görüntüleme sistemleri 69 - ctf.edu.tr · reaksiyonu, iyileşme sırasında enflamasyona bağlı...

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİSEMPOZYUMU

EditörlerProf. Dr. Çetin ÖNSEL - Doç. Dr. Fatih KANTARCI

9 Yazar Katılımıyla

2010İSTANBUL

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp FakültesiSürekli Tıp Eğitimi EtkinlikleriSempozyum Dizisi No: 69

2

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi EtkinlikleriSempozyum Dizisi No: 69Görüntüleme SistemleriEditör: Prof. Dr. Çetin ÖNSEL - Doç. Dr. Fatih KANTARCI2009 © Bu kitabın bütün hakları İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonunaiçeriğinde yer alan bilgi ve görsel materyal ile ilgili her türlü sorumluluk yazarlara aittir. Kitab ın tamamı ya da birbölümü yazılı izin alınmaksızın elektronik ya da mekanik yöntemlerle kopya edilemez, çoğaltılamaz ve yayınlanamaz.Kaynak olarak belirtilmesi koşuluyla alıntı yapılabilir.

Birinci Basım • Ocak 2010

Baskı öncesi hazırlık • Kapak tasarımı •Baskı ve Cilt • Doyuran MatbaasıAlemdar Caddesi Güzel Sanatlar Sokak No: 5 Cağaloğlu / İstanbulTel.: (0212) 527 59 47 - Faks: (0212) 528 22 91

1.000 Adet basılmıştır.

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu

Başkan Barış İlerigelen Kardiyoloji Anabilim Dalı

Üyeler Prof. Dr. Ertuğrul H. Aydemir Dermatoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Sergülen Dervişoğlu Patoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Ahmet Dobrucalı İç Hastalıkları Anabilim Dalı

Prof. Dr. Ahmet Erözenci Üroloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Ertuğrul Gazioğlu Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Prof. Dr. Meral Kızı ltan Nöroloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Haşim Mutlu Kardiyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Gül Öngen Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Prof. Dr. Recep Öztürk Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı

Prof. Dr. Sabahattin Saip Nöroloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Oktay Seymen Fizyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Öner Süzer Farmakoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. İsmet Şahinler Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

Doç. Dr. Mehmet Rıza Altıparmak İç Hastalıkları Anabilim Dalı

Doç. Dr. Oktay Demirkıran Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

3

ÖNSÖZ

Nükleer Tıp, radyofarmasötikler kullanılarak birçok hastalığın tanısında vebazı hastalıkların tedavisinde önemli rol oynayan bir bilim dalıdır. 1954 yılındarahmetli Prof. Dr. Suphi Artunkal hocamız tarafından ülkemize ilk kez getirtilenI-131 radyoizotopu, bugün Kardiyoloji Enstitüsü olarak kullanılan ve o zamanTedavi Kliniği olarak bilinen binada tiroit kanseri ve hipertiroidi tedavisindekullanılmıştır. Bu tarih ülkemizde nükleer tıbbın başlangıcı olarak kabuledilebilir.

1950’li yıllardan itibaren dünyada olduğu gibi ülkemizde de gerek nükleertıp cihazlarında gerekse radyofarmasötiklerde önemli gelişmeler olmuştur.1950’li yılların sonlarına doğru kullanılmaya başlanan rektilineer skenerlerinyerini 1960’lı yıllarda dinamik çalışmalar yapabilen gama kameralar, 1980’liyıllarda ise SPECT yapabilen tek veya multidedektörlü gamma kameralaralmıştır. 2000’li yılların başından itibaren pozitron emisyon tomografisi (PET)ve son olarak BT entegre edilmiş PET (PET-BT) ve SPECT (SPECT/BT)kameralar geliştirilmiştir. Halen ülkemizde birçok kamu hastanesinde ve özelhastane/kliniklerde yetmiş civarında PET-BT merkezi bulunmaktadır. PET/BT’nin yanı sıra SPECT/BT kameraları da giderek yaygınlaşmaya başlamıştır.Böylece birçok hastalığın tanısında, tedaviye verdiği cevabın araştırılmasındave tümör evrelemesinde nükleer tıp dünyada olduğu gibi ülkemizde devazgeçilmez bir bilim dalı haline gelmiştir.

Bugün birçok nükleer tıp merkezinde tiroit kanseri ve hipertiroidide rutinolarak kullanılan I–131 tedavisi yanında nöroblastom ve feokromositomada I-131 MIBG tedavisi uygulanmakta ve son zamanlarda geliştirilen somatostatinreseptör analogları ile nöroendokrin tümörlerin tanı ve tedavisi kolaylıklayapılabilmektedir. Son olarak inoperabl karaciğer tümörleri ve metastazlarınıntedavisinde kemoterapi ile eşzamanlı olarak da kullanılabilen Y-90 mikroküretedavisi geliştirilmiştir. Ülkemizde de yaygın uygulama alanı bulan bu tedaviden

çok iyi sonuçlar alınmaya başlanmıştır.

Pratisyen hekimlere yönelik olarak hazırlanan bu kitapçık, tüm nükleer tıpkonular ın ı kapsamamakla bir likte, pratisyen hekimlerin sıklıklakarşılaşabilecekleri düşünülen bazı hastalıkların tanı ve tedavisindebaşvuracakları rutin nükleer tıp yöntemlerini içermektedir.

Mezuniyet sonrası eğitime yararlı olması dileği ile.

Prof. Dr. Çetin ÖnselEditör

Yazarlar

Prof. Dr. Levent KABASAKALİ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı

Prof. Dr. Çetin ÖNSELİ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı

Prof. Dr. Haluk SAYMANİ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı

Prof. Dr. Kerim SÖNMEZOĞLUİ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı

Prof. Dr. İlhami USLUİ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı

Doç. Dr. Metin HALAÇİ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı

Doç. Dr. Bedii KANMAZİ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı

Doç. Dr. Fatih KANTANCIİ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı

Uzm. Dr. Deniz Çebi OLGUNİ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı

9 Yazar Katılımıyla

6

7

İÇİNDEKİLER

Üriner Sistem Taş Hastalıklığının Belirti, Tanı,Semptomatik, Medikal Tedavisi ve Kemolisiz • 11Prof. Dr. Armağan ÖNER

Bölüm 1Endokrin Sistem .......................................... 1Prof. Dr. Haluk SaymanBölüm 2Kardiyovasküler Sistem.................................Doç. Dr. Metin HallaçBölüm 3İskelet Sistemi...............................................Prof. Dr. Çetin ÖnselBölüm 4Nefroüroloji..................................................Doç. Dr. Bedii KanmazBölüm 5Gastrointestinal ve Pulmoner Sistem.....Prof. Dr. İlhami Uslu

Bölüm 6Radyonüklid Tedavi .................................Prof. Dr. Levent KabasakalBölüm 7PET ................................................................Prof. Dr. Kerim Sönmezoğlu 8

9

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi EtkinlikleriGörüntüleme YöntemleriSempozyum Dizisi No: 69 • Ocak 2010; s. 11-18

İSKELET SİSTEMİ

Prof. Dr. Çetin ÖNSEL

Kemik sintigrafisi, 1971 yılında Tc-99m ile işaretli polyphosphanate’larınbulunmasından sonra nükleer tıpda en sık kullanılan sintigrafik yöntem olmuştur.

Kemik sintigrafisi, kemikte oluşan kanlanma artışını ve osteoblastikdeğişiklikleri; radyolojik yöntemler ise kemik-mineral değişiklikleri sonucuoluşan anatomik değişiklikleri göstermektedir. Bu nedenle kemik sintigrafisiradyolojik değişikliklerden çok önce lezyonların gösterilmesini sağlamaktadır.

Kemik sintigrafisi, klinikte radyolojik yöntemlerle birbirlerini tamamlayıcıolarak kullanılmaktadır. Çok defa lezyon bölgesini göstererek radyolojik olarako bölgenin daha ayrıntılı incelenmesini sağlamaktadır. Ayrıca, radyolojik olarakgösterilen lezyonun klinik önemini göstermekte ve radyolojik olarak tanıkonamamış bazı lezyonların kesin tanısı için değerli bilgiler vermektedir.

Radyofarmasötikler

Rutin kemik sintigrafisinde Tc-99m hydroxymethylene diphosphonate(HMDP) ve Tc-99m methylene diphosphonate (MDP, medronate) en sıkkullanılan radyofarmasötiklerdir.

Sintigrafik Yöntemler

Hasta tokken erişkinlerde 740–1100 MBq, çocuklarda 74 MBq Tc99m MDPintravenöz olarak verilir. Görüntüleme için, üç fazlı kemik sintigrafisi, tümvücut kemik sintigrafisi ve kemik SPECT olmak üzere üç türlü yöntemmevcuttur.

10

Lokal lezyonların araştırılmasında üç fazlı kemik sintigrafisi uygulanır. Buyöntemde, birinci fazda lezyonun damarlanması, ikinci fazda kan havuzu,üçüncü fazda ise kemik fazı değerlendirilir. Birinci fazda bir dakika süren 1-3sn aralar ile dinamik görüntüler alınır. Kan havuzu fazı görüntüleri birinci fazdanhemen sonraki ilk 10 dakika içinde alınır. Bu faz, kapiller permeabilitedeğişikliklerine bağlı kemikteki ekstraselüler sıvı değişikliklerini gösterir.Üçüncü faz görüntüleri ise yumuşak dokulardaki aktivitenin tamamentemizlenmesini ve aktivitenin kemikte birikmesini sağlamak için enjeksiyondan2–4 saat sonra alınır. Lokal lezyon düşünülmeyen durumlarda 3. faz tüm vücutkemik sintigrafisi uygulanır. Bu yöntemde tüm vücudun ön ve arka imajlarıalınır. Bazen üst üste gelen kemikler bazı lezyonları örtebilmektedir. Bu durumdadeğişik projeksiyonlardan statik planar imajlar alınarak lezyonun daha iyigörüntülenmesi sağlanır.

Kemik SPECT, planar görüntüye göre daha yüksek kontrast çözünürlüklüdürve üç boyutlu görüntü vererek daha doğru lokalizasyon sağlar. Özellikle aksiyalkemiklerde planar görüntülerin normal olduğu durumlarda, kuşkulu lezyonlarınaraştırılmasında kullanılan bir yöntemdir (Resim 1).

Resim 1: Erişkinde normal tüm vücut kemik sintigrafisi ve SPECT.Solda tüm vücut, sağda SPECT imajları:

Üst iki sıra transaksial, orta iki sıra sagital ve alt iki sıra koronal kesitler.

• Prof. Dr. Çetin ÖNSEL

11

Radyofarmasötiklerin Kemik Sisteminde Tutulum Mekanizmaları

İntravenöz olarak verilen difosfinatlar kemikte kan akımı ve kapillerpermeabilite değişikliklerine, kemik yüzeyinin artışına ve aktif kemik yapımınınmineralize tabakasında bulunan hidroksiapatit kristalleri yüzeyinde tutulur.

Pirofosfatların kemik dışı birikimi, bazen kemikte olduğu gibi hidroksiapatitreaksiyonuna bağlıdır. Bu durum osteosarkomda görülür. Ancak pirofosfatlarher metastatik organ kalsifikasyonunda birikim göstermez. Bu farklılık kalsiyumfosfat birikiminin içeriği ile ilgilidir. Yüksek magnezyum içeriği apatitedönüşümü engellemektedir. Bununla beraber hiperkalsemik hastalarda kalsiyumasit fosfat kristalleri daha sonra apatite dönüşür ve hidroksiapatit kristalleridokuda birikim gösterir.

Normal Kemik Sintigrafisi Bulguları

Normal tüm vücut kemik sintigrafisinde radyofarmasötik simetrik bir dağılımgösterir. Çocuklarda normal olarak uzun kemiklerin metafiz ve epifizbölgelerinde, kafatası tabanında ve sütürlerde aktivite artışı dikkati çeker (Resim2). Bazı kadınlarda hiperostosis frontalis’e bağlı kalvaryumda ve frontal bölgedeyaygın aktivite birikimi mevcuttur. Kalvaryumda yaygın aktivite artışı yoğunkemoterapi veya metabolik kemik hastalığı sonucu ortaya çıkabilir.

Resim 2: Çocukta normaltüm vücut kemik sintigrafisi.Normal olarak büyümeplaklarında aktivite tutulumuartmıştır. Sol uyluktayumuşak doku tümörünebağlı tutulum mevcut.

İskelet Sistemi •

12

Patolojik durumlarda osteoblastik aktivite artışına bağlı olarak o bölgedeartmış aktivite görülür. Normalde böbrekler hafifçe görüntülenir. Böbreklerinaktivite tutulumundaki değişiklikler bazı böbrek hastalıklarının ve sistemikhastalıkların tanısında kullanılır.

Radyoterapi kemikteki aktivite tutulumunu azaltır. Uygulanan bölgede 4–6ay sonra aktivite tutulumunda azalma başlar ve 18 aya kadar devam eder.Aktivitenin kemikte yaygın olarak azalması bifosfonat tedavisi sırasında vekronik demir yüklemesi sırasında da görülür. Bu durumda böbreklerde yoğunaktivite artışı izlenir. Böbreklerdeki yoğun aktivite artışı kemoterapiden hemensonra da ortaya çıkabilir.

Yumuşak Doku Tutulumu

MDP’nin kemik dışı yumuşak doku tutulumu çeşitli sistemik hastalıklardave bölgesel patolojilerde ortaya çıkar. Yumuşak doku tutulumları, dokukalsiyumu üzerine bağlanma, denatüre proteinlerle kompleks oluşturma, demirdepolarının varlığı, hiperemi-kapiller permeabilite değişikliği ve dokuenzimlerine bağlanma gibi birçok mekanizma sonucu oluşur.

Spor yaralanmalarında, elektrik çarpmalarında ve kronik renal yetersizliktekaslarda biriken kalsiyuma bağlı aktivite tutulumu izlenir. Kas tutulumuna ensık rastlanan nedenlerden biri de heterotopik kemik formasyonu veya miyositisossifikans’tır. Bu duruma sık olarak travma, felç, yanık veya kalça artroplastisikomplikasyonu olarak rastlanır. Hastalığın erken tanısı tedavi açısındanönemlidir.

Hiperkalsemide (hiperparatiroidi veya malinite) aynı zamanda birçokorganda yaygın aktivite tutulumu görülür. Dalakta lokalize tutulum, splenikenfarktüs, tümör birikimi ve splenik hematom, lösemi, lenfoma, talasemi veorak hücreli anemide görülür. Birçok hastada tutulumlar transfüzyondan sonragörülen hemosiderine bağlı olarak gelişir. Orak hücreli anemide dalağıngörüntülenmesi birçok hastada fonksiyonel aspleni sonucu oluşur. Bu hastalardaTc-99m sülfür kolloid tutulumu olmamaktadır.


13

Aktivite, amiloid birikiminde de tutulur. Amiloidoza bağlı olarak gelişenanürik hastalarda, başka sebeplere bağlı anürisi olan hastaların aksine böbrekvizüalize olur. Amiloid kardiyomiyopatilerin tümünde aktivite tutulmasa bilebu hastalığa duyarlı ve özgüldür.

Malin tümörlerde daha fazla olmak üzere tüm yumuşak doku tümörleriMDP’yi tutar. Nöroblastomda primer tümörü ve yumuşak doku metastazlarınıgöstererek tedavide önemli rol oynar.

Endikasyonları

• Primer kemik tümörleri• Metastatik kemik tümörleri• Selim kemik lezyonları

• Osteonekroz• Kemik enfarktüsü• Artrit• Kemik grefti canlılığı

• Kemik ağrılarının değerlendirilmesi• Spor travmaları• Metabolik kemik hastalıkları• Biyopsi yerinin saptanması

Primer Kemik Tümörleri

Metabolik aktivitesinin düşük olması nedeni ile selim kemik lezyonlarındaaktivite artışı azdır. Sintigrafide bu lezyonların sınırları daha belirgindir. Ancak,osteofibrotik displazide metabolik aktivitenin yüksek olması nedeni ile kemiksintigrafisinde 3 faz da belirgindir. Enkondromatozis’de takip sırasında seriyapılan sintigrafilerde artmış aktivite alanlarının görülmesi malinite açısındanbiyopsiyi gerektirir. Malin tümörler genelde vaskülerdir, dolayısıyla butümörlerde aktivite artışı yoğundur. Ancak osteoid osteoma ve osteoblastomagibi selim tümörlerde de lokal aktivite artışı görülür.


14

Metastatik Kemik Hastalıkları

Kemik metastazlarının %80’i meme, prostat, akciğer ve böbrektümörleri’nden kaynaklanmaktadır. Kemik metastazlarının gösterilmesindekemik sintigrafisi radyografiden daha duyarlıdır. Radyografide litik lezyonungörülebilmesi için kemik mineral yoğunluğunda %50 kayıp, sklerotik lezyoniçin ise kemik mineral içeriğinde %30 artış olması gerekir. Halbuki %5-15’liklokal kemik mineral değişimi kemik sintigrafisinde tanı için yeterli olmaktadır.

Resim 3: Üç fazlı kemik sintigrafisinde sağ tibia proksimalinde osteojenik sarkomabağlı aktivite artışı. A. Perfüzyon ve kan havuzu fazı. B. Tüm vücut ve statik imajlar.

Metastatik birikimler osteoblastik aktiviteyi artıracağından kemik ajanlarıo bölgede birikim gösterir. Metastaz soliter (tek odak) olabileceği gibi yaygınolarak da ortaya çıkabilir. Yaygın metastazlarda, metabolik kemik hastalıklarındaolduğu gibi tüm kemiklerde yaygın aktivite birikimi ile birlikte böbreklervizüalize olmayabilir. Bu duruma süpersken denir. Osteoblastik aktiviteye nedenolmayan metastazlarda ve agresif tabiatlı tümörlerde ise metastatik bölgelerlitik destrüksiyon sonucu ortası fotopenik ve etrafı hiperaktif olarak ortayaçıkar.

Kemik sintigrafisinin bilinen malinitelerdeki endikasyonu; evreleme, kemikağrısının değerlendirilmesi, hastalığın yaygınlığının ve tedaviye yanıtıntespitidir.


15

Evreleme, özellikle meme ve prostat kanserlerinde oldukça önemlidir. Kemikağrılarının, özellikle sırt-bel ağrılarının değerlendirilmesinde yumuşak dokuyuda değerlendirdiğinden MR son zamanlarda öncelikli olarak tercih edilmektedir.Tedavinin değerlendirilmesinde kemik sintigrafisi önemli olmasına rağmenyorumlamada bazen flare reaksiyonu (alevlenme) zorluk gösterebilir. Flarereaksiyonu, iyileşme sırasında enflamasyona bağlı olarak osteoblastik reaksi-yonla kendini belli eder ve mevcut metastazlar daha aktif hale gelir. Bu durumgenelde meme kanserinde ortaya çıkar. Progresyonun, tedaviye yanıttanayrılabilmesi için sintigrafinin kemoterapiden 6 ay sonra yapılması gerekir.

Meme Kanseri

Metastaz sıklığı Evre I’ de % 0.5, Evre II’ de %2.4, Evre III’ de %8.3’dür.Bu verilere göre preoperatif kemik sintigrafisi endikasyonu yoktur. Patolojikevre II ve üzerinde operasyon sonrası bazal kemik sintigrafisi çekilmelidir.Meme kanseri takibi sırasında normal kemik sintigrafisi olan hastalarda 1–5yıl içinde metastaz gelişir. Metastaz insidansı hastalığın tanı sırasındaki evresinebağlıdır. Metastazlı hastalarda 2 yıllık ölüm oranı %65, normal olanlarda ise%10’dur (Resim 4).

Resim 4: Meme kanserindeyaygın kemik metastazları.Kostalarda, kolon vertebraliste,pelviste ve sol femur trokanterbölgesinde çok sayıdametastazla uyumlu hiperaktifodaklar mevcut.

Prostat Kanseri

Kemik sintigrafisinin pozitif olması kemik ağrısı ve serum enzimlerininyükselmesi ile birlikte olur. PSA düzeyi 8 ng/ml veya daha az olan tedavigörmemiş hastalardaki pozitif kemik sintigrafisi olasılığı çok düşük düzeydedir


16

ve negatif prediktif değeri %98.5’dir. Ancak, antiandrojen tedavisinde PSA’nınsupresyonu nedeni ile PSA değeri güvenilir değildir. Sonuç olarak kemiksintigrafisi, PSA seviyesi 10ng/ml üzerinde olan hastalarda, PSA seviyesi nor-mal olsa bile kemik ağrısı olanlarda ve PSA seviyesine bakılmaksızın anti-androjen tedavisi görenlerde endikedir.

Resim 5:Prostat kanserimetastazı. Kalvaryumda,kostalarda, kolon verteb-raliste, pelviste ve sağfemurda yaygın metastaz.Böbrekler vizüalize olmamıştır(supersken).

Akciğer Kanseri

Kemik sintigrafisinin akciğer kanserindeki en büyük etkisi hastanın gereksizyere operasyona gitmesini önlemesidir. Akciğer kanseri tanısı konan hastalardaoperasyon sonrası kemik sintigrafisinin daha kolay yorumlanması için referansolarak bazal kemik sintigrafisi çekilmesi gerekir.

Diğer Tümörler

Diğer tümörlerin kemik metastazlarının gösterilmesinde kemik sintigrafisiradyografiden daha duyarlıdır. Bu tümörlerde kemik sintigrafisi sadece kemikağrısı olan hastalarda endikasyon teşkil eder.

Osteomiyelit

Kemik sintigrafisi, osteomiyelitin tanısında duyarlılık, özgüllük, doğrulukve maliyet açısından en uygun tekniği oluşturur. Komplike olmamış vakalardaüç fazlı kemik sintigrafisinin dayarlılığı %94, özgü değeri %95’dir.


17

Osteomiyelit tanısında, düz grafi, üç fazlı kemik sintigrafisi, Ga-67 ve Tc-99m işaretli lökosit sintigrafisi yöntemleri arasında en değerli tanı yöntemi Tc-99m HMPAO işaretli lökosit’tir (duyarlılık %87, özgül değer %81). Ancak hızlıilerleyen ve destrüktif artropatilerde iltihap olmadan işaretli lökosit tutulumuolur. Bu yanlış pozitif sonucun ortadan kaldırılması için Tc-99m sülfür kolloidkemik iliği sintigrafisi ile birlikte işaretli lökosit sintigrafisi uygulanır. Yorum-lamada, lökosit sintigrafisinin pozitif, kemik iliği sintigrafisinin negatif olmasıosteomiyelitin, her ikisinin de pozitif olması atropatik değişikliklere bağlı gelişenreaktif kemik iliğinin belirtisi olarak değerlendirilir. Bu nedenle bu yöntemdiyabette görülen nöropatik eklemin değerlendirilmesinde sıklıkla kullanıl-maktadır.

Kronik osteomiyelit %4 vakada akut osteomiyelitin progresyonu sonucuortaya çıkar. Kemik sintigrafisi ayırıcı tanı için galyum sintigrafisi ile birlikteuygulanır. Galyum sadece iltihabi durumlarda tutulduğundan sintigrafilerdekigalyum aktivitesinin kemik sintigrafisi aktivitesinden fazla olması durumundakronik osteomiyelit tanısındaki duyarlılığı %80 ve özgül değeri %83’e yüksel-mektedir. Kronik kemik enfeksiyonu lenfosit ve mononükleer lökosit içerir,polimorfonükleer hücreler mevcut değildir. İşaretli lökosit sintigrafisinin duyar-lılığı %90 olmasına rağmen kemik kırığı ve cerrahi bölgedeki eflamasyondatutulması nedeni ile özgül değeri %57’ye düşmektedir. Galyum sintigrafisivertebra osteomiyeliti tanısında işaretli lökositten daha duyarlıdır.

Ağrılı Protezlerin Değerlendirilmesi

Ağrılı protezlerde aseptik gevşeme ile enfeksiyonun ayırıcı tanısı tedaviaçısından oldukça önemlidir. Kemik sintigrafisinde genelde enfeksiyonda protezçevresinde artmış aktivite, gevşemede ise fokal aktivite görülür. Ancak bu bulgu-lar spesifik değildir. Protez enfeksiyonlarının değerlendirilmesinde en idealyöntem Tc-99m HMPAO işaretli lökosit sintigrafisi’dir. Lökositler osteoblastikaktivite artışı olan bölgelerde tutulmazlar. Ancak kemik iliğini veya kemiğibozan durumlarda sorun ortaya çıkabilir. Bu nedenle ağrılı protezlerin değer-lendirilmesinde en sık kullanılan yöntem Tc-99m HMPAO işaretli lökosit/kemikiliği (Tc-99m sülfür kolloid) sintigrafisi’dir. Enfeksiyonda kemik iliği süpres-yonuna bağlı olarak enfeksiyon bölgesinde sülfür kolloid tutulumu olmamakta,


18

A

B C D

işaretli lökosit tutulumu ise enfeksiyon bölgesinde yoğunlaşmaktadır. Her ikiyöntemin birlikte kullanılması halinde ağrılı protezlerde duyarlılık %100 veözgül değer %97’e yükselmektedir (Resim 7).

Resim 7: Sağ kalçada protez enfeksiyonu. A. Birinci fazda (perfüzyon fazı) sağ kalçaprotezi çevresinde artmış perfüzyon. Kan havuzu fazında aynı bölgede hiperemiyebağlı artmış aktivite. B. Kemik sintigrafisinde sağ kalça protezi çevresinde artmış

aktivite birikimi. C. Kemik iliği sintigrafisinde sağ kalça protezi bölgesinde kemik iliğineait aktivite birikim izlenmiyor. D. İşaretli lökosit sintigrafisi sağ kalça protezi

proksimalinde enfeksiyonla uyumlu yoğun aktivite birikimi


19

Osteonekroz

Osteonekrozda, sintigrafik bulgular vasküler ve patolojik değişikliklere bağlıolarak değişir. İlk önce nekroz bölgesinde fotopeni ve bunun etrafında hiperak-tivite görülür. Daha sonra iyileşmeye bağlı olarak bölgede yoğun aktivite tutu-lumu ortaya çıkar. Bu aylarca sürer. İyileşmeden sonra aktivite tutulumu normaledöner.

