplazm veya metastaz olup olmad›¤› saptanmal›d›r. Arteriografi, bi-yopsi ve serum AFP düzeyi vakalar›n ço¤unda tan› koydurucudur. Sirozlu birhastada aniden komplikasyonlar geliflti¤inde, hepatosellüler karsinom olas›l›-¤› daima ak›lda tutulmal›d›r. Bazen primer hepatosellüler karsinom, eritrosi-toz, hiperkalsemi, hipoglisemik nöbetler, Cushing sendromu veya virilizasyongibi metabolik veya endokrin anomalilerle ortaya ç›kabilir (Paraneoplastik belir-tiler). Ayr›ca karaci¤er kanserini, selim tümörler veya kistlerden ya da hastaateflliyse karaci¤er absesinden ay›rmak zor olabilir. Karaci¤erde araflt›rmas›ras›nda ortaya ç›kan fokal lezyonlarda izlenecek yollar tablo 6’da gösteril-mifltir.

169


170

Foka

l Kar

aci¤

er L

ezyo

nu

Klin

ik M

uaye

ne, L

abor

atuv

arCE

A, A

FP

Ultr

ason

ogra

fi

Bilg

isay

arl›

Tom

ogra

fiKi

stik

Lez

yon

Solid

Lez

yon

+Sep

tisem

ibu

lgul

ar›

Konj

enita

lki

st v

eya

polik

istik

kara

ci¤e

r

Hid

atik

kist

Atip

ikki

st

Piyo

jeni

k/am

ip a

bses

i+S

erol

oji

Solit

er

Mul

tipl

Met

asta

zyo

kU

zak

met

asta

z

Akci

¤er g

rafis

i, ke

mik

sin

tigra

fisi

Biyo

psi

Anjiy

ogra

fi

Solit

er

+BT/

MR

spira

l BT

Hem

anjio

m

Tab

lo 6

.K

arac

i¤er

deki

foka

l bir

lezy

onda

tan›

ya v

ar›la

cak

yolla

r


Selim Karaci¤er TümörleriAy›r›c› tan›da dikkate al›nmas› gereken selim karaci¤er tümörlerinin histo-

lojik klasifikasyonu Tablo 7’de gösterilmifltir.

Kavernöz Hemanjiom: Hemanjiyom en yayg›n selim hepatik tümördür,otopsi çal›flmalar›nda yaklafl›k %2 oranlar›nda görülmektedir. Ayr›ca karaci-¤er, deri ve müköz membranlar hariç hemanjiomun en s›k görüldü¤ü organ-d›r. Kad›nlar› erkeklerden daha s›k etkiler, oran 6:1’dir, her yaflta görülebilir-ler.

Ço¤unlu¤u küçük soliter subkapsüler geliflimlerdir, laparotomi veya otop-si s›ras›nda rastlant›sal olarak saptan›rlar. Ancak 30 cm çapa kadar ulaflanlar›bildirilmifltir. Bunun yan›s›ra nadiren tüm karaci¤er dokusunun yerini alacakflekilde diffüz hemanjiomatosis geliflimi de görülebilir.

Histolojik olarak hepatik hemanjiomlar kavernöz tiptedirler. Mikroskopikolarak, fibröz septalar ile bölünmüfl, endotel ile döfleli, kanla dolu büyük si-nüsler olarak görülür. S›k olarak tromboz alanlar› vard›r ve eski lezyonlar kal-sifiye olabilir.

Ço¤u asemptomatiktir, 4 cm çap›ndan büyük olanlar abdominal a¤r› veyapalpabl kitleye neden olabilir. Palpabl kitle ya da hepatomegali en s›k sapta-nan fizik muayene bulgusudur. Ancak hastalar nadiren de olsa spontan rüp-türe ba¤l› hemorajik flok tablosu ile gelebilirler. Karaci¤erin büyük konjenitalhemanjiomlar› derideki hemanjiomlarla iliflkili olabilmektedir. Ayr›ca nadirenhemanjiomlar arteriyovenöz fistül gibi davranabilir; kardiyak hipertrofi vekonjestif kalp yetersizli¤ine neden olabilir.

171

Hepatosellüler Hepatik adenom

Fokal nodüler hiperplazi (fokal siroz, mikst adenom)

Nodüler rejeneratif hiperplazi (adenomatosis, nodüler nonsirotik karaci¤er, diffüz nodüler hiperplazi, parsiyel nodüler transformasyon)

Vasküler Hemanjiom (kavernöz hemanjiom, sklerozan hemanjiom, soliter nekrotik nodül)

‹nfantil hemanjioendotelyoma (kapiller hemanjiom)

Di¤erleri Mezenkimal hamartom

Leimyom

Fibroma (fibröz mezoteliom)

Lipom

Tablo 7. Selim karaci¤er tümörlerinin histolojik klasifikasyonu


172

Kesin tan› vakalar›n ço¤unlu¤unda sintigrafi, kontrastl› BT, MR veya anji-ografi incelemeleri ile rahatl›kla konulur, bu nedenle biyopsi nadiren gerekir,e¤er biopsi yap›lacaksa kal›n i¤ne biyopsisi tehlikelidir, fakat ince i¤ne aspi-rasyon biyopsisi daha güvenlidir.

