malign plevral s›v›lar -...

397

Türk Toraks Derne¤i Okulu

TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›

Malign plevral s›v› (MPS), plevral s›v› içine dökülmüflmalign hücrelerin görülmesi ya da malign hücrelerinperkütanöz plevral biyopsi, torakoskopi, torakotomi yada otopsi ile elde edilen plevral dokuda gösterilmesi iletan›mlan›r. Altta yatan kansere sahip hastalarda en yay-g›n görülen klinik problemlerden biridir. MPS’ler eksü-datif plevral s›v›lar›n önemli nedenlerinden biridir veçeflitli çal›flmalarda eksüdatif plevral s›v›lar›n %42-77’si-nin malignensiye sekonder geliflti€i belirlenmifltir (1).Malign hücrelerin plevral s›v›da veya dokuda gösterilme-si ileri evre hastal›€›n ve s›n›rl› yaflam süresinin göster-gesidir. Malign plevral s›v›l› hastalarda ortanca yaflamsüreleri altta yatan hastal›€›n evresine ve tipine göretan›dan itibaren 3-12 ay aras›nda de€iflmektedir (2).

ETYOLOJ‹

Hemen hemen tüm kanserlerin plevray› metastaz yapa-bilece€i gösterilmifltir. Son y›llarda yap›lan çal›flmalar-da MPS’›n en s›k nedeni olarak erkeklerde akci€er kan-serleri, kad›nlarda ise meme kanserlerinin oldu€u raporedilmifltir (2). Bu iki kanser tüm MPS’lerin %50-65’in-den sorumludur. Lenfomalar tüm MPS’lerin yaklafl›k%10’unu oluflturur ve flilotoraks›n önemli nedenlerindenbiridir. MPS ile iliflkili daha az görülen kanserler iseover ve gastrointestinal kaynakl› olanlard›r. Malign s›-v›lar›n %5-10’unda primer tümör belirlenemeyebilir (1).Mezotelyoma insidans› co€rafik bölgelere göre de€ifl-m e k t e d i r .

PATOGENEZ

Postmortem çal›flmalar plevral metastazlar›n ço€ununvisseral plevral yüzeye tümör embolisinden kaynakland›-€›n› göstermektedir. Mediastinal lenf nodlar› ve parietalplevra aras›ndaki herhangi bir yerde lenfatik sisteminbütünlü€ünün engellenmesi plevral s›v› oluflumuna nedenolur. Parietal plevraya daha ziyade sekonder yay›l›mvard›r. Di€er olas› mekanizmalar direkt tümör invazyo-nu (akci€er kanserlerinde ve meme kanserlerinde), pa-rietal plevraya hematojen yay›l›m ve lenfatik tutulum-dur. Malign tümörler hem direkt hem de indirekt yol-dan plevral s›v›ya neden olabilir. Tümör invazyonunacevap olarak geliflen lokal inflamatuvar yan›t plevral s›-v› oluflumu ile sonuçlanan kapiller permeabilite art›fl›na

neden olabilir. Hemorajik plevral s›v› tümör hücreleri-nin kan damarlar›na direkt invazyonu ve/veya tümörünindükledi€i anjiyogenezis sonucu meydana gelir (2).

Akci€er kanserlerinde parietal plevra tutulumu ya plev-ral yap›flma alanlar› boyunca visseral plevradan direkttümöral yay›l›m ya da visseral plevradan dökülen hüc-relerin parietal plevraya ba€lanmas› ile meydana gelir.Visseral plevra metastaz›n›n patogenezi pulmoner arter-yel invazyon ve embolizasyon ile olmaktad›r. Akci€erkanserlerinde bilateral plevral metastazlar karaci€er tu-tulumu ile birlikte olma e€ilimindedir; çünkü karfl› ak-ci€ere yay›l›m genellikle hematojen yollad›r.

Meme kanserlerinde patogenezde iki mekanizma rol oy-nar; ayn› taraf s›v›ya neden olan gö€üs duvar› lenfatikinvazyonu ve bilateral ya da karfl› taraf yay›l›m›na ne-den olan karaci€er tutulumu.

Lenfomadaki plevral s›v› mediastinal nodal infiltrasyonaba€l› lenfatik drenaj›n bozulmas› nedeniyle meydana ge-lir. Bununla birlikte plevral ya da pulmoner infiltratlarveya duktus torasikus obstrüksiyonu nedeniyle de lenfo-maya ba€l› plevral s›v› geliflebilir. Hodgkin hastal›€›ndaprimer mekanizma lenfatik drenaj›n bozulmas› iken non-Hodgkinde mekanizma direkt plevral tutulumdur.

Malignensiye sahip baz› hastalarda sitolojik inceleme ileplevral s›v›da malign hücre gösterilemez. Bu hastalardatümör hücrelerince direkt plevral tutulum yoktur. Plev-ran›n tümöral tutulumunun direkt sonucu olmayan, tü-mörün di€er sistemler üzerindeki etkileri nedeni ile or-taya ç›kan bu s›v›lar için “paramalign s›v›” terimi kul-lan›l›r (1). Paramalign plevral s›v› nedenleri Tablo 1’degösterilmifltir.

KL‹N‹K

Nefes darl›€› malign plevral s›v›l› hastalarda en s›k bafl-vuru yak›nmas›d›r, vakalar›n yar›s›ndan fazlas›nda mey-dana gelir. Nefes darl›€›n›n derecesi plevral s›v›n›n mik-tar›na ve hastan›n alttaki solunum fonksiyonlar›na ba€l›-d›r. Primer hastal›€›n ileri evreleri nedeniyle birçok has-ta kilo kayb›, anoreksi ve halsizlik gibi genel semptom-lara sahiptir. Öksürük ve gö€üs a€r›s› di€er rahats›zl›kverici yak›nmalard›r. Gö€üs a€r›s› parietal plevra, kotlarve gö€üs duvar›n›n tümör invazyonuna ba€l› olabilir.

Malign Plevral S›v›lar

Ydr. Doç. Dr. Hüseyin YILDIRIM

Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, ESK‹fiEH‹Re-mail: [email protected]

Bununla birlikte plevran›n metastatik karsinomlu hasta-lar›n›n %25’i baflvuru an›nda asemptomatiktir. Bu hasta-larda MPS’den ilk olarak fizik muayenede flüphelenilirve rutin gö€üs radyografisinde tan› konur, hastalar›nyaklafl›k yar›s›nda plevral s›v› kanserin ilk göstergesidir.

TANISAL YAKLAfiIM

Gö€üs radyografilerinde kalp boyutlar› normal s›n›rlardaolan tek ya da iki tarafl› plevral s›v›ya sahip ve MPSkayg›s› veren tüm hastalarda malignensi göz önüne al›-narak tan›sal torasentez yap›lmal›d›r. Malignensi düflü-nüldü€ünde plevral s›v›da flu testleri yapmak gereklidir;nükleuslu hücre say›s› ve farkl›laflmas›, total protein,LDH, glukoz, amilaz, pH ve sitolojik de€erlendirme.

Plevral S›v› Görünümü ve Laboratuvar Parametreleri

MPS seröz, serözanjiöz veya belirgin hemorajik olabilir.Plevral s›v›daki nükleuslu hücrelerin say›s› orta miktar-dad›r (2500/µ L) ve lenfosit, makrofaj ve mezotelial hüc-relerden oluflmaktad›r. MPS’larda eosinofil say›s› genel-likle düflüktür. Plevra karsinomlar›nda plevral s›v› genel-likle 4 g/dL civar›nda protein konsantrasyonuna sahipolacak flekilde eksüdad›r. Seyrek olarak MPS’ler transü-da (paramalign s›v›) olabilir. Tan› esnas›nda MPS’li h a s-talar›n 1/3’ü 7.30’dan düflük plevral s›v› pH de€erlerinesahiptirler. Düflük pH’ya sahip s›v›larda glikoz konsan-trasyonlar› da düflüktür (< 60 mg/dL veya plevral s›v›/se-rum glukoz < 0.5). Düflük plevral s›v› glukoz ve pH de-€erlerinin malign s›v›lardaki nedeni plevral alandaki art-m›fl tümör kitlesi olarak görülmektedir. Düflük pH ve glu-koz konsantrasyonuna sahip malign s›v›lar ilk sitolojikmuayenede daha yüksek tan›sal kazanca, kötü yaflam sü-resine ve baflar›s›z plöredezis cevab›na sahiptirler.

Görüntüleme Yöntemleri

Plevral s›v›, plevrada karsinomatöz tutuluma sahip has-talar›n›n %75’inde 500-2000 mL aras›ndad›r. Hastalar›n%10’unda 500 mL’den az s›v› saptan›rken %10’unda datüm hemitoraks› kaplayan masif plevral s›v› saptan›r.

Büyük miktarda s›v›n›n varl›€›na ra€men mediasteninkarfl› tarafa itilmemesinde neden genellikle malign has-tal›k varl›€›d›r ve afla€›daki durumlardan biri göz önüneal›nmal›d›r;

1. Atelektaziye neden olan ayn› taraf ana bronflundakarsinom,

2. Malign lenf nodlar›n›n neden oldu€u mediastinumunfikse olmas›,

3. Malign mezotelyoma,

4. Büyük miktarda s›v›y› taklit eden radyografik olarakayn› tarafta genifl tümöral infiltrasyon.

Malign hastal›€a sahip hastalarda bilgisayarl› toraks to-mografisi (BTT) ile evvelce görülememifl küçük volüm-deki s›v›lar görülebilir. BTT mediastinal lenf nodu tutu-lumu ve alttaki parankim alanlar›n›n de€erlendirilmesi-ne, plevral, pulmoner veya uzak metastazlar›n belirlen-mesine, asbest temas›n› gösteren plevral plaklar›n gö-rüntülenmesine de yard›mc› olur. BTT’de nodüler plev-ral kal›nlaflma, mediastinal plevral kal›nlaflma, pariyetalplevran›n 1 cm’den fazla kal›nlaflmas› ve çepeçevreplevral kal›nlaflma bening plevral s›v›dan çok malign tu-tulumun göstergeleri olarak bulunmufltur (3). Ultraso-nografi malign s›v›l› hastalarda plevral lezyonlar› belir-lemeye yard›mc›d›r. ‹lave olarak torasentez komplikas-yonlar›n› önlemek aç›s›ndan az miktardaki plevral s›v›l›

398



Tablo 1. Paramalign plevral s›v› nedenleri.