Femur başı osteonekrozunda vasküler bozukluğu takip eden ilk 72 saat içindefemur başındaki azalmış vaskülarizasyon kemik sintigrafisi ile gösterilebilir.MR kemik iliğindeki yağ hücrelerinin ölümüne bağlı olarak gelişen sinyaldeğişikliğini tespit eder ve bu 5 günlük bir zamanı alır.

Leg-Calve-Perthes hastalığı (LCP), 3–12 yaş grubunda daha sık görülenproksimal femoral kapital epifizin osteonekrozudur. Sintigrafik bulgular hasta-lığın evresine göre değişir. İlk evrede sintigrafide proksimal femoral epifizdeaktivite tutulumu yoktur. Revaskülarizasyon sırasında proksimal epifiz latera-linde aktivite artışı görülür. Bu belirtiye lateral stripe denir. Bu bulgu epifizinkan dolaşımını muhafaza ettiğini gösterir. Revaskülarizasyon kollaterallerlemetafizden sağlanıyorsa kollaps oluşur ve femur başında sürekli deformitegörülür. Bu durumda sintigrafide epifiz aktivitesinde giderek genişleme ve epifizbazalinden yukarıya doğru giderek aktivite artışı izlenir.

Kemik grefti canlılığı’nın araştırılmasında, kemik sintigrafisi değerli bir yön-temdir. Transient migratuvar osteoporoz, avasküler nekrozdan tutulan bölgedeosteopeni görülmesi ile ayrılabilir. MR’da kemik iliğinde ödem izlenir. Reflekssempatetik distrofi (komplike bölgesel ağrı sendromu) nörolojik belirtileri olan(tip II) ve olmayan (tip I) olarak ikiye ayrılır. Üç fazlı kemik sintigrafisindehiperemi ile birlikte eklem çevresinde aktivite artışı görülür. Eklem çevresindekiaktivite artışı en duyarlı ve spesifik bulgudur (%96, %98) (Resim 8).


20

Resim 8: Sağ humerustataki travmaya bağlıolarak gelişen sağ kolda refleks sempatetikdistrofi.

Travma

Radyolojik değişimlerden çok önce pozitif olması nedeniyle travmanın teda-visinde ciddi bir rol oynar. Travmadan birkaç gün sonra kemik sintigrafisi pozitifolur.

Travma sonucu oluşan kırıklarda sintigrafi kuşkulu olmayan bölgelerdekikırığı da gösterebilir. Çoklu travmalarda sintigrafi radyografide gösterilmeyenkırıkların görülmesini sağlar. Sintigrafi, ayrıca, hasta takibini, kırığın normaliyileşmesini veya komplikasyonların (avasküler nekroz, enfeksiyon, kronik böl-gesel ağrı sendromu) oluşumu ve radyografide gösterilen kırığın klinik olarakönemini gösterir.

Özellikle şiddete maruz kalmış çocuklarda, tıbbi, sosyal ve yasal nedenlerebağlı oluşan kuşkularda kemik sintigrafisi uygulanması gereklidir.

Spor Yaralanmaları

Akut ve kronik spor yaralanmalarında, yumuşak doku ve kemik patolo-jilerinin tanı ve tedavisinin izlenmesinde kemik sintigrafisinin yaygın kullanımalanı mevcuttur. Stres kırıkları, kasların kemik üzerine olan tekrarlayan veyauzun süreli etkisi ile ortaya çıkar. Tekrarlayan stres, periostal rezorpsiyon sonucukemik korteksinin zayıflamasına ve kırığa neden olur.


21

Büyüme ve Metabolik Kemik Hastalıkları

Kemik sintigrafisi, kemikteki büyüme, gelişme ve metabolik değişikliklerigösterir. Birçok doğumsal büyüme hastalığı radyolojik ve klinik olarak değer-lendirilir. Osteogenesis imperfekta’da olduğu gibi kemik kırıkları sintigrafidegösterilebilir. Ağır metabolik hastalıklarda ise kemik sintigrafisinde özel görü-nümler ortaya çıkar.

Fibroz displazi, nedeni belli olmayan sporadik selim bir kemik gelişmebozukluğudur. Sintigrafi hastalığın yerini ve yaygınlığını saptar. Asemptomatikpoliostotik bölgelerin tespit edilmesi sintigrafinin esas endikasyonudur.

Resim 10: Birçok kemiği tutanfibroz displazi. Sağ bacakta fibrozdisplaziye bağlı deformite.

Metabolizma Hastalıkları

Hiperparatiroidi, renal osteodistrofi ve osteomalazide hızlı kemik yapımınedeni ile aktivite tutulumu ileri derecede artar ve karakteristik bir tutulumortaya çıkar. Bu tutulum şekline supersken denir. Supersken’de kravat şeklindesternum, kostakondral eklemlerde tespih tanesi şeklinde fokal aktivite tutulumu,


22

böbreklerin vizüalize olmaması, uzun ve aksiyal kemiklerde, periartikülerbölgelerde, kalvaryumda ve mandibulada aktivite artışı görülür.

KAYNAKLAR

1. Thrall JH., Ziessman HA., Nuclear Medicine, The Requisites, 2nd edition, 2001; 48-62 1.

2. Diagnostic Nuclear Medicine. 4th edition. Editors: 2. Martin P Sandler, et al. LippincottWilliams & Wilkins Philadelphia, USA, 2003.

3. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. 3rd edition. Editors: PeterEll, Sanjiv S. Gambhir. Chuchill Livingstone, London, UK, 2004

4. Robert E. Henkin: Nuclear Medicine. Philadelphia, Mosby, 2006.


23


SİNDİRİM SİSTEMİ ve PULMONER SİSTEM

Prof. Dr. İlhami USLU

TÜKÜRÜK BEZİ SİNTİGRAFİSİ

Tükürük bezlerinin yapısının yada salgı fonksiyonlarının bozulması duru-munda, tükürük bezi sintigrafisi yapılarak hastalığın tanısı konulabilir. Tükürükbezlerinin görüntülemesi için Tc-99mO4 (perteknetat) kullanılır. Çekim önce-sinde özel bir hazırlık gerekmez. Hastanın başı hiperekstansiyonda iken 370MBq Tc-99mO4 iv olarak verildikten sonra dinamik olarak 1-2 dakika içerisindeikişer saniyelik anteriyor ve posteriyor görüntüler alınır. Bu görüntüler bezlerinkanlanma fazını gösterir. Daha sonra 5., 10., 15., 20. ve 30. dakikalarda statikgörüntüler alınır. 30. dakikada ayrıca her iki lateralden statik çekim gerekir.Daha sonra hastaya tükürük sekresyonlarını artırmak amacıyla limon verilerekaynı pozisyonlarda tekrar gama kamera altında görüntüler alınır.

Normalde parotis ve submandibuler bezlerde homojen bir tutulum izlenir.Bu bezlerdeki çeşitli hastalıklarda bilateral veya tek taraflı olarak aktivite tutu-lumunda artış ya da azalma izlenebilir. Ayrıca alınan görüntülerden matematikselhesaplama kullanılarak tükürük klirensini de hesaplamak mümkündür.

Tükürük klirensi (mI/dk) = Tükürükteki aktivite X Tükürük salgılanması(ml/dk) / Plazma aktivitesi (mI/dk)

24

Şekil 1: Tc-99m perteknetat kullanılarakyapılan tükürük bezi sintigrafisi

GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ SİNTİGRAFİSİ

Mide içeriğinin özofagusa geçmesine neden olan olaya reflü adı verilir.Genellikle kardia yetersizliğinden meydana gelir. Gastroözofagial reflü (GOR)yetişkinlerde özofajit, kanama, perforasyon ve striktür gibi çeşitli komplikas-yonlara yol açabilmektedir. İnfant ve çocuklarda ise respiratuar problemler vedemir eksikliği gibi komplikasyonlar görülebilmektedir.

Gastroözofagial reflü infantlarda 7–8. aya kadar normal fizyolojik birolaydır. Sonrasında spontane olarak gerileyerek reflü 8. ayda fizyolojik olarakbitmektedir. Gastroözofagial reflü çocuklarda 6 ay–2 yaş arasında oldukça sıkgörülmekte ve gelişme geriliği, apne, stridor, aspirasyon gibi problemlere yolaçmaktadır. Bu yüzden gastroözofagial reflü tanısı oldukça önem kazanmaktadır.

Tanıda kullanılan tetkikler:

• Baryumlu özofagus grafisi• Endoskopi• 24 saatlik pH moniterizasyonu• Sintigrafi

Radyonüklid yöntem ile reflü tanısı invazif yöntemlere göre daha kolaydır,duyarlılığı yüksek olup, rahat uygulanabilir, iyi tolere edilebilir ve kantitatif

• Prof. Dr. İlhami USLU

25

değerlendirme yapılabilir. Maruz kalınan radyasyon dozu oldukça düşüktür.İnfantlar için süt daha büyük çocuklarda ise portakal suyu kullanılır. 7-15 MBqTc-99m DTPA/sülfür kolloid 30 ml süt içerisinde dilüe edilerek oturur pozis-yonda hastaya içirilir. Gama kamera altında sırt üstü yatar pozisyonda 20–30sn’lik ardışık görüntüler (30-45 dk) alınır. Erişkinlerde manşon kullanılarakbasınç belli aralıklarla artırılarak çekimler alınır.

Şekil 2: Anterior ve posterior görüntülerde multiplgastroözofagial reflüler izlenmektedir

MECKEL SİNTİGRAFİSİ

Meckel divertikülü terminal ileumda görülen doğumsal omfalomezenterikkanal artığı olup, genellikle abdomenin sağ kadranında sınırlandırılmış olur.Gastrointestinal konjenital anomaliler içerisinde en sık görülenidir. Genellikle%2 oranında görülür ve vakaların %50’si 2 yaşın altındadır.

Ektopik mide mukozası içeren hastaların %95-98’i kanar. Mukozal asiditeyebağlı komşu bağırsakta ülser ve kanama meydana getirebilir. Daha seyrek olarakperforasyon ve ülser görülebilir. Rutin radyolojik yöntemler ile tanısı zordur.Tanıda Tc-99m perteknetat ile görüntüleme standart yöntemi oluşturur.

Sindirim Sistemi ve Pulmoner Sistem •

26

4-6 saatlik açlık sonrası çocuklarda 30-100 µCi/kg, erişkinlerde ise 200-350 MBq Tc 99m Perteknetat iv olarak verilir. Hasta sırt üstü gama kameraaltında yatırılarak 60 adet 1 saniyelik dinamik görüntüler daha sonra ise 5-10dakikalık aralıklarla 1 saatlik statik görüntüler alınır.

Şekil 3: Batında suprapubik bölgede Meckel divertikülü ileuyumlu aktivite tutulum odağı görülmektedir.

KANAMA YERİ SİNTİGRAFİSİ

Gastrointestinal sistem kanamaları üst ve alt bölge kanamaları olarak ikiyeayrılır. Üst bölge kanamalarının nedenleri genellikle özofagus varisleri, mide,duodenum ülserleri, gastrit, özofajit, tümör veya yanık olarak özetlenebilir.Gastroskopi ve duodenoskopi ile bu kanamaların yeri rahatlıkla tespit edilebilirve tedavisi yapılabilir.

Alt sistem kanamaları kalın barsak kaynaklı ise kolonoskopiden yararlanılır.Eğer ince barsak kaynaklı ise kanamaların tespiti oldukça zorlaşmakta ve dev-reye nükleer tıp yöntemleri girmektedir. Alt gastrointestinal sistem kanama-larının nedenleri genellikle tümörler, enfeksiyonlar, divertikül, anjiodisplazi


27

ve perforasyon’dur. Tanıda anjiografi oldukça faydalıdır, ancak kontrast ajanaktif kanama sırasında enjekte edilirse sonuç verebilmektedir.

• GİS Kanmalarında Tanı Yöntemleri;

- Endoskopi- Baryumlu grafiler- Anjiografi- Sintigrafi (Alt sistem kanmalarında, intermitant ve düşük debili kana-

malarda etkilidir)

Nükleer tıpda kanamaların gösterilebilmesi için iki yöntem kullanılmaktadır:Tc-99m ile işaretli sülfür kolloid, ve Tc-99m ile işaretli eritrosit yöntemi.

Tc-99m sülfür kolloid enjekte edildikten hemen sonra retiküloendotelyalsistem tarafından tutulmaktadır. Serum yarı ömrü 3 dakika olup 15 dakika son-rasında kandan ve damar sisteminden arınmaktadır. Eğer aktif bir kanama mevcutise radyofarmasötik ekstravasküler alana geçiş gösterir, daha sonra batın içeri-sinde birikerek göllenme meydana gelir. Hasta sırt üstü kamera altında yatarken370 MBq Tc 99m sülfür kolloid iv olarak enjekte edilir. 30 dakika boyunca1-2’şer dakikalık görüntüler alınır. Aktif kanama varsa genellikle 15 dakikaiçerinde bu durum saptanır.

Tc-99m ile işaretli eritrosit sintigrafisinde 3 tür işaretleme tekniği mevcuttur.Genellikle in vivo yöntem uygulanmaktadır. In vivo yöntem’de bağlanmaverimliliği yaklaşık % 75–80, modifiye in vivo yöntem’de % 85–90 ve in vitroyöntem’de % 98’dır. Hasta gama kamera altında iken kanamadan şüphelenilenalandan önce 1’er saniyelik 1 dakikalık dinamik görüntü alınır. Daha sonra1’er dakikalık 1 saatlik dinamik görüntüler alınır. Kanama odağı tespit edilemezise 2 ve 4. saatlerde, gerekirse 24. saatte statik çekimler alınır. İşaretli eritrosityöntemi ile kanama miktarı en az 0.05–0,1 ml/dak olan kanamalar tespitedilebilmektedir.

Tc-99m ile işaretli eritrosit sintigrafisi, intermitant kanamalarda Tc-99msülfür kolloid sintigrafisine göre oldukça avantajlıdır. Zemin aktivitesi sülfürkolloid ile yapılan sintigrafiye göre daha düşüktür. Alt gastrointesinal sistem


28

kanamaları genellikle intermittan olduğu için, işaretli eritrosit sintigrafisi tercihedilir (Duyarlılığı %93, özgüllüğü %95).

Şekil 4: Tc-99m işaretli eritrositler ile kanama yeri sintigrafisi çalışmasındabatın sol alt kadranda kanama odağı ile uyumlu

giderek birikim gösteren aktivite tutulumu izlenmektedir.

Şekil 5: Tc-99m sülfür kolloid sintigrafisi erken ve geç görüntüleri izlenmektedir.


29

SAFRA YOLLARI SİNTİGRAFİSİ

Safra yolları sintigrafisinde Tc-99m IDA (iminodiasetik asit) deriveleri kulla-nılır. Organik bir anyon olan bu maddeler kanda proteinlere gevşek bir şekildebağlandıktan sonra aktif transport mekanizması ile hepatositlere taşınır, hızlasafra ve idrar yollarından atılırlar. Genellikle kimyasal olarak alkali zincirininuzunluğunun artması safra yolları ile atılımının artmasına, böbreklerden atılımınazalmasına sebep olur.

Safra yolları sintigrafisi akut-kronik kolesistit tanısı, ektrahepatik safrayollarının tıkanıklığı, duodenogastrik reflünün araştırılması, konjenital hasta-lıklar, bilier atrezi, caroli hastalığı, konjenital hepatik fibrosis tanısında kullanılır.3-10 mCi Tc-99m IDA derivesi IV olarak enjekte edilir. 1. dakikada kan havuzuimajı alınır. Bundan sonra 30. dakikaya kadar her 5 dakikada bir statik imajalınır. 30. dakikadan sonra her yarım saatte bir görüntüler alınarak hastanınkinik durumuna göre 1–4 saat takip edilir. Duktus koledokus ve duodenumgörüldüğü halde 4 saat boyunca safra kesesi görülmez ise akut kolesistit tanısıkonur. Geç görülmesinde ise(>2 saat) kronik kolesistit düşünülür. Kolesintigrafiakut kolesistit tanısının konulmasında en değerli yöntemdir.

Şekil 6: Safra yolları sintigrafisiçalışmasında akut kolesistit ileuyumlu bulgular izlenmektedir.


30

KARACİĞER DALAK SİNTİGRAFİSİ

Karaciğer hücrelerinin %85’ini hepatositler (poligonal hücreler), %15’iniise Kupffer hücreleri oluşturur. Kupffer hücreleri retiküloendotelyal hücrelerin%90’ını oluşturur. Bu hücrelerin asıl görevi kanda bulunan partikül özelliğindekimaddeleri fagositoz yolu ile temizlemektir. Karaciğer sintigrafisinin esası kupfferhücrelerinin fonksiyonuna dayanmaktadır. RES’de tutulan sülfür kolloid ilekaraciğer, hepatositlerde tutulan bileşikler ile ise safra kanallarına izrah edil-diğinden hem karaciğer hem de safra yolları ve safra kesesinin fonksiyonlarıincelenebilir.

Özel bir hazırlığa gerek duyulmaz. Erişkinler için 75–200 MBq), çocuklariçin 2 MBq/kg (minimum 20 MBq) Tc-99m sülfür kolloid, ven içine enjekteedilir. Enjeksiyondan 15 dakika sonra anteriyor, sol lateral ve posteriyor pozis-yonlarda statik görüntüler alınır. Son kosta ve midklavikular hat üzerine kurşunişaretler konularak karaciğerin büyüklüğü ve yeri belirlenir.

Şekil 7: Tc-99m sülfür kolloidile karaciğer-dalak sintigrafisi

C14 ÜRE NEFES TESTİ

Mide ülserinin en önemli nedeni kabul edilen Helikobakter pilori enfek-siyonu Karbon-14 (C-14) üre solunum testi ile kısa sürede saptanmaktadır. Has-taya kapsül formundaki C-14 izotopu ile işaretlenmiş üre, su ile içirilir. 10dakika sonra hastanın nefesle dışarı verdiği hava bir balona üfletilir. Midedehelikobakter pilorinin varlığı durumunda, bakterinin üreaz enzimi üreyi parça-


31

layarak amonyak ve işaretli CO2 oluşturur ve bu CO2 nefeste saptanabilir.Balondaki işaretli CO2, özel bir cihazda ölçülerek helikobakter pilorinin varlığıbelirlenir.

Testten önce 6 saatlik açlık gerekmektedir. Testin doğru sonuç verebilmesiiçin son iki hafta içinde antibiyotik, mide ilacı (mide asit inhibitörleri), 1 haftaönce histamin H2 reseptör antagonistleri ve antiasitler kesilmelidir. Tedavinintakibi amacıyla test uygulanacaksa, yalancı pozitif sonuçları ekarte etmek içintedavi bitiminden 4-6 hafta sonra testin uygulanması gerekir.

AKCİĞER VENTİLASYON-PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİ

Pulmoner emboli pulmoner arter ve dallarının sistemik venlerden gelen 10-15 mikrondan büyük materyaller ile tıkanmasıdır. Pulmoner emboli % 90 vakadaalt ekstremite (pelvik veya uyluk) derin ven trombozundan kaynaklanır. Uzunsüre yatağa bağlı kalmak, ameliyatlar, malignite, myokard enfarktüsü, uzamışgenel anestezi, gebelik, postpartum dönem, yanıklar, bazı ilaçlar, koagülopatiler(antitrombin III eksikliği, protein C ve protein S eksikliği), madde bağımlılığı,kapak hastalıkları sık nedenlerdir.

Dispne, öksürük ve plevral göğüs ağrısı en sık semptomlardır. Pulmoneremboli klasik triadı; Hemoptizi + tromboflebit + plevral sürtünme sesi mevcu-diyeti olup pulmoner embolili hastaların sadece % 22’sinde bulunmaktadır.Plazma D-dimer testi önemli ancak nonspesifiktir.

Akciğer Grafisi sıklıkla normaldir. 1-4 hafta sonra pozitifleşmeye başlar.Atelektazi, plevral efüzyon, hemidiyafragma elevasyonu, desenden pulmonerarter genişlemesi, akciğer infarktı izlenebilir. Pulmoner enfarkt geliştiğinde rad-yografide Hampton bulgusu (plevral tabanlı yumuşak doku opasitesi) izlenir.Pulmoner Anjiografi pulmoner emboli tanısında altın standart yöntem olmaklabirlikte invaziv olması, tehlikeli ve zor bir yöntem olması nedeniyle klinikte enaz tercih edilenidir. Spiral BT ile hızlı ve ince kesitler alınabilir ancak subseg-menter embolilerde başarısızdır. Radyasyon riski fazladır. MR ise BT’ye oranladaha üstün olmakla birlikte subsegmenter embolilerde benzer şekilde başarı-sızdır.


32

Pulmoner emboli subsegmenter, segmenter veya lobar olabilir. Genelliklealt lobları tutar, bilateraldir ve olguların % 85’inde multipl sayıdadır. İki seg-menter perfüzyon patolojisi varken, ventilasyonun normal olması pulmoneremboli için yüksek olasılık göstergesidir.

Perfüzyon sintigrafisinde 75 MBq 99mTc- makroagregat albumin (MAA)IV olarak enjekte edildikten sonra gama kamera altında görüntüler alınır. Venti-lasyon sintigrafisinde inert gazlar (Xe-133,Kr-81m), Aerosoller (99mTc-DTPA),özel ocakta 99mTc-perteknetat emdirilmiş karbon partikülleri (Teknegaz)kullanılır.

Yüksek olasılıklı pulmoner emboli tanısı için (>80% olasılık) perfüzyonsintigrafisinde iki veya daha fazla uyumsuz büyük segmenter veya eşdeğerliperfüzyon defekti mevcudiyeti ile (Büyük segmenter = 2 adet modatare segmen-ter = 4 adet küçük segmenter defekt) normal ventilasyon sintigrafisi bulgularıgereklidir.

Şekil 6: Normal Ventilasyon-Perfüzyon sintigrafisi bulguları izlenmektedir.

Şekil 7: Yüksek olasılıklı Ventilasyon-Perfüzyon sintigrafisi bulguları görülmektedir.


33

KANTİTATİF AKCİĞER PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİ

Major akciğer operasyonları sonrasında kalan akciğer parankimi hastayaminimum 800 ml/dk FEV1 değeri sağlayabilmelidir. Kantitatif akciğer perfüz-yon sintigrafisi ile rezeke edilecek kısım ve kalan kısım işaretlenerek FEV1değeri ile oranlanır. Kalan oran minimum değer olan 800 ml/dk’dan fazla iseoperasyon rahatlıkla yapılabilir. Operasyon öncesinde kantitatif akciğer sintigrafiyapılarak bu oran hesaplanır ve operasyona karar verilir.

Şekil 8: Akciğer kantitasyon sintigrafisi ile akciğer alanlarınınperfüzyona katılım oranları hesaplanabilmektedir.


34

35


POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİ (PET)

Prof. Dr. Kerim SÖNMEZOĞLU

PET’in Temel prensipleri ve klinik kullanımı

Pozitron Emisyon Tomografisi (PET), “pozitron yayıcılar” adı verilen özelnitelikli radyonüklidler ve bunlarla işaretli radyokimyasal bileşikler (radyofar-masötik) kullanılarak yapılan sintigrafik bir görüntüleme yöntemidir. Canlıorganizmada oluşan çeşitli biyokimyasal ve metabolik farklılaşmalara yönelikolarak geliştirilen değişik radyofarmasötikler aracılığıyla hedef alan ve dokularınfonksiyonel ve metabolik durumunu ortaya koyabilen PET teknolojisi son yirmiyıl içerisinde onkolojik görüntülemenin önemli bir parçası haline gelmiştir. As-lında 1975’ten itibaren bazı nörolojik ve kardiyolojik endikasyonlarda kullanılanPET görüntüleme, esas olarak onkolojik kullanımının devreye girmesiyle birlikte2000’li yılların başından itibaren tüm dünyada ve ülkemizde büyük bir ivmeile yaygınlaşmıştır. Bugün itibarıyla ülkemizde 70 civarında PET görüntülememerkezi bulunmaktadır. Bunlar içerisinde 2004 yılında hizmete açılan İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı PET Görüntüleme Ünitesikamudaki ilk örneklerden biri olup özellikle akademik anlamda bu konuyaöncülük etmiş bir kurum olmuştur. Bu merkezde 2009 yılı sonu itibarıyla20.000’i aşkın hasta uygulaması yapılmış ve başka merkezlerden 100’e yakınnükleer tıp uzmanı PET konusunda eğitilmiştir.