US’de kavernöz hemanjiomlar genellikle iyi s›n›rl›, soliter, homojen biçim-de ekojenik kitleler olarak izlenirler. 4 cm’den büyük kitlelerde US görünümüheterojenik ve irregüler s›n›rl›d›r. ‹ntravenöz kontrastl› BT incelemesinde ço-¤u kez do¤ru tan› konulur. BT’de kontrast madde temizlenmesinin gecikti¤ivasküler bir lezyon olarak izlenir. Tan›da noninvazif ve güvenli bir metodolan sintigrafi de kullan›labilir. Teknesyum ile iflaretli eritrositler ile yap›lansintigrafide, BT ile benzer özellikler görülür. Anjiografi, karaci¤er hemanjiom-lar›n›n tan›s›nda en do¤ru tan› yöntemidir, arteriografide tümörde yavafl te-mizlenen (25-30 sn) kontrast madde birikimi saptan›r (fiekil 4).

Ço¤u selim seyirlidir ve spontan rüptürleri nadirdir, bu nedenle ço¤u ka-raci¤er hemanjiomunda tedavi gerekmez. Bu tür olgularda ancak tan› flüpheliise operasyon gerekebilir. E¤er laparotomi s›ras›nda tesadüfen bulunurlarsahemostaz ile iliflkili potansiyel zorluklardan dolay› hemanjioma biyopsi yap›l-mamal› veya ç›kar›lmamal›d›r. Bunun d›fl›nda semptomatik hemanjiomlar, lo-bektomi veya enükleasyon ile ç›kar›lmal›d›r. Tek loba s›n›rl› büyük lezyonlarbile, az miktarda kan kayb› ile çok düflük morbidite ve mortalite oranlar› ile ç›-kar›labilmektedir. Cerrahi aç›dan uygun olmayan olgularda radyoterapi veyahepatik arter kateterizasyonu ile embolizasyon uygulanabilecek alternatif te-davi seçenekleridir. Tedavi sonras›nda kullan›lan eksojen östrojenlerin, devhemanjiomlar›n nüksüne neden olabilece¤i öne sürülmektedir.

Hepatik Adenom: Normal karaci¤erden kayna¤›n› alan hepatik adenomlarfokal anormallik veya kitle olarak ortaya ç›karlar. Hepatik adenomlar %90oran›nda kad›nlarda görülür. Kad›nlarda s›kl›kla 3-5. dekatlarda görülür. Gö-rülme s›kl›¤› giderek artmaktad›r; oral kontreseptiflerin yayg›n kullan›m›n›nbu art›fltan sorumlu oldu¤u düflünülmektedir. Oral al›nan östrojenler selim

fiekil 4. Karaci¤erde hemanjiomun BT görünümü


hepatosellüler neoplazilerin gelifliminde önemli rol oynamaktad›r. Özellikle 2y›ldan uzun süredir oral kontraseptif kullananlarda y›ll›k görülme s›kl›¤› 3-4/100000 olarak bildirilmektedir.

Tümörler yumuflak, sar› renkli, 2-15 cm çap›nda iyi s›n›rl› kitlelerdir.Semptom verenlerin ço¤unlu¤u, 3-15 cm aras›ndad›r. Hepatik adenomlar›n2/3’ü soliterdir, kalan› multipldir. Histolojik olarak hepatik adenomlar, safrakanallar› ve venleri olmayan normal görünüfllü hepatositlerin oluflturdu¤ukapsüllü homojen kitlelerdir. Çok say›da genifl kan damar› içerdiklerinden he-morajiye yol açabilirler.

Hastalar›n yaklafl›k yar›s› asemptomatiktir. Semptomatik olgular›n ço¤un-da sa¤ üst kadran a¤r›s› veya akut intraabdominal kanama ve flok semptom-lar› vard›r. Bu komplikasyon, tümör içindeki spontan kanaman›n periton bofl-lu¤u içine rüptüre olmas›na ba¤l›d›r. Menstruasyon ile akut kanama nöbetle-ri aras›nda s›k› bir iliflki vard›r. Semptom veren hastalar, genellikle karaci¤er-de palpe edilebilen bir kitleye sahiptir. Karaci¤er fonksiyon testleri ve AFP dü-zeyleri genellikle normaldir. Karaci¤er MR, BT ve US incelemesi fokal defektgösterir. Hepatik anjiografide, lezyonlar avasküler nekroz ve hemoraji alanla-r› içeren hipervasküler alanlar olarak izlenirler ve hepatosellüler karsinomdankolayl›kla ayr›lamayabilirler. Aspirasyon biyopsisi güvenlidir, fakat kal›n i¤-ne biyopsisi kanama tehlikesi yüzünden risklidir. Aspirasyon sitolojisinde iyidifferansiye hepatosellüler karsinom ile adenom ayr›m›n› yapmak güç olabi-lir.