N e d e n l e r Y o r u m

Tümörün lokal etkileriLenfatik t›kan›kl›k Plevral s›v› oluflumunun en önemli nedeniPnömoni ile bronfl t›kan›kl›¤› Parapnömonik plevral s›v›Atelektazi ile bronfl t›kan›kl›¤› Transüda niteli¤indeTuzak (trapped) akci¤er Visseral plevran›n tutulumuna ba¤l›fiilotoraks Duktus torasikusun hasar› sonucuVena kava süperior sendromu Sistemik venöz bas›nç art›fl›na ba¤l›

Tümörün sistemik etkileriPulmoner emboli Koagülabilitede art›fla ba¤l›Hipoalbuminemi Serum albumininin azalmas›na ba¤l›

Tedavi komplikasyonlar›Radyasyon tedavisi Mediasten fibrozisi

Konstriktif perikarditKemoterapi Vena cava t›kan›kl›¤›

‹laçlara ba¤l› (metotreksat, prokarbazin, siklofosfamid, mitomisin, bleomisin)

hastalarda torasentez ve plevral biyopsi alanlar›n›n be-lirlenmesine yard›mc› olur. Malign s›v›larda manyetik re-zonans görüntülemenin rolü s›n›rl›d›r.

Sitolojik ve Histopatolojik De€erlendirme

MPS tan›s› plevral s›v› veya plevral dokuda malign hüc-relerin gösterilmesi ile konur. Plevral s›v› sitolojisiMPS’lerin tan›s›n› elde etmek için kullan›lan en basitmetottur. Tan›sal kazanç hastal›€›n yayg›nl›€› ve primertümörün kayna€› gibi baz› faktörlere ba€l›d›r. Bu neden-le incelemelerde tan›sal kazanç %62 ile %90 aras›ndade€iflen büyük farkl›l›klar göstermektedir. Mezotelyomaiçin sitolojinin tan›sal kazanc› daha düflüktür. Sitoloji,plevral biyopsiye göre daha duyarl› tan›sal testtir; çün-kü plevral metastazlar fokal olma e€ilimindedir ve bi-yopsi körlemesine yap›lan bir ifllemdir. Sitolojik incele-me ve kapal› plevra biyopsisinin tan› de€eri hastal›k ev-resi ilerledikçe artar.

Malign s›v›larda kapal› plevra biyopsileri plevral s›v› si-tolojilerinden daha az duyarl›d›r. Kostal plevran›n kör-lemesine yap›lan biyopsilerinde tan›sal kazanç %40-75olarak rapor edilmifltir. Plevradaki anormallikler mezo-telyomadaki gibi BTT ile belirlenirse, BTT rehberli€indebiyopsi önerilmektedir. Bununla birlikte malign s›v›l›hastalar›n %7-12’si s›v› sitolojisi negatif olsa bile plev-ra biyopsisi ile tan› alabilir (1).

Medikal torakoskopi bilinçli sedasyon ya da lokal anes-tezi alt›nda, endoskopi odas›nda yap›labilir. Plevral ka-vite gözle görülebilir ve gö€üs duvar›, diyafragma, me-diastinum ve akci€erleri de içerecek flekilde plevral ka-vitenin tüm alanlar›ndan biyopsi al›nabilir.

MPS kayg›s› olan hastalarda hemoptizi, atelektazi veyakarfl› tarafa itme yapmam›fl genifl plevral s›v› varl›€›ndaendobronfliyal lezyon düflünülüyorsa bronkoskopi yap›l-mal›d›r.

TEDAV‹

M P S ’ lerin tan›s› ile hastan›n semptomlar›, genel sa€l›k vefonksiyonel durumu ile beklenen yaflam süresi de€erlen-dirilerek destekleyici tedavi yaklafl›mlar› göz önüne al›n-mal›d›r. Tedavinin en önemli endikasyonu nefes darl›€›n-dan kurtulmakt›r. Nefes darl›€›n›n derecesi s›v›n›n mik-tar›na ve altta yatan akci€er ve plevran›n durumunaba€l›d›r. Semptomu olmayan hastalar genellikle tedaviyegereksinim duymazlar, bununla birlikte semptomlar› or-taya ç›karabilecek h›zda plevral s›v› art›fl› olabilir.

M P S ’ li hastalarda tedavi seçenekleri Tablo 2’de verilmifltir.

1. Gözlem

Az miktarda plevral s›v›s› olan ve semptomu olmayanhastalarda önerilen tedavi seçene€i gözlemdir (2). Bu-nunla birlikte baz› klinisyenler plevral s›v›da asidozoluflmadan ve hastan›n genel durumu bozulmadan, kü-

çük-orta miktarda plevral s›v›ya sahip semptomu olma-yan hastalar› da erken dönemde tedavi etmeyi öner-mektedir (4).

2. Tedavi Amaçl› Seri Torasentezler

Tedavi amaçl› seri torasentezler MPS’li hastalarda plev-ral s›v›n›n tekrarlama h›z›n› ve nefes darl›€› üzerine buifllemin etkisini görebilmek amac›yla tüm hastalara öne-rilmektedir. S›v›n›n h›zla tekrarlamas› di€er tedavi se-çenekleri için endikasyon olarak görülmektedir. Tedaviamaçl› seri torasentezler seçilmifl baz› hastalarda pri-mer tedavi seçene€i olarak kabul edilmektedir. Kötüperformans durumuna, düflük plevral s›v› pH de€erine veileri evre hastal›€a sahip hastalarda daha invaziv vemorbid ifllemler uygulanmak için hastaneye yatmak ye-rine ayaktan periyodik tedavi amaçl› torasentezler ifleyarayabilir.

Hayvan çal›flmalar›nda plevral s›v›lar›n akci€er dokusunukomprese etmektense hemitoraks›n volumunu artt›rma-ya do€ru e€ilim tafl›d›klar› gösterilmifltir. Bu nedenle te-davi amaçl› torasentez sonras› total akci€er kapasitesi-nin (TLC) ç›kar›lan s›v› miktar›n›n yaklafl›k 1/3’ü kadarartmas› ve FVC’ninde TLC’deki art›fl›n 1/2’si kadar art-mas› sürpriz de€ildir. Torasentez sonras› TLC ve FVC’de-ki art›fllar de€iflkendir ve yüksek akci€er kompliyans›nasahip hastalarda daha fazlad›r. Intrapulmonar flant yay-g›n plevral s›v›l› hastalarda arteriel hipoksemiye nedenolan esas mekanizmad›r. Torasentez pulmoner gaz de-€iflimleri üzerine k›sa dönem etkiye sahiptir. PaO2 üze-rine etki de€iflkendir, artabilir, ayn› kalabilir veya aza-labilir (1).

Tedavi amaçl› torasentez esnas›nda plevral alandan gü-venli olarak ç›kar›labilecek s›v› miktar›n›n ne oldu€u bi-linmemektedir. ‹deal olan› ifllem esnas›nda plevral s›v›bas›nçlar›n›n monitörizasyonunu yapmakt›r. En basit ola-

399



Tablo 2. Malign plevral s›v›l› hastalarda tedavi seçenekleri.

Tedavi seçenekleri

Gözlem

Tedavi amaçl› torasentez

Gö¤üs tüpü ile sklerozan madde verilmesi

Torakoskopi ile talk uygulamas›

Uzun süreli kal›c› kateterler

Plöroperitoneal flant

Cerrahi (plörektomi)

Sistemik tedavi (kemoterapi)

Radyoterapi

‹ntraplevral tedavi

rak plevral s›v› bas›nç ölçümleri su monometresi kulla-n›larak yap›l›r. Plevral s›v› bas›nçlar› (-) 20 cm H2O’nunalt›na inmiyorsa s›v› al›nmas› güvenli olarak sürdürüle-bilir (5). Tedavi amaçl› torasentez esnas›nda plevral ba-s›nçlar ölçülemez ise, genel olarak hastada dispne, gö-€üs a€r›s› veya fliddetli öksürük geliflmemek flart›yla birkerede 1-1.5 L plevral s›v› ç›kar›lmas›n› tavsiye edilir.Gö€üs radyografilerinde kontralateral mediastinal itilme-si olan; s›v› boflalt›lmas› esnas›nda gö€üs a€r›s›, öksürükve dispnesi olmayan ve ifllemi tolere edebilen hastalar-da daha fazla miktarda plevral s›v› al›nmas› güvenlidir.Bununla birlikte ifllemi yapacak doktor plevral bas›nçlar-daki fazla miktardaki azalmalardan kaç›nmal›d›r. ‹psila-teral mediastinal çekilmesi olan veya kontralateral me-diastinal itilmesi olmayan hastalarda plevral bas›nçlar-daki fazla miktarda azalma olas›l›€› yüksektir, her ikidurumda da plevral bas›nçlar monitörize edilmelidir ve-ya çok az miktarda s›v› (< 300 cm3) al›nmal›d›r. ‹psila-teral mediastinal çekilmesi olan hastalarda ana bronfl-larda tümör varl›€› veya tuzak (trapped) akci€er olas›-l›€› nedeniyle, plevral s›v›n›n ç›kar›lmas› nefes darl›€›n-da azalmaya neden olmayacakt›r. Plevral alandan plev-ral s›v›n›n h›zl› ç›kar›lmas› sonras› re-ekspansiyon pul-moner ödemi meydana gelir ve bu genellikle negatifplevral bas›nc›n absolü de€eri ile iliflkili de€ildir. Öde-min mekanizmas›n›n artm›fl kapiller permeabilite oldu-€una inan›lmaktad›r ve hasar iskemi-reperfüzyon ya dare-ekspansiyon esnas›nda vasküler gerilmeye neden olanmekanik kuvvetlerle iliflkili olabilir (1).

Tedavi amaçl› seri torasentezler sonras› nefes darl›€›n-da azalma meydana gelmiyor ise, lenfanjitis karsinoma-toza, atelektazi, tromboembolizm veya tümör emboliz-mi gibi di€er nedenler akla gelmelidir.

3. Gö€üs Tüpü ile Sklerozan Madde Verilmesi(Kimyasal Plöredezis)

Plöredezis, plevral alanda hava veya s›v› birikimini en-gellemek için visseral ve parietal plevray› birbirine çeflit-li sklerozan ajanlar kullanarak yap›flt›rmakt›r. Kimyasalplöredezis tekrarlayan, semptomatik malign plevral s›v›l›hastalar için maliyeti en uygun, kabul gören bir palyatiftedavi seçene€idir. Do€ru tekni€in seçimi, sklerozan ajan-lar›n uygulanmas›, hasta seçim kriterleri ve sonuçlar›nde€erlendirilmesi önemli ve tart›flmal› konulard›r. Ayr›ca,plöredezis sonuçlar›n› etkileyen faktörler ve plevral yap›-fl›kl›€a neden olan mekanizmalar hakk›nda çok az bilgivard›r. Spesifik kimyasal ajanlar›n etkinli€inin de€erlen-dirmesi sorunludur çünkü rapor edilen yay›nlar küçük sa-y›da hastalar de€erlendirmifl, farkl› teknikler kullan›lm›fl,baflar› kriterleri birbirinden farkl› ve/veya hastalar›n mo-n i törizasyon süreleri farkl› olan çal›flmalard›r.