PET radyofarmasötikleri

Pozitron yayıcı radyonüklidler (Flor-18, Karbon-11, Oksijen-15, Nitrojen-13, Rubidyum-82, Galyum-68 vb), yapay olarak “siklotron” adı verilen medikalhızlandırıcılarda üretilmektedir. Bu radyonüklidler değişik metabolik ve

36

biyokimyasal yolaklara iştirak edebilmeleri için genellikle çeşitli farmasötiklerekimyasal olarak bağlandıktan sonra (radyofarmasötik) kullanılırlar. Pozitronyayıcılar biyojenik yapıları nedeniyle organik moleküllere konvansiyonel radyo-izotoplara göre nispeten daha kolayca bağlanabilmektedirler. Literatürde PETgörüntüleme amaçlı değişik fonksiyonel yolaklara iştirak edebilen 500’ünüzerinde radyofarmasötik tanımlanmıştır. Bunlar arasında gerek üretiminin kolayolması gerekse klinik etkinliğinin yüksek olması nedeniyle dokunun glikozkullanımını ortaya koyan Flor (F)-18 ile işaretli fluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG), günümüzde tümör görüntülemede kullanılan yegane PET radyofar-masötiği durumundadır. Hemen hemen tüm ülkelerde FDG insan kullanımı içinruhsatlandırılmış olup, ticari olarak üretimine ve dağıtılmasına da izin veril-mektedir. F-18’in diğer PET radyonüklidlerine göre nispeten uzun yarı ömürlü(~2 saat) olması ve bu nedenle bölgesel üretim merkezlerinden birkaç saatlikmesafedeki çevre PET görüntüleme merkezlerine dağıtılabilmesi FDG’ninkullanımını yaygınlaştıran önemli bir faktördür. Ayrıca siklotrona entegre edilenbilgisayar kontrollü tam otomatik FDG sentez ünitelerinin geliştirilmiş olmasıda diğer PET radyofarmasötiklerine kıyasla FDG üretimini kolaylaştırmaktadır.Böylece siklotron yatırım ve işletme maliyeti olmadan PET görüntülemeyapılabilmesi olası hale gelmiştir. Bunun ötesinde FDG’nin çoğu tümörlerinortak bir göstergesi olan artmış glikoz metabolizmasını ortaya koyarak tümöryaygınlığını etkin olarak görüntüleyebilmesi de klinik kullanımını yaygınlaştıranen önemli faktördür.

PET kamera (tarayıcı)

Radyoaktif bozunmaları esnasında pozitron yayıcıların konvansiyonelradnonüklidlere göre daha yüksek enerjili (511 kiloelektron Volt) gama fotonlarıyayması nedeniyle bunların deteksiyonu ve görüntü oluşturulması ancak PETkamera (PET tarayıcı) denilen aygıtlarla yapılabilmektedir. PET tarayıcı şekilitibarıyla BT cihazına benzemekte olup, yatar pozisyonda hastanın içindengeçebileceği bir boşluk ve bunun etrafında hasta vücudundan gelen radyoaktifışınları tespit eden bir “gantri” ünitesi ile gelen bilgilerin aktarıldığı ve işlem-lendiği bir bilgisayar kısmından oluşur.

• Prof. Dr. Kerim SÖNMEZOĞLU

37

PET görüntülemede hastadan gelen radyoaktif fotonların algılanması ile“emisyon görüntüleme” ve buna ilave olarak görüntü alanındaki doku katman-larının ışın geçirgenlik özelliklerini belirleyen “transmisyon görüntüleme”yapılmaktadır. Transmisyon görüntülemeden elde edilen veriler, emisyongörüntüleme esnasında fotonların değişik doku katmanlarından geçerkenkaybettiği enerjileri hesaplamak ve düzeltmek amacıyla kullanılmaktadır.Görüntülenen obje içerisindeki radyoaktivite yoğunluğunun doğru olarak hesap-lanabilmesi için gerekli olan bu işleme “atenüasyon düzeltme” adı verilmektedir.Yeni nesil BT entegre edilmiş PET tarayıcılarda (PET/BT), transmisyongörüntüleme gantri içerisine yerleştirilmiş olan x-ışın tüpü ile yapılmaktadır.X-ışın ile yapılan transmisyon, çok kısa (< 20 saniye) sürdüğü için entegrePET/BT sistemlerinde görüntüleme süresi yaklaşık %50 oranında azalmaktadır.Ayrıca, X-ışın transmisyonu sonucunda elde edilen yüksek çözünürlüklümorfolojik (BT) görüntülerinin PET görüntülerine çakıştırılması (füzyonu) ilekonvansiyonel PET görüntülemedeki en büyük problemlerden birisi olananatomik bilgi eksikliği büyük ölçüde giderilebilmektedir (Şekil 1).

FDG tutulum mekanizması ve biyodağılımı

Bir D-glikoz analoğu olan FDG, iv yoldan vücut içine verildiğinde kanakımına orantılı olarak dokulara dağılmakta ve glikoza benzer şekilde glikoztaşıyıcı membran molekülleri (GLUT1-5) tarafından hücre içine alınarak hekso-kinaz ile FDG-6-fosfat’a dönüştürülmektedir. Endojen glikozun aksine FDG-6-fosfat glikolizin bundan sonraki kademelerine giremediği için biyolojik yıkımgerçekleşene kadar hücre içerisine hapsolmakta ve PET ile görüntüleme yapıl-masına olanak sağlamaktadır. FDG ile yapılan PET (FDG-PET) görüntülemedein-vivo glikoz kullanımı ve dağılımı ölçülebilmektedir.

Normalde FDG-PET görüntülerinde, enerji substratı olarak glikoz kullanandokular belirgin gözükür. Fizyolojik şartlarda en belirgin görünen doku beyingri korteksidir. Miyokart tutulumu da genellikle belirgindir. Lenfoid dokular(özellikle orofarengeal bölge) kısmen artmış FDG tutulumu gösterebilir. Kara-ciğer daha düşük yoğunlukta ancak homojen olarak FDG tutar. Gastrointesti-nal kanalda artmış FDG tutulumu nadir değildir ve kişiden kişiye önemli

Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) •

38

değişkenlikler gösterir. Özellikle çekum ve çıkan kolonda artmış FDG tutulu-muna sıklıkla rastlanır. İskelet kasları özellikle aktivasyon durumunda iselerçok yoğun FDG tutarlar. Fizyolojik atılım yolu olması nedeniyle böbrek toplayıcısistemlerinde ve mesanede yoğun FDG birikimi gözlenir.

FDG ile tümör görüntüleme prensipleri

Aşırı enerji gereksinimleri nedeniyle normale göre daha yüksek orandaglikoz kullanan malin dokular FDG-PET görüntülerinde yüksek foton sayımıveren odaklar olarak gözükür. Yassı epitel hücreli kanserler ya da az diferansiyeve agresif seyirli kanserler daha yoğun FDG biriktirme eğilimi gösterirler.Muhtemelen bu nedenledir ki birçok solid tümörde FDG tutulum yoğunluğuile tümörün biyolojik agresifliği arasında zıt ilişki ortaya konmuştur. Buna kar-şın adenokanserler (özellikle taşlı yüzük hücreliler) ve iyi diferansiye tümörlerdaha düşük yoğunlukta FDG tutmaya meyillidirler. Sarkomlarda ise başlıcatümörün biyolojik agresifliğine göre değişken bir tutulum söz konusudur. Her-şeye rağmen FDG tutulum yoğunluk derecesine ve tipine göre histolojik alttiplerin ya da primer-metastaz ayrımının yapılabilmesi söz konusu değildir.

Glikoz kullanımı ve FDG tutulumu maliniteye özgül bir hadise olmayıpözellikle aktif granülomatöz hastalık, aktif inflamasyon ve infeksiyon, bazı selimtümörler, kollajen hastalıklar gibi pek çok benign patofizyolojik süreçler demaliniteyi taklit eden ölçütlerde artmış FDG tutulumlarına neden olabilmek-tedir. Bu nedenle en tecrübeli ellerde bile onkolojik değerlendirme açısındanyaklaşık %10-15 oranında yalancı pozitif sonuçlar gözlenebilir. Diğer taraftanmalin olmasına rağmen glikoz kullanımı düşük olan bazı tümörler (prostat kan-seri, taşlı yüzük hücreli karsinom, hepatosellüler karsinom ve nöroendokrintümör gibi), proliferatif aktivitesi yüksek olmayan iyi diferansiye tümörler (bron-koalveoler akciğer kanserleri, lobuler ve tubuler meme kanserleri, karsinoidtümörler) ve hücreden fakir (nekrotik, müsin içeriği yüksek) tümörler her zamanFDG tutmayabilir ve yalancı negatif PET görüntüleme sonuçlarına yol açabi-lirler. Ayrıca PET teknolojisinin önemli bir dezavantajı olan uzaysal rezolüsyonkısıtlılığı nedeniyle 1 cm’den küçük tümörlerde PET görüntülemenin duyarlılığıönemli ölçüde azalmaktadır. Öte yandan fizyolojik olarak yüksek düzeyde FDG


39

birikimi gösteren beyin ve mesane gibi organlarda gelişen malign tümörlerin(çok yoğun tutulum olmadıkça) tespitinde de FDG-PET görüntülemenin duyar-lılığı azalmaktadır.

A- ONKOLOJİK AMAÇLI FDG-PET KULLANIMI

FDG-PET onkolojide başta evreleme ve yeniden evreleme olmak üzere pri-mer tümör tanısı ve karakterizasyonunda, nüks belirlemede ve tedaviye yanıtınbelirlenmesinde kullanılmaktadır.

I. Primer tümör tanısı ve karakterizasyonu

Pimer tümör tanısı ve karakterizasyonuna yönelik FDG-PET endikasyonlarışu alt başlıklarda toplanabilir: 1. Şüpheli kitlelerde malinite potansiyelinin belir-lenmesi, 2. Metastazlı hastalarda primer odak aranması, 3. Primer tümör evre-leme, 4. Prognoz belirleme, 5. Biyopsi yerinin belirlenmesi.

1. Şüpheli kitlelerde malinite potansiyelinin belirlenmesi

FDG-PET ile malinite potansiyelinin araştırılması, özellikle soliter pulmonernodül (SPN) değerlendirilmesinde önem kazanmıştır. Akciğer kanserinin birbulgusu olabilen SPN, pek çok malin olmayan hastalıkta da görülmektedir.Toraks BT’de maliniteyi düşündüren bazı kriterler (solid yapı, spiküler konturvb.) tanımlanmış olsa da buna göre ameliyat edilen nodüllerin %20-40’ınınselim olduğu; böylece pekçok hastanın gereksiz yere biyopsi ve/veya torako-tomiye ve olası komplikasyonlarına maruz kaldığı bilinmektedir. Ameliyat ön-cesi PET yapılması durumunda ise bu hastaların önemli bir kısmı (~ %15)gereksiz bir cerrahi girişimden kurtarılabilmektedir. FDG-PET’in fokal akciğerlezyonlarındaki diagnostik etkinliğini araştırmak için yapılan geniş bir meta-analitik değerlendirmede fokal akciğer lezyonlarında (n=1474) FDG-PET’induyarlılığı % 83-100 (ortalama= %96), özgüllüğü ise % 50-100 (ortalama = %73.5) bulunmuştur. Tüberküloz, sarkoidoz, koksidioidomikoz, aspergilloz vediğer bazı infeksiyonlarda FDG-PET ile yalancı pozitif sonuçlara rastlan-maktadır. Öte yandan bronkoalveoler hücreli karsinomlar, müsinöz kanserlerve karsinoid tümörler gibi düşük glikoz afiniteli tümörlerde ve PET’in kısıtlıçözünürlüğü nedeniyle 1 cm’den küçük tümörlerde yalancı negatif sonuçverebilmektedirler.


40

Meme, pankreas, over, tiroit ve böbrek kitlelerinin habis-selim ayırıcı tanısın-da FDG-PET kullanılsa da önemli oranlarda yalancı pozitiflik ve yalancı nega-tiflikler nedeniyle elde edilen doğruluk değerleri istenen etkinliğe ulaşmamıştır.Ancak bir kitlede FDG tutulumunun artmış olması malinite olasılığının yüksekolduğuna işaret eder ve histopatolojik tanı yapılmasını gerektirir.

2. Primer tümör tespiti ve lokalizasyonu

Semptomatik veya ailesel riski bulunan hastalarda ve hatta asemptomatikkişilerde bile FDG afinitesinin iyi olduğu tümörlerin PET ile tespiti mümkünolabilmektedir. Nitekim değişik endikasyonlarla FDG-PET uygulanan birçokhastada daha önceden bilinmeyen farklı primer tümörler tespit edilmektedir.Japonya’da bazı özel sağlık kulüplerinin tümör tarama programlarında FDG-PET ile %1.4 oranında daha önceden bilinmeyen kanser odakları tespit edile-bilmiştir. Ancak pahalı olması yanında hem inflamatuar reaksiyonlarda yanlışpozitiflik oranının artması hem de sınırlı uzaysal rezolüsyonu nedeniyle küçüktümörleri kaçırabilmesi nedeniyle FDG-PET’in bir malinite tarama testiolamayacağı genel olarak kabul gören bir görüştür. Buna karşılık primeri bilin-meyen metastazlı olgularda primer odak tespitinde faydalı olabilmektedir. Örne-ğin diğer yöntemlerle primer tümör bulunamayan skuamöz hücreli baş-boyuntümörlerinin %20-50’sinde FDG-PET ile primer odak gösterilebilmiştir.

3. Tümör dereceleme

Bazı istisnalara rağmen FDG tutulum yoğunluğunun yüksek olması genelolarak tümör derecesinin yüksek olduğuna işaret eder. Başta glial beyin tümörleriolmak üzere lenfomalarda ve sarkomlarda yüksek derece-düşük derece ayırı-mında FDG-PET’in etkinliği araştırılmış, ancak iki grup arasında önemli orandaçakışmalar ve düşük dereceli tümörleri selim lezyonlardan ayıramama gibi prob-lemler nedeniyle bu endikasyonda kullanımı yaygınlaşamamıştır. Takipteki dü-şük dereceli tümörlerde (özellikle gliomlar ve lenfoma) FDG tutulumunun belir-ginleşmesi malign dönüşüm açısından güçlü bir göstergedir.


41

4. Prognostik bilgi sağlanması

Habis tümörlerin büyük çoğunluğunda tümördeki FDG tutulum yoğunluğuile prognoz arasında önemli bağlantılar elde edilmiştir. Örneğin Ahuja ve arka-daşlarının küçük hücreli dışı akciğer kanserli 155 hastayı kapsayan serilerindeSUD değeri <10 olan 118 (% 76) hastada ortalama sağkalım süresi 25 ay; SUDdeğeri > 10 olan 37 (% 24) hastada ise 11 ay bulunmuştur (p= 0,0049).Multivaryans analizde klinik evre ve lezyon boyutundan bağımsız olarak en iyiprognostik bilgiyi SUD değeri sağlamıştır.

Lenfomalarda da FDG tutulum yoğunluğu artıkça hastalığın agressif sey-rettiği ve prognozun kötüleştiği gösterilmiştir. Tedavi sonrası FDG-PET’inpozitif olduğu rezidüel kitlelerde 1 yıllık hastalıksız kalma oranı %0-18 arasındaverilirken; PET’in negatif olduğu olgularda bu oran %86-100 olarak veril-mektedir.

5. Bilinen bir kitlede biyopsi yerinin belirlenmesi

Biyopsi sonucunun tanı koydurucu olabilmesi için doğru örnekleme sonderece önemlidir. Heterojen kitlelerde FDG-PET ile metabolik olarak en aktifbölgeler belirlenerek biyopsiye yön verilebilmektedir. Örneğin yüksek grade’libeyin tümörlerinde ve primer sarkomlarda FDG-PET bu amaçla kullanılmıştır.

II. Evreleme-Yeniden evreleme ve Nüks belirleme

Kısıtlı uzaysal rezolusyonu ve yetersiz anatomik enformasyon nedeniylekonvansiyonel PET’in primer tümör (T) evrelemeye bir katkısı olmamaktadır.PET/BT tarayıcılarla ise genellikle diagnostik BT’ye eşdeğer başarıda T evre-leme yapılabilmektedir. Nodal (N) ve uzak (M) evreleme açısından tek seansdatüm vücudun taranmasına izin vermesi ve ayrıca yapısal değişikliklerden bağım-sız olarak kanserlerdeki metabolik aktiviteye hassas bir yöntem olması nedeniyleFDG-PET, gerek ilk evreleme, gerekse yeniden evreleme için çok başarılı biryöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. FDG-PET’in eklenmesiyle hastaların%20-40’ında konvansiyonel yöntemlerle elde edilen evreleme değişmektedir(Şekil 1).


42

Diğer yandan kanser takibinde nükslerin erken belirlenmesi hastaya doğruyaklaşım sağlamak ve aynı zamanda etkin olabilecek tedavi seçeneklerini zama-nında uygulayabilmek açısından hayati önem taşır. Radyoterapi ve/veya ameliyatsonrası ödem, nekroz veya fibroz doku gelişmesinden ötürü bu zemindekinükslerin ayırıcı tanısı BT ve MR ile oldukça zor olmaktadır. Oysa neoplaziyebağlı metabolik aktivite artışını gösteren FDG-PET rezidüel veya nüks tümörlerimetabolik olarak nispeten inaktif olan radyasyon nekrozu yâ da fibröz dokudankolayca ayırır. Ancak yara iyileşmesi ve radyasyona bağlı inflamatuar reaksi-yonlar yanlış pozitif sonuçlara yol açabileceğinden, nüks araştırması yapılanhastalarda FDG-PET uygulamasının zamanlaması önemlidir. FDG-PET yapılır-ken inflamatuar süreçlerin iyileşmiş veya asgari düzeyde olmasına dikkatedilmelidir. Örneğin ışın tedavisi sonrasında FDG- PET çalışmasının yapılmasıiçin asgari 2 ay, daha ideali 6 ay beklenmesi önerilmektedir. Ayrıca şüphelidurumlarda seri takip PET çalışmaları faydalı olabilir. Takipte FDG-PET’inçok yarar sağladığı bir durum da rutin görüntüleme yöntemlerinin bulgu verme-mesine rağmen tümör belirteçlerinin yükseldiği durumlardır.

Akciğer (küçük hücreli ve küçük hücreli olmayan), baş-boyun tümörleri,özefagus, kolorektal, habis melanom, lenfomalar, meme ve özefagus kanserleriFDG-PET’in evrelemede başarıyla kullanıldığı malinitelerdir. Ayrıca pankreas,serviks, over, endometrium, böbrek, kemik-yumuşak doku tümörleri, tiroit vehepatosellüler kanserler de evreleme ve yeniden evreleme amacıyla FDG-PETkullanılmaktadır.

III. Tedaviye yanıtın belirlenmesi

Klasik olarak ışın tedavisi veya kemoterapi sonrasında anatomik görün-tüleme yöntemlerinde kitlenin küçülmesi ile tedaviye yanıtın oluştuğu kabuledilir. Ancak bunun her zaman doğru olmadığı birçok çalışmada gösterilmiştir.Örneğin BT’de negatif olarak kabul edilen 1 cm’den küçük lenfadenopatilerinaktif tümör dokusu içerebileceği ya da 1 cm’den büyük olduğu için BT’demetastatik kabul edilen lenfadenopatilerin metastaz olmadığı FDG-PET ile orta-ya konabilmektedir. Ayrıca tedaviden sonra oluşan yapısal deformasyonlar,nekroz-skar gibi reaksiyonların zemininde BT ve MR ile tümör kalıntılarınınayırt edilmesi mümkün olmamaktadır. Bunların yanısıra tümörün küçülmesi


43

için belli bir zaman süreci gerektiği için tedavinin erken dönemindeki yanıtındeğerlendirilmesinde de BT ve MR yetersiz kalmaktadır.

FDG-PET ise direkt olarak neoplaziye bağlı hipermetabolizmanın bir gös-tergesi olduğu için tedavi sonrası oluşan yapısal bozukluklar ve diğer reak-siyonlardan konvansiyonel yöntemlere göre daha az etkilenmektedir. Bu nedenleFDG-PET, tümörün tedaviden sonraki durumunu daha etkin olarak ortayakoyabilmektedir (Şekil 2). Ancak radyoterapi sonrası erken dönemde gelişeninflamatuar reaksiyona bağlı tümör hipermetabolizması ile karışabilecekseviyede FDG tutulumu oluşabilmektedir. Ayrıca, kemoterapiden sonraki erkendönemde canlı tümör hücreleri kalsa bile bunların metabolizmalarının geçiciolarak baskılanmış olabileceği ve dolayısıyla FDG-PET görüntülerinde gözü-kecek seviyede yeterli sinyal veremeyecekleri öne sürülmektedir. Bu nedenletedavi sonrası PET çalışması için radyoterapiden sonra asgari iki ay (ideali 6ay), kemoterapiden sonra ise asgari iki hafta (ideali 1 ay) beklenmesi öneril-mektedir.

B- ONKOLOJİ DIŞI FDG-PET KULLANIMI

I. Epileptik odak yerinin belirlenmesi

Nöbet sırasında epileptik deşarj bölgelerinde beyin perfüzyonun ve metabo-lizmasının arttığı; buna karşılık nöbetsiz (interiktal) dönemde aynı bölgelerdeperfüzyon ve metabolizmanın azaldığı iyi bilinen bir bulgudur. Çoğunluklaanatomik bozukluk olmaksızın oluşan bu patofizyolojik değişiklikler gerek beyinperfüzyon SPECT gerekse FDG-PET ile yapılan noninvaziv fonksiyonel beyingörüntüleme çalışmalarında net olarak ortaya konabilmektedir. Bu değişiklik-lerin ortaya konması ile epileptik fokus yerinin belirlenmesi sonucunda medikaltedaviye dirençli hastalarda cerrahi tedavi şansı doğmaktadır. Cerrahi girişimleepileptik odağın çıkarılması sonucunda da hastaların birçoğunda kalıcı iyileşmesağlanabilmektedir.

Parsiyel nöbetlerde temporal lob epileptik odağın en sık lokalizasyonudur.Temporal lob epilepsisini (TLE) belirlemede FDG-PET’in duyarlılığı %70’in


44

üstündedir. Frontal lob kaynaklı odakları belirlemede de FDG-PET’in en etkinmetod olduğu mükerrer araştırmalarda gösterilmiştir.

II. Alzheimer tip Demans tanısının konfirmasyonu ve ayırıcı tanısı

Demans genel olarak bilişsel ve entelektüel yetilerdeki kronik bozuklukolarak tanımlanabilir. Başta Alzheimer hastalığı (AD) olmak üzere Parkinsonhastalığı, Hungtington hastalığı, Wilson hastalığı ve Multiinfarkt demans, HIVdemansı, Multipl Skleroz ve Jakob-Creutzfeldt hastalığı demansın altında yatannedenlerdir. Bunlar içerisinde AD, özellikle ortalama yaşam süresinin uzadığıbatı ülkelerinde önemli bir sağlık problemi olarak ortaya çıkmaktadır. AD’ınınerken tanısı ve diğer demans türlerinden ayırt edilmesi hem doğru tedavi strate-jisinin uygulanması hem de gereksiz sağlık harcamalarının azaltılması açısındanönem taşımaktadır.

PET ve SPECT ile yapılan fonksiyonel görüntüleme çalışmalarının ADtanısına ve diğer demanslardan ayırt edilebilmesine katkı gösterdikleri ötedenberi bilinmektedir. 1980’li yıllardan beri FDG-PET ile yapılan çok sayıdakiaraştırmalarda AD’da beyin beyin glukoz metabolizmasının aynı yaştaki sağlıklıkişilere göre %20–30 oranında azaldığı ve en belirgin olarak da bilateral pari-etal ve temporal kortekslerin etkilendiği ortaya konmuştur. 65 yaşından gençkişilerde bilateral parietal kortekste glukoz metabolizması ve/veya beyin perfüz-yonun azalması AD’nın tipik bulgusu olarak tanınmaktadır. Üstelik PET veSPECT’teki bu bulgular tanıyı destekleyen klinik bulgulardan önce (yaklaşık 1yıl) ortaya konabilmektedir.

III. Miyokart canlılığının belirlenmesi

Sol ventrikül fonksiyonları bozulmuş olan koroner arter hastalığında dis-fonksiyone segmentlerindeki miyokart canlılığının belirlenmesi hasta yakla-şımını belirleme açısından son derece önemlidir. Çünkü disfonksiyon zeminindecanlı miyokart dokusu bulunan hastalarda revaskülarizasyon tedavisi ile solventrikül fonksiyonları dramatik olarak iyileşmekte ve hastanın yaşam kalitesibelirgin olarak düzelmektedir. Potansiyel olarak düzelebilen ventrikül dis-fonkisyonu “myokardiyal hibernasyon” terimi ile ifade edilmektedir. Hibernas-


45

yon, kronik olarak miyokart kan akımı azalması durumunda dokunun enerjiyidaha tasarruflu kullanmak ve kendini korumak için kontraktil fonksiyonlarınıazaltarak bir nevi adaptasyon göstermesini ifade eder. Revaskülarizayon tedavisiile kan akımı düzelince hiberne doku fonksiyonlarını geri kazanmaktadır. Hâl-buki skar gibi ventrikül fonksiyon bozukluğuna yol açan diğer durumlardarevaskülarizasyon tedavisi yararsız kalmaktadır. Dolayısıyla klinik olarak benzertabloyu oluşturan hibernasyonlu hastaları gerçek infarktlı hastalardan ayırtedilmesi ve böylece revaskülarizasyonun gerçekten faydalı olacağı hibernas-yonlu hastaların seçilmesi hayati önem kazanmaktadır. Öte yandan yarar görme-yecek hastaların da bu derecede ağır gereksiz bir cerrahi girişimden korunmasıile hem olası mortalite ve morbidite azaltılmış olacak hem de gereksiz sağlıkharcamaları önlenmiş olacaktır.

Miyokart perfüzyon sintigrafisi ile perfüzyon değerlendirilmesi, düşük-dozdobutamin stimülasyonu eşliğinde yapılan ekokardiyografi ile kontraktil rezervaraştırılması ve FDG-PET ile dokunun metabolik olarak karakterize edilmesimiyokart canlılığının araştırılmasında en sık kullanılan yöntemlerdir. Bu yöntem-lerin herbirinin kendine özgü avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır.

