Bronhiektazije

Bronhiektazije su nepovratno proširenje sitnih i srednjih disajnih puteva uz destrukciju njihovih zidova. Bolest je udružena sa infekcijom. Oboljevanje je smanjeno u poslednje dve-tri decenije, što je posledica adekvatne vakcinacije dece i solidne terapije respiratornih infekcija.

 Uzrok

Bronhiektazije su retko urođene, a znatno su češće posledica bakterijskih, virusnih i gljivičnih infekcija pluća, mehaničkog zapušenja bronha stranim telom i tumorom. Takođe, mogu biti posledica imunodeficijentnih stanja, sarkoidoze, tuberkuloze i idiotatske plućne fibroze.

Simptomi i znaci

Bronhiektazije mogu da nastanu u bilo kom uzrastu, ali se najčešće razvijaju u detinjstvu, a tegobe se javljaju znatno kasnije.

Dominantan simptom je kašalj sa iskašljavanjem, mada kašalj nekada može da bude odsutan. Simptomi se javljaju postepeno. Obično se nadovezuju na neku respiratornu infekciju i postepeno, ali konstantno se pogoršavaju tokom narednih godina. Čest početak je teže zapaljenje pluća, za kojim je zaostao kašalj i iskašljavanje. Kašalj je sve produktivniji, tipično se javlja u jutarnjim satima i kasno posle podne. Ispljuvak nema neke posebne karakteristike. Nekada se taloži u tri sloja, pri čemu je na dnu gnojav, u sredini zelenkast i mutan, a na vrhu penušav. Često je iskašljavanje sukrvičavog ispljuvka (hemoptizije). Nekada je to prvi simptom bolesti. Povremeno je temperatura povišena, a često se javlja pleuralni bol. Nije retko da se ponavljaju zapaljenja pluća (pneumonija). Zamor, malaksalost i gubitak težine se sreću često. Prisutno je otežano disanje i pištanje u plućima (vizing). Kasnije se razvija hronično plućno srce.

Fizički nalaz i dijagnoza

Osnovni elementi dijagnoze:

Hroničan kašalj uz iskašljavanje obilnog, gnojavog ispljuvka; hemoptizije.

Fizički nalaz je različit, zavisi od količine sekreta, ali je retko normalan. Pri auskultaciji se čuju pukoti lokalizovani u donjim partijama pluća. Postoje i znaci opstrukcije disajnih puteva (oslabljeno disanje, produžen ekspirijum i zviždanje), posebno kod pušača.

Postavljanje dijagnoze nije lako, jer anamneza i fizički nalaz nisu naročito pouzdani, a primenom antibiotika klinička slika može biti znatno izmenjena. Dijagnoza se najsigurnije, bez ikakvog rizika, postavlja na osnovu kompjuterizovane tomografije (CT).

Komplikacije

Komplikacije su brojne i ozbiljne: zapaljenje pluća, koje se ponavlja, apsces pluća, empijem, pneumotoraks, hronična respiratorna insuficijencija i hronično plućno srce.

Terapija

Cilj terapije je da se uklone tegobe, spreči napredovanje bolesti i nastanak komplikacija. Jedino hiruškim lečenjem može doći do potpunog izlečenja. Hirurški se leče bronhiektazije koje su lokalizovane, kao i bronhiektazije sklone krvarenjima. Antibiotici se primenjuju u cilju lečenja infekcije i ordiniraju se po rezultaru antibiograma (bakteriološki pregled ispljuvka). Bronhodilatatori se koriste zbog bronhoopstrukcije, koja je obično udružena sa bronhiektazijama. Fizikalna terapija ima za cilj podsticanje iskašljavanja i drenaže. U cilju sprečavanja progresije bolesti neophodan je prestanak pušenja i obavezna vakcinacija protiv gripa.

Lečenje

A. Opšte mere: postularna drenaža je najvažnija i najefikasnija terapijska mera kojom se postiže

ublaženje i suzbijanje simptoma bronhiektazija.