MPS’lerde plöredezis uygulanmadan önce cevaplanmas›gereken baz› noktalar vard›r; semptomlar (özellikle de

nefes darl›€›) direkt olarak s›v› ile iliflkili midir?, s›v›tekrarlay›c› m›d›r?, akci€er ekspanse olabilecek mi?, ya-flam beklentisi ne kadard›r? Plöredezis için seçilen has-talar plevral s›v› boflalt›ld›€›nda kurtulacaklar› anlaml›düzeyde semptomlara sahip olmal›d›rlar. Baz› vakalardanefes darl›€› plevral s›v›n›n kendisinden çok akci€er pa-rankim tutulumu nedeniyledir ve bu görüntüleme tek-nikleri ile belirlenemeyebilir. Plevral s›v›n›n tekrarlay›c›olmas› plöredezise karar vermede en önemli konulardanbiridir. Baz› klinisyenler er ya da geç hastal›€›n seyriesnas›nda plöredezis uygula naca€›n› savunmaktad›rlar.Plöredezise teflebbüs etmeden önce visseral ve parie-tal plevra yapraklar›n›n karfl›l›kl› olarak bir araya ge-lip gelmeyece€ inin belirlenmesi önemlidir. Plevral ba-s›nçlar akci€erin tam olarak ekspanse olup olamayaca-€›n›n bir göstergesi olabilir. Akci€er tam olarak genifl-leyemez ise ya da plöredezis baflar›s›z olursa, pleuro-peritoneal flant ya da plörektomi gibi di€er alternatifyöntemler göz önüne al›nmal›d›r. Plöredezis gibi inva-ziv tekniklere k›sa yaflam süresi beklenen hastalardateflebbüs edilmemelidir. Plevral s›v› glikoz < 60 m g/d Lve pH < 7.20 olan hastalarda daha konservatif yakla-fl›mlar göz önüne al›nmas› önerilmektedir (6,7). Bunun-la birlikte bu de€erler üzerine halen kesin görüfl bir-li€i yoktur ve tart›flmalar devam etmektedir. Heffnerve arkadafllar› plevral s›v› pH de€erinin plöredezis içinhasta seçiminde kullan›m›nda orta derecede etkinli€esahip oldu€unu ve plöredezis uygulamas›na karar ver-mede bu kriterin tek bafl›na kullan›lmamas› gerekti€i-ni ileri sürmüfllerdir (8).

Plöredezis oluflum mekanizmalar›: Tam yap›fl›kl›k sa€-layabilmek için plevral yüzeyler ya mekanik olarak yada sklerozan ajan uygulanmas› ile irrite edilmelidir. Me-zotelyal hücreler plöredezise neden olan biyolojik kas-kad›n esas bafllat›c›s›d›r. Mezotelyal hücrelerin kendile-rince fibrozis ve inflamasyonun mediatörlerinin yap›m›ve sal›n›m› baflar›l› plöredezis oluflturmada bafll›ca un-surdur. Baflar›l› bir plöredezis oluflturmak için sklerozanajan en genifl mezotelyal yüzeye temas etmelidir. Me-zotelyal yüzey tümör veya fibrin ile kapl› ise plevral s›-v› glikoz ve pH de€erleri düflük olacak ve bu durum plö-redezis baflar›s›zl›€› ile sonuçlanacakt›r. Plevral s›v› gli-koz ve pH de€erlerinin düflük olmas› plevral alandaki tü-mör yükünün fazlal›€› ile iliflkilidir (7).

Plöredezisteki karmafl›k hücresel mekanizmalar hala tamolarak bilinmemektedir; fakat mezotelyal hücrelerdenbaflka kan ak›m›ndan toplanan inflamatuvar hücrelerinde temel rol oynad›€›na inan›lmaktad›r. Sklerozan ajanmetabolik olarak aktif mezotel hücreleri ile temas edin-ce, plevral alan içine IL-8 arac›l›€› ile nötrofil ak›m›meydana gelir ve bunu makrofajlar›n birikimi takip eder(9,10). Makrofajlardan salg›lanan makrofaj kemoattrak-tan protein-1 (MCP-1) ve IL-8, mezotel hücreleri üze-

400



rindeki adezyon molekül ekspresyonunu artt›rarak infla-matuvar reaksiyonu güçlendirirler (9,11).

Plevral alanda fibroblastlar›n toplanmas› ve proliferas-yonu plöredezis oluflumu için gereklidir. Antony ve ar-kadafllar›n›n yapt›€› çal›flmada plöredezis ajan› olarakkullan›lan talk›n plevral mezotelyal hücrelerden, plevralfibrozis oluflumunun bafllang›c› olarak kabul edilen fib-roblast büyüme faktörünün yap›m›n› ve sal›n›m›n› artt›r-d›klar› gösterilmifltir. Bu çal›flman›n bir di€er önemli so-nucu da mezotelial hücreler tümör hücreleri ile ne ka-dar fazla tutulur ise o kadar az fibroblast büyüme fak-törü salg›lad›klar› ve dolay›s›yla plöredezisin baflar›s›zolaca€› yönündeki bulgudur (12). Sklerozan ajan›n uygu-lanmas›ndan sonra geliflen ilk olay plevral koagülasyonsisteminin aktivasyonudur. Mezotelyumun kendisi plevralkoagülayon/fibrinolizis dengesini düzenler. Sklerozanajan›n uygulanmas›ndan sonra fibrinolitik aktivite azal-makta ve plevral koagülasyon artmaktad›r. Artm›fl in-traplevral fibrinolizis MPS’lerde plöredezis baflar›s›zl›€›-na yol açar (6,9).

‹deal sklerozan ajan: Bethune’nin plevral yap›fl›kl›koluflturmak amac›yla plevral alan içine talk uygulad›€›-n› rapor etti€i 1935 y›l›ndan beri 30’dan fazla ajan, plö-redezisi indüklemek için sklerozan olarak kullan›lm›flt›r(7). Plöredezis için ideal sklerozan ajan yüksek derece-de etkili, kolay uygulanabilir, ucuz, yan etkileri mini-mal ve kemoterapi etkisini engellememelidir (10). Gü-nümüzde yayg›n olarak kullan›lan sklerozan maddelerinbaflar› oranlar›, dozlar› ve yan etkileri Tablo 3’te veril-mifltir.

Tetrasiklin hidroklorid: Tetrasiklin kullan›m›n›n bafll›caavantajlar› kabul edilebilir etkinlik (%50-92) ve güvenlikaral›€›na sahip olmas›, kolay uygulanabilir olmas› ve dü-flük maliyetidir. ‹ntraplevral uygulama için optimal doz1-1.5 g toplam veya 20-35 mg/kg’d›r. Uygulama sonra-s› %10 hastada atefl ve %30 hastada plöretik gö€üs a€-r›s› meydana gelebilir ve kuvvetli analjezi gerektirir.Ciddi yan etkilerden biri de tetrasiklin uygulanmas› son-ras› meydana gelebilen hemotorakst›r. Fakat as›l prob-

lem parenteral formunun üretimi durmufltur ve stoklarh›zla azalmaktad›r (2).

Doksisiklin: Tetrasiklinin üretiminin kalkmas›ndan sonraalternatif ajan olarak doksisiklin de€erlendirilmifltir.Doksisiklinin ortalama etkinli€i %65-100’dür, fakat tek-rarlanan dozlarda uygulanma gerektirir (2). Önerilen uy-gulama dozu SF içinde suland›r›lan 500 mg’d›r. Doksi-siklin plöredezis ile en s›k karfl›lafl›lan komplikasyon a€-r›d›r, narkotik analjezikler ve/veya bilinçli sedasyontavsiye edilmektedir (10). Bununla birlikte yap›lan hay-van çal›flmalar›nda oral tetrasiklin ve doksisiklin prepa-ratlar›n›n parenteral formlar kadar etkili ve güvenli ol-du€unu gösteren yay›nlar vard›r (13).

Minosiklin: Doksisikline benzer olarak minosiklinde tet-rasiklinin yerine önerilmifltir. Baz› k›sa serilerde toplambaflar› h›z› %86 olarak bulundu. Plöredezis için önerilendozlar kullan›ld›€›nda vestibuler sisteme zarar vermek-tedir ve yüksek dozlarda uyguland›€›nda yüksek h›zdahemotoraks geliflti€i rapor edilmifltir (2).

Bleomisin: Deneysel hayvan çal›flmalar›na göre klinikpratikte bleomisin en fazla etkiye sahip ajan olarak gö-zükse de bafll›ca sorunu maliyetleri ve miyelosüpresyongibi toksisite oluflturabilen sistemik emilimidir. Tavsiyeedilen doz SF içinde suland›r›lm›fl 60 ünitedir. Plörede-zisteki ortalama baflar› h›zlar› %58-85’tir (2). Küçük çap-l› kateter kullan›larak yap›lan bir çal›flmada bleomisinve doksisiklin karfl›laflt›r›lm›fl ve benzer baflar› oranlar›(%72 bleomisin, %79 doksisiklin) rapor edilmifltir (14).Talk ile bleomisinin karfl›laflt›rmal› çal›flmalar›nda isetalk ile daha yüksek baflar› oranlar› rapor edilen çal›fl-malar oldu€u kadar benzer baflar› oranlar› (talk için%90.2, bleomisin için %87.6) rapor eden çal›flmalardavard›r (15,16).

Corynebacterium parvum: S a d e c e Avrupa’daki baz›merkezlerde kullan›lmaktad›r, ajan›n ortalama etkinli-€i %76’d›r. Bununla birlikte bleomisinle yap›lan rando-mize çal›flmalarda etkinli€i sadece %32 olarak bulun-mufltur (10).

401



Tablo 3. Yayg›n kullan›lan plöredezis ajanlar›n›n genel özellikleri.*

Yan etki

Baflar› oran› (%) Doz Gö¤üs a¤r›s› (%) Atefl (%)

Talk 93 2.5-10 g 7 16

Corybacterium parvum 76 3.5-14 mg 43 59

Doksisiklin 72 500 mg 40 31

Tetrasiklin 67 500 mg-20 mg/kg 14 10

Bleomisin 54 15-240 U 28 24

* Kaynak 1’den al›nm›flt›r.