Her canlı hücre enerjiye gereksinim duyacağı ve bunun için de glukoz kulla-nacağı için FDG-PET viabilite belirlenmesinde çok duyarlı bir yöntem olacaktır.Aslında normal miyokart hücrelerinin primer enerji kaynağı serbest yağ asitle-ridir. Ancak hiperglisemi durumunda glukoz primer enerji substratı olmaktadır.Oysa hiberne miyokart hücreleri daha hızlı enerji elde edebilmek için hem açlıktahem de toklukta glukozu ana enerji maddesi olarak tercih ederler. Böylece PETçalışmalarında canlı miyokart dokusu yüksek konsantrasyonda FDG tutarken,infarkt alanlarında FDG tutulumu gözükmez. Ancak normal miyokart dokusundaFDG tutulumu değişkenlik göstereceği için tek başına FDG-PET ile glukozmetabolizması miyokart canlılığı belirlenmesinde yeterli özgüllük veremez. Per-füzyon ve metabolizma çalışmalarının karşılaştırılması en yüksek doğruluğuverir. Perfüzyonu azalmış bölgelerde metabolizmanın korunması veya artması(perfüzyon-metabolizma uyumsuzluğu) hibernasyon tanısı için yüksek özgül-lüktedir. Buna karşın hem perfüzyonu hem de metabolizması azalmış alanlardacanlılığın olmadığı rahatlıkla belirlenir. Revaskülarizasyonun başarısını


46

öngörmede perfüzyon-metabolizma uyumsuzluğunun pozitif öngörü değeri%82, negatif öngörü değeri ise %83 bulunmuştur.

IV. Enfeksiyon/Enflamasyon lokalizasyonu

FDG neoplazik dokunun yanı sıra metabolik aktivitesi yüksek olan enfek-siyon/enflamasyon odaklarında da yüksek konsantrasyonda birikebilmektedir.Ortamdaki bakterilerin ve aktif makrofaj infiltrasyonunun FDG birikimindensorumlu olduğu gösterilmiştir. Dolayısıyla özellikle diğer yöntemlerle sonuçelde edilemeyen enfeksiyon/enflamasyon odaklarının saptanmasında ve taki-binde FDG-PET yararlı olabilmektedir. Nedeni bilinmeyen ateş olgularındaenfeksiyon odağının lokalize edilmesi ve protez enfeksiyonlarının belirlenmesibu alandaki başlıca kullanım alanları olmuştur.


47

Şekil 1. Entegre PET/BT sistemlerinde transmiyon görüntüleri X-ışın kaynağı ileoluşturulduğu için yüksek çözünürlüklü morfolojik görüntüler elde edilir. Bu görüntülerhem emisyon görüntülerindeki attenüasyon düzeltmede kullanılır, hem de emisyongörüntüleri ile çakıştırılarak lezyon lokalizasyonuna yardım amaçlı kullanılır. Sağ akciğerdenskuamöz hücreli karsinom tanısı alan erkek hastada BT kesitlerinde atelektazi alanındanayırt edilemeyen primer tümör (TM), PET görüntülerinde daha net seçilebilmektedir. AyrıcaBT kesitlerinde seçilemeyen 4R ve 10R lenfatik istasyonlardaki lenf nodları da artmışmetabolik aktiviteleri (muhtemel metastaz) nedeniyle PET görüntülerinde kolaycagözükmektedir. Buna karşılık BT kesitlerinde 4R lenfatik istasyonda izlenenlenfadenomegali ise PET imajlarında artmış metabolik aktivite göstermemiştir (muhtemelenreaktif).


48

Şekil 2. Küçük hücreli akciğer karsinom tanılı bayan hastanın inisyal PET/BT görüntülerinde(üst sıra) sol hemitorakstaki santral yerleşimli büyük boyutlu tümörü, sol supraklavikülerLAM paketi ve sağ adrenal metastazı görülmektedir. Altıkür kemoterapi sonrası yapılankontrol PET/BT çalışmasında (alt sıra) tümör ve metastazlarının tedaviye iyi yanıt göstererekkayboldukları izlenmektedir.


49


NEFROÜROLOJİ

Doç. Dr. Bedii KANMAZ

BÖBREK SİNTİGRAFİSİ

Böbrek sintigrafisi her iki böbrek, üreter ve mesane fonksiyonları hakkındabilgi veren, şüphelenilen hastalıkların teşhis edilmesine yarayan önemli birnükleer tıp çalışmasıdır.

Böbrek sintigrafisinde kullanılan ajanlar başlıca üç gruba ayrılır:

• Uzun süre renal tubulusta tutulan ajanlar• Glomeruler filtrasyonla sekrete edilen ajanlar• Ağırlıklı olarak tübüler sekresyon gösteren ajanlar

Statik ve dinamik olmak üzere iki çeşit böbrek sintigrafisi çekilir. Statikböbrek sintigrafisinde uzun süre renal tubulusta kalan ajanlar, dinamik böbreksintigrafisinde glomeruler filtrasyonla sekrete edilen ve ağırlıklı olarak tübülersekresyon gösteren ajanlar kullanılır.

STATİK BÖBREK SiNTİGRAFİSİ

Statik böbrek sintigrafisinde kullanılan en önemli ajan Tc-99m DMSA(dimerkaptosuccinic acid)’dır. Tc-99m DMSA böbrek tübülüslerinde yerleşenve renal korteksi çok iyi görüntüleyen bir ajandır. Radyofarmasötiğin tutulmasıhücrelerin canlı olduğunu gösterir. Tutulan aktivitenin yoğunluğu parankiminkalınlığı ve fonksiyonu ile direkt orantılıdır. Bu nedenle Tc-99m DMSA splitrenal fonksiyonları (sağ ve sol böbreğin total fonksiyona katılım oranlarını)hesaplamak için kullanılmaktadır. Enjeksiyondan sonraki bir saat içinde enjekteedilen dozun yaklaşık % 40’ı renal tubuluslarda tutulur. Geriye kalan doz 24saat içinde yavaş yavaş idrar yoluyla atılır.

50

Tc-99m Glucoheptonat bir başka kortikal ajandır, hastaya enjekte edilendozun % 10-15’i renal tubuluslarda tutulur, dozun büyük bölümü hızla GFR ilevücuttan atılır. Bu ajan ile geç statik imajlarda yüksek rezolusyonlu böbrekimajları elde etmek mümkündür. Tc-99m DMSA’nın bulunmadığı durumlardastatik böbrek görüntülenmesinde kullanılabilir.

Statik böbrek sintigrafisinin başlıca endikasyonları şunlardır:

• Renal enfeksiyonlarda parankim hasarının derecesinin saptanması• Tümör ve kist gibi yer kaplayan lezyonların araştırılması• Ektopik böbrek dokusunun ve konjenital anomalilerin araştırılması• Split renal fonksiyonların belirlenmesi• İVP de fonksiyon göstermeyen böbrekteki nonfonksiyonun kesinleş-

tirilmesi

Yukarıdaki endikasyonlardan en önemlisi üriner sistem enfeksiyonlarıdır.Enfeksiyonun parankim hasarına yol açıp açmadığının bilinmesi (özellikle yeni-doğan ve çocuklarda) çok önemlidir. Bu amaçla akut pyelonefrit sırasında veenfeksiyondan 3–6 ay sonra statik böbrek sintigrafisi çekilir. Akut dönemdesintigrafide parankim hasarının olmaması böbreklerin korunacağı anlamına gelir.Üç ile altı ay sonra çekilen sintigrafide akut dönemde görülmüş olan parankimdefektinin devam etmesi skar oluştuğunu gösterir.

Çekim tekniği:

• Yüksek resolusyonlu kolimatör kullanılır, (bebeklerde pinhole)• Çekim: iv enjeksiyondan 2-6 saat sonra anteriyor, posteriyor, her iki pos-

terior oblik, her iki lateral pozisyonlarda imajlar alınır.• Ektopik böbrek aranıyorsa batın ve torakstan da imaj alınır.

• Doç. Dr. Bedii KANMAZ

51

Şekil 1. Normal statik böbrek sintigrafisi

Şekil 2. Sol böbrek üst polde konturdüzenini bozan skar. Sağ böbrektetoplayıcı sistem dilatasyonu

DİNAMİK BÖBREK SİNTİGRAFİSİ

Dinamik böbrek sintigrafisi böbreklerin perfüzyonunu (kan akımı) görün-tüleyip, enjekte edilen radyofarmasötiğin glomerullerde ve tübüler sistemdeişleme tabi tutulduktan sonra toplayıcı sisteme ve oradan üreterlere ve mesaneyegeçtiğini izleyebildiğimiz bir dinamik çalışmadır.

Dinamik böbrek sintigrafisinde kullanılan ajanlar gomerüler ajanlar vetübüler ajanlar olarak ikiye ayrılabilir.

Glomerüler ajanlar

Glomeruler radyofarmasötiklerden günümüzde kullanılan en önemli ajanTc-99m DTPA (dietilen triamin penta asetik asit)’dır. Tc-99m DTPA ideal birperfüzyon ajanıdır. Tamamına yakın kısmı glomerüler filtrasyonla atılır, tübülersekresyonu ve reabsorbsiyonu yoktur. Bu nedenle GFR ölçümünde kullanılabilen

Nefroüroloji •

52

önemli bir filtrasyon ajanıdır. Ucuz ve stabil bir ajan olması nedeniyle sıklıklakullanılan bir radyofarmasötiktir.

Tübüler ajanlar

Günümüzde en yaygın kullanılan tübüler ajan Tc-99m MAG 3 ( merkaptoasetil triglisin)’tür. Bir diğer önemli tübüler ajan ise Tc-99m MAG 3 ile benzerözellikler taşıyan Tc-99m EC (etilen sistein)’dir. Tc-99m MAG 3 ün tamamı,Tc-99m EC nin ise tamamına yakın kısmı tübüler sistemle böbreklerden atılırlar.Bu ajanlarla böbreklerin perfüzyonu, ekstraksiyonu ve ekskresyonudeğerlendirilir.

Çekim Tekniği

Hasta çekime alınmadan hidrate edilmeli ve çekimden hemen önce mesanesiboşaltılmalıdır. Hasta oturur vaziyette (erişkinler) veya yatar durumdadır (ço-cuklar), kolimatör hastanın arkasında mesane ve böbrekler kameranın görüşalanı içine girecek şekilde hasta yerleştirilir.

Aktivite küçük volümde hızla (bolus tarzında) enjekte edildikten hemensonra 1 saniyelik 60 imaj (Şekil 4, perfüzyon görüntüleri) ve daha sonra 1’erdakikalık 30 imaj (Şekil 5, fonksiyon görüntüleri) alınır.

Değerlendirme

Çekim bittikten sonra bilgisayarda her iki böbrek üzerinde ilgili alanlarıçizilerek zaman aktivite eğrileri elde edilir (Şekil 6) . Böbrek fonksiyonu üçfazda değerlendirilir (Şekil 3).

• I-Faz: Vasküler faz (ilk 30–60 saniye). Aktivite aorta abdominaliste görül-dükten hemen sonra her iki böbreğin eş zamanda ve eş yoğunlukta kanlanıpkanlanmadığına bakılır.

• II-Faz: Ekstraksiyon fazı (konsantrasyon). Hastaya enjekte edilen aktivi-tenin böbrekteki konsantrasyonu, maksimum aktiviteye ulaşma zamanıdeğerlendirilir.


53

• III-Faz: Ekskresyon fazı (klirens). Maksimuma ulaşmış olan aktivitenintoplayıcı sisteme geçişi, üreterler yoluyla mesaneye atılışı izlenir.

Şekil 3.Vasküler, ekstraksiyon ve ekskresyon fazlarını gösteren zaman aktivite eğrisi.

Şekil 4. Normal perfüzyon

Nefroüroloji •

54

Şekil 5. Normal fonksiyon imajları

Şekil 6. Normal dinamik böbrek sintigrafisinin zaman aktivite eğrileri

Dinamik böbrek sintigrafisi endikasyonları

• Böbrek yetmezliğinin değerlendirilmesi• Üst üriner kanal darlıklarının araştırılması (Diüretik renografi)• Renovasküler hipertansiyon teşhisi (Kaptopril renografi)• Renal transplantların takibi• Transplantasyon öncesi vericilerin böbrek fonksiyonlarının araştırılması• Ameliyat öncesi ve sonrası böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi• Split renal fonksiyonların (her iki böbreğin ayrı ayrı) saptanması• GFR ölçümü

Yukarıda belirtilen endikasyonlardan en önemlileri üriner kanal darlıklarının(hidronefroz) değerlendirilmesi, renovasküler hipertansiyon teşhisi ve renaltransplantların takibidir.


55

Diüretik Renografi

Diüretik renografi çeşitli nedenlerle ekskresyon bozukluğu olan hastalarda(üreteropelvik darlık gibi) uygulanır. Bu çalışmada çekim sırasında 20. dakikadahastaya diüretik enjekte edilerek böbreklerin diüretiğe verdiği cevap görüntü-lenir. Diüretik sonrası toplayıcı sistemin aktiviteden arınıp aktivitenin mesa-neye geçip geçmediğine bakılır. Toplayıcı sistemin aktiviteden arınmasıdilatasyonu, aktiviteden arınmaması obstruktif üropatiyi düşündürür.

Diüretik renografinin en önemli endikasyonu antenetal hidronefrozdur. Buçocuklarda dinamik böbrek sintigrafisi ile split renal fonksiyonlarda zamaniçinde azalma olup olmadığına bakılır. Fonksiyonda azalma durumunda veyadiüretiğe yanıtın olmaması halinde hasta cerrahi tedaviye yönlendirilir.

Erişkinlerde hidronefrozun nedeni genelde ürolitiasistir, drenajın ve paran-kim fonksiyonunun değerlendirilmesi amacıyla diüretik renogram uygulanır.

Kaptopril Renografi

Kaptopril renografi renovasküler hipertansiyon teşhisinde kullanılır. Renalarter darlığı hastalarda böbrek perfüzyonunun azalmasına yol açar. Bu nedenlerenin-anjiotensin mekanizması devreye girer. Anjiotensin II postglomerülerarterde vazokonstriksiyona neden olarak glomerüllerin kan akımının bozul-masını engeller. Bu savunma mekanizmasını Kaptoprille bloke etmek müm-kündür. Kaptopril konverting enzimi bloke ederek Anjiotensin II nin oluşmasınıengeller ve dolayısı ile glomerüllerden filtre edilen kan miktarı azalır ve böbrekfonksiyonları bozulur.

Renal arter stenozundan şüphelenilen veya renal anjiografi ile darlık tesbitedilmesine rağmen klinik sonucun görülmesi istenen hastalarda kaptoprilrenografiye başvurulur.

İlk önce dinamik böbrek sintigrafisi çekilir. Birincisi kaptoprilsiz yapılanbazal çalışmadır, diğeri ise çalışmadan 1 saat önce hastaya oral yoldan 50 mgkaptopril verilerek yapılan kaptoprilli çalışmadır. Her iki sintigrafi birbiriylekarşılaştırılır. Bazal çalışmada izlenen fonksiyonun kaptoprilli çalışmadabozulması renal arter stenozu lehine değerlendirilir (Şekil 7).

Nefroüroloji •

56

Sekil 7. Solda bazal çalışma, sağda kaptopril çalışması. Kaptoprilli çalışmada renalarter stenozu bulunan böbrekte zaman aktivite eğrisinin bozulduğu izleniyor.

TRANSPLANTE BÖBREK SİNTİGRAFİSİ

Transplant böbrek sintigrafisi ile özellikle erken dönemde transplantfonksiyonları değerlendirilir. Kan akımı, parankim fonksiyonu, ve ekskresyon(Şekil 8 ve 9) izlenerek akut rejeksiyon ile akut tübüler nekroz arasında ayırıcıtanıya gitmek, üriner ve vasküler kaçakları saptamak sintigrafi ile mümkündür.Dinamik böbrek sintigrafisinin transplant takibindeki önemi diğer görüntülemetekniklerindeki (Doppler ultrasonografi gibi) ilerlemelere rağmen halen devametmektedir.

Şekil 8. Transplantta normal perfüzyon


57

Şekil 9. Normal fonksiyon gösterentransplant

RADYONÜKLİD SİSTOGRAFİ

Vezikoüreteral reflünün değerlendirilmesinde kullanılan bir çalışmadır. Reflüüreterovesikal valve mekanizmasındaki bozukluğa (konjenital, immaturite,enfeksiyon) bağlı olarak ortaya çıkan bir patolojidir. Radyonüklid sistografiiki türlü uygulanır:

Direkt radyonüklid sistografi: Hastaya mesane sondası takılır ve gammakamera altında sonda yoluyla Tc-99m mesaneye gönderilir. Daha sonra mesaneserum fizyolojikle doldurulur. Hastanın miksiyon ihtiyacı ile birlikte çekimebaşlanır ve dinamik çekim hasta dayanamayacak duruma gelinceye kadar vedaha sonra miksiyon sırasında devam eder. Aktivitenin üreterlere ve oradanböbreğin pelvisine geçip geçmediğine bakılır.

İndirekt radyonüklid sistografi: Hastaya normal dinamik böbrek sintigrafisiçekilir ve çalışma sonunda mesanede biriken aktivitenin üreterlere geçipgeçmediğine bakılır.

Nefroüroloji •

58

Şekil 10. Vesikoüreteral reflü

TESTİS SİNTİGRAFİSİ

Nükleer tıbbın acil çalışmalarından bir tanesi akut ağrılı skrotumda akutepididimit ile akut torsiyon arasında ayırıcı tanıya gitmektir. Testis torsiyonuacil cerrahi müdaheleyi gerektiren bir durumdur. Torsiyondan sonraki ilk 6saatte testis’in kurtarılma şansı %100 iken 12 saat sonra yapılan müdahaledeancak % 20 dir, 24 saat sonra testis kesin kaybedilir.

Çekim tekniği: Sintigrafi sırasında penis yukarı kaldırılarak pubisinüzerindeki deriye bir bantla yapıştırılır ve testislerin altına bacaklardangelebilecek arkaplan aktivitesini elimine etmek için bir kurşun plak yerleştirilir.Tc-99m perteknetat bolus halinde i.v. enjekte edildikten sonra skrotumdan 1dakika süreyle 2–3 saniyelik dinamik imajlar ve daha sonra statik kan havuzuimajı alınır.

Akut epiditimitte kan akımı ileri derecede artmıştır. Testiste yoğun aktivitetutulumu izlenir.

Akut testis torsiyonunda erken dönemde düşük perfüzyon geç dönemdefotopenik alan ve çevresinde hiperemi mevcuttur. Testis çevresindekihipereminin nedeni internal pudental arterdeki artmış kan akımıdır. Bu artertestisi çevreleyen dartosu besleyen damardır.


59

Kaynaklar

1. Tzu Chen Y, Cheng Keng G, Chyong HL: Lower genitourinary tract. In Biersack HS,Freeman LM eds Clinical Nuclear Medicine. Berlin, Heidelberg 2007, Springer.

2. Taylor AT: Kidney. In Biersack HS, Freeman LM eds Clinical Nuclear Medicine. Ber-lin, Heidelberg 2007, Springer

3. Palmer ELScott JA, Strauss HW eds Practical Nuclear Medicine. Philadelphia,London, Toronto, Tokyo. W.B.Saunders 1992.

Nefroüroloji •

60

61


KARDİYOVASKÜLER SİSTEM

Doç. Dr. Metin HALLAÇ

1970’li yılların başlarında “equilibrium radyonuclide angiocardiography”veya “gated blood pool imaging” yöntemlerinin geliştirilmesi ile sol ventrikülduvar hareketleri ve ejeksiyon fraksiyonu (EF) gibi sol ventrikül fonksiyonlarınınnon-invazif değerlendirilmesi mümkün olmuştur. Ardından Tl-201’in miyokartperfüzyonunun görüntülenmesi amacıyla kullanılmaya başlanmıştır. 1990’larınbaşlarında miyokart perfüzyon görüntülemesi amacıyla Tc-99m ile işaretliajanlar, miyokart metabolizmasının değerlendirilmesi amavıyla ise PositronEmission Tomography (PET) yöntemi kullanılmaya başlanmıştır. Bu gelişmelerile birlikte nükleer kardiyolojik yöntemler sol ventrikül fonksiyonlarınınbelirlenmesi, koroner arter hastalıkları’nın (KAH) tanısı, miyokart canlılığınınaraştırılması, prognoz değerlendirmesi ve tedavi yönteminin belirlenmesiamaçlarıyla günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadırlar.

KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİNİNCELENMESİNDE NÜKLEER TIP YÖNTEMLERİ

Kardiyovasküler sistemin nükleer tıp yöntemleri ile değerlendirilmesi temelolarak üç bölüme ayrılabilir:

I. Miyokart perfüzyonunun değerlendirilmesi

II. Miyokart metabolizmasının değerlendirilmesi

III. Sol ventrikül fonksiyonlarının first-pass radyonüklid anjiyografi ve MUGAile değerlendirilmesi

62

I. Miyokart Perfüzyon Sintigrafisi

Miyokart perfüzyon sintigrafisi (MPS) radyofarmasötiklerin miyokartiçerisindeki dağılımını gösterir. Radyofarmasötiklerin miyokart tarafındantutulması (ekstraksiyon fraksiyonu) koroner arter kan akımı ile orantılıdır.Günümüzde MPS amacıyla en sık kullanılan kullanılan radyofarmasötikler Tl-201 ve Tc-99m sestamibi (Tc-99m MIBI)’dir.

MPS genellikle stres konumundaki miyokart perfüzyonu ile istirahatkonumundaki miyokart perfüzyonunun kombinasyonu şeklinde uygulanır. Stressırasında miyokardın artan oksijen gereksiniminin sağlanabilmesi için kardiyakoutput artar. Ayrıca miyokardın artan oksijen gereksiniminin karşılanabilmesiiçin koroner damarlar genişler ve koroner kan akımı artar. Ateroskleroza bağlıkoroner arter darlıklarında ise, hasta damarlar normal damarlar kadargenişleyemez. Netice olarak stres sırasında daralmış koroner damarlar tarafındankanlanan miyokart bölümleri normal damarlar tarafından kanlanan miyokartbölümlerinden daha az kanlanır. Bu durum rölatif olarak daha az kanlananmiyokart bölümlerinde normal miyokart bölümlerine göre daha azradyofarmasötik tutulmasına, dolayısıyla daha az sayım vermesine yani“hipoaktif” olarak izlenmesine neden olur.

1- MPS Endikasyonları

a. Koroner arter hastalığı tanısı

MPS en sık kullanıldığı endikasyon KAH’nın tanısıdır. KAH (KAH)tanısında MPS’nin duyarlılığı ve özgüllüğü yaklaşık olarak %91 ve %87’dir.Bununla birlikte KAH’dan şüphelenilen her hastadan rutin olarak MPS istenmesidoğru bir yaklaşım değildir. MPS’nin klinik kullanımının iyice anlaşılması içinBaye’s teorisi üzerinde kısaca durmakta fayda vardır. Buna göre hastalar yaş,cinsiyet ve semptomlarına göre KAH açısından düşük ihtimalli, orta ihtimallive yüksek ihtimalli olmak üzere üç gruba ayrılırlar. MPS’nin tanıya en fazlakatkısı test öncesi KAH açısından orta ihtimalli grupta olmaktadır. Test öncesiKAH ihtimalinin düşük veya yüksek olduğu grupta ise MPSnin tanıya önemlibir katkısı bulunmamaktadır.

• Doç. Dr. Metin HALLAÇ

63

MPS’nin KAH tanısındaki başlıca endikasyonları:

• KAH açısından orta veya düşük orta risk grubundaki hastalar

• KAH açısından düşük risk grubunda, ancak anormal veya şüpheli stresEKG bulgusu olan hastalar

• Akut göğüs ağrısı olan, ancak EKG’si normal veya şüpheli olarakdeğerlendirilen hastalar

• Koroner anjiografide koroner damarlarda saptanan sınırdaki darlığınhemodinamik öneminin belirlenmesi ve revaskülarizasyon gerekliliğinaraştırılması

b. Prognozun Belirlenmesi

MPS’nin KAH tanısı dışında sık olarak kullanıldığı bir diğer durum daprognoz değerlendirmesidir. MPS:

i. KAH olduğu bilinen ya da KAH’dan şüphelenilen kişilerde MPS ile iskemivarlığı ve yaygınlığı saptanarak yüksek risk grubunda bulunan hastalar belir-lenebilir. Yüksek risk grubundaki hastalar, yani kötü prognoza sahip olan hastalariskemik segment sayısının en yüksek olduğu hastalardır. MPS’de akciğerlerdeaktivite tutulumunun izlenmesi ve egzersize bağlı geçici sol ventrikül dilatas-yonunun görülmesi de diğer kötü prognoz göstergeleridir. MPS ile sadece yük-sek risk grubunda bulunan hastalar değil, aynı zamanda düşük riskli hastalar dabelirlenerek prognoz tayini yapılabilmektedir. KAH tanısı bilinen ya da KAHşüphesi bulunan hastalarda MPS’nin normal olması kardiyak olay riskinin yıl-lık %1’in altında olduğunu gösterir. Benzer şekilde KAH açısından düşük riskgrubundaki kişilerde MPS’nin normal olması 9 yıl içerisinde kardiyak olaygeçirme ihtimalinin %1’in altında olduğunu gösterir.

ii. Miyokart enfarktüsü geçiren hastalarda sonraki dönemdeki prognozunbelirlenmesi tedavi yaklaşımı açısından önemlidir. Enfarktüs sonrası erkendönemde yapılan submaksimal egzersiz - farmakolojik stres MPS yüksek yadadüşük risk grubundaki hastaların ayırt edilmesinde egzersiz EKG ve koroneranjiografiden daha üstündür. Enfarktüs sonrası erken dönemdeki MPS’de iskemi

Kardiyovasküler Sistem •

64

bulgusunun izlenmesi yüksek risk grubunu gösterir. Benzer şekilde miyokartenfarktüsü geçiren hastalarda geç dönemde yapılan MPS’inde iskemibulgusunun varlığı da yüksek risk grubunu göstermektedir.

iii. Kararsız anjina pektoris miyokart enfarktüsü gibi ciddi kardiyak olaylarınhabercisi olabilir. Bu hastaların çoğunluğunda medikal tedaviye iyi yanıtalınmakla birlikte yüksek riskli, dolayısıyla revaskülarizasyon gereken hastalarMPS ile ayırt edilebilir.

iv. Gerek vasküler cerrahi girişimler öncesinde, gerekse de diğer non-kardiyak cerrahi girişimler öncesinde KAH açısından risk grubunda olanhastaların belirlenmesinde MPS kullanılmaktadır. Ayrıca KAH tanısı bilinenhastalarda da non-kardiyak cerrahi girişim öncesinde risk değerlendirmesiamacıyla MPS kullanılmaktadır.

c. Miyokart Canlılığının Araştırılması

MPS’nin sık olarak kullanıldığı bir diğer durum da miyokart canlılığınınaraştırılmasıdır. Burada karşımıza “hibernation” ve “stunning” kavramlarıçıkmaktadır. Akut, tekrarlayan veya kronik iskemiler sonucunda miyokart yafibrozis-skara gider, ya da hibernasyon gelişerek sol ventrikül fonksiyonlarındabozulma ile sonuçlanır. Yani hibernasyon gelişen miyokart, canlı ancakkasılmayan miyokart anlamına gelmektedir. Hibernasyon gelişen miyokarttaperfüzyon bozulmuş, ancak metabolizma korunmuştur. Sol ventrikül fonksiyonbozukluğuna bağlı kalp yetmezliği kardiyolojide ciddi bir sorundur. KAH vesol ventrikül fonksiyon bozukluğu olan hastaların bir kısmında revaskülarizasyonsonrasında fonksiyonlarda düzelme izlenebilir. Revaskülarizasyon sonrasındasol ventrikül fonksiyonlarında düzelme izlenen hastalar kasılma fonksiyonlarıbozuk, ancak halen canlı miyokart dokusunun bulunduğu hastalardır. Ancakciddi sol ventrikül fonksiyon bozukluğu bulunan bu hastaların operasyonlarındamortalite ihtimali yüksektir. Bu nedenle, bu hastalar operasyona alınmadan öncecanlı miyokart dokusunun varlığı gösterilmeli, dolayısıyla da uygulanacakoperasyondan yararlanma ihtimali ortaya konmalıdır.