Semptomatik hepatik adenomlar ç›kar›lmal›d›r; akut kanamal› hastalardabu cerrahi giriflim hayat kurtar›c› olur. Bir k›sm› wedge rezeksiyon ile ç›kar›-labilir, fakat derin yerleflimli veya büyük lezyonlar genellikle parsiyel hepa-tektomi gerektirirler. Hepatik adenomlar, oral kontraseptifler kesildi¤inde ge-rileyebilirler. Tümör, periyodik US veya BT incelemeleri ile izlenmeli ve e¤erbüyüyorsa rezeksiyon planlanmal›d›r. Kitlenin bir hepatosellüler karsinom ol-ma olas›l›¤› her zaman göz önünde tutulmal›d›r, çünkü ay›r›mlar›n› yapmakiçin kesin bir kriter yoktur. Gerçekte, laparotomide bile hepatosellüler karsi-nom ile karaci¤er adenomunu gözle veya frozen seksiyon inceleme ile ay›r-mak zor olabilir. Büyük çapl› hepatik adenomlar ç›kar›lmal›d›r. Çünkü kana-ma riski yüksektir. Hastalar›n ço¤unlu¤u, cerrahi rezeksiyon sonras› sekelsiziyleflmektedir. Oral kontreseptifler tüm vakalarda kesin olarak kesilmelidir.Radyoterapi ve kemoterapinin tedavide de¤eri yoktur.

Fokal Nodüler Hiperplazi (FNH): Habis potansiyeli olmayan selim bir lez-yondur. Kad›nlarda iki kat daha s›k görülmektedir. Ortalama görülme yafl›yaklafl›k 40’t›r, fakat her yaflta görülebilir. Oral kontraseptif ajanlar›n kullan›-m› bu tümörün geliflimini veya ilerlemesini uyarabilmektedir.

Makroskopik olarak tümör iyi s›n›rl›, sert yap›da, genellikle 2-3 cm çap›n-da subkapsüler kitledir. Semptomlu hastalarda lezyonlar, 4-7 cm çap›nda venadiren multipldir. %80’i, soliterdir.

173


174

Fokal nodüler hiperplazisi olan hastalar›n ço¤u asemptomatiktir. Sempto-matik olgularda sa¤ üst kadranda a¤r›, rahats›zl›k hissi ve bazende sa¤ üstkadranda kitle ile ortaya ç›kmaktad›r. Hepatik adenomlar›n tersine bu lezyon-lar nadiren büyür veya kanarlar, asemptomatik lezyonlar›n do¤al gidifli selim-dir. Sorun di¤er karaci¤er neoplazik kitlelerinden ayr›m›n› yapabilmektedir.Diffüz fokal nodüler hiperplazisi olan hastalarda portal hipertansiyon gelifle-bilir.

Hepatik fonksiyon testleri ve AFP düzeyi genellikle normaldir. Hepatiksintigrafiler genellikle dolum defekti göstermezler. BT, tümörü ve genelliklesantral skar› göstermektedir. Arteriografik görünümü hipervaskülerdir.

Oral kontraseptif kullanan hastalar bu ilaçlar› b›rakmal›d›r. Semptomatiklezyonlar ç›kar›lmal›d›r, asemptomatik olanlara müdahele edilmemelidir. Fo-kal nodüler hiperplazi kesin olarak frozen seksiyon incelemede tan›mlanabi-lir. Küçük ve yüzeyel lezyonlar lokal eksizyonla ç›kart›labilirler. Ç›kart›lmala-r› için majör hepatik rezeksiyon gereken olgularda insizyonel biopsi yap›lma-s› gerekir, tan› kesin olarak FNH ise lezyon yerinde b›rak›labilir. Ancak hepa-tosellüler karsinom ile birlikte olabilece¤i, bunun için multipl biyopsiler gere-kebilece¤i unutulmamal›d›r. Kesin tan›s› konulam›yorsa lezyon ç›kart›lmal›-d›r.

Nodüler Regeneratif Hiperplazi: Sirotik olmayan, diffüz hepatosellüler birpatolojidir, multipl nodül ve aralarda hepatik atrofi alanlar› ile karakterizedir.S›kl›kla portal hipertansiyon ile birliktedir. Sirozdan farkl› olarak yo¤un fibrozbulunmaz. Portal hipertansiyon nodüllerin portal venöz ak›m› engellemesi so-nucu ortaya ç›kar. S›kl›kla myeloproliferatif, lenfoproliferatif ve kollajen dokuhastal›klar› ile birlikte görülür. Kronik hastal›klar ile birlikte görülmesi, buhastal›klara ba¤l› olarak kullan›lan ilaçlar sonucu geliflti¤ini de düflündürmek-tedir. Ascites yoktur, nadiren nodül rüptürü ile hemoperitoneum geliflebilir.Tedavi ço¤u kez portal hipertansiyona yönelik olarak planlan›r, ancak nadirenolgular karaci¤er transplantasyonu için uygun adayd›rlar.