Kinakrin: S›kl›kla ‹skandinav ülkelerinde kullan›l›r. Talkile yap›lan karfl›laflt›rmal› bir çal›flmada talk›n etkinli€i%96 bulunur iken kinakrinin etkinli€i %91 olarak raporedilmifltir. Bu çal›flman›n bir di€er sonucu kinakrin gru-bundaki hastalar›n %31’ine tedavi tekrar› gereksinimidir(17).

Gümüfl nitrat: Geçmiflte s›k kullan›lan bir sklerozanajan iken yüksek konsantrasyonlarda kullan›ld›€›nda flid-detli a€r› oluflturmas› nedeni ile kullan›m› terk edilmifl-tir. Bununla birlikte son y›llarda daha düflük konsantras-yonlarda kullan›m ile küçük bir hasta grubunda talk ileyap›lan karfl›laflt›rmal› bir çal›flmada minimal yan etkioranlar› ile etkinli€i %95.6 olarak rapor edilmifltir (18).

‹odopovidone: Topikal bir antiseptiktir. Talka oranladaha az sistemik inflamatuvar yan›ta neden oldu€u gös-terilmifltir. Elli iki hastal›k bir seride baflar› oran› %96.1olarak rapor edilmifltir. Ayn› çal›flmada yan etki olarakhastalar›n %5.6’s›nda yo€un plöretik a€r› ve sistemik hi-potansiyon geliflti€i bildirilmifltir (19,20).

Talk: Günümüzde en yayg›n kullan›lan sklerozan ajan-d›r. Evlerde kullan›lan kimyasal talk genellikle < 50 µmpartikül boyutlar›ndad›r ve asbest içermez. Talk MPS’l›hastalarda bulamaç (slurry) veya pudra olarak uygulan-d›€›nda oldukça etkili ve ucuz bir plöredezis ajan›d›r.Talk pudran›n optimal dozu tam olarak belirlenememifl-se de MPS’lerde genellikle 5 g tavsiye edilmektedir.Talk imal edildi€i anda steril de€ildir. Sterilizasyon son-ras› talk bir y›l süreyle bakteri içermeden kalabilir (10).

Pudra ya da bulamaç olarak kullan›lan talk›n baflar›oranlar› çeflitli çal›flmalarda %81-100 olarak bulunmufltur(21-23). Son y›llarda yap›lan talk pudra ve bulamaç›nkarfl›laflt›r›ld›€› iki farkl› prospektif çal›flman›n birinde ikiteknik aras›nda farkl›l›k (%78 ve %71, s›ras›yla) bulun-maz iken di€erinde torakoskopik talk pudraj›n bulamaçyöntemine göre (%87.5 ve %73, s›ras›yla) daha etkili ol-du€u ileri sürülmüfltür (24,25).

MPS tedavisinda plevral alan içine talk uygulamas›ndaen yayg›n metot genellikle torakoskopi yard›m›yla uygu-lanan talk pudrajd›r. Talk pudraj ya bilinçli sedasyonile lokal anestezi kullan›larak medikal torakoskopi ya davideo arac›l› toraks cerrahisi ile uygulan›r (10). Talk bu-lamaç malign s›v›larda etkili bir plöredezis ajan›d›r.Talk bulamac›n dezavantajlar›; uniform bir da€›l›m›n ol-mamas›, plevral alanlar›n belli bölgelerinde birikimi, lo-külasyona neden olmas› ve likit süspansiyon nedeniyleplevral yüzeylerin direkt temas sürelerinin k›salm›fl ol-mas›d›r. Bulamaç normal serum fizyoloji€in talk ile ya-vaflça kar›flt›r›lmas› ile elde edilir. ‹fllem öncesi narko-tik ve anksiyolitik-amnezik ajanlar›n küçük dozlar›n›nuygulanmas› önerilir (1).

Talk ile iliflkili komplikasyonlar özellikle steril ve as-best içermeyen talk kullan›ld›€›nda nadirdir. Gö€üs a€-

r›s› ve atefl talk uygulamas› sonras› en s›k görülen yanetkileridir. Talk vakalar›n %16-69’unda (genellikle <3 8°C) atefle neden o lur, karakteristik olarak uygulama-dan 4-12 saat sonra meydana gelir ve 72 saatten da-ha uzun sürmez (1,2).

Talk uygulamas› sonras› ampiyem, aritmiler ve solunumyetmezli€ini de içeren fliddetli yan etkiler rapor edil-mifltir. Steril talk uyguland›€›nda ampiyem riski düflük-tür. Tekrarlay›c› malign s›v›l› hastalar genellikle kalphastal›€› gibi efllik eden bir baflka hastal›€a sahip olduk-lar›ndan, gö€üs tüpü yerlefltirilmesi veya plöredezis aja-n›n›n uygulanmas› esnas›nda supraventriküler aritmileree€ilim olabilir (26).

Talk uygulamas› sonras› solunum yetmezli€i ve ARDS ge-liflti€ine dair olgu raporlar› vard›r (26,27). Plöredezisuygulamas› sonras› solunum yetmezli€i geliflmesi içinolas› baz› nedenler ileri sürülmüfltür; steril talk›n nedenoldu€u sistemik inflamatuvar yan›t, re-ekspansiyon pul-moner ödemi, talk›n afl›r› dozaj›, talk›n bakteriyel kon-taminasyonunun neden oldu€u veya gö€üs tüpü uygulan-mas› esnas›nda bakteri giriflinin neden oldu€u sepsis gi-bi. Son dönem KOAH veya malignensi ya da pulmonerfibrozisin neden oldu€u zay›f solunum durumu, afl›r› pre-medikasyon, terminal dönemdeki yayg›n metastatik has-tal›k da nedenler aras›ndad›r (1,28). Ayr›ca, farkl› kay-naklardan elde edilen talk farkl› partikül boyutlar›ndaolabilir, bu da yan etki gelifliminde önemli bir faktör-dür. Küçük partikül boyutlar›na sahip (< 20 µm) talk›nsistemik dolafl›ma daha kolay ve fazla geçti€i, ARDS gi-bi yan etkilerin bunun bir sonucu olabilece€i ileri sü-rülmüfltür (29). Plevral alan içine verilen talk inflamas-yonlu plevral membranlar arac›l›€›yla veya ifllem esna-s›nda biyopsi yap›ld› ise biyopsi bölgelerinden sistemikdolafl›ma geçebilir. Yap›lan hayvan deneylerinde talk uy-gulamas› sonras› yap›lan incelemelerde uzak organlardatalk partiküllerine rastlanm›flt›r (30,31). Ender de olsabildirilen olgu raporlar› nedeni ile hayat› tehdit edenyan etki riskine ba€l› olarak plöredezis uygulamalar›ndatalk kullan›m›n› önermeyen araflt›r›c›lar da vard›r (32).

Plöredezis uygulamas›: Parietal ve visseral plevran›nbirbirlerine temas›n› sa€layabilmek için plevral alandakihava ya da s›v›n›n tam olarak ç›kar›lmas› gerekir. Ge-leneksel olarak büyük boyutlu tüpler (24-32 F) sklero-zan ajanlar›n intraplevral uygulanmas› ve malign plev-ral s›v›lar›n drenaj› için kullan›lmaktad›r. Büyük boyut-taki tüpler hastaya önemli derecede rahats›zl›k vermek-te ve hareketini k›s›tlamaktad›r. Küçük boyutlu kateter-ler (8-14 F/pigtail kateter) ile yap›lan çal›flmalarda dabüyük boyutta tüp kullan›lan çal›flmalara benzer baflar›oranlar› rapor edilmifltir (33,34). Küçük boyuttaki kate-terler daha iyi tolere edilmekte ve hastalara daha azrahats›zl›k vermektedir. Küçük boyuttaki kateterlerin birdi€er avantaj› malign s›v›l› hastalar›n ayaktan tedavisi-

402



ne de olanak sa€layabilmeleridir (35). Küçük boyutlu ka-teterlerin en önemli dezavantajlar› özellikle hemorajikplevral s›v›l› hastalarda çabuk t›kanmalar› ve ifllem es-nas›nda geliflebilecek pnömotoraks gibi komplikasyonla-r›n tedavisinde yetersiz kalmalar›d›r.

Akci€erin tam olarak genifllemesi ve plevral yapraklar›nkarfl›l›kl› olarak bir araya geldi€inin radyolojik olarakgösterilmesi baflar›l› plerödezis oluflmas›n›n temel kura-l›d›r. Skleroterapinin baflar›s›zl›€› genellikle akci€erlertam olarak geniflleyemedi€inde meydana gelir. Akci€er-lerin gö€üs tüpü tak›ld›ktan sonra tam olarak geniflleye-memesinin temel nedenleri tuzak (trapped lung) akci-€er varl›€›, plevral lokülasyonlar, ana bronflun tümör iletam olarak t›kal› olmas› veya dirençli hava kaçaklar›d›r.Tuzak akci€erin temel nedeni özellikle altta yatan has-tal›€a ba€l› visseral plevran›n kal›nlaflmas›d›r. Z›rh gibiakci€erin etraf›n› saran kal›nlaflm›fl visseral plevra akci-€erin ekspanse olmas›n› engelleyecektir. Tuzak akci€e-rinin önceden belirlenebilmesi plevral bas›nçlar ve elas-

tans ölçümleri ile mümkün olabilmektedir. Plevral ba-s›nç ölçümlerinde bafllang›ç de€erinin (-) 5 cmH2O’nunalt›nda olmas›, 1 L plevral s›v› ç›kar›ld›ktan sonra plev-ral bas›nçlar›n (-) 20 cm H2O alt›na inmesi veya plev-ral elastans de€erinin 19 cm H2O üzerinde olmas› tuzakakci€erinin göstergeleridir [Not: Plevral elastans ölçü-mü; bafllang›ç bas›nç de€eri-son bas›nç de€eri/ç›kar›lans›v› miktar› (L olarak)] (fiekil 1) (36,37).