65

Akut miyokart enfarktüsü sonrasında miyokart ya fibrozis-skara gider, yada reperfüzyonun tekrar sağlanması ile birlikte stanning (stunning) gelişereksol ventrikül fonksiyonlarında bozulma ile sonuçlanır. Miyokart enfarktüsüsonrasında miyokart segmentleri içerisinde canlı dokunun mevcudiyetirevaskülarizasyonun gerekliliğini gösterir. Miyokart segmentleri içerisinde canlımiyokart dokusunun bulunmadığı durumlarda ise medikal tedavi uygulanır.

A. Radyofarmasötikler

a. Talyum 201- klorid

Miyokart perfüzyonunun gösterilmesi amacıyla ilk kullanılmaya başlanılanradyonüklid olması ve halen en sık kullanılan ajanlardan birisi olması nedeniyleMPS birçok kişi tarafından “talyum testi” olarak da bilinmektedir. Tl-201 birpotasyum analoğudur ve biyolojik özellikleri potasyuma benzer. İntravenözolarak verildiğinde K+ gibi aktif olarak Na-K ATP’az transport sistemi ilekısmen de kolaylaştırılmış difüzyon ile hücre membranını geçerek hücre içerisinegirer.

İntravenöz olarak enjekte edilen Tl-201’in koroner arterlerden ilk geçişisırasında miyokartta tutulma oranı (ilk geçiş ekstraksiyon fraksiyonu) Na-KATP’az pompasının metabolik bütünlüğüne bağlı olarak yaklaşık %85’dir.Miyokartta ilk geçiş ekstraksiyon fraksiyonunun %85 olmasına karşın totalolarak enjekte edilen Tl-201’in ancak %3-6’sı miyokart tarafından tutulur.Maksimal stres sırasında enjekte edilen Tl-201 ilk 5 dakika içerisinde miyokarttapik konsantrasyona ulaşır. Dolayısıyla maksimal stres sırasında uygulanan Tl-201 enjeksiyonundan 5 dakika sonra alınmaya başlanılan görüntüler stressırasındaki miyokart perfüzyonunu, yani dolaylı olarak koroner arter kan akımınıgösterir.

Enjeksiyondan 10–15 dakika sonra ise gerek miyokart, gerekse de diğerorganlarda tutulmuş olan Tl-201 serbestleşerek “washout” tekrar kan akımınageçer. Kan dolaşımına katılan Tl-201’in tekrar miyokart tarafından aktif olaraktutulmasına ise redistribüsyon denir. Tl-201 enjeksiyonundan 3 saat sonra alınan


66

görüntüler redistribüsyonun göstergesi olup, hücre membran bütünlüğünü yaniNa-K ATP’az pompasının metabolik bütünlüğünü yansıtır. Netice olarak Tl-201 ile yapılan MPS’nde tek enjeksiyon yapılmakta olup, enjeksiyondan hemensonra alınan görüntüler perfüzyonun, geç alınan görüntüler ise hücre membranbütünlüğünün bir göstergesidir.

b.Tc-99m sestamibi (Tc-99m MIBI)

Tc-99m, nükleer tıp bölümlerinde hemen her zaman bulunabilen nispetenucuz bir radyoaktif maddedir. Tc-99m’in yarı ömrü 6 saat olup, Tl-201’e göre(74 saat) kısmen daha kısa yarı ömre sahiptir. Bu özelliği sayesinde Tl-201’egöre çok daha yüksek dozlarda güvenle uygulanabilmektedir. Ayrıca enerjisi140 keV olup, Tl-201’e göre daha yüksektir. Bu iki özelliği sayesinde Teknesyumile işaretli ajanlar ile yapılan MPS’de Tl-201’e göre daha yüksek kalitede imajlarelde edilmektedir. Ayrıca EKG ile senkronize gated görüntüleme yapılarak,miyokart duvar hareketleri sinematografik olarak izlenebilmekte ve sol ventrikülEF (EF) hesaplanabilmektedir.

Tc-99m MIBI, lipofilik katyon olup pasif yolla hücre içerisine, oradan dayine pasif yolla mitokondri içerisine girer. Tc-99m MIBI’nin miyokartta ilkgeçişteki ekstraksiyon fraksiyonu yaklaşık %60’tır. Tl-201 ile karşılaştırıldığındaminimal redistribüsyona sahiptir. Bu nedenle teknesyum ile işaretli ajanlarlayapılan miyokart perfüzyon sintigrafilerinde genellikle iki ayrı enjeksiyonyapılmaktadır.

B. Hasta Hazırlığı

MPS için hastalar gece yarısından itibaren aç olarak gelirler. Egzersiz testinebağlı olarak iskemi gelişebileceği ve nitrogliserin uygulaması gerekebileceğidikkate alınarak hastaların Viagra kullanmaları 48 saat öncesinden bıraktırılır.Viagra kullanan hastalarda nitrogliserin kullanılması ölümcül hipotansiyonaneden olabilir. Bunun dışında MPS öncesi hasta hazırlığındaki dikkat edilmesigereken hususlar temel olarak uygulanacak stres testine göre değişmektedir.


67

Egzersiz stres testi uygulanacak hastalarda beta blokerler (72 saat), kalsiyumkanal blokerleri (48-72saat) ve nitrat grubu (12 saat) ilaçlar istisnai durumlardışında test öncesi kesilirler. Beta bloker grubu ilaçlar egzersiz sırasındamaksimal kalp hızına ulaşılmasını engelleyebilirler. Kalsiyum kanal blokerlerive nitrat grubu ilaçlar ise kardiyak iskemiyi engelleyebilirler veyabaskılayabilirler. Çeşitli nedenlerle bu ilaçlar kesilemeyebilir. Bu durum rapordabelirtilmeli ve rapor sonucunun yorumlanmasında dikkate alınmalıdır. Bazıdurumlarda ise medikal tedavinin iskeminin engellenmesinde yeterli olupolmadığını değerlendirmek amacıyla belirtilen ilaçlar kasten kesilmeyebilir.Ayrıca egzersiz stres testi planlanmış olan hastada çeşitli nedenlerle farmakolojikstres testi gerekliliği ortaya çıkabileceği ihtimali dikkate alınarak kafein içereniçecekler ile teofilin içeren ilaçlar test öncesi kesilir.

Farmakolojik stres testi olarak dipiridamol veya adenozin uygulanacakhastalarda test öncesinde kafein içeren içecekler ile teofilin grubu ilaçlar kesilir.Ayrıca dipiridamol veya adenozin farmakolojik stres testlerinin astmatikhastalarda kontrendike olduğu unutulmamalıdır. Farmakolojik stres testi olarakdobutamin tercih edilen hastalarda ise beta bloker grubu ilaçlar yeterli kalphızına ulaşmayı engelleyebileceğinden dolayı kesilmeleri gerekebilir.

C. Yöntem

MPS, sıklıkla stres MPS ile istirahat MPS’nin kombinasyonu şeklinde yapılır.Stres testi olarak sıklıkla treadmil egzersiz testi uygulanır. Maksimal strese,yani hedef kalp hızının (220-yaş= maksimal hedef kalp hızı) %85’inin üzerineçıkıldığında radyonüklid enjeksiyonu yapılır.

Farmakolojik stres testi ise kardiyak nedenlerle veya periferik vasküler -nöromüsküler hastalıklar gibi nonkardiyak nedenlerle egzersiz yapamayanhastalarda, sol dal bloğu bulunan hastalarda, egzersize kalp hızı yanıtını etkileyenilaç kullanan hastalarda, treadmil ile maksimal hedef kalp hızının %85’ineulaşamayan hastalarda ve akut miyokart enfarktüsü sonrası erken dönemlerdeuygulanır. Adenosin ülkemizde bulunmadığından dipiridamol en sık olarakuygulanmaktadır. Dipiridamol, adenozin üzerinden koroner arterlerde


68

vazodilatasyon yapar ve miyokart kan akımı artırır. Farmokolojik stres olarakdipiridamol ve adenozin uygulanamayan hastalarda ise farmakolojik stres testiolarak bir beta-agonisti olan dobutamin kullanılır.

a. Tl-201 ile MPS

Tl-201 ile standart görüntüleme protokolü stres-redistribüsyon yöntemidir.Bu yöntemde maksimal stres sırasında (egzersiz veya farmakolojik stres) Tl-201 enjeksiyonu yapılır. Enjeksiyondan 5 dakika sonra stres görüntüleri eldeedilir. Enjeksiyondan 3 saat sonra ise redistribüsyon görüntüleri elde edilir.Görüntüler SPECT görüntüleri olup, kalbin kısa eksen (aksial), vertikal uzuneksen (sagital) ve horizontal uzun eksen (koronal) olmak üzere 3 ayrı eksendetomografik kesitleri elde edilir (Resim 1). Daha sonra her bir eksendeki stresve istirahat görüntüleri alt alta getirilerek perfüzyon değerlendirilir. Eğer her-hangi bir defekt izlenmiyorsa normal perfüzyon (Resim 2a, 2b, 2c); stres görün-tülerinde bir defekt izleniyor ve bu defekt redistribüsyon görüntülerinde düze-liyorsa (reversible perfüzyon defekti) bu görünüm iskemi (Resim 3a, 3b, 3c);stres görüntülerinde izlenen defekt redistribüsyon görüntülerinde de devamediyorsa (sabit perfüzyon defekti) bu görünüm skar veya ağır iskemi lehinedeğerlendirir (Resim 4a, 4b, 4c). Skar/ağır iskemi (canlı doku, hibernasyonveya stunning) ayırımında ise ilave görüntüleme yöntemleri geliştirilmiştir.

Bunlardan biri standart stres-redistribüsyon görüntülerine ek olarak 8–24.saatte alınan “geç redistribüsyon” görüntülerinin alınmasıdır. Bir diğeri de stres-redistribüsyon görüntülerinden hemen sonra tekrar Tl–201 enjeksiyonuyapılarak “reinjeksiyon” görüntülerinin alınmasıdır. Standart stres-redistri-büsyon yöntemlerinde izlenen sabit defektler geç redistribüsyon veya reinjek-siyon görüntülerinde de devam ediyorsa skar, düzeliyorsa canlı doku lehinedeğerlendirilir. Tl–201 miyokartta tutulumu Na-K ATP’az aktivitesini,dolayısıyla hücre membran bütünlüğünü ve miyokart canlılığını gösterir. Tl–201 ile yapılan miyokart canlılığı çalışmalarında FDG PET uygulamalarınayakın sonuçlar elde edilmiştir.

Tl-201 ile yapılan bir diğer görüntüleme yöntemi ise “istirahat-redistri-büsyon” görüntülemesidir. Bu yöntem klinik durumu nedeniyle egzersiz veya


69

farmakolojik stres testi yapılamayan hastalarda miyokart canlılığının araştırıl-masında kullanılır. İstirahatta Tl-201 enjeksiyonundan 30 dakika sonra istirahatgörüntüleri alınır. Enjeksiyondan 3–4 saat sonra da redistribüsyon görüntülerialınarak miyokart canlılığı değerlendirilir.

b- Tc-99m MIBI ile MPS

Tc-99m MIBI ile yapılan MPS’de stres ve istirahat olmak üzere iki ayrıenjeksiyon yapılması gerekmektedir. Tc-99m MIBI MPS’de değişik görün-tüleme protokolleri uygulanmakla birlikte en sık aynı gün stres-istirahat görün-tülemesidir. Stres sonrası Tc99m MIBI enjeksiyonu yapılır ve 15–30 dakikakadar sonra stres görüntüleri alınır. Stres görüntüleri alındıktan 3 saat kadarsonra daha yüksek dozda Tc-99m MIBI enjekte edilir ve 30–90 dakika kadarsonra istirahat görüntüleri alınır. Tl-201 sintigrafisinde olduğu gibi stres veistirahat görüntüleri alt alta getirilerek değerlendirme yapılır.

II. Miyokart metabolizması

Miyokart metabolizması değerlendirilmesi miyokart canlılığının belirlen-mesi açısından önem taşımaktadır. Miyokart canlılığı için altın standart revas-külarizasyon sonrasında sol ventrikül fonksiyonlarının düzelmesidir. Miyokartcanlılığının araştırılmasında Tc-99m MIBI sintigrafisi de önemli bilgiler vermek-le birlikte günümüzde en sık kullanılan nükleer tıp yöntemleri Tl-201 MPS(geç redistribüsyon veya reinjeksiyon yöntemleri) ve FDG PET uygulamalarıdır.

a. FDG PET

Açlıkta ve aerobik şartlarda miyokart hücreleri enerjilerini oksidatif yollasağlarlar ve temel enerji kaynakları yağ asitleridir. Çalışan bir miyokardın enerjigereksiniminin %65-70’i yağ asitlerinden, %15-20’si ise glikozdan elde edilir.Ayrıca daha düşük oranlarda laktat, prüvat, aminoasitler gibi maddeler de enerjikaynağı olarak kullanılmaktadır. Toklukta plazma insülin düzeyinin artması,glikoz metabolizmasının uyarılması ve lipolizin inhibe olması sonucunda miyo-karda ulaşan serbest yağ asidi miktarı azalır. Anaerobik koşullarda, yani iskemidurumlarında ise miyokart hücreleri enerjilerini anaerobik glikoz metabolizmasıolan glikoliz yoluyla sağlarlar.


70

FDG (F-18 Florodeoksiglikoz) bir glikoz analoğu olan D-glikozun bir siklot-ron ürünü olan 110 dakika fiziksel yarı ömre sahip F-18 ile işaretlenmesiyleelde edilir. FDG hücre içerisine girdikten sonra glikolizin ilk aşaması olanhekzokinaz enzimi vasıtasıyla fosforillenerek FDG-6-fosfata dönüşür. FDG-6-fosfat glikolizin diğer aşamalarına katılamaz ve hücre içerisinde birikir.

Onkolojik amaçlı FDG PET uygulamalarının aksine kardiyak FDG PETtetkiki toklukta yapılır. Testin toklukta yapılmasının yanı sıra miyokardın glikoztüketimini artırmak amacıyla çeşitli uygulamalar yapılır. Test öncesi “glikozyüklemesi” en sık kullanılan yöntemdir.

Ağır iskemilerde (stunning veya hibernasyon) miyokart hücreleri enerjigereksinimlerinin az bir miktarını anaerobik yolla glikozdan sağlar. Bu düşükdüzeylerdeki enerji miyokardın canlılığının korunması için yeterli olmaklabirlikte, kontraksiyonların sağlanması için yeterli olmamaktadır. FDG PETgörüntülemesi miyokart canlılığının değerlendirmesinde nükleer tıp yöntemleriarasında altın standart olarak kabul edilmektedir. PET görüntülerinde miyokartsegmentlerinde FDG tutulumunun izlenmemesi skar lehine değerlendirilir.Kontraksiyon göstermeyen miyokart segmentlerinde FDG’nin normal tutulmasıveya normal miyokart segmentlerine göre %50’nin üzerinde FDG tutulumununolması canlılığın göstergesidir. Rutin klinik uygulamalarda miyokart canlılığınınaraştırılması istirahatta miyokart perfüzyon görüntülemesi yapılması, sonrasındaFDG PET yapılarak perfüzyon defektinin olduğu segmentlerde FDGtutulumunun olup olmadığının araştırılmasına dayanmaktadır. Perfüzyon defektiolan miyokart segmentlerinde FDG tutulumu olmaz ise (metabolizma yokluğu)skar, perfüzyon defekti olan segmentlerde FDG tutulumu olursa canlı dokulehine değerlendirilir.

III. First-pass Radyonüklid Anjiokardiyografi ve MUGA ile Sol VentrikülFonksiyonlarının Değerlendirilmesi

First-pass radyonüklid anjiokardiografide periferik venden radyofarmasötikenjeksiyonu ile birlikte ajanın vena kavadan sağ atriuma, sağ ventriküle, pulmo-ner arterlere, akciğerlere, sol atriuma, sol ventriküle, aortaya ve büyük damarlarageçişleri sırasında dinamik görüntüler alınır. First-pass radyonüklid anjiografi


71

ile ise sol ventrikül EF’na ek olarak MUGA’da hesaplanamayan sağ ventrikülEF da güvenle hesaplanabilir. First-pass radyonüklid anjiyografide ayrıcaventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi, kalp kapak hastalıklarındaprognoz-cerrahi girişim gerekliliğinin belirlenmesi ve soldan sağa şantlarınsaptanması ve kantifikasyonu vb hakkında önemli bilgiler vermektedir. Ancakekokardiyografinin gelişmesi ve yaygınlaşması ile birlikte günümüzde fazlakullanılan bir yöntem değildir.

MUGA, radyonüklid ventrikülografi olarak da bilinmekte ve sol ventrikülfonksiyonlarının değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir.Görüntülemede Tc-99m ile işaretli eritrositler kullanılmaktadır. Eritrositleriişaretlemede hastaya önce iv olarak kalay klorür (PYP) enjekte edilir. Birkaçdakika bekledikten sonra diğer koldan Tc-99m enjekte edilir. Daha donra EKGrehberliğinde her bir kardiyak siklusta 8–32 görüntü alınarak görüntülemegerçekleştirilir. MUGA ile duvar hareketleri izlenerek EF, ventrikül büyüklüklerivb parametreler hesaplanabilir. First-pass radyonüklid anjiokardiyografi yön-teminde olduğu gibi ekokardiyografinin yaygınlaşması ile birlikte MUGA’nında klinik kullanımı eski sıklığını kaybetmiştir.

Kaynaklar:

1. Russell R R, Zaret B L. Nuclear Cardiology: Present and future. Cur Probl Cardiol,2006; 31:557-629.

2. Taylor A, Schuster D M, Alazraki N: A Clinician’s Quide to Nuclear Medicine.İstirahaton, Society of Nuclear Medicine, 2003.

3. Dilsizian V, Narula J, Braunwald E: Atlas of Nuclear Cardiology. Philadelphia, Cur-rent Medicine, 2003.

4. Thtall J H, Ziessman H A: The Requisites Nuclear Medicine. Missouri, Mosby, 2001.

5. Binak K, İlerigelen B, Sırmacı N, Önsel Ç: Teknik kardiyoloji.


72

73


ENDOKRİN SİSTEM

Prof. Dr. Haluk B. SAYMAN

Resim 1. Tiroit bezi ve anatomikpozisyonu

TİROİT BEZİ

Tiroit bezi hastalıklarının tanısında ve tedavisinde Nükleer Tıp’ın çok özgünve önemli bir yeri vardır. Türkiye’de tiroit hastalıklarının sık görülmesi bu önemidaha da arttırmaktadır. Araştırmalara göre yurdumuzda her 2-3 kişiden birindetiroit hastalığına rastlanmaktadır. Hastalığın türüne göre değişmekle beraber,tüm dünyada olduğu gibi kadınlarda tiroit hastalığı görülme sıklığı ülkemizdede erkeklere oranla daha fazladır.

Tiroit embriyolojik olarak farenksin ön bölümünde oluşur ve tiroglossalkanaldan aşağı iner. Tiroit normal olarak iki lob ve bunları birleştiren isth-mus’dan oluşur ve boyun ön bölümünde 2. ve 3. trakea halkasını sarar (Resim1). 15–25 gr ağırlığındadır. Her bir lob 4–4.5 cm uzunluğunda, 2–2.5 cmçapında, isthmus ise 2 cm eninde ve 0.5cm kalınlığındadır.

Superiyor tiroit arterleri eksternalkarotislerden, inferiyor tiroit arterleri isesubklavian arterin tiroservikal dalındanbeslenir. Üst, orta ve alt venleri vardır.Rekürren larengeal sinir alt, superiyorüst artere komşudur. Lenfatik drenajı or-ta hatta santral kompartmana, her ikiservikal derin lenfatiklere ve suprakla-viküler lenf istasyonlarına olur.

74

• Prof. Dr. Haluk B. SAYMAN

Yaklaşık 3 aylık fetüste hormon sentezi başlar. Tiroit bezi folikül hücrelerindekolloid içine aldığı iyodu peroksidaz enzimi ile organifiye ettikten sonra tiro-globuline yapışık tirozin molekülüne bağlayarak (monoiyodotirozin-MIT vediiyodotirozin-DIT) T4 (DIT+DIT) ve T3 (DIT+MIT) hormonlarını üretir. Buhormonlar tiroglobulinden proteolizis ile ayrılarak TSH etkisi ile kana salınır.Serumdaki tiroit hormon değerleri ile TSH arasında negatif feedbackmekanizması geçerlidir.

T4 vücutta 5´deiodinaz enzimi ile T3’e dönüşür. Periferde etkili hormonT3’dür. Kalsitonin hormonu da serum kalsiyum (Ca) düzeyine göre tiroit içindekiparafoliküler ‘C’ hücrelerinden salgılanır.

TİROİT HASTALIKLARINDA KULLANILANTANI YÖNTEMLERİ

A. In-Vitro Tiroit Fonksiyon Testleri

a. T4, T3 ve serbest formları fT4, fT3

Önceleri radioimmünoassay ile, günümüzde ise ELISA veya kemilüminesantestler ile ölçülür. Artmaları kabaca hipertiroidi, azalmaları ise hipotiroidi veyatiroidit lehinedir. Etkili hormon olan T3 sürekli T4’den dönüştürüleceğindenerken hipotiroidi tanısında duyarsızdır.

Monodeiyodinasyon ile T4’ün % 35’i T3’e; % 42’si rT3’e (reverse T3)dönüşür. Kronik hastalıklarda ve belirgin açlıkta, akut hastalıklar esnasında,cerrahi uygulamalar ve sonrasında, antitiroit ilaç, kortikosteroid, amiodaron vepropranolol kullananlarda T4’ün T3’e dönüşümü azalır. Yaşlılıkta, fetal dönemdeve neonatalde T4’ün T3’e dönüşümünün azaldığı belirtilmiştir. Hasta ötiroitsendromunda düşük T3 yüksek rT3, normal T4 ve TSH bulunur.

Bazı kişilerde T4 direnci de gözlenebilir. Bu durumda T4 ve TSH birlikteyükselir. Birinci tipi ailesel olup dokularda direnç olduğundan hasta genellikleötiroiddir. İkinci tipinde ise hipofizde direnç vardır ve hastalar hipermetaboliktir.

75

Endokrin Sistem •

Serbest tiroit hormonları (fT4 ve fT3) ölçümleri aslında gerçek serbest hor-mon ölçümleri değildir. Bu testler bağlayıcı proteinlerle ilişkili olup aslındatahmini serbest hormon olarak adlandırılmaları gerekir. Total hormonlar yerineserbest formları istemenin tek nedeni total hormon testlerinde tanısal doğruluğuetkileyebilen protein bağlanma anormallikleri olan hipo- veya hipertirodi hasta-larında tanısal değeri arttırmaktır. Ne yazık ki günümüzde kullanılan serbesthormon testleri de index formları da dahil olmak üzere yanlış sonuçlar verebil-mektedir.

b. TSH (Thyroid Stimulating Hormone)

Tiroit bezini uyararak hormon sentezini başlatır. Tiroit hormonlarının hipofizüzerindeki negatif feedback etkisi ile artar veya azalır. Artması hipotiroidi,azalması hipertiroidi lehinedir. l-tiroksin supresyonu ile takip altındaki hastalar-da dozaj ayarlanması için kullanılan bir parametredir.

c. TRH (Thyrotropin Releasing Hormone)

TSH salgısını ayarlayan ve hipotalamustan salgılanan bir hormondur. Testamacı ile kullanıldığında intravenöz enjeksiyonundan önce ve 30 dakika sonraTSH düzeylerine bakılarak primer veya sekonder hipertiroidi tanısında kullanılır.Eğer sekonder yani hipofizer hipotiroidi söz konusu ise TRH uyarısına yeterliTSH yanıtı gerçekleşmez. Normalde TRH uyarısı sonrasında TSH düzeyininbazal ölçüm değerinden 8.5-20 µIU/mL kadar artması beklenir. Tersiyerhipotiroidi de ise TRH salgısı normalden düşüktür.

d. Kalsitonin

Vücutta birçok nöroendokrin dokulardan da salgılanmakla beraber en fazlatiroitin parafoliküler C-hücrelerinden salgılanır. C-hücre hiperplazisi veya buhücrelerin habis şekli olan medüller tiroit kanseri tanısında kullanılır. Normalkişilerde ve medüller kanser ve diğer tiroit kanseri olguları dışındakilerde se-rum düzeyi 10 ng/L altındadır. Hafif yükselmelerine otoimmün tiroit hastalıkla-rında (Tiroiditler, Basedow hastalığı) rastlanılabilir. Tiroit dışı hastalıklardanböbrek yetmezliği, hiperkalsemi, hipergastrinemi, akut akciğer enfeksiyonları,diğer lokal veya generalize sepsis durumlarında da yükselebileceği unutulma-malıdır.