KORUYUCU TEDAV‹Hepatosellüler karsinomun önlenmesi hakk›ndaki çal›flmalarda son y›llar-

da önemli ad›mlar at›lm›flt›r. Karaci¤er kanserinde koruyucu hekimlik aç›s›n-dan dönüm noktas›n› HBV’ye karfl› Tayvan’da bafllat›lan afl›lama program›oluflturmufltur. WHO’nun son önergesine göre HBV’ye yönelik afl›lama tümçocuklar ve eriflkinler için bütün ülkelerde uygulanmal›d›r. Bu önerge afla¤›datan›mlanan program›n sonucunda belirlenmifltir. Tayvan’da HCC’de sirozunkontrolüne yönelik program 1984’de bafllat›lm›flt›r. Tüm HBV(+) annelerdendo¤an yenido¤anlara plazmadan elde edilen Pastör afl›s› uygulanm›flt›r: 5 mgi.m. olarak 1, 5 ve 9. haftalarda; rapeli ise 12 ayda yap›l›r. 1986’da programatüm yenido¤anlar, 1987’de afl›lanmam›fl tüm okul öncesi çocuklar, risk alt›n-daki t›bbi personel ve ailesinde bulaflt›rma riski olan HbsAg-pozitif kifliler bu-lunanlar dahil edilmifltir. HCC’nin ortalama insidans› 6-14 yafl›ndaki çocuklar


aras›nda 1981-1994 y›llar› aras›nda 100.000’de 0,7 den 0,36’a gerilemifltir. HBVtafl›y›c›l›¤› ise yafl popülasyonunda %10’dan %0,9’ a gerilemifltir.

TEDAV‹Tedavi ‹lkeleriCerrahi tedavi karaci¤er kanserinin tek potansiyel küratif tedavisidir. Re-

zektabiliteye etki eden birçok faktör vard›r: Tümörün evresi, lokal yay›l›m, ge-nel durum, karaci¤er fonksiyonlar›n›n durumu. Rezeksiyon oran› kliniklereve literatüre göre çok farkl›l›klar göstermektedir; genellikle %6 ile 52 aras›ndade¤iflmektedir.

Rezeksiyonu etkileyen en önemli faktörlerden biri geride kalacak karaci¤e-rin fonksiyonel durumudur. Sirotik hastalarda Child-Pugh s›n›flamas›na görebu durum tespit edilmelidir. A¤›r sirotik hastalarda rezeksiyon mümkün de-¤ildir, tümörün flartlar› iyiyse karaci¤er transplantasyonu tart›fl›labilir.

Küratif tedavinin uygulanamad›¤›, hatta rezeksiyonun mümkün olmad›¤›durumlarda lokal tedavi (alkol injeksiyonu, termokoagülasyon v.b.), regionaltedavi (regional intrahepatik kemoterapi, kemoembolizasyon), sistemik kemo-terapi ve hormon tedavisi düflünülmelidir. HCC tedavisinde izlenecek algo-ritm Tablo 8’de gösterilmifltir.

175

CerrahiTedavi

Büyük S›n›rl› Minimal

Rezeksiyon Transplantasyon

Karaci¤erfonksiyonlar›

NormalDüflük, s›n›rda

Child A (B)Ciddi, a¤›rChild (B) C

Non-operatiftedavi

Transarteriel Kemoembolizasyon

Perkutan Alkol ‹njeksiyonu

Sistemik Kemoterapi/Hormon Tedavisi

Operatif Kontrendikasyon

Tablo 8. HCC’da karaci¤er fonksiyonlar›na ve cerrahi kontrendikasyona göre izlenecektedavi ilkeleri


176

Cerrahi Tedavi

Karaci¤er RezeksiyonuSon 25 y›l içinde rezeksiyon tekni¤indeki geliflmeler ameliyat ve hastane

mortalitesini %10-25’lerden %5’in alt›na düflürmüfltür. Ayn› flekilde postope-ratif mortalite de azalm›flt›r (postoperatif kanama, safra kaça¤›, abse oluflumu,pnömoni v.b.).

Tümör yay›l›m›n› ve rezektabiliteyi de¤erlendirmede preoperatif tan› yön-temlerine ra¤men diagnostik laparoskopiyi operasyon öncesi yapman›n fay-das› vard›r. Ayr›ca ameliyat s›ras›nda intraoperatif ultrasonografinin de loka-lizasyon ve rezektabilite yan›nda farkedilmemifl nodülleri bulmada faydas›bulunmaktad›r.

Rezeksiyon için tümör karaci¤ere s›n›rl› olmal›d›r; uzak metastaz, portalveya hepatik venlerde tromboz geliflmemifl olmas› önemlidir. Rezeksiyon s›n›-r›nda tümör bulunmamal›d›r. 3 odaktan fazla yerdeki lokalizasyon, damarla-ra invazyon, sirozdaki gibi kötü karaci¤er fonksiyonlar› kötü prognozu göste-rir.