Skleroterapi öncesi plevral s›v› drenaj›n›n günde 150mL’den az olmas› plöredezis baflar›s› için genellikle ge-reklidir. Masif plevral s›v› bulunan hastalarda bir kere-de 1-1.5 L’den fazla s›v› ç›kar›lmas›ndan kaç›n›lmas›önerilmektedir (2). Hastada gö€üste s›k›flma hissi, öksü-rük veya vazovagal semptomlar meydana gelirse ifllemsonland›r›lmasl›d›r. Re-ekspansiyon pulmoner ödem faz-la miktarda plevral s›v›n›n h›zla ç›kar›lmas› sonras› ge-liflti€i bilinen bir durumdur. Bir gün içinde aral›kl› ola-rak tüm plevral s›v›n›n al›narak plöredezis yap›lmas›n›öneren çal›flmalar da vard›r (38,39).

403



fiekil 1. Plevral aral›k bas›nç ölçümü.

MPS’lerin tedavisinde intraplevral fibrinolitik ajanlar›nrolü hala tart›flmal›d›r. Basit drenaj ile tam olarak dre-ne edilemeyen multiloküle MPS’lerde fibrinolitik ajanla-r›n intraplevral uygulanmas› önerilmektedir. Bununlabirlikte bu uygulaman›n güvenlik profiline yönelik geniflçapl› çal›flmalar yoktur (2).

Sklerozan ajan›n intraplevral uygulanmas›n› takiben has-talar›n rotasyonu plevral alanda ajan›n tamamen homo-jen da€›l›m›n› sa€lamada kritik bir role sahip olabilir.Bununla birlikte yap›lan çal›flmalarda plöredezis uygula-mas›n› takiben hastalara rotasyon uygulamas›n›n toplambaflar› üzerine etkili olmad›€› ve hastalara rahats›zl›kverdi€i gerekçeleri ile önerilmemektedir (40).

Sklerozan ajan›n uygulanmas›n› takiben kateter ya dainterkostal tüpün klemplenmesi tart›flmal› bir konudur.Genel görüfl plöredezis uygulamas› sonras› gö€üs tüpüveya kateterin bir saat süreyle klemplenmesidir (2).Hastalar olas› bir tansiyon pnömotoraks yönünden yak›ntakip edilmelidir.

Gö€üs tüpünün klempi aç›ld›ktan sonra özellikle direnç-li hava kaça€› olan veya akci€eri tam ekspanse olma-yan hastalar (--) 20 cmH2O’luk emme bas›nc› (suction)ile desteklenmelidir. Gö€üs tüpü, 24 saatlik tüp drena-j› 100-150 mL’nin alt›na indi€inde ve radyolojik olarakakci€erlerin tam ekspanse oldu€u gösterildikten sonraç›kar›labilir. Gö€üs tüpü drenaj› 48-72 saat sonra halafazla ise (> 250 mL/24 saat) kullan›lan ilk doz ile ay-n› dozda talk uygulanmas› tekrarlanmal›d›r.

Sklerozan ajan›n intraplevral uygulanmas› sonras› farkl›derecelerde gö€üs a€r›s› meydana gelebilmektedir. Bu-nun önlenmesi amac› ile sklerozan ajan›n uygulanmas›n-dan hemen önce gö€üs tüpünden lokal anestezik kulla-n›m› önerilmektedir. Önerilen lokal anestezik lignocain-dir ve doz 3 mg/kg, maksimum 250 mg’d›r. ‹fllem ön-cesi hastada ortaya ç›kabilecek anksiyeteyi ortadan kal-d›rmak amac› ile opioidler veya benzodiazepin ile ›l›m-l› sedasyon önerilmektedir (2).

Plöredezis baflar›s›zl›€›n› etkileyen faktörler: Uygun fle-kilde seçilmifl adaylar ve özenli flekilde uygulanan teknik-ler ile malign s›v›lar, vakalar›n %90’dan fazlas›nda talkuygulamas› ile kontrol edilebilinir. Plöredezis baflar›s›zl›-€› kullan›lan suboptimal teknikler veya uygun olmayanhasta seçimi (tuzak akci€er veya ana bronfl t›kan›kl›€›)nedeniyle meydana gelir. Plevral s›v›n›n tamam› talk ve-rilmeden önce ç›kar›lmal›d›r. Plöredezise erken teflebbüsedilmesi önemli bir baflar›s›zl›k nedenidir (1).

MPS’lerde düflük pH ve glikoz de€erleri genellikle kötüyaflam süresi ve plöredezis yan›ts›zl›€› ile birliktedir(1,10). Bununla birlikte düflük plevral s›v› pH de€erleri-ne ra€men plöredezisin baflar›l› olabilece€ini gösterençal›flmalar da vard›r (41,42).

Plöredezis uygulamas› esnas›nda sistemik kortikosteroidkullan›m›n›n plöredezis baflar›s›n› azaltt›€› gösterilmifltir(43). Ayr›ca, plevral alanda artm›fl fibrinolitik aktivite-nin de plöredezis baflar›s›zl›€›na neden oldu€u bulun-mufltur (44). Yine yak›n dönemde yap›lm›fl bir çal›flma-n›n sonuçlar›na göre talk plöredezis uygulamas›ndan 24saat sonra ölçülen D-dimer düzeylerinde azalma vePMNL say›s›nda art›fl plöredezis baflar›s› ile uyumlu bu-lunmufltur (45).

4. Uzun Süreli Kal›c› Kateterler

Özellikle tuzak “trapped” akci€erli hastalarda tekrarla-y›c› ve semptomatik plevral s›v›n›n kontrolünü sa€laya-bilmek amac›yla uzun süreli kal›c› kateter kullan›m›önerilmektedir (2). Tuzak akci€er plevral s›v›n›n ç›kar›l-mas›na ra€men akci€erin ekspansiyon yetene€inin kayb›olarak tan›mlan›r. Temel nedeni özellikle kronik s›v›la-ra ba€l› visseral plevra üzerinde kal›n bir fibröz tabakameydana gelmesidir. Plevral alandaki malign olay›n de-vam› bu kal›nlaflmaya neden olabilir. Bu hastalardameydana gelen nefes darl›€›n›n tek nedeni akci€erinekspansiyonunu engelleyen plevral kal›nlaflma de€ildir.Plevral kal›nlaflmaya ilave olarak torasik kavitenin geril-mesi, etkilenen hemidiyafragman›n fonksiyon bozuklu€u,akci€er kompliyanss›nda azalma, ventilasyon-perfüzyondengesizli€i ve s›v›ya ba€l› atelektazide semptomlar›n or-taya ç›kmas›na neden olabilir. Plevra yapraklar› karfl›l›k-l› olarak bir araya gelemeyece€inden gö€üs tüpü tak›l-mas› ve plöredezis bu hastalarda uygun de€ildir. Buamaçla nefes darl›€› oluflumuna katk›da bulunan ve faz-la miktarda plevral s›v›n›n neden oldu€u yukar›da say›-lan mekanizmalar›n etkilerini bir miktar azaltmak ama-c› ile uzun süreli kal›c› kateter kullan›m› önerilmekte-dir. Bu kateterlerin hastanede kal›fl sürelerini ve mali-yetleri belirgin olarak azaltt›€›, hastalar›n ayaktan teda-vileri için etkili bir yöntem oldu€u ileri sürülmüfltür. Ens›k karfl›lafl›lan komplikasyonlar kateter yeri infeksiyonla-r›, ampiyem, kateter t›kanmalar›, kateterin yerinden ç›k-mas› ve kateter boyunca tümör yay›l›m›d›r (46-48).

5. Plöroperitoneal fiant

Plöroperitoneal flant malign plevral s›v›l› hastalardaözellikle plöredezis baflar›s›z oldu€unda veya tuzak ak-ci€er varl›€›nda alternatif ve etkili bir tedavi yaklafl›m›olarak önerilmektedir (2). fiant bas›nç ile aktive olmak-tad›r. Plevral ve peritoneal alanlar aras›ndaki bas›nçfarkl›l›€› 1 cmH2O’dan daha fazla oldu€unda spontanak›m sa€layacak flekilde düzenlenmifltir. fiant genellikletorakoskopi veya mini torakotomi ile yerlefltirilmektedir.En önemli komplikasyonlar› flant›n t›kanmas›, infeksiyon-lar ve peritoneal alan içine tümör yay›l›m›d›r (2,49).

6. Cerrahi

Pariyetel plörektomi, dekortikasyon veya plöropnömo-nektomi gibi majör cerrahi ifllemler malign plevral s›v›-

404



l› hastalar›n k›sa yaflam süreleri, yüksek komplikasyonolas›l›€› ve torakotomi sonras› uzun süreli hastane ka-l›fllar› göz önüne al›nd›€›nda önerilmemektedir (49). Aç›kplörektominin malign plevral s›v›n›n kontrolünde olduk-ça etkili bir metot oldu€u bildirilmifl olup malign me-zotelyomada oldu€u gibi tümör dokusunun akci€erin eks-pansiyonu engelledi€i vakalarda göz önüne al›nabilir(49). Bu hastalarda operatif mortalite %10-13 aras›ndabildirilmifltir (1,2). Video arac›l› toraks cerrahisi (VATS)ile uygulanan pariyetal plörektominin malign plevral s›-v›lar› engellemede etkili bir yöntem oldu€u ileri sürül-müfltür (49).

7. Sistemik Tedavi

Küçük hücreli akci€er kanserleri gibi kemoterapiye ce-vap verme olas›l›€› bulunan ve tümör nedeni ile semp-tomatik plevral s›v› geliflen hastalarda sistemik tedaviile kombine tedavi amaçl› torasentez veya plöredezisönerilmektedir. Kemoterapiye cevap verme e€ilimindekidi€er kanserler meme kanseri ve lenfomalard›r. Prostat,over, tiroid ve germ hücreli kanserler ile iliflkili s›v›larda kemoterapiye cevap verebilirler. Sistemik tedavi se-çene€i kontraendike ise veya baflar›s›z olmufl ise plöre-dezis gibi lokal tedaviler uygulanabilir (1).

8. Radyoterapi

Radyoterapi akci€er kanserlerinin neden oldu€u malignplevral s›v›lar›n tedavisi için uygun bir yaklafl›m de€il-dir, çünkü tedavinin yararlar›ndan çok radyasyon pnö-monitisi gibi yan etkileri fazlad›r. Bununla birlikte me-diastinal radyoterapi lenfoma ve lenfomatöz flilotorakstedavisinde etkili olabilir (49).

9. ‹ntraplevral Tedavi

Malign hastal›k plevral kavite içine lokalize oldu€unda,intraplevral kemoterapi plevral s›v›n›n kontrolüne ilaveolarak altta yatan malignensiyi tedavi etmeye yard›mc›olabilir. Bununla birlikte, minimal sistemik yan etki ileen yüksek antikanser aktiviteyi elde etmek için, antine-oplastik ajanlar›n yüksek intraplevral konsantrasyon ge-reklidir (1).

