isırıkla ilişkili infeksiyonlar±rıkla-İlişkili... · •İmmün yetmezlik: mastektomi, ileri...
TRANSCRIPT
Travma ile ilişkili infeksiyonlar:
Isırıkla ilişkili infeksiyonlar
KLİMİK İzmir Toplantısı, 19 Mart 2015
Dr. Figen Kaptan
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Hayvan ısırıkları: epidemiyoloji
ABD verileri:
• 75 milyon kedi, 88 milyon köpek beslenmekte
• Yaşam boyu her 2 kişiden biri ısırılmakta
• Genellikle köpek ısırması
• 4.7 milyon ısırılma/yıl (popülasyonun ~%2’si)
• 800,000 tıbbi başvuru
• Acile başvuruların %1’i ısırılma nedeniyle
ABD nüfusu 2014
320.426.300
Nüfusun yaklaşık 1/3’ü
Hayvan ilişkili yaralanma: acil başvurularının %0.2’si %68 memeli hayvan tarafından • Köpek ısırığı %30, ~ çocuklar • At ısırığı %22, hastaneye yatış oranı yüksek: %15 • Çiftlik hayvanı ilişkili yaralanma %12
Olgu
• 5 yaşında erkek çocuk
• Sağ elde ödem, kızarıklık, ağrı
• 1 gün önce komşunun köpeği tarafından ısırılma:
su/sabun, antibiyotikli krem
• Fizik bakı: hassas, ödemli, palmar yüzde pürülan akıntı
• Ameliyathanede debridman
• Kültür: Pasteurella multocida, Streptococcus mitis, Corynebacterium canis
• İV ampisilin sulbaktam PO amoksisilin klavulanat
• ……… Artık küçük oğlan köpeklerden korkuyor…..
Chihuahua
Ward MA, Clinical Pediatric Emergency Medicine 2013
Köpek ısırıkları
• Ekstremite (dominant el)
• Yüz: <10 yaş, 5-10 ölüm/yıl (ABD), kanama nedeniyle
Çocuk: <5 yaş: %60-70’i, 5-10 yaş: %50’si baş-boyun ısırığı
• Ezilme yarası: büyük köpekler (450 lb/in2 basınç)
• %85 provokasyon sonucu
• Kendi köpeği / tanıdığı köpek
• Sıcak aylarda; erkek ve çocuklar daha sık ısırılmakta
• Erkek köpek; Alman çoban köpeği, Pit bull terrier cinsi
Oehler RL, Lancet ID 2009
El ısırıkları
Önemi:
İnfeksiyon ve uzun süreli sakatlık riski yüksek
o Anatomik yapı kompleks
o Kemik, eklem ve tendonlar yüzeye yakın
%40
Köpek ısırıkları
Erken dönem: • Başvuru: ezilme, biçim bozukluğu nedeniyle • Kuduz, tetanoz bağışıklaması • Genellikle infeksiyon yok, ama yara kontamine: %2-30’unda infeksiyon gelişir
Geç dönem: >8 saat • İnfeksiyon gelişmiştir: sellülit abse • Kemik veya ekleme yakın ise: septik artrit, osteomiyelit, abse, tenosinovit • Kronik ağrı, hareket kısıtlılığı varsa osteomiyelit araştırılmalı • Nadir: sepsis, endokardit, menenjit, beyin absesi
Köpek ısırıkları
Ciddi infeksiyon riski olan durumlar:
• Radikal/modifiye radikal mastektomili kadın hasta
• Ekstremitede herhangi bir nedenle ödem olması
• İmmün yetmezlik
kronik steroid kullanımı dahil
Kedi ısırıkları
• %90 provokasyon sonucu
• Kadın, erişkinler daha sık ısırılmakta
• Çoğu (2/3) üst ekstremite ısırığı
• Tırnaklama
• Küçük ama derin yaralar
• İnfekte olma riski daha fazla
Ciddi infeksiyon için risk faktörleri: • Sigara • İmmün yetmezlik • Yara yerinin eklem veya tendon kılıfının üzerinde olması • İlk başvuruda eritem ve ödem olması