Ortalama 5 y›ll›k sa¤ kal›m oran› iyi durumdaki hastalarda %20 ile 40 ka-dard›r. Fibrolameller tipte ise %60’ d›r.

Karaci¤er kanserlerinde küratif rezektabilite oran› ço¤unlukla %25’i geç-memektedir. Sirotik durum ileri derecede ise s›n›rl›, minimal rezeksiyon bileakut karaci¤er yetersizli¤ine yol açabilir.

Karaci¤er parenkiminin ve fonksiyonlar›n›n yeterli olmas› halinde karaci-¤erin %70-75’inin ç›kar›lmas› yaflamla ba¤daflmaktad›r. Genifl rezeksiyon son-ras›nda karaci¤er fonksiyonlar› birkaç hafta azalmakta, fakat karaci¤erin ola-¤anüstü rejenerasyon kapasitesi h›zla yeni fonksiyon görebilen hepatositlerigelifltirmektedir. Parsiyel hepatektomiden sonra 24 saat içinde hücre replikas-yonu aktif hale gelir ve organ›n orijinal a¤›rl›¤›na ulaflmas›na dek sürer. Belir-gin rejenerasyon 10 gün içinde oluflmakta ve süreç 4-5 haftada tamamen son-lanmaktad›r. Ç›kart›lan loblar tekrar oluflmamaktad›r. Yerine yeni lobüllerinoluflumu ve rezidüel lobüllerin ekspansiyonu ile geliflme tamamlan›r. Hepatikrejenerasyon için gerekli uyar›n›n, hepatosit geliflme faktörü, TGFa, hepatopo-ietin B ve TGFb1 disinhibisyonunu içerdi¤i düflünülmektedir (Kapan, EurSurg Res, 1996).

Genifl rezeksiyon sonras› karaci¤erin fonksiyonel kapasitesi de azald›¤›için preoperatif de¤erlendirme oldukça önem tafl›r. Sirotik hastalarda rezeksi-yon çok tehlikelidir. Sirotik rezidüel karaci¤er dokusu, gerekli metabolik ihti-yaçlar› karfl›layamaz. Ayr›ca sirotik karaci¤er dokusunun rejenerasyon yete-ne¤i de azd›r.

Karaci¤er anatomisinin daha iyi anlafl›lmas›yla ve ameliyat teknikleriningeliflmesiyle karaci¤er rezeksiyonlar›n›n daha genifl anlamda, en düflük mor-


bidite ve mortalite oranlar›yla yap›labilmesi mümkün olmufltur. Elektif venormal flartlarda cerrahi mortalite %1’in alt›ndad›r.

Karaci¤erin cerrahi anatomisinde damar ve safra yollar›n›n da¤›l›m›na gö-re fonksiyonel ve anatomik olarak ba¤›ms›z lob ve segmentler vard›r. Sa¤ vesol lob aras›ndaki s›n›r falsiform ligaman de¤ildir. Safra kesesi yata¤›ndan, ar-kaya vena kava inferiora do¤ru giden bir çizgi ile karaci¤er sagital planda sa¤ve sol loba ayr›l›r. ABD’deki terminolojiye göre sa¤ lob anterior ve posterior,sol lob falsiform ligamanla lateral ve medial segmentlere ayr›l›r. Avrupal› mü-elliflere göre say›larla ifade edilen sekiz segmente ayr›l›r: I-VIII (Couinaud,Bismuth) (fiekil 5).

177

fiekil 5. Karaci¤er segmentleri (I-VIII) ve standart rezeksiyon çeflitleri: A. Sa¤ hemi-hepatektomi; B. Sol hemihepatektomi; C. Sa¤ trisegmentektomi; D. Lateralsegmentektomi

A. Sa¤ hemihepatektomi B. Sol hemihepatektomi

C. Sa¤ trisegmentektomi

Sa¤ hepatik duktus

A

B

C

D

Sol hepatik duktus

Umbilikal fissür

D. Lateral segmentektomi


178

Fonksiyonel ve anatomik olarak ba¤›ms›z arter, porta ve hepatik dal› vesafra yollar› bulunan lob ve segmentlerin rezeksiyonu mümkündür. Küçük tü-mörlerde veya lezyonlarda yap›lan anatomik olmayan veya atipik rezeksiyon-lar›n d›fl›ndaki anatomik rezeksiyon flekilleri vard›r. Ayn› anlamdaki termino-lojik isimlendirmeler birlikte yap›l›r. Standart rezeksiyon çeflitleri flunlard›r(fiekil 5):

1. Sa¤ hemihepatektomi (Sa¤ lobektomi veya hepatektomi): Sa¤ lobun ç›-kar›lmas›d›r. V, VI, VII, VIII. segmentleri kapsar.

2. Sol hemihepatektomi (Sol lobektomi veya hepatektomi): Sol lobun ç›-kar›lmas› ifllemidir. II, III ve IV. segmentleri içerir. Bazen 1. segmenti de kap-sar.