Aktif sitokinler plevral alan içine direkt olarak verilebi-lir. IL-2, IFN-β ve IFN-γ malign plevral s›v› ve mezotel-yoman›n tedavisinde de€iflik baflar› oranlar› ile denen-mifltir. Elde edilen cevaplar›n ajanlar›n neden oldu€usklerozan aktivite arac›l›€› ile mi yoksa do€al öldürücühücre say›lar›ndaki art›fl gibi immünolojik etkilerden do-lay› m› meydana geldi€i belli de€ildir. Bu sonuçla FazII intraplevral tedavi çal›flma sonuçlar› ile iliflkili verileryetersizdir çünkü bu de€erlendirmelerin ço€u plevral s›-v›n›n sitolojik muayenesi veya radyografik bulgular te-melinde yap›lm›flt›r (1).

‹ntraplevral tedavi için di€er potansiyel adaylar maligns›v›l› hastalar ve primeri bilinmeyen tümörlerdir. Olas›-

l›kla bu tümörlerin ço€u küçük subplevral karsinomlar-dan kaynak al›rlar, zaman zaman bunlar “akci€erin pse-udomesotheliomatous karsinomlar›” olarak isimlendirilir-ler. Bu karsinomlar çok az periferal parankimal tutulumve genifl plevral büyüme ile akci€erin periferik adeno-karsinomlar›n›n büyüme patern özelliklerini gösterirlerve bu nedenle de lokal tedavi uygulamak için ideal he-deflerdir (1).

MAL‹GN PER‹KARD‹AL SIVILAR

Plevran›n akci€eri sarmas›na benzer flekilde kalbin etra-f›n› saran perikard da pariyetal ve visseral perikard ol-mak üzere iki tabakadan oluflur. Seröz yap›daki visseralperikard kalbin yüzeyini sard›ktan sonra kendi üzerindekatlanarak fibröz yap›daki pariyetal perikard ile devameder. Aralar›nda meydana gelen potansiyel boflluk erifl-kinlerde yaklafl›k 30-50 mL’lik seröz bir s›v› ile doludur.Bu s›v›n›n temel görevi iki perikardial tabakan›n sürtün-mesini engellemektir. Maligniteler, infeksiyöz etkenler,otoimmün hastal›klar, ilaçlar veya çeflitli inflamatuvardurumlar bu potansiyel boflluk içinde s›v› toplanmas›naneden olabilir.

Malign perikardial s›v›lar, plevral s›v›lara oranla çok da-ha az görülürler, bununla birlikte daha fazla hayat› teh-dit edici olabilirler. Perikard›n primer tümörleri olduk-ça nadir görülür, mezotelyoma en s›k görülen primerperikardial tümördür. En s›k metastatik perikardial tu-tulum gösteren tümörler ise akci€er kanserleri, memekanserleri, malign melanomlar, lenfomalar ve lösemiler-dir (50,51). Otopsi serilerinde malign hastal›€a sahip ki-flilerin %2-20’sinde perikardial s›v› tespit edilmifltir (52).

Fizyopatoloji

Perikardial inflamasyon veya potansiyel bofllu€un lenfa-tik drenaj›ndaki herhangi bir t›kanma perikardial s›v›oluflumu ile sonlan›r. Az-orta miktarda perikardial s›v›toplanmalar› hastalarda herhangi bir klinik tablo olufl-turmayabilece€i gibi kardiyak tamponad olarak isimlen-dirilen fazla miktarda s›v› birikimleri hayat› tehdit edentablolara yol açabilir. S›v›n›n miktar› kadar toplanma h›-z› da önemlidir. Perikardial bofllukta fazla miktarda s›-v›n›n yavafl yavafl toplanmas› hastalarda belirgin rahat-s›zl›k oluflturmayabilece€i gibi az miktarda s›v›n›n h›zl›miktarda toplanmas› önemli sonuçlara neden olabilir.

Çeflitli kanserlere ba€l› perikardial tutulum mediastinalkitlelerden komfluluk yolu ile direkt veya hematojen ve-ya lenfatik yay›l›m sonucu meydana gelir. Lenfatik yay›-l›m daha çok perikardial metastaz oluflturma e€ilimindeiken hematojen yay›l›m daha çok miyokardial metastazaneden olur. Perikard›n malign hücrelerce tutulmas› pe-rikardial s›v› oluflumunun temelini oluflturur. Bununla bir-likte miyokard tutulumu olsun ya da olmas›n visseral ve-ya epikardial tutulum da olabilir. ‹lave olarak efllik edenbir mediastinal hastal›k veya evvelce uygulanm›fl radyo-

405



terapide perikardial s›v› oluflumuna katk›da bulunabilir.Bu durumlarda perikardial alandan s›v›n›n uzaklaflt›r›lma-s› için gerekli lenfatik ak›m t›kanm›flt›r (50).

Normal sa€l›kl› eriflkinlerde perikard ne istirahatte ne-de egzersiz esnas›nda kalp odac›klar›n›n dolumunu en-gellemez. Az-orta miktarda toplanan perikardial s›v›larkardiyak yap›lar üzerinde bas›nç art›fllar›na neden olma-d›klar›ndan belirgin hemodinamik sonuçlara neden ol-mazlar. Bununla birlikte kardiyak tamponad durumundakapal› bir ortam içerisinde kalp odac›klar› üzerin binenbas›nç yükü artar ve kardiyojenik floka kadar gidebilenhemodinamik sonuçlara neden olabilir. Kardiyak tampo-nad zaman içerisinde perikardial boflluk içerisinde ba-s›nç art›fl›na neden olarak ventriküler diastolik doluflunengellenmesine neden olur. Bafllang›çta sa€ atrium veventrikül etkilenir iken zamanla tabloya sol tarafta ek-lenir. Bu durum at›m volümü ve kardiyak outputun azal-mas› ile sonuçlan›r. Geriye dönük düflünüldü€üne sa€ at-rial ve ventriküler bas›nç art›fllar› sistemik venöz bas›nçart›m›na, kardiyak outputta azalma ise hipotansiyonaneden olur. Kardiyak output azalmas›na kompansatuaryan›t olarak adrenerjik sistem devreye girer ve kötüle-flen hemodinamik tablo taflikardi ve ejeksiyon fraksiyo-nundaki art›fl ile tolere edilmeye çal›fl›l›r.

Klinik

Az miktarda perikardial s›v›ya sahip hastalar asempto-matik olabilirler. Nefes darl›€›, öksürük, gö€üs a€r›s›,çarp›nt›, senkop ve yorgunluk perikardial s›v› varl›€›n›ntemel semptomlar›d›r. Perikardial a€r› substernal veyaprekordial lokalizasyonludur ve genellikle derin nefes al-ma, yutkunma ve düz yat›ld›€›nda fliddetlenir, oturmakve öne e€ilmekle hafifler. S›v›n›n birikmeye devam et-mesi çevre dokulara bas›ya ba€l› yutma güçlü€ü, ses k›-s›kl›€›, h›çk›r›k gibi semptomlara ve akci€ere bas› ilenefes darl›€›nda art›fla neden olur.

Az miktarda perikardiyal s›v› varl›€› fizik muayene bul-gular› ile tespit edilemeyebilir. Oskültasyonda kalp ses-leri derinden gelir. Bununla birlikte perikardiyal s›v›n›nart›fl› ile birlikte Ewart belirtisi olarak bilinen s›v›n›n solakci€er alt lobunda meydana getirdi€i atelektaziye ba€-l›, sol skapulan›n alt aç›s› çevresinde matite al›nmas›nave ral duyulmas›na neden olabilir.

Kardiyak tamponad; hastalardaki tipik semptomlar nefesdarl›€›, gö€üs a€r›s› ve genel bir rahats›zl›k hissidir. Ba-zen senkop geliflebilir. Bu hastalar›n fizik muayenesindetipik olarak taflikardi, perküsyonda kalp matitesinde ar-t›fl, kalp seslerinde hafifleme tespit edilir. Kardiyakat›m hacmindeki azalman›n derecesine ba€l› olarak has-talarda takipne, so€uk ekstremiteler, hipotansiyon veperiferik siyanoz vard›r.

Beck triad› kardiyak tamponad›n klasik bulgular› olarakkabul edilen üç bulgudan oluflmaktad›r;

1. Sistemik venöz bas›nç art›fl›, boyunda venöz dolgunluk,

2. Sistemik arteriyel hipotansiyon,

3. Kalp seslerinin derinden gelmesi, kalp seslerinin pal-pe edilememesi.

Pulsus paradoksus perikard tamponad›n›n klasik bir bul-gusudur ve inspiriyum esnas›nda diastolik kan bas›nçla-r›nda de€iflme olmaks›z›n sistolik bas›nçta 10 mmHg’danfazla düflme olarak tan›mlan›r (51). Bununla birlikte pul-sus paradoksusun kardiyak tamponad için spesifik olma-d›€›, KOAH veya pulmoner emboli gibi akci€er hastal›k-lar›nda da bulunabilece€i unutulmamal›d›r. Hastalardasantral venöz bas›nç art›fl› vard›r, juguler venöz bas›nçartm›flt›r. Hepatomegali, periferik ödem ve asit tabloyaefllik edebilir.

TANI

Perikardial s›v› miktar› 250 mL afl›nca PA akci€er grafi-lerde görünür hale gelir. Genellikle akci€er alanlar› te-mizdir, kalbin sol kenar konturu radyolojik olarak silin-mekle birlikte kalp silüeti büyümüfltür (su fliflesi silüeti,“water bottle silhouette”) (51). Yan grafilerde “perikar-dial fat pad sign” olarak isimlendirilen kalbin anterioryüzü ve gö€üs duvar› aras›nda lineer bir lüsensi art›fl›tespit edilebilir. Bu durum pariyetal perikardial ya€ do-kusunun epikardiumdan ay›r›m›n› temsil eder.

Elektrokardiyogramda tespit edilen bulgular QRS ve Tdalga voltaj›nda azalma, PR segment çökmesi, ST-T de-€ifliklikleri, dal bloklar› ve elektriksel alternansd›r.