N=193 kedi ısırığı, el 3 yıllık retrospektif değerlendirme
N=57; %30 Hastane yatışı, ort. 3.2 gün
N=38; %67 İrrigasyon/debridman (8 hastada birden fazla)
Kedi ve köpek ısırığı ilişkili yara: soyutlanan bakteriler
Çevre
Isırılan Deri florası
Isıran Ağız florası
Kedi ve köpek ısırığı ilişkili yara: soyutlanan bakteriler
Pasteurella multocida Fakültatif anaerob Gram negatif kokobasil Sağlıklı ev kedisi: %50-70’inde saptanır Hızla yayılan sellülit, ilk 24 h içinde Pnömoni, osteomiyelit, beyin absesi, endokardit spp. multocida ~ bakteriyemi spp. septica ~ kedi (> köpek), SSS infek. P. canis biyotip 1 ~ köpek P. stomatis, P. dagmatis: sistemik infek. Çoğu penisilin, amoksisilin duyarlı
Kedi ve köpek ısırığı ilişkili yara: soyutlanan bakteriler
Köpek Kedi
Pasteurella multocida, P. canis Staphylococcus Streptococcus Capnocytophaga canimorsus Fusobacterium Porphyromonas Prevotella
P. multocida Streptococcus (S. pyogenes) Staphylococcus (S. aureus) Moraxella Bartonella henselae Fusobacterium Porphyromonas Bacteroides
Capnocytophaga canimorsus CDC grup DF-2, Gram negatif basil, fermentatif Nazlı: kanlı agar, çikolata agar, kalp infüzyon agar (5% tavşan kanı), CO2 14 gün Nadir; ancak ciddi infeksiyon: bakteriyemi, sepsis Fatal infeksiyon için RF’leri * aspleni * karaciğer hastalığı * alkolizm Penisilin, sefalosporin, florokinolon: duyarlı Aztreonam, aminoglikozid: direnç olabilir!
Köpek ısırığı ilişkili yara: soyutlanan bakteriler
• Yaşlı, kadın hasta
• Halsizlik, karın ağrısı (sağ üst kadran)
• Lökositoz, KCFT yüksekliği
• Abdomen BT, USG: akut taşsız kolesistit
• Kan kültürü: C. canimorsus
• Öykü: köpek ısırığı, önemsenmeyen yara
• Antibiyotik tedavisi ile iyileşme
Kedi ısırığı ilişkili yara: soyutlanan bakteriler
Kedi tırmığı hastalığı
• Bartonella henselae
• Üretmesi zor
• Lenfadenit, ateş genellikle kendi kendini sınırlayan
• Azitromisin, eritromisin
• Doksisiklin
• 5 gün
Bacillary angiomatosis
• B. henselae ve B. quintana
• AIDS hastalarında
• Papül, ağrılı nodül
• Tanı: PCR, seroloji, lenf bezi biyopsisi (gümüş boyama)
• Tdv 2 hf - 2 ay
• Rölapslar olabilir
Kedi ve köpek ısırığı ilişkili yara: soyutlanan bakteriler
Bergeyella: Sellülit, sepsis, menenjit
Tularemi: 63 y erkek, kedi ısırığı
Ülseroglandüler tularemi, pnömoni
Penisilin tedavisine yanıtsız deri-yumuşak doku infeksiyonu,
Pnömoni eşlik ediyorsa akla gelmeli!
S. intermedius: Koagülaz (+), S. aureus ile karışabilir. “Köpek" florasında 4X fazla. PBP 2a hızlı testi yalancı pozitif. Oksasilin direnci var (~%30) MRSA: sekonder infeksiyon
Staphylococcus aureus (MRSA) infections shared between pets and human handlers, particularly community-acquired MRSA disease involving the USA300 clone.