3. Sa¤ trisegmentektomi (Geniflletilmifl sa¤ lobektomi veya hemiepatek-tomi veya hepatektomi): Sa¤ lobla birlikte sol lobun medial segmentinin de ç›-kar›lmas›d›r. V, VI, VII, VIII ve IV. Segmentleri, gerekirse I. segmenti de kap-sar.

4. Sol trisegmentektomi (Geniflletilmifl sol lobektomi veya hepatektomi):Sol lob ve sa¤ lobun anterior segmentinin de birlikte ç›kart›lmas›d›r. I, II, III,IV, V ve VIII. segmentleri kapsar.

5. Lateral segmentektomi: Sol lobun lateral, yani II ve III. segmentlerin ç›-kar›lmas›d›r.

Baz› yazarlar (L.H.Blumgart) falsiform ligaman› da esas alan adland›rma-lar yapmaktad›rlar. Sa¤ ve sol hepatektomide safra kesesi yata¤› ile v.cava in-ferior aras›ndaki plan geçerli iken, falsiform ligamana ba¤l› olarak lateral seg-mentektomiyi sol lobektomi, geniflletilmifl sa¤ hepatektomiyi sa¤ lobektomiolarak tan›mlamaktad›rlar.

Parsiyel veya tam vasküler oklüzyon (Pringle manevras›) sayesinde lob vesegment rezeksiyonlar› mümkün olmaktad›r.

Postoperatif dönemde, özellikle sirotik hastalarda, genifl rezeksiyon yap›-lanlarda takip çok önemlidir. Cerrahi yo¤un bak›m flartlar›nda izlenmelidir.

Ex-Situ Karaci¤er RezeksiyonuAnte-situm veya ex-situ karaci¤er rezeksiyonu 1974’de Fortner taraf›ndan or-

taya at›lm›fl, 1988’de Pichlmayr taraf›ndan gelifltirilmifl bir ameliyat fleklidir.Genifl rezeksiyonu imkans›z k›lan, v.cava inferior’a infiltrasyon gibi du-

rumlarda rezektabilite flans›n› art›r›c› bir yöntemdir.Karaci¤er in-situ perfüze edilip hipotermik flartlarda ex-situ rezeksiyon ya-

p›l›r. Transplantasyondaki gibi perfüzyondan sonra total hepatektomi yap›l›r(fiekil 6). Tümörlü dokular infiltre v.cava gibi yap›larla birlikte rezeke edilir,geride kalan karaci¤er dokusunun ba¤›ms›z arteri, safra yolu, v.porta dal› vev.hepatica’s› ven veya sentetik greftlerle haz›rlanm›fl yeni v.cava inferior’a,a.hepaticaya ve safra yollar›na veya enteral sisteme anastomoze edilmesi tek-


ni¤in esaslar›d›r. Nonrezektabl tümörlerde, rezeksiyon emniyet s›n›r› 1-2cm’in alt›nda kalan olgularda bir flans sa¤lar. Sonuçlar› iyidir.

Karaci¤er TransplantasyonuPrimer karaci¤er karsinomunda transplantasyon endikasyonu tart›flmal›,

tümörün nüks potansiyelinden dolay› belli flartlarda geçerlidir.En önemli kriterler tümörün büyüklü¤ü ve ekstrahepatik manifestasyo-

nun olmamas›d›r. 5 cm’in alt›nda, intrahepatik metastaz›n olmad›¤›, soliter tü-mörde veya 3 cm’yi geçmeyen en çok 3 odakl› tümörlerde endikasyon vard›r.Ayr›ca kötü durumdaki sirotik hastalarda da karaci¤er transplantasyonu en-dikasyonu düflünülür (Tablo 9).

Özellikle Avrupa’l› cerrahlar (Pichlmayr, Bismuth), primer tümörlerde des›k olarak transplantasyon yapmaktad›rlar. Kadaverik organ bulmadaki s›k›n-t› en önemli engel olarak görünmektedir.

Fibrolameller tip HCC’da transplantasyonla baflar›l› sonuçlar al›nmakta-d›r; 5 y›ll›k survi %50 kadar olmufltur. CCC’da relatif kontrendikasyon vard›r.

179

Tümörün 5 cm’den küçük olmas›

Siroza ba¤l› rezeksiyonun mümkün olmamas›

Ekstrahepatik metastaz› veya lenf nodülü tutulumunun olmamas›

Tablo 9. Primer karaci¤er kanserinde transplantasyonu endikasyonlar›

fiekil 6. Karaci¤erin in-situ perfüzyonu ve ex-situ rezeksiyonu


180

Nonrezektabl Habis Karaci¤er Tümörlerinde Tedavi

Sadece primer kanserlerde de¤il, ayn› zamanda metastatik karaci¤er tü-mörlerinde de rezeksiyon flans› çok yüksek de¤ildir. Nonrezektabl kanserler-de rezeksiyon d›fl›nda baflka çarelerde bulunmal›d›r. Kullan›lan yöntemlerinbaz›lar› sadece palyatif amaçl› de¤ildir, preoperatif olarak ameliyat› kolaylafl-t›rmak ve tümörü küçültmek amac›yla, bir k›sm› da postoperatif dönemde ta-mamlay›c› veya nükslerde de uygulanmaktad›rlar. Bu yöntemler bafll›ca üçgrupta toplan›rlar:

1. Regional tedavi yöntemleri

a. Regional arter yoluyla kemoterapi

b. Transarteriel kemoembolizasyon

2. Lokal tedavi yöntemleri

a. Perkütan alkol enjeksiyonu

b. ‹nterstisyel laser fotokoagülasyonu

c. ‹nterstisyel termokoagülasyon

d. Cerrahi krioterapi

e. Elektromanyetik dalga koagülasyon tedavisi (mikrodalga, radyo dalgalar›)

f. Radyoterapi

g. Genterapi

3. Sistemik medikal tedavi

a. Sistemik kemoterapi

b. Hormon tedavisi

4. Supportif tedavi ve önlemler

Regional arter yoluyla kemoterapi: HCC’un ço¤unlukla merkezi olarak arteryoluyla (%90) beslenmeleri esas›na dayanan yöntemdir. Portal venöz damar-larla iliflki (%10) ancak tümörün periferinde bulunur. Regional kemoterapiylekemoterapötiklerin sistemik yan etkileri azalt›lm›fl, lokal etkileri güçlenmiflolur.

Perkütantransfemoral anjiografikkateterle veya operatif olarak a. gastro-duodenal arac›l›¤›yla a. hepatica üzerinden port-kateter sistemiyle yap›l›r(bkz. Karaci¤erin metastatik tümörleri).

Transarteriel kemoembolizasyon: Regional arter yoluyla kemoterapinin esas›-na dayan›r. Kemoterapötiklerle birlikte embolizasyon yap›l›r. Nonrezektabltümörlerin yan›nda, ameliyata haz›rl›k için tümörün vaskülaritesini azaltma-da da uygulan›r. Selektif hepatik arter anjiografisiyle tümöre tümöre en yak›nalandan tümör damarlar› taraf›ndan tutulan lipiodol gibi kontrast madde tafl›-


y›c› olarak kemoterapötiklerle birlikte verilir. Doksorubisin veya epirubisinmonoterapi fleklinde veya sisplatin ve mitomisin kombinasyonu tarz›nda ke-moterapötikler kullan›l›r (fiekil 7).

Embolizasyon amac›yla da gelfoam gibi kollagen veya mikrosfer enjekteedilir. Tümörde kan ak›m› duruncaya kadar enjeksiyon yap›l›r. Bu tedaviylehastalar›n %25’inde tümör %50 civar›nda küçülür. Karaci¤er fonksiyonlar›nagöre 4-6 hafta arayla tekrarlanabilir.

Portal ven trombozu olanlarda, Child C grubundaki sirotik tümörlü hasta-larda uygun de¤ildir.

Perkütan alkol enjeksiyonu: US veya BT rehberli¤inde perkütan olarak tümöriçine alkol (etanol) veya son zamanlarda asetik asit enjeksiyonu yap›l›p, tümörnekrozu fleklinde ablasyon amaçlan›r. Maksimal çap›n 3 cm, tümör odak say›-s›n›n üçden az oldu¤u hastalarda uygundur; gere¤inde tekrarlanabilir.

Ekstrahepatik metastaz veya ascites varsa kontrendikedir. Elde edilen so-nuçlar farkl›d›r. Japonya’da 2 y›ll›k sa¤kal›m oranlar›n›n %76-87 aras›nda ol-du¤u bildirilmifltir.

‹nterstisyel koagülasyon yöntemleri: Perkütan veya laparotomi veya laparos-kopi ile lokal koagülasyonla tümör ablasyonu yap›l›r. Laser, mikrodalga, rad-yofrekans, kriyoterapi yöntemleriyle koagülasyon sa¤lanmaktad›r. Tümörünbüyüklü¤ü ve say›s›yla ilgili olarak sonuçlar al›nmaktad›r. Cerrahi olarak kri-yoterapi ile donmaya ba¤l› koagülasyon, regional kemoterapiyle kombine edi-lerek iyi sonuçlar al›nd›¤› bildirilmektedir.

‹zole hipertermik karaci¤er perfüzyonu: 1982’de Aigner taraf›ndan gelifltirilenbu yöntemle beklenen sonuçlar al›namam›fl, fakat son y›llarda modifiye edile-rek yeniden gündeme gelmifltir.

Hipertermik flartlarda sitostatiklerin etkisinin güçlenece¤i düflüncesiyle si-tostatikler hipertermik ortamda (40 °C) karaci¤ere izole arter perfüzyonuylapompa arac›l›¤›yla verilerek yap›l›r.

181

fiekil 7. Kemoembolizasyon öncesi ve sonras›n›n selektif hepatik anjiografiylegörünümü


182

KAYNAKLAR1. Alican F: Hepatosellüler karsinom. Cerrahi Dersleri. 3. Kitap Afa Matbaac›l›k, ‹stanbul, 1996, s. 97-129.2. Bruix J: Treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology 25:259-262, 1997.3. El-Serag HB, Mason AC: Rising incidence of hepatocellular carcinoma in the United States. N Engl J Med 340:745-

750, 1999.