76

Pentagastrin veya pentagastrin-Ca provokasyonu duyarlılığı arttırır.

Pentagastrin provokasyonu ile kalsitonin düzeyi normal sağlıklı kişilerin%80’inde 10 ng/L, genel popülasyonun ise %95’inde 30 ng/L’nin altındadır.Normal erkeklerde kadınlara oranla daha yüksektir. 100 ng/L’den yüksekdeğerler patolojik olup medüller kanser kuşkusu doğurur. Hastada MEN2sendromu ile uyumlu genetik değişiklikler varsa 30-100 ng/L arası değerler C-hücre hiperplazisi veya mikrokarsinom açısından anlamlıdır. RET mütasyonuolan bir kişide provoke edilemeyen kalsitonin saptanması ileri yaşlarda ortayaçıkabilecek medüller kanser olasılığını ekarte ettirmez. MEN2 hastası çocuk-larda pentagastrin provokasyonu ile tanısal kalsitonin ölçümü için en uygunyaş belirlenmemiştir. Yaklaşık 4-5 yaşında, palyatif total tiroidektomi yapılanakadar yılda bir kez yapılması tavsiye olunur.

Kalsiyum stimülasyon testi ile eğer kalsitonin düzeyi 100 ng/L’nin üzerineçıkarsa C-hücre hiperplazisinden şüphelenilir. Bu testin medüller kanser tanısıiçin daha az duyarlılığı olduğu bildirilmiştir. Kalsiyum infüzyonu altında penta-gastrin testinin yapılmasının duyarlılığı arttıracağı da savunulmaktadır.

Medüller kanserlilerde serum kalsitonin değerleri ameliyat öncesi ve ameli-yattan 6 ay sonra ölçülmelidir. Ameliyat öncesi ilk ölçüm en erken 2 haftasonra yapılmalıdır. Kalsitonin değerleri saptanamayacak düzeylerde ise medüllerkanser veya rezidüel dokunun olmadığı düşünülebilir.

e. Karsinoembriyonik Antijen (CEA)

Medüller tiroit kanserinin diğer bir belirtecidir. Yüksekliği kötü prognozubelirtir.

f. RET Proto-Onkojen ölçümü

MEN2 sendromlu hastaların aile bireylerinin 10. kromozomunda meydanagelebilecek farklı mutasyonların RET Proto-Onkojenini aktive edeceğigösterilmiştir.


77

g. Tiroit antikorları

TT (Tiroit tiroglobulin-Anti Tg), TM (Tiroit mikrozomal-Anti TM), TPO(Tiroit peroksidaz-Anti TPO), TSH reseptör antikorları (TRAb) otoimmün tiroithastalıklarında (Hashimoto, Graves) yükselir.

h. Tiroglobulin

Tiroit hücresi içinde tiroit hormonlarının bağlı bulunduğu protein molekü-lüdür. Hormonların üretildiği her türlü dokuda yer alır. Dolayısı ile tiroit dokusu-nun indirekt göstergesidir. Bu özelliği nedeni ile totale yakın tiroidektomiameliyatından sonra radyoiyot ablasyonu ile tedavi görmüş hastalarda tiroglo-bülin (Tg) değerlerinin geride kalan dokuyla orantılı olarak düşmesi beklenir.Değerlendirilen hastalarda TSH supresyonu yapılmaması tercih edilir. İyotalımından etkilendiğinden her hasta ve klinik için normal limitlerin özel olarakbelirlenmesi önerilmekle beraber kabaca 2 ng/ml normalin üst sınırı olarakkabul edilmiştir. Tedavi sonrası differansiye tiroit kanseri hastaları için normallimit yoktur. Tedavi sonrası değişiklikler TSH, Anti-Tg ve/veya Anti TPOdüzeylerine bağımlı olup tümör veya geride kalan normal tiroit dokusu ileilgilidir. Bu bilgiler ışığında izlenmesi gereken en mantıklı yol, supresyon altındabakılan ardışık testlerde değişikliklerin izlenmesi olacaktır. Neoplazi dışıhastalıklarda da, özellikle guatr ve hipertiroidi durumlarında, tiroidit veya tiroitgirişimlerinden (tiroidektomi, biyopsi, vb.) sonra yüksektir. Tirotoksikozisfactitia (l-tiroksin tableti alımına bağlı tirotoksikoz) olgularını gerçekhipertiroididen ayırmada kullanılır. Tiroglobulin değerleri için fikir edinmeküzere aşağıdaki tablo kullanılabilir.

Tg µg/L (ng/ml) Hastanın durumu

3 - 40 Normal tiroit bezi standardı (TSH 0.4-4.0 mIU/L)1.5 - 20 Supresyon altında tiroit bezi (TSH <0.1 mIU/L)

< 10 Subtotal tiroidektomililer (TSH < 0.1 mIU/L)< 2 Totale yakın tiroidektomililer (TSH < 0.1 mIU/L)

Endokrin Sistem •

78

B. In-Vivo Tiroit Fonksiyon Testleri

a. T3 supresyon testi

Bazal şartlarda yapılan I-131 uptake testi sonrasında hastaya 8 gün süresince,günde üç defa, 25 µg T3 (Cynomel veya Tiromel tablet) oral olarak verilir. T3verilmesinin 7. günü I-131 içirilerek, 24 saatlik uptake testi tekrarlanır. TSH’yabağımlı tiroit nodüllerinde supresyon gözlenirken otonom çalışan nodüllerdesupresyon gerçekleşmez. Normal T3 supresyon testi bulgusu tiroit uptake’ininbazale göre %50’den fazla düşmesidir. Şüpheli otonom nodüllerin ve sınırdaGraves hastalığının tanısında kullanılır. Graveste antijenik stimülasyon nedeniyleT3 ile supresyon oluşmaz.

b. Perklorat kovma testi

Hipotiroidi ve guatrı olan hastalarda tiroit hormon üretimindeki enzimdefektinin (dishormonogenezis) tanısında kullanılır. Enzim defekti olmayanhastalarda verilen iyot birkaç dakikada T3 veya T4 hormonu şeklinde organdadepolanır. Enzim defekti olan hastalarda bu süre çok uzar. İyot tiroit dokusundakalır ve perklorat gibi yüksek molekül ağırlıklı anyonlar verilince organifiyeolmayan bu iyot tiroidden atılabilir. 2 saatlik I-131 uptake testi yapıldıktansonra hastaya cocuk ise 0,5 gr, erişkin ise 1 gr sodyum veya potasyum perkloratverilir ve en erken 30 dk sonra uptake tekrar ölçülür. Normal olgularda uptakedeğerindeki düşme % 10’dan azdır. % 10’u geçen değer organifikasyon defektini(dishormonogenezisi) gösterir. Konjenital hipotiroidi tanısında endikedir.

c. TRH sitimülasyon testi

Normal kişilerde 0,5 mg TRH, TSH salınımını 3-5 kat artırır. Eğer TRH IVverildikten 30 dk sonra alınan serum TSH ölçümlerinde, TSH bazale göre 5üniteden fazla yükseliyorsa normal olarak kabul edilir. Sekonder hipotiroidizmtanısında kullanılır.


79

d. Rekombinant insan TSH (rhTSH)

Özellikle tiroit kanseri hastalarında klasik takip esnasında duyarlılığıarttırmak için tümör belirteçleri, l-tiroksin ile bağımlı TSH baskısı kaldırıldıktansonra yapılmaktadır. Bu durum hastayı derin hipotiroidiye sokmakta ve çeşitlimorbiditelere yol açmaktadır. Günümüzde DNA polimerizasyon yöntemleri ileelde edilen insan TSH’sı enjeksiyonu ile bu tip hastalarda ya supresyona hiçara vermeden, ya da bir hafta ara verilerek tümör belirteçlerinin düzeyleribelirlenebilmekte ve diğer tanısal yöntemler uygulanabilmektedir.

e.Tiroit Uptake Testi

Tiroit fonksiyonunun kantitatif ölçüsüdür. Verilen standart bir radyoiyotdozunun belli bir zaman içerisinde tiroit bezi tarafından tutulan yüzdesinigösterir. 4 ve 24 saatlik ölçümler yapılır. Hipertiroidide artar hipotiroidi vetiroiditte azalır.

C. TİROİT GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

• Konvansiyonel radyografi

• Sintigrafi-Planar, SPECT, PET

• Anatomik görüntüleme yöntemleri: Ultrasonografi, BilgisayarlıTomografi, Manyetik Rezonans Görüntüleme

• Hibrid görüntüleme yöntemleri: PET/BT, SPECT/BT

a. Radyografi

Basit radyografide tesadüfen ortaya çıkan kalsifikasyon alanları ile dahaönceden farkedilmemiş yer kaplayan bir tiroit kitlesi saptanabilir. Ya da başkaamaçla çekilen bir akciğer filminde bir yumuşak doku dansitesi şeklinde veyatrakeayı iten bir tiroit hiperplazisi gözlenebilir. Özellikle tiroit hastalığı tanısıiçin radyografik inceleme istenmez.

Endokrin Sistem •

80

b. Tiroit Sintigrafisi

En çok kullanılan radyonüklid Tc-99m perteknetat’tır (Tc-O4). İyotradyoizotopları da kullanılabilir. Tc-99m, iyot molekülü gibi tutulur ancakorganifiye olmaz. I–131 veya I–123 ise hem tutulur hem de organifiye olaraktüm fonksiyonu gösterir. I–123 siklotron ürünü olduğundan pahalı ve kısaömürlüdür. I–131 ise yüksek radyasyon dozu ve kötü görüntü kalitesi nedeniile metastatik hastalık taramaları dışında pek kullanılmaz.

Normal sintigrafide her iki lob alt pollerinden birbirine yaklaşan elipsoidyapılar ve bunları birleştiren ince bir isthmus görüntülenir. Tükürük bezleri veağız mukozası ile özofagus da çevrede seçilebilir. Piramidal lob %10 hastadagörülebilir (Resim 2).

Resim 2. Normal tiroit sintigrafisinde kullanılan anterior, sağ ön vesol ön oblik pozisyonlara ait sintigrafik görüntüler.

Hipertiroidi ve Basedow Graves hastalığında tiroidin boyutları ve aktivitetutulumu homojen olarak artar, piramidal lob çoğunlukla belirginleşir(Resim 3).

Resim 3. Boyut artışı ile birlikte aktivite tutulumunda artış saptanantiroit sintigrafisi bulguları.


81

Resim 5. Sağ lobda toksik adenomve çevrede supresyon belirtisi.

Resim 6. Sağ lob orta ve alt bölümündeyerleşmiş hipoaktif adenomda düşük

radyonüklid tutulumu.

Hipotiroidi veya tiroiditlerde aktivite tutulumu azalır, boyutlar değişkendir(Resim 4). Dışarıdan tiroit hormonu, iyot veya radyolojik kontrast kullananhastalarda da tutulum azalır.

Resim 4. Tiroit bezindeazalmış, çevre dokulardaartmış aktivite tutulumuhücre hasarına bağlıfonksiyon azalmasınınbelirtisidir.

Toksik tiroit nodüllerinde tutulumartarken çevre dokuda baskılanmayabağlı olarak azalmıştır (Resim 5). Buhastalarda uptake değerleri normalbulunabilir.

Hipoaktif nodüllerde ise tutulumçevre dokuya oranla daha düşüktür. Butip nodüllerde malinite oranı yüksektir(Resim 6).

İyi differansiye tiroit kanserlerinde(DTC) Tl–201 veya Tc-99m MIBItutulumu normal dokuya oranla artar(Resim 7a ve 7b). DTC rekürrens vemetastazlar ı I–131 veya I-123kullan ılarak çekilen tüm vücutsintigrafileri ile araştırılır (Resim 9).Medüller tiroit kanserlerinde ise I–131MIBG, Tc-99m (V) DMSA veya In-111Octreotide tutulumu izlenir (Resim 10).Anaplastik ve az differansiye kanserlerdebu radyofarmasötikler tutulmaz.

Endokrin Sistem •

82

Malinite riski taşımayan nodüller Tc-99m MIBI tutmaz veya aktivitedenhızla arınır (Resim 8).

Resim 7a. Normal Tc-99m MIBI sintigrafisi Tc-99m ile benzer görüntüoluşturur ve zamanla tiroit aktivitesi azalır.

Resim 7b. Tc-99m veya I-131 tutmayan malin kitlelerde iseMIBI tutulumu zamanla azalmaz.

Resim 8. Malinite riski olmayan nodüller (Erken MIBI: sol üst ve geç MIBI:sol alt sintigrafiler) radyoaktivite tutmaz veya hızla arınır

(Erken MIBI: sağ üst ve geç MIBI: alt sintigrafiler).


83

Resim 9. Differansiye tiroit kanserli birhastanın tedavi sonrası takibinde çekilmişve lokal nüks gösteren I-131 tüm vücutsintigrafisi.

Resim 10. I-131 tutmayan (A) ancakIn-111 octreotid tutan (B) metastatikHurthle hücreli tiroit kanserinde tümvücut görüntüsü.

c. Anatomik Görüntüleme Yöntemleri

Bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve ultrasonografitiroit hastalıkları tanısında kullanılabilir (Resim 11). Ultrasonografi özellikle 1cm.’den küçük nodüllerin saptanmasında yararlıdır. Doppler ultrasonografikullanılarak nodüllerin veya dokunun damarlanması hakkında fikir edinilir.Damarlanma artışı habaset kriteri sayılır. Aynı şekilde nodülleri çevreleyendüşük ekolu dar alan olarak bilinen “halo” işaretinde düzensizlik, kesintiler venodül içinde noktasal kalsifikasyon saptanması da habaset düşündürür. Kesinayrım kriteri olmamakla beraber habis nodüllerin %60’dan çoğu hipoekojen,%25 kadarı izoekojen bulunmuştur. Ultrasonografi servikal bölgedeki patolojik

Endokrin Sistem •

84

lenf bezlerini saptamaya da yarar. Bunlarda seri incelemelerde artış gösterenboyutlar, sınırlarda keskinleşme, ekojenik hilusta silikleşme görülür.Hiperekojeniteye yakın görünüm veren papiller karsinom metastazları dışındametastatik lenf bezleri genellikle hipoekoiktir.

Resim 11. Tiroit hastalıklarıtanısında kullanılan anatomikgörüntüleme yöntemleri.

d. Hibrid Görüntüleme Yöntemleri

PET-BT veya SPECT-BT ile fonksiyonel bilgiler anatomik detaylarlabirleştirilir. Böylece lokalizasyon daha kesin olur. Tiroit kanserinin takibindeI–131 tüm vücut sintigrafisi negatif olup tiroglobülin (Tg) yüksekliği olanhastalarda endikedir (Resim 12).

Resim 12. İyi differansiye tiroit kanseri nedeni ilepostoperatif takip esnasında Tg yüksekliğisaptanan bir hastanın sol tiroit yatağında FDGtutulumu nüksü göstermektedir.


85

İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ

Hiçbir görüntüleme veya fonksiyon testi tiroit nodüllerinin benin veya malinoluşu hakkında kesin bir bilgi veremez. Ancak nodülün sintigrafik olarakhipoaktif ya da hiperaktif oluşu, dopplerde damarlanma artışı saptanması gibibazı ip uçları malinite eğilimi hakkında bilgi verir. Bununla birlikte birçok benintiroit nodülü (kistler, kolloid nodülleri, benin folliküler adenom, hiperplastiknodüller ve Hashimoto tiroiditi nodülleri) soğuk görüntü verirler. Ayrıca sıcakveya normoaktif, TSH supresyonu yaratmayan nodüllerde maliniteye rastlana-bilmektedir.

Tiroit nodülünün benin ve malin karakteri ancak ince iğne aspirasyon biyop-sisi (İİAB) ile konur. İnce iğne aspirasyon biyopsisinin duyarlılığı % 65-85 veözgüllüğü % 72-100 arasında bulunmuştur. Tiroit nodülüne yaklaşımda İİAB,sintigrafi ve ultrasonografiden önce yapılması gereken ilk inceleme halinegelmiştir. Her ne kadar ayrı bir deneyim ve teknik gerektirmekte ise de kiloluhastalarda kolay palpe edilemeyen nodüller ile <1.5 cm nodüller içinultrasonografi önderliği kullanılabilir.

a. İİAB Endikasyonları

Bir cm ve üzeri çapa sahip tüm soliter veya dominant nodüller İİAB iledeğerlendirilmelidir.

Otonom hiperfonksiyone, ultrasonografide tesadüfen bulunan 1 cm’denküçük nodüllerde, gebelerde, 1 cm’den küçük nodüller içeren mültinodüler guatrhastalarında, fluktuasyon veren, klinik ve laboratuar bulguları ile Hashimototiroditi tanısı alan hastalarda veya yumuşak nodüllerde İİAB geciktirilebilir.

Aspirasyon sitolojisinde deneyim çok gereklidir. İdeal durum İİAB biyop-sisinin hastanın uzun süreli tedavisi ve takibini yapacak olan doktor tarafındanyapılmasıdır.

Endokrin Sistem •

86

TİROİT HASTALIKLARI

Tiroit hastalıkları ülkemizde sık görülür ve tanısında ilk önce in-vitro labora-tuvar testleri ile sintigrafi ve ultrasonografi gibi fonksiyonel ve anatomik görün-tüleme yöntemleri kullanılır.

Başlıca tiroit hastalıkları:

• Basit guatr• Nodüler guatr• Hipotiroidi veya hipertiroidi• Tiroitidler• Malin tiroit hastalıkları

a. Basit Guatr

Normal metabolizma değerleri ve tiroit bezinin boyutlarının artışı ile karakte-rizedir. Bu duruma diffüz tiroit hiperplazisi adı da verilir. Tiroit hormonlarınormal sınırlardadır ve sintigrafide tiroit bezinde radyonüklid dağılımıhomojendir. Uptake değeri genellikle normaldir.

b. Nodüler Guatr

Tiroit bezi içerisinde bölgesel düzgün sınırlı büyüme alanlarına nodül adıverilir. Palpe edilenlerin çapı çoğunlukla yaklaşık 1 cm ve üzeridir. En kolaytanı yöntemi ultrasonografidir. Doppler özellikli ultrasonografi nodüllerindamarlanmasını izleyebilmek açısından yararlıdır. Periferik veya merkezi damar-lanma artışı gösteren, kesikli halo işareti olan ve semikantitatif değerlen-dirmelerle direnç endeksi (RI), perfüzyon endeksi (PI) normalden yüksekbulunan nodüllerde habaset riski artışı bildirilmiştir. Sintigrafi ile görüntülenennodüllerde aktivite tutulumu artmışsa hiperaktif, azalmışsa hipoaktif, normalsenormoaktif nodüllerden söz edilir. Hipoaktif veya hiç aktivite tutmayan non-fonksiyonel nodüllerde habaset riski artmaktadır. Yine ultrasonografide hipo-ekojen ya da içerisinde mikrokalsifikasyon alanları içeren nodüllerde de habasetdaha sık görülür. Buna karşılık hipoekojen ya da anekojen kistik alanlar içerenveya çeperi kalsifiye (egg-shell) nodüllerde habaset riski daha düşüktür.


87

Hiperaktif (toksik) nodüllerde az olmakla beraber, özellikle gençlerde habaseterastlandığı da bildirilmiştir. Hipertiroidi eşliğinde birden çok nodül mevcutsaPlummer Hastalığı adını alır. Hiperaktif nodüllerin çevresindeki normal dokudaradyonüklidlerin az tutulmasına supresyon adı verilir.

c. Hipotiroidi

Tiroit bezinin normalden daha çalışması veya hiç çalışmaması sonucu ortayaçıkan hastalıktır. Nedenleri arasında konjenital anomaliler, hipotalamus veyahipofiz bezlerinden uyarıcı hormonların salgılanmaması, tiroitler, tiroit içindeenzimatik defektler sayılabilir. Bazal metabolizmada yavaşlama, psikolojikproblemler, unutkanlık, uyku hali ve tembellik, cilt bozuklukları, periferik ödem,üşüme, ses kalınlaşması gibi belirtilerle karakterizedir. In vitro testlerde tiroithormonlarının tüm formları normalden düşük, TSH normalden yüksek bulunur.I-131 uptake’i düşük olup Tc-99m ile tiroit sintigrafisinde tutulum diffüz olarakazalmıştır.

Hipofiz yetersizliğinde TSH endüksiyonu azalırsa sekonder, hipotalamustanTRH salgılanamıyorsa tersiyer hipotiroididen söz edilir.

Tedavisinde l-tiroksin replasmanı yapılır ve takipte TSH düzeyinin normaledönmesi beklenir.

d. Hipertiroidi

Tiroit bezinin normalden daha fazla çalışması sonucu ortaya çıkan hastalıktır.Uzun etkili tiroit stimüle edici immünglobülinler ve genetik faktörleretyolojisinde etkilidir. Metabolizma artışı ile beraber zayıflama, ellerde titreme,taşikardi, sinirlilik, sıcağa tahammülsüzlük, yüzde ve avuçlarda belirginleşenterleme, uykusuzluk, iştah artışı, Basedow Graves tipinde egzoftalmi gibibelirtileri vardır. In vitro testlerde tiroit hormonlarının tüm formları normaldenyüksek, TSH normalden düşük bulunur. I-131 uptake’i artmış olup Tc-99m iletiroit sintigrafisinde tutulum diffüz olarak artmıştır. Tedavisinde kullanılanantitiroidlerin veya terapötik I-131’in etkinliği TSH değerinin normale dönmesiile kontrol edilebilir. Olguların çoğunda piramidal lob izlenir. Graves’li

Endokrin Sistem •

88

hastaların % 2.7’sinde soğuk nodül vardır (Marine - Lenhart sendromu). BunlarGraves’e göre daha radyorezistandırlar I-131 tedavisi sonrasında soğuk nodüllerfonksiyon kazanırlar. Struma overi, nadir metastatik tiroit kanserleri, subakuttiroiditin erken dönemleri, hipofiz tümörleri, koriokarsinom ve bazı akciğeradenokarsinomları gibi TSH üreten tümörlerde hipertiroidi bulgularısaptanabilir. Tedavisinde prensip olarak ilk uygulama antitiroit ilaçlarla yapılır.Propiltiyürasil veya metimazol etkili olmakla beraber hastalık 3-6 ay içindetekrar edebilir. Bu gibi durumlarda alternatif tedavi yöntemleri büyük guatrlardave egzoftalmi eşlik ediyorsa cerrahi, nisbeten küçük guatrlarda ve cerrahiyekontrendike durumlarda radyoaktif iyot tedavisidir. Radyoaktif iyot tedavisiayrı bir bölümde anlatılmaktadır. Cerrahi öncesi hastanın ötiroit hale getirilmesiiçin rutin olarak antitiroit ilaçlar, bazen de radyoaktif iyot tedavisi palyatifolarak uygulanır. Tarihsel tedaviler arasında iyot solüsyonları veya lityumtedavisi sayılabilir ancak istenmeyen etkileri nedeni ile terk edilmişlerdir.

e.Tiroiditler

Akut tiroiditler stafilokok, streptokok ve aktinomiçeslerden kaynaklanır vegenellikle ötiroit olup tiroit bölgesinde sıcaklık ve ağrı belirtileri vardır.Sintigrafide enfekte bölgede tutulum azalır.

Subakut tiroiditler iki tiptir: Ağrılı granülomatöz tip (DeQuervain) viraletkenlerle, ağrısız lenfositik tip dokunun lenfositlerle istilası sonucu oluşur vebazen doğum sonrası (post-partum tiroidit) görülür. Her iki tipinde detirotoksikoz fazı, hipotiroidik fazı ve iyileşme fazı vardır ve I-131 uptake’iazalmıştır.

Kronik tiroiditler Hashimoto ve Riedel tiroiditi olarak adlandırılır.Hashimoto hastalığı bağışıklık sisteminin aşırı duyarlı olması ile karakterizedirve özgül antikor artışları (Anti Tg ve Anti TPO) ile beraberdir. Ender rastlananRiedel tiroiditinde bez ileri derecede sertleşmiştir.

Türlerine göre tedavide kortikosteroidler, antienflamatuar ilaçlar ve tiroithormonu kullanılır. Trakeaya bası yapan Riedel tiroiditinin tedavisi cerrahidir.