Lancet ID 2009
Isıran hayvan Özellik
Balık, deniz hayvanları, kümes hayvanları, yaban domuzu
Erizipeloid: Erysipelothrix rhusiopathiae , Gram+ basil* Makülopapül , lenfanjit, LAP Penisilin
Zehirli yılan sokması** Doku yıkımı
P. aeruginosa, KN Staphylococcus, Proteus, Clostridium, Bacteroides, S. arizonae
Fare Fare ısırığı hastalığı: S. moniliformis, S. minus, Leptospira
Domuz Polimikrobial Hollanda: domuz ile sık temas: MRSA kolonizasyon prevalansı yüksek, Klonal yayılım/bulaş: S. aureus protein A (spa) t108
At, koyun Actinobacillus
* Vankomisin, teikoplanin ve daptomisin dirençli. ** Yılan zehiri (Crotalus): antibakteriyel etki : aerob Gram negatif ve pozitif bakterilere karşı. Anaerob etkinlik yok.
Abrahamian FM, Clin Microbiol Rev 2011, Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by IDSA of America. Goldstein EJC, Bites. In: Mandell 2015
J Experimental Med 1934
Eski Dünya Maymunu: Cercopithecidae (Makak) Afrika, Asya
Herpes B Virus Cercopithecine herpesvirus 1, Herpesvirus simiae
Isırılma, sıyrık, iğne batması, mukozaya sıçrama Profilaksi: valgansiklovir 3*1 g PO, 14 gün asiklovir 5*800 mg PO, 14 gün Ensefalit : fatalite %20-80
35 yaş, erkek 6 saat önce şiddete maruz kalma
Kulak lobülünde tam amputasyon kopan parça canlı değil
İrrigasyon (SF ve povidin iyodin ile) Hemostaz Sekonder iyileşme Tetanus aşısı Profilaktik antibiyotik
Olgu: insan ısırığı
İnsan ısırığı
• Önemi: komplikasyon ve infeksiyon oranı daha yüksek
• Isıran/ısırılan: tipik olarak genç, erkek
• Dominant el 2 ve 3. parmak (en sık)
• %10-20 göğüs, genital
• Çocuk istismarı! Kanin diş izleri arası mesafe >3cm ise!!!
• İlk semptomlar 24 h sonra; başvuru 1-2 gün sonra
• İnfeksiyon ~ doku hasarının derecesi
yara derinliği, etkilenen kompartman
oral floradaki bakteri patojenitesi
• Yaygın, derin el yaralanması hastaneye yatış
İnsan ısırığı
• Viridans streptokoklar (S. anginosus)
• S. aureus: %30-40 (MRSA henüz bildirilmemiş)
• H. influenzae, H. parainfluenzae
• Eikenella corrodens*
• Aggregatibacter
• Klebsiella
• Enterobacter
• Prevotella
• Peptostreptococcus
• Fusobacterium
• Candida: patojenite?
Anaerob GN basillerin %45’i penisilin dirençli, beta-laktamaz pozitif olabilir.
Tükrük >100 mo/mL 200 farklı tür
*Gingiva plaklarının %60’ında mevcut *Viridans streptokoklar ile sinerjistik etki, osteomiyelitin sık nedeni *Penisilin duyarlı, *Eritromisin, klindamisin, metronidazol dirençli, *Sefalosporin: değişken
İnsan ısırığı
Sıkılmış yumruk yaralanması
• Travmatik laserasyon
• En sık 3 ve 4. metokarpofalanjial eklem, dominant el
• Ciddi komplikasyonlar: septik artrit, osteomiyelit
• Etkenler: insan ağız flora bakterileri
Paronişi: çocuklarda, çoğu mikst infeksiyon
*Gerekli verilmemiş ve gereksiz verilmiş.