M-mode ve iki boyutlu transtorasik dopler ekokardiyog-rafi (EKO) günümüzde perikardial s›v› varl›€›n›n tespitin-de en kolay, en duyarl› noninvaziv tan› yöntemi olarakkabul edilmektedir. Perikardiyal s›v› pariyetal ve visse-ral perikardial yapraklar aras›nda lüsent bir alan olarakgörülür. Az miktardaki s›v›lar genellikle sol ventrikülünposterobazalinde görülür, s›v› artt›kça anterior, lateralve sol atrium arkas›na do€ru yay›l›m görülür. S›v›n›nvarl›€›n›n tespitine ilave olarak iç yo€unlu€u, loküleolup olmad›€›, kalp yap›lar› üzerine s›v›n›n etkisi gibifarkl› parametreler EKO ile de€erlendirilebilir. Malignperikardial tutulumlarda perikard kal›nlaflmas› EKO iletespit edilebilir. EKO’da kalp tamponad›n›n klasik bul-gusu sa€ atrium ve sa€ ventrikülde diastolik kollaps ol-mas›d›r. Buna ilave olarak interventriküler septumuninspirasyonda sola deviasyonu, at›m volümünün azalma-s›, inferior vena cavada inspiratuvar kollaps olmay›fl›,yüzen kalp “swimming heart” varl›€› kalp tamponad›naait EKO’da tespit edilen di€er bulgulard›r. Transözefa-geal EKO perikardial s›v› varl›€›n›n gösterilmesindetranstorasik EKO kadar etkilidir, ancak daha invaziv ol-mas› nedeni ilk tan›sal tercih de€ildir. Kalp kateterizas-yonu perikard s›v›s›na ba€l› geliflen hemodinamik de€i-fliklikleri göstermek amac› ile uygulanabilir.

406



Perikardial s›v› varl›€› magnetik rezonans (MR) ve bilgi-sayarl› tomografi (BT) ile de kolayl›kla gösterilebilir.Her iki görüntüleme yönteminin EKO’ya üstünlü€ü kalpve perikard etraf›ndaki akci€er ve plevran›nda görüntü-lenmesine olanak sa€lamalar›d›r.

Perikardial s›v› sitolojik ve mikrobiyolojik olarak di€ertan› olas›l›klar›n› de€erlendirmek amac› ile mutlaka ana-liz edilmelidir (51). Malign perikardial s›v› tan›s› perikar-dial s›v›n›n sitolojik incelemesi veya perikard veya epi-karddan elde edilen biyopsi örnekleri ile konur. Malignperikardial hastal›€a sahip hastalarda perikardial s›v› si-tolojisi %75-87, perikardial biyopsiler ise %27-65 tan›sal-d›r. Bununla birlikte perikardiyoskopi rehberli€inde yap›-lan perikardial biyopsiler %93.3-97 tan›sald›r (51,53). Pe-rikardial s›v›da tümör belirteçlerinin (CEA, AFP, CA 19.9,CA 15-3, CA 125 gibi) artm›fl miktarlar› tan›y› destekler.Unutulmamas› gereken bir durumda belgelenmifl malignhastal›€a sahip kiflilerin yaklafl›k %60’›nda perikardial s›-v›n›n nedeni radyasyon perikarditisi veya f›rsatç› infeksi-yonlar gibi malign d›fl› nedenler olabilece€idir (53).

TEDAV‹

Perikardial s›v› tedavisi genellikle altta yatan neden ves›v›n›n miktar›na göre de€iflmektedir. Az miktarda(EKO’da 10 mm’den daha az kal›nl›€a sahip) perikardi-al s›v› tespit edilen ve asemptomatik hastalarda geneltedavi yaklafl›m› gözlemdir. Bu hastalar›n EKO ile taki-bi önerilmektedir (54).

Malign perikardial s›v›l› hastalarda genel tedavi yakla-fl›mlar› Tablo 4’te verilmifltir.

Malign perikardial s›v›l› hastalarda sistemik kemoterapiuygulamas› ile vakalar›n %96’s›nda s›v›n›n kontrol alt›naal›nabilece€i bildirilmifltir (51). Lenfomalar ve lösemilergibi radyosensitif tümör varl›€›nda radyoterapi ile ma-lign perikardial s›v›n›n hastalar›n %93’ünde kontrol alt›-na al›nabilece€i ileri sürülmüfl olmakla birlikte radyote-

rapinin kendisinin kalp üzerine yapaca€› miyokardit ve-ya perikardit gibi yan etkiler nedeni ile ilk planda öne-rilmemektedir (51,55).

Semptomatik perikardial s›v› varl›€› ve kardiyak tampo-nad s›v›n›n drenaj› için kesin endikasyonlar› oluflturur.Bu amaçla önerilen yaklafl›m lokal anestezi alt›nda uy-gulanan perikardiyosentezdir. Bu tablodaki hastalar içingenel anestezi alt›nda perikardial s›v›n›n drenaj› veyaperikardial pencere aç›lmas›n›n, dolafl›m deste€ini sa€-layan endojen katekolamin salg›lar›n›n genel anesteziile bask›lanaca€› ve dolafl›msal kollapsa neden olaca€›kayg›s› ile tehlikeli olabilece€i ve bu nedenle de kaç›-n›lmas› gerekti€i bildirilmifltir (50). EKG monitörizasyo-nu alt›nda floroskopi veya EKO rehberli€inde yap›lan pe-rikardiyosentez, semptomatik perikardial s›v›l› hastalar-da h›zl› rahatlama sa€layan güvenilir bir yöntem olarakkabul edilmektedir. Ksifoid alt› (subxiphoid) yaklafl›m enfazla tercih edilen yaklafl›md›r, 30° bir aç› ile sol omuzhedef al›narak görüntüleme yöntemleri rehberli€inde 18G i€ne kullan›larak yap›lmas› önerilmektedir. Kardiyaktamponad geliflen hastalarda perikardial s›v›n›n kal›c›kateterler (indwelling catheter) arac›l›€› ile aral›kl› ola-rak boflalt›lmas›n›n da faydal› bir yöntem oldu€u bildi-rilmifltir (56). Görüntüleme rehberli€inde uygulanan pe-rikardiyosentezin baflar› oranlar› genifl bir seride %97olarak rapor edilmifltir (57). Perikardiyosentezin en cid-di komplikasyonlar› miyokard›n ve koroner damarlar›nlaserasyonu ve perforasyonudur. Bunlara ilave olarakhava embolisi, pnömotoraks, aritmiler, akut pulmonerödem, peritoneal kaviteye girilmesi gibi ciddi kompli-kasyonlar görülebilir.

Perikardiyosentez tek bafl›na uyguland›€›nda s›v›n›n uzundönem kontrolünde yeterli olmad›€› ve üç ayl›k takip-lerde %90 tekrarlama oranlar› rapor edilmifltir (50). Pe-rikardial s›v›n›n tekrarlamas›n›n önlenmesi amac›yla çe-flitli sklerozan, sitotoksik veya immonomodulatör ilaçlarintraperikardial olarak uygulanm›flt›r. Akci€er kanserinesekonder geliflen perikardial s›v›larda sisplatin, memekanserine sekonder geliflen perikardial s›v›larda tiotepaen etkili sklerozan ajan olarak bildirilmifltir (50,55). ‹n-traperikardial sisplatin uygulanan malign perikardial s›-v›l› hastalar›n üç ayl›k takipleri sonucunda %92.8’lik ba-flar› oranlar› rapor edilmifltir (58). Sklerozan ajan ola-rak kullan›lan tetrasiklinin hastalar›n %85’inde perikar-dial s›v› kontrolünü sa€lad›€›, bununla birlikte atefl(%19), gö€üs a€r›s› (%20) ve atrial aritmiler (%10) gibiyüksek yan etkilere neden olabilece€i bildirilmifltir (50).Bleomisin, 5 florouracil, doksisiklin, interferon, interlö-kin-2, radyoaktif kromik fosfat, OK-432 gibi farkl› skle-rozan ajanlar farkl› baflar› oranlar ile perikardial alaniçinde yap›fl›kl›k oluflturmak amac› ile kullan›lm›fllard›r.Perikardial alan içine sklerozan madde uygulanmas›n›npotansiyel riski özellikle uzun dönem yaflayan hastalar-

407



Tablo 4. Malign perikardial s›v›l› hastalarda tedavi seçenekleri.

Tedavi seçenekleri

Gözlem

Perikardiyosentez

Sistemik tedavi (kemoterapi)

Radyoterapi

‹ntraperikardial sklerozan madde verilmesi

Uzun süreli kal›c› kateterler

Ksifoid alt› (subxiphoid) perikardiyotomi

Cerrahi (perikardiektomi)

Perkütanöz balon perikardiyotomi

da fibrozis oluflumuna sekonder geliflen konstriktif peri-kardittir.

Perikardiyosentez veya sklerozan madde uygulanmas›sonras› baflar› sa€lanamayan, perikardial s›v›n›n tekraretti€i hastalarda daha invaziv cerrahi yaklafl›mlar gerek-li olabilir. Lokal anestezi alt›nda ksifoid alt› (subxipho-id) perikardiyotomi, perikardiyosentez yap›lamayan has-talarda uygulanabilir. ‹fllemin komplikasyonlar› miyokar-dial laserasyon, pnömotoraks ve mortalitedir (51). Plö-roperikar-diotomi malign perikardial s›v›n›n plevral alaniçine drenaj›na olanak sa€lar. Bununla birlikte yüksekkomplikasyon h›zlar›na sahiptir, tümör dokusu plevralalan içine de yay›labilir ve perikardiyosentez veya ksi-foid alt› perikardiyotomiye üstünlü€ü yoktur (51).

Perkütanöz balon perikardiyotomi plevral alan ile peri-kardial alan aras›nda direkt ba€lant› sa€lar ve perikar-dial s›v›n›n plevral alana geçifl olanak verir. Fazla mik-tarda perikard s›v›lar›nda veya tekrarlayan tamponadlar-da %90-97 baflar› oranlar› rapor edilmifltir (51).

Semptomatik perikardial s›v›l› hastalarda en agresif te-davi yaklafl›m› perikard ve plevra aras›nda genifl bir ba€-lant› olana€› sa€layan s›n›rl› anterior torakotomi ile an-terior perikardiyaktomidir. Bu tekni€in video arac›l›€› ileuygulanmas› ile de benzer perikardial rezeksiyon sa€la-d›€› bildirilmifltir (50). Perikardiektomi konstriktif peri-kardit geliflen veya evvelce önerilen ifllemlere ba€l› birkomplikasyon geliflti€inde nadiren gerekli olur (51).

KAYNAKLAR1. Statement of the American Thoracic Society: Management of

malignant pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: 1987-2001.

2. Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N, on behalf of the BTSPleural disease group. BTS guidelines for the management ofmalignant pleural effusion. Thorax 2003; 58 (Supp II): 29-39.