Izvodi se tako što bolesnik zauzima onaj položaj koji omogućava maksimalnu ekspektoraciju

(najbolje ako se bolesnik nagne preko ivice kreveta naslanjajući glavu na ruke koje su ukrštene

preko jastuka koji se stavi na pod), i ostaje u tom položaju 10—15 minuta. Postupak se izvodi 2

—4 puta dnevno od kojih prvi izjutra, posle buđenja dok zadnji u toku dana, uveče pred

spavanje.

U cilju razmekšanja gustog sekreta, treba uzimati četiri puta dnevno po 10—15 kapi zasićenog

rastvora kalij um jodida sa vodom.

B. Specifične mere: primenom antibiotika postiže se ne samo ublaženje kašlja i drugih simptoma

već se smanjuje i količina ispljuvka.

1. Penicilini se može ordinirati parenteralno ili peroralno. Doza je 250 mg (400.000 i.j.)

penicilina G, četiri puta dnevno.

2. Tetraciklini, na 6 časa po 250 mg.

3. Primena ostalih antibiotika se baziraprema nalazima antibiograma.

4. Primena antibiotika (penicilina, streptomicina) u obliku aerosola, ne daje koristan terapijski

efekat.

5. Mikolitička sredstva

C. Hirurško lečenje: hirurška resekcija zahvaćenog dela je indikovana u (1) mlađih osoba, koje

su u dobrom opštem stanju a kod kojih postoje povremeni recidivi simptoma i (2) osoba, starih

do 60 godina, sa teškim simptomima (naročito ponavljane epizode krvarenja) kod kojih su

promene unilateralne i lokalizovane a kod kojih opšte stanje nije znatnije poremećeno, tako da je

rizik operacije sveden na minimum. Ako se postavi indikacija za hirurško lečenje, promenjeni

deo se mora u celini odstraniti, pošto se inkompletnom resekcijom postižu loši rezultati.

Prognoza

Razumnom primenom antibiotika i hirurških metoda lečenja, znatno je poboljšana prognoza

bronhiektazija.

Apsces pluća

Apsces predstavlja lokalizovano, teško, gnojno zapaljenje praćeno potpunom nekrozom (izumiranjem) plućnog tkiva i stvaranjem šupljina sa nivoom gnojnih masa, koje preko bronha komuniciraju sa spoljašnjom sredinom. Karakteriše se kašljem i iskašljavanjem “na puna usta”. Zbog upotrebe antibiotika, ovo teško oboljenje se relativno retko javlja.

 Uzrok

Važan preduslov za nastanak apscesa su teško opšte stanje bolesnika, hronični alkoholizam i predhodno oštećeno plućno tkivo nekim oboljenjem (bronhitis, pneumonija, bronhiektazije, emfizem, karcinom pluća …). Kao neposredni uzrok može da se javi aspiracija stranog sadržaja u pluća. To može da se desi u toku nekih operacija, besvesnog stanja ili pijanstrva.

Apsces pluća može biti izazvan mnogobrojnim patogenim i uslovno patogenim bakterijama (Staphylococcus aureus, Diplococcus pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Escherichia colli, Pseudomonas aeruginosa i dr). Infekcija nastaje inhalacijom uzročnika ili širenjem iz okolnih ili udaljenih gnojnih ognjišta preko krvi ili limfe.

Klinička slika

Bolest počinje naglo, sa visokom temperaturom praćenom drhtavicom, bolom u grudima u vidu probadanja, kašljem i malaksalošću. Kasnije dolazi do pogoršanja opšteg stanja, broj leukocita raste do 20.000. Bolesnik je malaksao, teško diše i gubi apetit. Nakon sedam do deset dana, posle jutarnjeg kašlja, nastaje naglo, bolno iskašljavanje gnojnih masa na “puna usta”, što obično uplaši bolesnika. Iskašljane gnojne mase su žuto-zelene ili prljavo smeđe boje, nekada jako zaudaraju i talože se u dva sloja. Iskašljavanjem gnoja u plućima se formira šupljina sa nivoom, koja komunicira sa spoljašnjom sredinom i sa zdravim tkivom oba plućna krila. Bolesnik svakodnevno kašlje i iskašljava, ima temperaturu preko 39° C, znoji se, vezan za postelju. Ako se ne počne sa adekvatnim lečenjem, bolesnik vidno gubi telesnu težinu. Mogu se ispoljiti i znaci opšte intoksikacije organizma, oštećenja srčanog mišića sa ubrzanim radom srca i poremećajima ritma, zatim oligurija (slabije izlučivanje mokraće), subikterus (blaži oblik žutice) i profuzno znojenje. Pri povoljnoj evoluciji i izlečenju na mestu šupljine se stvara ožiljak, temperatura pada i svi simptomi nestaju.