89

f. Malin Tiroit Hastalıkları

Tiroit kanserleri iyi differansiye ve anaplastik kanserler olarak iki ana gruptaincelenebilir. Ayrıca mikrofolliküler karsinom, okkült karsinom Hürthle hücrelikarsinom ve lenfoma gibi bu sınıflandırmaya girmeyen türleri de vardır.Neoplastik hastalıkları kanserleri dışında değerlendirilir. TNM sınıflandırması(tümör boyutu, bölgesel lenf bezi ve/veya uzak metastaz) tedavi algoritmalarınıyönlendirir. Differansiye tiroit kanserlerinin çoğunda etyolojik faktör anlaşıla-mıştır. Pendred, Gardner, familyal adenomatöz polipozis ve kemodektoma gibiailevi hastalıklarla beraber görülmesi genetik faktörlerin de etkili olabileceğinidüşündürmektedir. Çocukluk çağında boyun ve üst mediasten ışın tedavisiyapılanlarda daha fazla rastlanır ancak genel radyasyonun etkisi ispat edileme-miştir. Bir santimetre altında izole tümörler cerrahi olarak çıkarılmışsa prog-nozları son derece iyi olduğundan daha ileri tedaviyi gerektirmezler. İki cm’denbüyük çaplı ve ayrıca bilinen metastatik lezyonu olan hastalarda totale yakıntiroidektomi sonrasında bakiye doku ablasyonu sağlanıncaya kadar yüksek dozI-131 ile tedavi yapılmalıdır.

Papiller tiroit kanseri en sık rastlanan türüdür. Kadınlarda daha sıktır. Pro-filaktik tuz iyodinasyonu bir neden olarak gösterilmiştir. İİAB ile erken tanısıkonan olgular cerrahi sonrasında I-131 ablasyonu ile başarıyla tedavi edilebilir.En sık yayılma tarzı bölgesel lenf bezlerine ve akciğerlere, daha seyrek olarakdiğer organlara olur. Non-tiroit tümörlerde lenf bezi tutulumu mortalite açısındançok önem taşırsa da, tiroit kanserlerinde bu durum mortalite üzerinde minimalnegatif bir etki yaratabilir. Yaşlı hastalarda lenf bezi tutulumu kötü prognozaişaret eder. Lenfadenopati varlığı daha çok tedavi konseptini belirlemeye yarayanve tekrarlama riskini arttıran bir ayrıntıdır.

Folliküler tiroit kanseri ikinci sıklıkta olup iyot eksikliği olan bölgelerdedaha sık görülür ve aynı şekilde tedavi edilir. Hematojen yolla yayıldığındandaha çok kemik ve sistemik metastazlar yapar. Servikal lenf bezi metastazı%10-13 oranında görülür. Folliküler kanserin papiller varyantlı tipi de olabilir.İnce iğne aspirasyon biyopsisinde tanısı zor olup folliküler adenom, Hurthlehücreli adenom veya embriyonel adenomla karışabilir.

Endokrin Sistem •

90

Medüller tiroit kanseri parafolliküler C hücrelerinden kaynaklanır.Tüm tiroitfegeromasitone kanserlerinin % 10’undan az kısmını oluşturmakla beraber %13 gibi yüksek bir mortaliteye sahiptir. MEN2 sendromlularda (MEN 2A:Feokromositoma, hiperparatiroidi ve medüller tiroit kanseri; MEN 2B: Feokro-mositoma, mültipl mukozal nörinom, marfanoid görünüm, medüller tiroit kan-seri), ailevi olarak tek başına veya sporadik olarak ortaya çıkabilir. Tanısındave ameliyat sonrası takibinde bazal veya stimüle kalsitonin düzeyleri ile yinetanı ve ailevi yatkınlığın araştırılmasında RET proto-onkojeni düzeylerininkullanımı yukarıda detaylı olarak anlatılmıştır. Hastalarda hiperkalsemiye bağlıishal ve ateş basması gözlenebilir. Tedavisinde mültisentrisite ve lokal yayılımsıklığı nedeni ile total geniş tiroidektomi ve boyun disseksiyonu yine ön plandaolmakla beraber inoperabl olgularda radyoterapiden de yararlanılabilir. I-131tutulumu olmadığından çok etkili olmamakla beraber komşu dokudan yayılanışımalardan yararlanmak amacı ile uygun olgularda yüksek doz I-131 tedavisidenenebilir. Sıklıkla servikal lenf bezi, trakea, komşu damar ve sinirler, karaciğerve dalak ile merkezi sinir sistemine metastaz yapar. Takip esnasında kalsitoninyüksekliği olan olgularda boyun ve karaciğer US, kemik sintigrafisi, boyun,toraks veya batın BT veya MB ile metastazlar araştırılır. Nöroendokrintümörlerde tutulan I-131 metaiodobenzilguanidin (MIBG), In-111 Octreoscan,Tc-99m (V) DMSA ve F-18 FDG PET sintigrafilerinin mikrometastazlarınsaptanmasında duyarlılıkları düşüktür.

Anaplastik tiroit kanseri az differansiye bir tür olup cerrahi tek etkili tedavitarzıdır. Komşuluk yolu ile yakın hayati organlara invazyon gösterdiğindenprognozu kötüdür. Palyatif olarak radyoterapiden yararlanılabilir. Cerahi öncesihiperfraksiyone radyoterapi ile beraber doxorubicin tedavisi ile remisyonsağlanan olgularda 2 hafta içinde total tiroidektomi uygulaması Karolinskaprotokolü olarak bilinir. Intraoperatif radyoterapi ve tümör içerisine perkütanetanol enjeksiyonu da denenen tedavi yöntemleridir.

Mikrokarsinomlar çoğunlukla başka amaçlı tiroidektomilerden sonratesadüfen saptanırlar. Cerrahi lobektomi şeklinde yapılmış ise ve hastanın yaşıgenç ise ileri müdahale gerekmeyebilir.


91

Mültifokal tiroit kanserleri lobektomi sonrası patolojide ortaya çıkmış isetotale yakın tamamlayıcı tiroidektomi gerekir. Ardından I-131 ablasyonu tavsiyeolunur.

Tiroit kanserleri için risk faktörleri

• Yaş, < 20 veya > 40• Nodül çapı > 2cm• Bölgesel lenfadenopatiler• Kanıtlanmış uzak metastazlar• Eski baş-boyun ışınlaması• Hızlı büyüyen tiroit nodülü• Ses kısıklığı, ilerleyen yutma güçlüğü ve nefes darlığı• Ailede papiller tiroit kanseri öyküsü• Ailede medüller kanser veya MEN2 öyküsü

PARATİROİT

Normal paratiroit bezleri 6 mm boyunda 3-4 mm genişliğinde ve 0.2-2 mmkalınlığında olup genellikle 4 adettir. Kanlanması alt tiroit arterlerden veya üstile alt tiroit arterlerin anastomozlarından olur. Paratiroit hormonu böbreklerdenfosfat atılımını, kalsiyum reabsorpsiyonunu, osteoklastların stimülasyonunu vegastrointestinal sistemden kalsiyum emilimini arttırır (Resim 13).

Üst bezler çoğunlukla tiroit loblarının üst pollerinin arkasındadır. Alt bezleralt pollere yakın yer almakla beraber ektopik yerleşimleri daha sıktır. Timusayakın veya mediastende görülebilir.

Resim 13. Üst ve alt paratiroidbezleri şematik olarakgösterilmiştir.

Endokrin Sistem •

92

PARATİROİT HASTALIKLARI

Hiperparatiroidizm

• Primer: Paratiroitlerin fonksiyon bozukluğu• Sekonder: Kronik böbrek bozukluğuna karşı paratiroitlerin reaksiyonu• Tersiyer: sekonder hiperparatiroidizm sonrasında bezlerin otonomi

kazanması

Tanıda Kullanılan Sintigrafik Yöntemler

a. Teknesyum-Talyum çıkarma sintigrafisi

Tiroit teknesyum ve talyum’u tutar. Paratiroit adenomları ise sadece talyumututar. Hastaya önce Tc-99m iv olarak enjekte edilir ve görüntü alınır. Sonrahasta kamera altında hiç kımıldatılmadan Tl-201 enjekte edilir ve yenidengörüntü alınır. Görüntüler birbirinden bilgisayar ortamında çıkartılınca fazladantutulum gösterecek olan hiperplazik paratiroit bezleri saptanabilir.

b. Tc-99m MIBI sintigrafisi

Çıkartma sintigrafisinde Tl-201 yerine kullanılabildiği gibi tek başına dakullanılır. Tek başına kullanıldığında erken görüntüde aktivite tutan paratiroitadenomu ile uyumlu alanlarda, geç görüntülerde aktivitenin atılmaması ilekarakteristiktir. Aynı durum mediasten içindeki ektopik bezler için de geçerlidir.Aktivitenin sebat ettiği fokal artışlar ektopik paratiroit adenomunu gösterir.

c. SPECT/CT

SPECT ve CT görüntülerini aynı anda kaydeden cihazla yapılır. CTgörüntüleri sayesinde atenüasyon düzeltmesi ve detaylı kesitsel anatomi bilgisiedinilir. Böylelikle Tc-99m MIBI verildikten sonra izlenebilecek aktivite artışodağının hangi yapıya ait olduğu kesinlik kazanır (Resim 14).


93

Resim 14. Sol alt paratiroit adenomununSPECT/CT görüntüleri.

SÜRRENAL BEZLERİ

a. Sürrenal Korteks sintigrafisi

Cushing sendromunda adrenal hiperplazisini göstermek için veya primeraldosteronizmde adrenokortikal steroid sentezine giren I-131 ile işaretlikolesterol (I-131-19-iodocholesterol) ile görüntüleme sağlanır.

Dexamethasone supresyonu yapılırsa hipofizden ACTH salın ımıazalacağından normal dokuda tutulum azalır ve tümörlerin ayırdedilmesikolaylaşır. 100000 sayımlık, planar görüntüler supresyon yapılmadıysa 7. ve14. günlerde, supresyon yapılmışsa 3., 5. ve gerekirse 7. günlerde alınır.

b. Sürrenal Medülla sintigrafisi

Nöroblastom ve Feokromositoma’da I-123 veya I-131 ile işaretli MIBGkullanılır. Patolojik olgularda tutulum artar (Resim 15-17).

Endokrin Sistem •

94

Resim 15. Sol akciğerde nöroblastoma

Resim 16. Solda feokromositoma kitlesinde I-131 MIBG tutulumu


95

Resim 17. Sağ sürrenaldenöroblastom ve karaciğermetastazında I-123 MIBGtutulumu MRI ve SPECTkesitleri.

KAYNAKLAR

1. Diagnostic Nuclear Medicine. 4th edition. Editors: Martin P Sandler, et al. LippincottWilliams & Wilkins Philadelphia, USA, 2003.

2. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. 3rd edition. Editors: PeterEll, Sanjiv S. Gambhir. Chuchill Livingstone, London, UK, 2004

3. A.D.A.M. Medical Encyclopedia by U.S. National Library of Medicine. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html

4. Goldsmith, Stanley J. “Endocrine System.” In Nuclear Medicine, ed. D. R. Bernieret al. St. Louis, MO: Mosby, 1997.

Endokrin Sistem •

96

97


SOLUNUM SİSTEMİNİN DEĞERLENDİRMESİNDEDİREKT GRAFİLER

Dr. Deniz Çebi OLGUN

Direkt radyografi akciğer ile ilgili şikayetleri veya problemleri olan hastalarındeğerlendirilmesinde hala en sık kullanılan metoddur. Rutin direkt grafiimajlarının ne zaman yeterli olacağını ve radyografik tekniklerin verimliliğiniarttırmak için nasıl modifiye edileceğini bilmek önemlidir.

Direkt grafilerdeki standart pozisyonlar; 1,2

PA (Postero-anterior) grafide: Hasta ayaktadır ve göğsünü filme yaslar,skapulalara öne doğru rotasyon yaptıralarak akciğer alanları skapulasüperpozisyonundan kurtarılır ve derin inspiriumda grafi alınır. Işın göğüsduvarının arkasından önüne doğru penetre olur, bu nedenle konturlar daha keskinve organ boyutları daha gerçekçidir.

Lateral grafi: Lateral grafi PA grafide saptanan patolojinin yeri, büyüklüğüve morfolojisi hakkında ek bilgiler verir. Özellikle PA grafide yeterli derecedegörülmeyen retrokardiak ve retrosternal bölgelerin daha iyi değerlendirilmesinisağlar. Lezyonun daha iyi görüntülenebilmesi için lezyonun olduğu taraf kaseteyakın olmalıdır. Eğer lokal bir lezyon düşünülmüyor ise standart sol lateralgrafi alınır.

Diğer pozisyonlar; 1,2

AP (Antero-posterior) grafi: Mediasten yapılarını ve kot kırıkları gibi iskeletlezyonlarını, trakea ve ana bronşları göstermek amacıyla istenir. Bebeklerde

98

ve ayakta duramayan rahatsız hastalarda da kullanabilir. Göğüs kafesi önbölümüne yakın organlar, film fokus uzaklığı kısa olduğu için, normalden büyükgörülür.

Oblik grafi: Üst üste düşen lezyonları birbirinden ayırmak için kullanılır.Özellikle de plevral plakların gösterilmesinde kullanılır. Obliklik derecesi 25derece gibi düşük olmalıdır. Trakea bifürkasyonu oblik projeksiyonda daha iyigörülür.

Apikolordotik grafi: Tüpe yukarı doğru eğim verilir veya hasta geriye doğrueğik durur. Klavikula ve 1.kotun ön uçları görüntü alanından kalktığı içinapeksler daha iyi incelenebilir. Ayrıca ışın dik geldiği için orta lob ve lingularsegment lezyonlarıda bu pozisyonda daha iyi görülür.

Lateral dekübitüs grafisi: Yan yatar pozisyonda çekilir. Özellikle minimalplevral effüzyonu göstermede ve effüzyonu plevral yapşıklıktan ayırmadakullanılan bir pozisyondur.

Expirasyon grafisi: Pnömotoraksı görüntülemek için kullanılır.

Grafileri değerlendirmeye önce teknik ve pozisyonu kontrol ederek başla-malıyız. Ekspojur faktörleri olan kilovolt, miliamper ve milisaniyenin denet-lenmesi en iyi, disk aralıklarının değerlendirilmesi ile olur. İyi ekpojura sahipbir filmde üst torakal vertabraların disk aralıkları görülürken, kalbin arkasındakidisk aralıkları görülmemelidir. Eğer ekspojur fazla ise film tamamen radyolusentgörünür, ekspojur az ise daha beyaz tonlarda dansitesi artmış bir film oluşur.Hastanın pozisyonunun değerlendirilmesi için ise, sırasıyla; klavikula uçlarınınspinöz proçeslere eşit uzaklıkta olup olmadığı, klavikula uçlarının 4. ve 5. kostaarka uçlarına denk gelip gelmediği, skapulaların akciğer alanlarının dışındaolup olmadığı ve larenks hava kolonu ve her iki kostofrenik sinüsün görüntüalanı içinde olup olmadığına bakılmalıdır. Hastanın yeterli inspiryum yapıpyapmadığını değerlendirmek için ise diyafragmanın kostalara göre pozisyonunabakmak gerekir (5. veya 6. ön kostayı yada 10. veya 11. arka kostayıçaprazlamalı ). 1,3

• Dr. Deniz Çebi OLGUN

99

Teknik değerlendirmeden sonra grafinin değerlendirilmesine geçilir. Akciğergrafisinin değerlendirilmesinde sadece akciğer dokusu değil inceleme alanınagiren tüm yapılar bütün olarak değerlendirilmelidir. Bunlar sırasıyla; göğüsduvarı, diyafragm, akciğer zarları, ana hava yolları, akciğer ve mediastendir.Değerlendirme sistematik olmalı ve belirli bir sıra izlenmelidir. Bu sıranın şeklideğişik olabilir, ancak dikat edilmesi gereken nokta değerlendirmede unutulmuşbir bölümün bırakılmamasıdır.

Göğüs duvarı deyince kostalar, vertebralar, klavikula, sternum ve skapulagibi kemik yapılar ve cilt, cilt altı, kaslar ve memeden oluşan yumuşak dokularinceleme alanına giren yapılardır. Erkeklerde pektoral kas, kadınlarda memelerakciğer alanları üzerine süperpoze yumuşak doku gölgeleridir. Büyük memelerözellikle alt alanlarda interstisyel ödem hatta plevral effüzyonu düşündürecekşekilde yoğunluk artışına neden olabilir. Mastektomiye bağlı meme gölgesiyokluğu, dikkat edilmez ise radyolusensi artımı, tek taraflı havalanma artışıolarak yorumlanabilir. Kadınlarda ve zayıf erkeklerde meme başı nodülgörünümü verebilir, karşı tarafta simetriğinin görülmesi ile tanınabilirler ancakbazen ek çekim yapılması gerekebilir.

Diyafragm, çevresi kas ortası tendinöz dokudan oluşan, karın ve göğüsboşluğunu birbirinden ayıran bir yapıdır. Grafide kubbe şeklinde yapılar olarakgörülürler, sağ hemidiafragm sola göre 1-3cm yukardadır. Lateral grafide sol-sağ ayrımını yapmak için mide gazından faydalanabiliriz. Ayrıca sol diyafragmınanterior 1/3’ü kalp yüzünden seçilemez.

Plevra, paryatel ve viseral olmak üzere iki yapraktan oluşur. Paryatel plevragöğüs duvarının iç yüzünü ve diafragmanın üzerini sarar, viseral plevra iseakciğerin üstünü sararak fissürleri oluşturur. Fissürler ve sinüsler direkt grafideplevrayı temsil eden yapılardır. Sağda 3 lob olduğu için major ve minör olmaküzere iki, solda ise 2 lob olduğu için bir major fissür mevcuttur. Plevral boşluk-lara sinüs denir, göğüs duvarı ile diafragm arasındaki plevral boşluğa kosto-frenik, kalp ile diafragm arasındaki plevral boşluğa kardiofrenik sinüs denir.Arka kostofrenik sinüsler plevral boşluğun en derin kesimi olup serbest sıvıbirikiminde ilk önce bu sinüsler kapanır.1,3

Solunum Sisteminin Değerlendirmesinde Direkt Grafiler •

100

Trakea başlangıcında orta hattadır, aşağı indikçe aort basısı nedeniyle hafifçesağa kayar. Kıkırdaklarda kalsifikasyon 40 yaşından sonra ve kadınlarda sıklıklagörülen olağan bir bulgudur. Trakea, koronal ve sagital çaplarının üst sınırıerkeklerde 25 ve 27 mm kadınlarda 21 ve 23 mm’dir Alt sınır ise erkelerde 13mm kadınlarda 10 mm’dir. Trakea karina seviyesinde sağ ve sol ana bronşaayrılır. Subkarinal açı 35 ile 90 derece arasındadır (ortalama 61). Sağ ana bronşsola göre daha kısa ve diktir.3 Trakeanın sağ kenarının üst lob ile yaptığı yüzeyesağ paratrakeal çizgi denir. Bu çizginin kalınlığı, normalde 5 mm’i geçme-melidir.1,3

Hiluslar anatomik olarak arterler, venler, bronşlar, sinirler ve lenf doku-sundan oluşmaktadır. Bronşlar hava dolu olduğu için radyolusenttir. Sinirlerve lenfatik doku ise normalken fazla yer kaplamaz. Alt lob venleri hilusunaltından geçtiği için, hilus gölgesi başlıca üst lob ven ve arterleri ile alt lobarterleri tarafından oluşturulur. Normalde her iki hilus eşit büyüklük ve yoğun-luktadır. Radyolojik olarak %90’dan fazla olguda sol hilus daha yüksek, geriyekalanında ise eşit düzeydedir. Hiluslar arasındaki bu farkın sebebi sağ hilustabronşun arterin üzerinde, solda ise arterin altında olmasıdır. Normalde sağ hi-lus soldan yüksek olmaz. Böyle bir durum her zaman anormaldir.1,3

Lateral grafide her iki hilus üst üste düşer. Lateral grafide hilusun en belirginyapısı oval bir opasite şeklinde görülen sağ pulmoner arter kesitidir. Bu yapınınarkasında intermedier bronş uzanır. İntermedier bronşun arka duvar kalınlığı 2mm’yi geçmemelidir. Üst lob bonşları yuvarlak radyolusensiler olarak seçilir.Sağ üst lob bronşu soldan iki santim yukardadır. Sol bronş çevresi pulmonerarter ve venle çevrelendiği için daha iyi görülür.

Grafilerde akciğerin arter ve venleri çoğu zaman birbirinden ayırd edilemez.Üst loblarda venler, arterlerin dışında ve onlara paraleldir, alt loblarda ise dahahorizontal seyreder. Sağda üst lob venleri ile alt lob arterleri arasında normaldegeniş açı vardır. Buna hiler açı denir ve hilusta yer kaplayıcı lezyon olduğundabu açı kaybolur.1 Alt lob arterleri üstekilerden daha geniştir. Sağ interloberarter çapı üst sınırı erkeklerde 16 mm kadınlarda 15 mm’dir.1,3

Mediyasten PA grafide her iki akciğerin havalanan bölgeleri arasında kalan,kalbi ve büyük damarları içeren opak alandır. Manibriyosternal açı ile torakal


101

4.-5. omurları birleştiren çizgi tarafından üst ve alt olmak üzere iki bölümeayrılır. Alt mediasten ise önden arkaya doğru üç bölüme ayrılır. Sternumdanperikarda kadarki ön bölüme ön mediasten, kalbi ve büyük damarları içeren vearka sınırı kalbin ve trakeanın arka kenarına kadarki bölüme orta mediasten vedaha gerideki bölüme ise arka mediasten denir.1,3 PA grafide mediasteninkonturlarını sırasıyla, yukardan aşağı doğu sağda; süperior vena kava, sağ hi-lus, sağ atrium, solda ise; aort topuzu, pulmoner konus ve sol ventrikül oluşturur.

Akciğer PA grafide üç bölgeye ayrılır. Bunlara zon adı verilir. 2. ön kostalarıbirleştiren çizginin üstüne üst zon, 2 ile 4. ön kotlar arasına orta zon, 4. ön kotaşağısında kalan alana da alt zon denir. Ayrıca klavikula üstünde kalan bölgeyeapeks, mediastene yakın bölümlere perihiler, parakardiak yada santral gibiterimler kullanılabilir. Retrokardiak, retrosternal gibi tanımlamalar da lateralgrafide kullanılan terimlerdir.1

Direkt grafide bir lezyon ile karşılaştığımızda öncellikle bu lezyonun neredeolduğuna (akciğer, plevra, ekstraplevral, mediastinal ) karar verilmelidir. Bunudeğerlendirmede kullanılan temel kavramlar ve elementer lezyonlar mevcuttur.Bunlardan kısaca bahsedicek olursak;

Siluet işareti: Eğer bir lezyon kalp, diyafragm veya aort gibi komşu olduğudokuların sınırını siliyorsa, bu lezyon komşu doku ile aynı plandadır. Eğerlezyonun süperpoze olduğu dokunun konturları seçilebiliyorsa, bu lezyon komşudokunun önünde veya arkasındadır. Örneğin kalp konturunu silen bir lezyon,sağda ise orta lob, solda ise linguler segmente aittir.1,2,4

Hava bronkogramı: Akciğer grafisinde büyük bronşlar dışında bronşlar ayrıyapılar olarak görülmezler. Bunun nedeni bronş duvarlarının hem çok inceolması hem de etrafının hava dolu alveoller ile çevrilmiş olmasıdır. Fakatalveollerdeki hava, sıvı veya solid bir madde ile yer değiştirirse, bu bronşlardakihavaya göre farklı bir kontrast oluşturur. Bu işarete ‘hava bronkogramı’ denirve patolojinin intraalveolar olduğunu gösterir. 1,2,4 Pnömoni, pulmoner ödem,pulmoner enfarkt ve hyalen membran hastalığı gibi durumlarda görülür. 1,2,4

Ekstraplevral işareti: Akciğer dokusu ve plevra dışındaki yapılar ekstra-plevral alanı oluşturmaktadır. Bu bölgede cilt, cilt altı yumuşak dokular, kemik


102

yapılar, kemik yapı ile parietal plevra arasında bağ dokusu, mediasten vediyafram bulunur. Bu bölgeden kaynaklanan kitle lezyonlarının ortak özelliğikitlenin geniş tabanı ile çıktığı yapıya oturması, akciğere bakan yüzeyininkonveks biçimde olması ve iki kenarının kalem ucu şeklinde incelereksonlanmasıdır. 2

Asiner veya alveoler gölgelenme: Alveollerdeki havanın yerine sıvı veyahücreyle dolması sonucu 6-10 mm çapında sınırları iyi seçilemeyen, birleşmeyeeğilimli opasitelerdir. Lobar veya segmental dağılım gösterirler. Hızlı gelişimgöstermesi önemli bir özelliğidir. En sık nedeni pnömonik konsolidasyondur.1,2

İnterstisyel gölgelenme: İnterstisyum, akciğerin fonksiyon gören yapılarınıtaşıyan stromal dokudur; bulunduğu yere göre 3’e ayrılır: 1-Santral (aksiyal)interstisyum: Arter-bronş ikilisini çevreleyerek sekonder pulmoner lobülünmerkezine uzanır, 2-Periferal interstisyum: sekonder pulmoner lobulleriçevreleyerek interlobuler septaları ve plevra altına uzanarak subplevralinterstisyumu yapar, 3-Parankimal, intralobuler interstisyum. İnterstisyel aralık,sıvı, kan, hücre( tümör ya da iltihap hücresi), partikül, fibröz doku ile dolarakbelirginleşir. İnterstisyel kalınlaşma nodüler, lineer, retiküler, retikülonodüleropasiteler şeklinde görülür. İnterstisyel tutulum, alveolar tutulumun tersinekeskin kenarlı olup birbirleriyle birleşme eğiliminde değildir ve görünümü yavaşgelişir, lokalize veya diffüz olabilir. Bunlara örnek vericek olursak; nodülerpaterne örnek, sarkoidoz, tüberküloz, pnömokonyoz, retikülonodüler paterneörnek, silikoz, sarkoidoz, lenfanjitik karsinomatoz sayılabilir. Lineer opasiteleraksiyel interstisyumda bronş–damar demetinde kalınlaşmalar olarak görülürve peribronkovasküler kılıflanma olarak adlandırılır. Periferik interstisyumuntutulumuna tipik örnek ise Kerley çizgileridir. En sık görüleni Kerley B çizgileriolup, interlobuler septaların kalınlaşmasını temsil eden bu çizgiler en iyiakciğerin alt kesimlerinde, kostodiyafragmatik sinüs komşuluğundaki 1-2 cmuzunluğunda birbirine paralel ince çizgiler şeklinde görülürler. Akciğerin ortakesimlerindeki interlobuler septa kalınlaşmaları poligonal şekilli olup kırıkçizgiler şeklinde görünürler ve Kerley C çizgileri olarak adlandırılırlar. KerleyA çizgileri ise hilusa doğru yönelmiş 2-6 cm uzunluğunda, sıklıkla açılanma


103

gösteren çizgiler şeklindedir. Akciğerin alt yarısında daha çok görülürler vesayıları B çizgilerinden daha azdır. Kerley çizgileri akciğer ödeminin herşeklinde görülebilir.1,2,4

Sonuç olarak bir akciğer grafisi değerlendirmesinde öncelikli olarak yapıl-ması gereken işlem çekilen grafinin teknik olarak uygun olup olmadığına bakmakolmalıdır. Sonrasında filmdeki tüm yapıların (trakea, mediasten, hilus, diyafram,sinüsler, parankim, göğüs duvarı,...gibi) hekimin kendisine göre belirleyeceğiöncelik sırasıyla sistematik olarak gözden geçirilmesini takiben saptananbulguların doğru tanımlanması, hastanın klinik ve laboratuvar bulgularıylabirleştirildiğinde spesifik tanıya ulaşmayı sağlayabilir. Ancak tüm radyolojikyöntemlerde olduğu gibi direkt grafilerinde duyarlılığı özgüllüğünden yüksektir.Bu nedenle farklı lezyonlar benzer bulguları gösterebilir. Bundan dolayı akci-ğerler değerlendirilirken sadece radyolojik görünümden sonuçla histopatolojiktanı koymaktan kaçınılmalıdır.