4. Farmer DG, Rosove MH, Shaked A, Busuttil RW: Current treatment modalities for hepatocelluler carcinoma.Ann Surg 219: 236-247, 1994.

5. Göksoy E: Karaci¤er Hastal›klar› ve Portal Hipertansiyon. Ed: S. Aybar: "Genel Cerrahi". Nobel T›p Kitapevi,‹stanbul, 1991, s.285.

6. Gastrointestinalen Tumoren. 5. Auflage. Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge. "Primaere Le-bermalignome". Tumorzentrum München, 1997.

7. Iwatsuki S, Starzl TE, Sheahan DG, et al.: Hepatic resection vs. transplantation for hepatocellular carcinoma. AnnSurg 214:221-229, 1991.

8. Izumi R, Shimizu K, Tohra TT, et al.: Prognostic factors of hepatocellular carcinoma in patients undergoing he-patic resection. Gastroenterology 106:720, 1994.

9. Kapan M, ‹pek T, fiad A, Göksel S, fiirin F: Effects of cyclosporin and somatostatin on liver regeneration afterpartial hepatectomy in rats. European Surgical Research 28: 262-269, 1996.

10. Karl RC, Choi J, Yeatman TJ, et al.: Role of computed tomographic arterial portography and intraoperative ult-rasound in the evaluation of patients for resectability of hepatic lesions. J Gastrointest Surg 1:152-158, 1997.

11. Lai ECS, Fan ST, Lo CM, et al.: Hepatic resection for hepatocellular carcinoma: an audit of 343 patients. Ann Surg221:291-298, 1995.

12. Lai ECS, Wu KM, Choi TK, et al.: Spontaneous ruptured hepatocellular carcinoma. An appraisal of surgical tre-atment. Ann Surg 210:24-28, 1989.

13. Malt RA: Principles of hepatic surgery for cancer. Ed. PJ. Morris, RA. Malt, 1st ed.,"Oxford Textbook of Sur-gery”. Oxford Medical Publications, 1994, vol. 1, p. 1186-1189.

14. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al.: Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcino-mas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 14:728-729, 1996.

15. Meyers WC: The liver. Ed. DC. Sabiston, HK Lyerly: "Sabiston Textbook of Surgery". 15th edition, W.B. Saun-ders Company, 1997, Chapter 33, p. 1045-1116.

16. Meyers WC, Callery MP, Schaffer BK, Shah SA: Staging, resection and ablation of liver tumors. Ed. CM Tow-send: "Sabiston Textbook of Surgery". 16th edition, W.B. Saunders Company, 2001, Chapter 48, p. 1035-1043.

17. Meyers WC, Jones RS: Neoplasms of the liver. "Text Book of Liver and Biliary Surgery". JB Lippincott Company,Philedelphia, 1990, p. 93-126.

18. Okuda K: Hepatocellular carcinoma: recent progress. Hepatology 15:948-953, 1992.

19. Perek S, Kapan S: Karaci¤er hastal›klar›. Ed. Ü. De¤erli, Y. Bozfak›o¤lu: "Cerrahi Gastroenteroloji". Beflinci Bas-k›, Nobel T›p Kitabevleri, ‹stanbul, 2000, s. 194.

20. Pichlmayr R, et al.: Ex-situ-operation an der Leber. Eine neue Möglichkeit in der Leberchirurgie. LangenbecksArch Chir 373: 122-126, 1988.

21. Pichlmayr R, Ringe B, Wittekind C: Liver grafting for malignant liver tumors. Transplant Proc 21:2403-2405, 1889.

22. Rooks JB, Ory HW, Ishak KG, et al.: Epidemiology of hepatocellular adenoma. The role of oral contraceptive use.JAMA 242:644-648, 1979.

23. Shimamura T, Yasuaki N, Yoshie U, et al.: Efficacy and safety of preoperative percutaneous transhepatic portalembolization with absolute alcohol: a clinical study. Surgery 121:135-141, 1997.

24. Tsukuma H, Hiyama T, Tanaka S, et al.: Risk factors for hepatocellular carcinoma among patients with chronicliver disease. N Engl J Med 328:1797-1801, 1993.

25. Wanless JR, Mawdsley C, Adams R: On the pathogenesis of focal nodular hyperplasia of the liver. Hepatology5:1194-1200,1985.

26. Way LW; Liver. Ed. LW Way: "Current Surgical Diagnosis & Treatment". 10th ed., 1994, Appleton&Lange,California, p. 505-519.

27. Waclawiczek HW, Köckerling F: Leberchirurgie. JA. Barth, Heidelberg, 1999.

28. Yokoyama I, Todo S, Iwatsuki S, et al.: Liver transplantation in the treatment of primary liver cancer. Hepatogast-roenterology 37:188-193, 1990.

karaci¤erin primer habis tümörleri - ctf.edu.tr · portal sistemde tümör trombusuyla...

Documents