3. Metintas M, Ucgun I, Elbek O, et al. Computed tomographyfeatures in malignant pleural mesothelioma and other com -monly seen pleural diseases. Eur J Radiol 2002; 41: 1-9.

4. Sahn SA. Malignancy metastatic to the pleura. Clin Chest Med1998; 19: 351-61.

5. Doelken P, Huggins JT, Pastis NJ, Sahn SA. Pleural mano -metry: Technique and clinical implications. Chest 2004; 126:1764-9.

6. Rodriguez-Panadero F, Antony VB. Pleurodesis: State of theart. Eur Respir J 1997; 10: 1648-54.

7. Bouros D, Froudarakis M, Siafakas NM. Pleurodesis: Everythingflows. Chest 2000; 118: 577-9.

8. Heffner JE, Heffner JN, Brown LK. Multilevel and continuouspleural fluid pH likelihood ratios for evaluating malignantpleural effusions. Chest 2003; 123: 1887-94.

9. Van den Heuvel MM, Smith HJM, Barbieerato SB, et al. Talc-induced inflammation in the pleural cavity. Eur Respir J 1998;12: 1419-23.

10. Rodriguez-Panadero F, Antony VB. Therapeutic local procedu -res: Pleurodesis. In: Pleural Diseases. Loddenkemper R, An -tony VB (eds). Leeds: ERS Journals Ltd., 2002: 311-26.

11. Marchi E, Vargas FS, Acencio MM, et al. Evidence that me -sothelial cells regulate the acute inflammatory response intalc pleurodesis. Eur Respir J 2006; 28: 929-32.

12. Antony VB, Nasreen N, Mohammed KA, et al. Talc pleurode -sis; basic fibroblast growth factor mediates pleural fibrosis.Chest 2004; 126: 1522-8.

13. Bilaceroglu S, Guo Y, Hawthorne ML, et al. Oral forms oftetracycline and doxycycline are effective in producing ple -urodesis. Chest 2005; 128: 3750-6.

14. Patz EF, McAdams HP, ErasmusJJ, et al. Sclerotherapy formalignant pleural effusions: A prospective randomized trial ofbleomycin vs doxycycline with small-bore catheter drainage.Chest 1998; 113: 1305-11.

15. Zimmer PW, Hill M, Casey K, et al. Prospective randomizedtrial of talc slurry vs bleomycin in pleurodesis for symptoma -tic malignant pleural effusions. Chest 1997; 112: 430-4.

16. Haddad FJ, Younes RN, Gross JL, Deheinzelin D. Pleurodesisin patients with malignant pleural effusions: Talk slurry orbleomycin? Results of a prospective randomized trial. WorldJ Surg 2004; 28: 749-54.

1 7 . Ukale V, Agrenius V, Hillerdal G, et al. Pleurodesis in recur -rent pleural effusions: A randomized comparison of a classicaland a currently popular drug. Lung Cancer 2004; 43: 323-8.

18. Paschoalini MS, Vargas FS, Marchi E, et al. Prospective ran -domized trial of silver nitrate vs talc slurry in pleurodesisfor symptomatic malignant pleural effusions. Chest 2005; 128:684-9.

19. Marchi E, Vargas FS, Teixeira LR, et al. Intrapleural low-do -se silver nitrate elicits more pleural inflammation and lesssystemic inflammation than low-dose talc. Chest 2005; 128:1798-804.

20. Olivares-Torres CA, Laniado-Laborín R, Chávez-García C, et al.Iodopovidone pleurodesis for recurrent pleural effusions.Chest 2002; 122: 581-3.

21. Cardillo G, Facciolo F, Carbone L, et al. Long-term follow-upof video-assisted talc pleurodesis in malignant recurrent pleu -ral effusions. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 302-5.

22. Kolschmann S, Ballin A, Gillisen A. Clinical efficacy and sa -fety of tthoracoscopic talc pleurodesis in malignant pleuraleffusions. Chest 2005; 128: 1431-5.

23. Love D, White D, Kiroff G. Thoracoscopic talc pleurodesis formalignant pleural effusion. ANZ J Surg 2003; 73: 19-22.

24. Dressler CM, Olak J, Herndon II JE, et al. Phase III intergro -up study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malig -nant pleural effusion. Chest 2005; 127: 909-15.

25. Stefani A, Natali P, Casali C, Morandi U. Talc poudrage ver -sus talc slurry in the treatment of malignant pleural effusi -on. A prospective comparative study. Eur J Cardiothorac Surg2006; 30: 827-32.

26. Brant A, Eaton T. Serious complications with talc slurry ple -urodesis. Respirology 2001; 6: 181-5.

27. Rehse DH, Aye RW, Florence MG. Respiratory failure follo -wing talc pleurodesis. Am J Surg 1999; 177(5): 437-440.

408



28. Sahn SA. Talc should be used for pleurodesis. Am J RespirCrit Care Med 2000; 162: 2023-4.

29. Ferrer J, Montes JF, Villarino MA, et al. Influence of partic -le size on extrapleural talc dissemination after talc slurrypleurodesis. Chest 2002; 122: 1018-27.

30. Montes JF, Ferrer J, Villarino MA, et al. Influence of talc do -se on extrapleural talc dissemination after talc pleurodesis.Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 348-55.

31. Fraticelli A, Robaglia-Schlupp A, Riera H, et al. Distributionof calibrated talc after intrapleural administration: An expe -rimental study in rats. Chest 2002; 122: 1737-41.

32. Light RW. Talc should not be used for pleurodesis. Am J Res -pir Crit Care Med 2000; 162: 2024-5.

33. Sahin U, Unlu M, Akkaya A, Ornek Z. The value of small-bo -re catheter thoracostomy in the treatment of malignant pleu -ral effusions. Respiration 2001; 68: 501-5.

34. Parulekar W, Di Primio G, Matzinger F, et al. Use of small-bore vs large-bore chest tubes for treatment of malignantpleural effusions. Chest 2001; 120: 19-25.

35. Saffran L, Ost DE, Fein AM, Schiff MJ. Outpatient pleurode -sis of malignant pleural effusions using a small-bore pigtailcatheter. Chest 2000; 118: 417-21.

36. Villena V, Lopez-Encuentra A, Pozo F, et al. Measurement ofpleural pressure during therapeutic thoracentesis. Am J Res -pir Crit Care Med 2000; 162: 1534-8.

37. Lan RS, Lo SK, Chuang ML, et al. Elastance of the pleuralspace: A predictor fort the outcome of pleurodesis in pati -ents with malignant pleural effusion. Ann Intern Med 1997;126: 768-74.

38. Spiegler PA, Hurewitz AN, Groth ML. Rapid pleurodesis formalignant pleural effusions. Chest 2003; 123: 1895-8.

39. Yildirim E, Dural K, Yazkan R, et al. Rapid pleurodesis insymptomatic malignant pleural effusion. Eur J CardiothoracSurg 2005; 27: 19-22.

40. Mager HJ, Maesen B, Verzijlbergen F, Schramel F. Distributi -on of talc suspension during treatment of malignant pleuraleffusion with talc pleurodesis. Lung Cancer 2002; 36: 77-81.

41. Aelony Y, King RR, Boutin C. Thoracoscopic talc poudrage inmalignant pleural effusions: Effective pleurodesis despite lowpleural pH. Chest 1998; 113: 1007-12.

42. Heffner JE, Nietert PJ, Barbieri C. Pleural fluid pH as a pre -dictor of pleurodesis failure. Chest 2000; 117: 87-95.

43. Xie C, Teixeira LR, McGovern JP, Light RW. Systemic corti -costeroids decrease the effectiveness of talc pleurodesis. AmJ Respir Crit Care Med. 1998; 157: 1441-4.

44. Rodriguez-Panadero F, Segado A, Juan MJ, et al. Failure oftalc pleurodesis is associated with increased pleural fibrinoly -sis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 785-90.

45. Psathakis K, Calderon-Osuna E, Romero-Romero B, et al. Theneutrophilic and fibrinolytic response to talc can predict theoutcome of pleurodesis. Eur Respir J 2006; 27: 817-21.

46. Musani AI, Haas AR, Seijo L, et al. Outpatient managementof malignant pleural effusions with small-bore, tunneled pleu -ral catheters. Respiration 2004; 71: 559-66.

47. Tremblay A, Michaud G. Single-Center experience with 250tunnelled pleural catheter insertions for malignant pleural ef -fusion. Chest 2006; 129: 362-8.

4 8 . Pien GW, Gant MJ, Washam CL, Sterman DH. Use of an imp -lantable pleural catheter for trapped lung syndrome in pati -ents with malignant pleural effusion. Chest 2001; 1 1 9 : 1 6 4 1 - 6.

49. Neragi-Miandoab S. Malignant pleural effusion, current andevolving approaches for its diagnosis and management. LungCancer 2006; 54: 1-9.

50. DeCamp MM, Mentzer SJ, Swanson SJ, Sugarbaker DJ. Malig -nant effusive disease of the pleura and pericardium. Chest1997; 112: 291-5.

5 1 . Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, The task force on the di -agnosis and management of pericardial disease of the Europe -an Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and ma -nagement of pericardial disease Eur Heart J 2004; 25: 587-610.

52. Cullinane CA, Paz IB, Smith D, et al. Prognostic factors inthe surgical management of pericardial effusion in the pati -ent with concurrent malignancy. Chest 2004; 125: 1328-34.

53. Maisch B, Ristic AD. Practical aspect of the management ofpericardial disease. Heart 2003; 89: 1096-103.

54. Soler-Soler J, Sagristà-Sauleda J, Permanyer-Miralda G. Gene -ral Card›ology: Management of pericardial effusion. Heart2001; 86: 235-40.

55. Reynen K, Köckeritz U, Strasser RH. Metastases to the heart.Ann Oncol 2004; 15: 375-81.

56. L›ndenberger M, Kjellberg M, Karlsson E, Wranne B. Pericar -diocentesis guided by 2-D echocardiography: The method ofchoice for treatment of pericardial effusion. J Intern Med2003; 253: 411-7.

57. Tsang TSM, Enr›quez-Sarano M, Freeman WK, et al. Consecu -tive 1127 therapeutic echocardiographically guided pericardi -ocenteses: Clinical profile, practice patterns, and outcomesspanning 21 years. Mayo Clin Proc 2002; 77: 429-36.

5 8 . Maisch B, Ristic´ AD, Pankuweit1 S, et al. Neoplastic pericar -dial effusion: Efficacy and safety of intrapericardial treatmentwith cisplatin. European Heart Journal 2002; 23: 1625-31.

409



malign plevral s›v›lar -...

Documents