Kaynaklar

1. Klinik Radyoloji. Prof. Dr.Ercan Tuncel. Nobel &Güneş Tıp Kitabevi 2008

2. Temel Radyoloji – 1 Tıbbi Görüntülemeye Giriş Solunum Sistemi Hastalıkları KalpHastalıkları. Editör : Prof. Dr. Erdem Gökmen. Nobel Tıp Kitabevleleri 1991

3. Imaging of the Chest. Nestor L. Müller, C. Isabela S. Silva. Saunders Elsevier 2008

4. Fundamentals of Chest Radiology. Loren H. Ketai, Richard Lofgren, Andrew J.Meholic. Saunders Elsevier 1996


104

105


BATIN GRAFİSİ

Dr. Deniz Çebi OLGUN

Batın grafisi özellikle akut karın ağrısı gibi acil durumlarda tercih edilen,halen kullanılan bir görüntüleme yöntemidir. Ksifoidden simfizis pubise kadarolan bölge inceleme alanı içinde olmalıdır. Batın grafisi akciğer grafisine göredaha sınırlı bir yere sahiptir. Batın grafisinde maruz kalınan radyasyon dozuakciğer grafisine oranla oldukça yüksektir. (1 batın grafisi = 50 PA akciğergrafisi)1

Batın grafileri üç ayrı projeksiyonda alınabilir. 1-Supin (sırt üstü yatar) 2-Ayakta direkt batın (ADBG) 3-Lateral dekübit 1,2,3,4

Standart abdominal grafi supin projeksiyonda alınır. Sırt üstü yatan hastadakaset hastanın sırtında olup ışın önden arkaya doğrudur (AP). Ayakta direktbatın grafisi özellikle hava sıvı seviyelenmesini göstermesi nedeniyle tercihedilen bir projeksiyondur.1,2,3,4 Hava yükselir, sıvı çöker, böbrekler, tranverskolon ve incebarsaklar alçalır, alt abdomen öne doğru taşkınlık oluşturduğundanX ışını dansitesi artar, diyafragmlar aşağıya inerek akciğer bazellerindenetleşmeye neden olur, serbest hava subdiyafragmatik alana yükseldiğindenpnömoperiton tanısı kolaylıkla konulabilir.3 Kısaca ADBG’nin iki temelendikasyonu vardır. İntestinal obstrüksiyonda bağırsaklarda sıvı düzeylerinive perforasyonda diyafram altındaki serbest havayı araştırmak. Daha kalitesizolan bu grafileri bu iki endikasyon dışında tercih edilmemelidir.4 Dekübitgrafileri hasta sağ yada sol yana yatarken alınır. Amaç küçük miktarlardakihavanın teyidi yada dik oturamayacak kadar hasta birinde sıvı seviyelerinigöstermektir.3,4 Ayrıca üriner sistemi incelemek amacıyla barsaklar temizlenerekalınan grafiyede direkt üriner sistem (DÜS) grafisi denir.

106

Tüm grafilerde 4’ü doğal olan 5 adet ana dansite mevcuttur. Siyah gaz,beyaz kalsifiye yapılar, gri yumuşak dokuyu, daha koyu gri ise yağ dokusunutemsil eder. Metalik yapılar ise yoğun parlak beyaz olarak görülür. Akciğergrafilerinde akciğerin hava ve kotların ise kalsifikasyon içermesi belirginkontrast oluşturur. Ancak batın grafilerinde çoğunluğu yumuşak doku olan,benzer dansitelerin olmasından dolayı, ayırım zor olmaktadır.1,3

Grafiler önce teknik yönden değerlendirilir. Ekspojur ve banyo faktörleri,kasetin konumu, ışının santralizasyonu, görüntüyü etkileyen teknik faktörlerdir.Daha sonra lezyonların değerlendirilmesine geçilir. Değerlendirmede hiçbirşeyin gözden kaçmaması için sistematik olarak yapılmalıdır. Genellikle sırasıylakemikler, yumuşak dokular, gaz görünümleri ve opasiteler değerlendirilir.Kemiklerin yoğunlukları, trabeküler yapıları ve eklemleri değerlendirilir.4

Böbreklerin büyüklükleri, yerleşim yerleri, konturları incelenir. Böbreklergenellikle fasülye şeklinde, yumuşak doku dansitesinde ve üst abdomendeyüksek yerleşimli olarak görülür. Genellikle düzgün konturludurlar, solda T12üst konturundan sağda L3 alt sınırına kadar uzanırlar, sol böbrek sağa kıyaslaminimal yüksek yerleşimli ve sağdan 1.5 cm daha büyüktür. Her iki böbrek deüst pollerinden vertebral kolona doğru 12 derece eğimlidir. Mobil olan böbreklerinspirasyon ile aşağı doğru hareket eder, erekt pozisyonda ise 3-4 cm aşağıdüşerler.3,4

Karaciğerin ve dalağın büyüklükleri araştırılır. Karaciğer sağ üst kadrandayumuşak doku dansitesinde geniş bir alan olarak izlenir ve kütlesi nedeniylegenellikle bu alana barsakların girmesine engel olur. Hepatomegalide fleksurahepatika aşağı doğru yer değiştirir. Dalak sol üst kadranda kalp boyutundayumuşak doku dansitesindedir, çoğunlukla seçilemez. Splenomegalide fleksuralienalis aşağı doğru yer değiştirir, aşırı büyümede alt sınırı yuvarlak kitle olarakgörülür ve böbreği içe ve aşağı doğru iter.

Psoas kası vücuttaki birkaç düz çizgiden ikisini oluşturur. Lomber spinaldüzeyden inferior ve laterale doğru genişleyerek uzanıp trokanter minöreyapışırlar, retroperitoneal alan için çok önemli referans noktalarıdır.Seçilememesi, retroperitoneal abse, hematom gibi çok önemli hastalıkları


107

düşündürür. Ancak aşırı gaz, skolyoz yada çevre yağlı doku bulunmaması gibimasum sebeplerden dolayıda görülemeyebilir.3,4

Abdominal Kalsifikasyonlar

Kalsiyum normal ve anormal dokularda görülebilir. Normal anatomikyapılardaki fizyolojik kalsifikasyon sıklığı ilerleyen yaşlarda artar. Normalkalsifikasyonları; kostaların kıkırdak kalsifikasyonları, kalsifiye mezenterik lenfnodları, pelvik flebolitler ve prostat glanda ait kalsifikasyonlar olaraksıralayabiliriz. 3,5 Kalsifikasyon içeren anormal yapıları kalsifikasyon içerenpatolojiler ve kalsifikasyonun patoloji olduğu durumlar olarak iki ayrı gruptainceleyebiliriz.

Kalsifikasyon içeren patolojiler; kronik pankreatit sonucu T9-T12vertebraları seviyesinde sağdan sola yukarı, splenik hilusa doğru oblik uzananince punktat kalsifikasyonlar görülebilir. Pankreas kalsifikasyonu kistik fibrozve bazende tümörlerde de görülebilir. T12-L2 vertebraları arasında, böbreklojlarında nefrokalsinozis yani renal parankimal kalsifikasyon,hiperparatiroidizm, renal tubuler asidoz veya medüller sünger böbrek gibi re-nal patolojiler sonucu gelişebilir. Vasküler kalsifikasyonlar, sıklıkla aorta,iliak arterler ve splenik arterde özellikle anevrizmatik yada ateromatöz plaklarasekonderdir. Jinekolojik kalsifikasyon, kadınlarda tamamiyle kalsifiye olanfibromlar pelviste değişik boyutlarda yuvarlak kalsifiye yapılar olarakgörülürler.5

Patolojik kalsifikasyonlar; Safra kesesi taşları, direkt grafilerde oldukçaaz oranda görülebilirler (%10-20). Safra kesesi taşlarından en opak olanıkalsiyum karbonat taşlarıdır. Kese duvarı bazen kronik inflamasyonların iyileşmeevresinde kalsifiye olarak, direkt grafide görülebilen porselen kese adını alır.4

Böbrek taşları, çoğunlukla opak olup (%85) grafilerde görülürler. Değişikşekil ve boyutlarda olabilirler en tipik olanı tüm pelvisi dolduran kaliksleredoğru uzanan dallı budaklı görünümü ile staghorn (geyik boynuzu) taşıdır.4,5

Appendikolit, apendisitlerin % 15’inde görülebilen, sağ iliak fossada küçükyuvarlak kalsifikasyondur.5 Mesane taşları, böbrek ve safra kesesi taşlarınagöre daha az görülen oldukça büyük ve çoğunlukla multipl olan pelvikkalsifikasyonlardır.5

Batın Grafisi •

108

Gaz görünümleri

Normal olgularda sindirim borusu içinde gaz midede ve çok az miktardaince barsaklarda ve kolonda vardır. İnce barsaklardaki gaz, supin grafilerdetüm batına saçılmış gaz birikintileri şeklindedir. ADBG’de ise 2.5 cm’den dahakısa sıvı seviyeleri verirler. Batın içi normal gaz örneği hiç gaz yokluğundan 3-4 adet 2.5 cm’den küçük sıvı seviyesine kadar değişir.4 Kolonda gaz en çokçekum ve çıkan kolonda görülür. Çekum en geniş gaz distansiyonu görülenkolon segmentidir; 8 cm çapa kadar gaz distansiyonu normal kabul edilir.3,4

İnce barsak obstrüksiyonunda dilate ince barsaklar santral yerleşimlidir.Dilate barsağın çapı genellikle 3 cm’den büyük, 5 cm’den azdır. Barsaklar di-late olsada valvula conniventesler mutlaka görülür. Dilate barsak segmentininsayısı obstüksiyonun seviyesi konusunda yol göstericidir. ADBG’de çok sayıdahava sıvı seviyelenmesi merdiven (stepladder) görünümüne yol açar.6

Çekum dışında, 5 cm üzerinde çapa sahip kalın barsak görülmesi anormalkabul edilip kalın barsak obstrüksiyonunu düşündürmelidir. Dilate barsaksegmentinde haustraların görülmesi ve ince barsakların aksine dilate segmentinperiferik yerleşimli olması kalın barsak obstrüksiyonunu destekleyenbulgulardır.6 Sigmoid volvulusunda, pelvisten diyafragm altına kadar uzanankahve çekirdeği veya tersine dönmüş U şeklindeki geniş gaz distansiyonutipiktir.4,6

Toksik megakolon inflamatuar barsak hastalıklarında, özelliklede ülseratifkolitte kolon segmentinin perforasyona gidecek kadar, ileri derecede dilateolmasıyla karakterize akut bir durumdur. Kolonun haustraları silinmiştir ve çapı15 cm’e çıkabilir. Üzerinde parmak izine benzeyen bulgular görülebilir.Çoğunlukla transvers kolon tutulur.4,6

Akut pankreatitde bazen pankreasa komşu genişlemiş bir ince barsaksegmenti (sentinal loop) izlenebilir. Transvers kolonun orta kesiminde gazyokluğu ise Stewart bulgusu olarak tanımlanmıştır.4


109

Duodenal obstrüksiyonda ister konjenital olsun ister edinsel, mide veduodenumdaki iki ayrı gaz görünümü tipiktir ve double bubble olarakadlandırılır.4,6

Gastrointestinal sistem lümeni dışında serbest hava görülmesi pnömoperitonolarak adlandırılır ve perforasyonu düşündüren bir bulgudur.2,7 ADBG’dediyaframların altında karaciğerin üzerinde yarımay şeklinde serbest hava görülür.

Nekrotizan enterokolit ve barsak duvarı infarktı barsak duvarında serbesthavanın görüldüğü ekstralüminal gaz içeren diğer durumlardandır. Daha ileridönemlerde bu intramural gaz portal vene migre olabilir. Bu antemortem birbulgudur.7

Safra yolları içinde gaz ; parsiyel pankreatektomiden sonra yapılan kolesisto-jejunostomiye sekonder, spontan safra fistülünden sonra, oddi sfinkterine yönelikgirişimden sonra, nadirende diyabetiklerde daha sık görülen amfizamatözkolesistitde görülebilir.4,7

Sonuç olarak batın grafisi değerlendirirken önce tekniğe, sonra batın içigazın miktarına ve dağılımına, ekstralüminal gaz olup olmadığına,kalsifikasyonlara, solid organ ve kemiklere bakmalıyız.

Kaynaklar1. Abdominal x rays made easy: normal radiographs. Ian C Bickle, Barry Kelly

StudentBMJ 2002;10:102-3

2. Text Book of Radiology and Imaging. David Sutten. Churchill Livingstone 1998

3. Kolaylaştırılmış Batın Grafisi. James D.Begg. Çeviren: Hakkı Oktay. İstanbul medikalyayıncılık 2008

4. Klinik Radyoloji. Prof. Dr.Ercan Tuncel. Nobel &Güneş Tıp Kitabevi 2008

5. Abdominal x rays made easy: calcification. Ian C Bickle, Barry Kelly StudentBMJ2002;10: 272-4

6. Abdominal x rays made easy: abnormal intraluminal gas. Ian C Bickle, Barry KellyStudentBMJ 2002;10:140-1

7. Abdominal x rays made easy: abnormal extraluminal gas. Ian C Bickle, Barry KellyStudentBMJ 2002;10:180-1

Batın Grafisi •

110

111


KAS-İSKELET SİSTEMİ RADYOLOJİSİ

Doç. Dr. Fatih KANTARCI

Direkt röntgenogramlar iskelet sistemi değerlendirmesinde çoğunlukla ilkolarak istenen ve değerlendirmenin temelini oluşturan filmlerdir. Uygun klinikmuayene ile olası patoloji lokalizasyonu belirlendikten sonra gerekli projek-siyonlar elde edilir. Direkt röntgenogramları değerlendirirken mutlaka yaş,cinsiyet, meslek bilgileri ile hastanın klinik ve laboratuar bulgularıda göz önündebulundurulmalıdır. Röntgen istemlerinde dikkat edilmesi gereken en önemlihususlardan biri incelemenin yeterli bilgiyi vermesidir. Bunun için birbirinedik en az iki projeksiyonda grafi elde edilmelidir. Uzun tubuler kemiklerde enaz bir eklem görüntüye girmelidir. Bunun yanında elde edilen grafilerde uygunteknik parametreler kullanılmalı ve gerekirse tekrar inceleme yapılmalıdır.

Patolojiler değerlendirilirken belirli bir sıra izlenerek değerlendirme gerçek-leştirilmelidir. Öncelikle lezyon alanı (yada tutulan bölge) belirlenmeli, lezyonunkemikteki yerleşim yeri (diafiz, metafiz, epifiz, gibi), büyüklüğü, ve konturubelirlenmelidir. Lezyonun iç yapısı, yoğunluğu, lezyon çevresindeki kemikyapının durumu incelenmeli, eklemin tutulup tutulmadığına bakılmalıdır. Varsaönceki incelemelerle kıyaslama yapılamlıdır.

Kemik lezyonlarının büyük çoğunluğu, kemik yapısının ortadan kalktığıradyolüsent alanlar şeklindedir. Böyle bir lezyonla karşılaştığında hekimingörevi, bunun benign ya da malign olduğuna karar vermektir. Benign lezyonlaryavaş büyüdüklerinden kemiğin lezyonu sınırlaması daha başarılıdır vegenellikle dar, yoğun (dens) bir kemik kenarla çevrelenmişlerdir (reaktifskleroz). Röntgende beyaz görülen ve sklerotik kenar adını verdiğimiz bu

112

görünüm önemli bir benignite ölçüsüdür. Malign lezyonlarda ise büyüme hızlıolduğundan kemik, lezyonu sınırlamakta zorlanır; anormal bölgeden normalkemiğe geçiş (kenar bölgesi, geçiş zonu) geniştir ve sklerotik kenar yoktur.

Osteomyelit (Nonspesifik)

Kemik ve kemik iliğinin enfeksiyonu olarak tanımlanır. Metafize yerleşmeyemeyilli, eklem tutulumu seyrek, etken ajan genellikle staflikok, ilk iki hafta hiçradyolojik bulgu olmayabilir.

Akut osteomyelitte semptomların başlamasından 14 gün sonrasına kadarbulgu izlenmeyebilir. Yumuşak doku şişliği (3-5.günde başlar) ilk saptananbulgulardandır. Osteoporoz ilk1 haftadan sonra ortaya çıkar ve radyografilerdesaptanabilmesi için en az %30’dan fazla kemik dansite kaybı olmalıdır. Belirsizsınırlı irregüler osteoliz alanları ve çevreleyen skleroz yokluğu geç dönemdesaptanan bulgulardandır. Çocuklarda sadece 5 gün sonra bile periosteal(genellikle lamelli) reaksiyon görülebilir.

Kronik osteomyelitte mikst kemik destrüksiyonu ve sklerozu izlenir.Sekestra, involükrum (sekestral kavite), sinüs traktı radyografik olarak görülenbulgulardandır. Aktif enfeksiyon yeni osteoliz ve periosteal reaksiyon alanlarınınvarlığı ile belirlenir. Sinüs traktının yerleşim ve uzanımı (sıklıkla komminikan)en iyi kontrastlı radyografiler ile görülür.

Kemik Tuberkulozu (Spesifik infeksiyon): epifize yerleşmeye meyil vegenellikle eklem tutulumu olur.

Artritler

1. Dejeneratif artritler (artroz)

2. İnflamatuar artritler

Romatoid Artrit

Ankilozan Spondilit

• Doç. Dr. Fatih KANTARCI

113

Osteoartroz: Radyolojik tanıdır. Yük çeken eklemlerde, yük çekenkompartmanlarında görülür (sekonder). Osteoporoz, bulgusu değildir. Artrozdaröntgen bulguları: osteofit : eklem köşelerindeki yeni kemik yapımı olansivrileşmeler, eklem aralığında daralma, eklem yüzlerinde skleroz, eklemyüzlerinde psödokistlerdir.

Romatoid Artrit: klinik, laborotuar ve radyolojik tanıdır. Sadece klinik iletanı konabilir. PİF ve MCF eklemleri tercih eder. Ossöz patolojileri göstermekiçin direkt grafiler yeterlidir. RA röntgenogramda ossöz bulgular: periartikuleryumuşak doku şişliği, periartikuler osteoporoz, erozif değişiklikler, eklemaralığında daralma (kıkırdak harabiyeti),subluksasyon, luksasyon,deformasyondur.

RA yumuşak doku bulguları: Kapsulit, tendinit, tenosinovit ve sinovialhipertrofidir. Bu patolojiler MR gibi ileri tetkikler ile gösterilebirler. Ancakçoğu zaman klinik muayene yeterlidir. Sinovial inflamasyonu göstermek içinkontrastlı MR tetkikleri gerekir.

Ankilozan Spondilit (AS)

Toplumun 16-45 yaş arasında %0.2 ile 0.3’ünü etkiler.Erkekler kadınlaragöre 7 kat daha sık etkilenir. Genetik yatkınlık ve HLA-B27 pozitifliğibulunabilir. Radyografilerde patognomonik bulgular sindezmofitler, bambukamışı vertebra, vertebra gövde ön bölümlerindeki konkavitenin kaybı vesakroileittir. Suprapubik pelvis grafisi sakroiliak eklemleri göstermek içingeliştirilen özel bir tekniktir. Eklem aralığında genişleme, eklem yüzlerindeerozyon sakroileit düşündüren bulgulardır. MR ve sintigrafi akut inflamasyonugöstermede faydalıdır. AS’de geç dönem bulguları sakroiliak eklemde simetrikfuzyon, vertebralar arası dikine köprüler (sindesmofit), vertebra kareleşmeleri(Romanov), faset eklem ankilozları ve ligaman ossifikasyonları (bambu kamışı)şeklinde sayılabilir.

Osteoporoz

Tüm dünyada kadınların 3/1’ni erkeklerin 8/1’ ni tutar. Sistemik bir kemikhastalığı olup kemik kütlesinde azalma ile karakterizedir. Anormal osseöz

Kas - İskelet Sistemi Radyolojisi •

114

mikroyapı nedeniyle artmış fraktür riski vardır. Osteoporoz tanısında tercihedilen tanı yöntemleri çift enerji foton absorbsiyometri (DXA) ve alternatifolarak kantitatif BT (QCT)’dir. Ancak günlük pratikte direkt grafiincelemelerinde osteoporozlu hastalarla da sıklıkla karşılaşılmaktadır.Osteoporozda direkt grafi bulguları artmış radyolüsensi, femur boynunda tensilve kompresif trabeküllerde belirginleşme ve çerçeve vertebradır. Genellikleradyografik bulguların tanınması için %30-50 arasında kemik kütle kaybınınolması gerekir.

Gelişimsel acetabuler displazi

İskelet sisteminin en sık konjentital gelişimsel anomalisi (anormal acetabu-lar gelişim). Eski adı doğuştan kalça çıkığıdır. Erken tanı için klinik muayenedaha önemlidir. Endojen ve eksojen faktörlerin etkiliği olduğu multifaktöriyeletyolojiye sahiptir. Risk faktörleri: kalça prezentasyonu, ailesel insindans,prematür doğum, kadın cinsiyettir. Ehler-Danlos sendromu gibi bağ dokusuhastalıklarında sekonder görülür. Primer sebeb muhtemel kıkırdak deformitesiile birlikte acetabuler halkada anormal ossifikasyondur (daha vertikal oryante,sığ ve kraniale elonge acetabulum). Tedavi edilmezse femur başı desantralizeolup subluksasyon, dislokasyona neden olabilir, sekonder asetabulum gelişebilir(preartritik deformite). Sıklıkla etkilenen tarafta femur başı ossifikasyonmerkezinde geçmiş ossifikasyon vardır. Femur boynunda sekonder deformite(koksavalga ve anteversiyon) görülebilir.

Pelvik radyografide epifizial ossifikasyon merkezinde gecikmiş ossifikasyonve insitabilite (epifizial ossifik çekirdek ossifikasyonu ikinci ay yada daha sonrabaşlar) saptanır. Asetabuler çatı açısı (asetabuler indeks) Hilgenreiner çizgisi(her iki asetabulum triradyatkartilajını birleştiren hayali horizantal çizgi; “Y”çizgisi) ile asetabulum superolateral köşesinden inferomedial ucuna çizilen çizgiarasındaki açıdır. Doğumda 30 derecedir. Okul çağı çocuklarda 20 derecedir.30 derecenin üstündeki açı kalça displazisi bulgusudur. Reimer indeksinde ise,femur başı Perkins çizgisi ile iki parçaya bölünür (asetabuler halkadan Hilgen-reiner çizgisine çizilen dikme). Reimer migrasyon indeksinde femurun lateralbölümünün horizantal çapının tüm epifizial ossifikasyon merkezi çapına oranınormalde yüzde %20’den fazladır. %20’den az ise femur başı lateralizedir.

• Doç. Dr. Fatih KANTARCI

115

Hilgenreiner ve Perkins çizgileri acetabulumu 4 eşit kadrana ayırır. Normaldefemur başı ossifikasyon merkezi alt ve iç kadranda yer alır. Kalça displazisindeossifikasyon merkezi üst ve dış kadranda yerleşimlidir. Diğer bir çizgi MenardShenton hattıdır. Menard Shenton hattı, femur boynu alt kenar konkavitesi ileramus pubis alt kontur konkavitesinin oluşturduğu kesintisiz bir çizgidir. Buçizginin kesintiye uğraması kalça displazisini düşündürür. Kalça çıkığındafleksiyon ve eksternal rotasyon görüntüleri redüksiyon potansiyeni kontrol etmekamacıyla kullanılabilir.

Kaynaklar

1. Tuncel E. Klinik Radyoloji. Nobel ve Güneş Tıp Kitapevi, 2002.

2. Greenspan A. Orthopedic Imaging: a practical approach. Lipincott Willimas andWilkins, 2004.

Kas - İskelet Sistemi Radyolojisi •

116

görüntüleme sistemleri 69 - ctf.edu.tr · reaksiyonu, iyileşme sırasında enflamasyona bağlı...

Documents