Alkol: %12 Madde kullanımı %9 %52’si hafta sonu
2003-2006: n=421 insan ısırığı Isıran kişi: %75 erkek
Isırılan: 2-70 yaş; %44’ü genç (16-25 yaş arası) n=147 (%34) tecavüz iddiası, %7’si tanınan saldırgan
Yüz: %35 %10 doku kaybı var El-parmak: %25
Antibiyotik almamış: %17 Tetanoz profilaksisi: yanlış* değerlendirme %21
Hepatit B profilaksisi: yanlış* değerlendirme %34
İnsan ısırığı: HBV bulaşı
Hepatit B HBV: %75 tükrükte antijen + Olgu sunumları var. MacQuarrie MB, JAMA 1974 Hamilton JD, Can Med Assoc J 1976 Stornello C, Lancet 1991
Hui AY, J Clin Virol 2005
Isıran ve ısırılan: idantik HBV genotipi ve sekansı
Isırık yaraları: yapılması gerekenler 1
Öykü: • Isıran hayvan: tipi, provakasyon olup olmadığı, nerede ısırdığı
• Hasta: allerji, aldığı ilaçlar, splenektomi, mastektomi, kc hst, immün süpresyon
Fizik bakı: • Yaranın şematik resmi, yeri, tipi, derinliği; hareket açıklığı; ekleme penetrasyon;
ödem veya ezik yarası; sinir ve tendon fonksiyonları, eksudanın kokusu
Kültür: yara infekte ise Gram boyama, aerob ve anaerob kültür
İrrigasyon: bol miktarda serum fizyolojik ile
Debridman: devitalize doku dikkatlice temizlenmeli
Radyoloji: • Kemik penetreasyonu olasılığı varsa ve osteomiyelit açısından bazal veri açısından
İmmobilizasyon: ciddi yaralanma ise; ekstremite, özellikle eller immobilize edilmeli
Elevasyon: ödem varsa
Isırık yaraları: yapılması gerekenler 2
Yaranın kapatılması • Primer yara kapatılması genellikle önerilmez.
• Taze yara, özellikle geniş, yüzü içeren yaralar, infeksiyon yok ise
seçili hastalarda primer tamir düşünülebilir.
• Geniş yara: yapışan bantlar ile yakınlaştırma yapılabilir.
Preemptif antibiyotik • *Meta analiz: 8 randomize çalışma, köpek ısırıkları
• Antibiyotik alan vs kontrol: infeksiyon için RR 0.56
• İnfeksiyon riskini azaltır; özellikle yüksek riskli yaralar için daha belirgin etki
• Kısıtlılık: olgu sayısı, uygun olmayan antibiyotik seçimi, ITT analiz yok, randomizasyon yok…
Isırık yaraları: yapılması gerekenler 3
Antibiyotik
Erken dönem: infeksiyon yok •Orta-ağır yaralanma, <8 h, ödem veya ezilme varlığı •Kemik veya eklem aralığına penetrasyon •Derin el yaraları •İmmün yetmezlik: mastektomi, ileri kc hst, aspleni, kronik steroid tdv •Protez ekleme komşu yara •Genital bölgeye yakın yara
Spektrum: •Pasteurella (insan ısırığı ise Eikenella) •Staphylococcus •Streptococcus •Anaeroblar: Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella, Bacteroides
İnfekte yara
3-5 gün
Penisilin veya amoksisilin duyarlı. Direnç (P. multocida): 1.kuşak sefalosporin, dikloksasilin, eritromisin, klindamisin, metronidazol kulanılmamalı veya kombine edilmeli.
Isırık yaraları: yapılması gerekenler 3
Antibiyotik
Amoksisilin klavulanik asid 875/125 mg 2*1 yemekle
Klindamisin +
Siprofloksasin veya
Levofloksasin veya
TMP/SMX
300 mg 6 saatte bir
500 mg 12 saatte bir
500 mg/gün
160/800 mg 12 saatte bir
Doksisiklin 100 mg 12 saatte bir
Moksifloksasin 400 mg/gün
Makrolid*
Ampisilin sulbaktam
Sefoksitin
Ertapenem
Moksifloksasin
1.5-3 g 6 saatte bir iv
1-2 g 6-8 saatte bir iv
1 g/gün iv
400 mg/gün iv
3. K. sefalosporin (sefotaksim) + Florokinolon (Vibrio**, Aeromonas***)
*Penisilin allerjisi, gebelik. Anaerob spektrumu kapsamıyor. Yakın izlenmeli. **Deniz suyu veya ***tatlı su kaynaklı.
Isırık yaraları: yapılması gerekenler 4
İmmünizasyon: tetanoz
Hafif sıyrık Deri altına geçiş yok
10 yıl 5 yıl
Isırık yaraları: yapılması gerekenler 5
Yatış • Sistemik toksisite bulguları varsa
• İnfeksiyon kötüleşiyorsa
Kontrol: 48 saat içinde • Kötüye giden veya iyileşmeyen infeksiyon varsa
• Ağrı devam ediyorsa
Bildirim