Komplikacije

Apsces može da se komplikuje empijemom pleure (prodiranje zapaljenjskog sadržaja u prostor plućne maramice), krvarenjem, koje može da ugrozi život bolesnika i metastatskim procesom u mozgu. Kasnije, na mestu gde je bio apsces, mogu da nastanu bronhiektazije, priraslice i suženje bronha.

Tok i prognoza

Ako je lečenje započeto na vreme i ostvarena dobra drenaža, doći će do potpunog izlečenja. Ako za šest do osam nedelja ne dođe do zatvaranja šupljine, bolest se smatra hroničnom.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike. Karakteristično je iskašljavanje na puna usta. Potvrda dijagnoze je rendgenski nalaz šupljine sa nivoom. Zatim tu je nalaz elastičnih vlakana u ispljuvku. Bronhoskopija se koristi ako se sumnja na karcinom. Tom prilikom se uzima isečak koji otklanja dilemu. Pri postavljanju dijagnoze treba isključiti tuberkulozu pluća, bronhiektazije, karcinom, infarkt i zapaljenje pluća.

Terapija

Koristi se kombinacija dva antibiotika u maksimalnim dozama. Antibiotici se daju po rezultatu antibiograma (bakteriološki pregled ispljuvka). Do pristizanja rezultata antibiograma savetuje se davanje amoksicilina sa klavulonskom kiselinom (kod alergičnih daje se makrolid) u kombinaciji sa metronidazolom i aminoglikozidima. Mogu se koristiti i klindamicin, hloramfenikol i cefalosporini. Kod otežanog disanja koriste se bronhodilatatori. Terapija se sprovodi do potpunog izlečenja bolesnika. Položajna drenaža ubrzava izlečenje. Ako izlečenje ne može da se ostvari samo lekovima indikovano je hirurško lečenje.

Apscesi subili česti u preantibiotskoj eri, dok su danas retkost.

Pneumonija - zapaljenje pluća

Pneumonija (pneumonia) je zapaljenje pluća, najčešće izazvano infekcijom, kod koga je i pored efikasne antibiotske terapije, velika smrtnost (1 – 5 %). Pod uticajem razmnožavanja mikroorganizama stvara se zapaljenjski eksudat u alveolama i intersticijumu (prostor između alveola).

 Uzrok i rasprostranjenost

Zapaljenje pluća je relativno često oboljenje, posebno kod dece do pet godina i starijih od šezdeset pet. Bolest ima sezonski karakteri. Češće se javlja u rano proleće i zimu. Pogoduju mu pušenje, aerozagađenje, rashlađivanje organizma, pad odbrambenih snaga i hronične bolesti, posebno dijabetes, alkoholizam i srčane bolesti.

Zapaljenje, predhodno neoštećenih pluća (primarna pneumonija), može biti izazvano bakterijama, virusima, gljivicama, rikecijama i protozoama. Bakterijske pneumonije, koje se nazivaju i tipične, izazivaju Streptococcus pneumoniae (pneumokok), Straphylococcus aureus, Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae i drugi gram-negativni bacili. Atipične pneumonije su najčešće izazvane virusima influence A, B, C, adenovirusima, respiratornim sincicijalnim virusima, ali i mikoplazmom pneumonije, rikecijama (Coxiela burneti, Q-groznica). Kod dece najčešći izazivači su respiratorni virusi, a kod odraslih Mycoplasma pneumonije.

Pneumonije se često javljaju kod pluća već oštećenih edemom, infarktom, bronhiektazijama ili karcinom. To su tzv. sekundarne pneumonije u koje spadaju i pneumonije nastale udisanjem (aspiracijom) prašine, hemijskih supstanci, hrane ili povraćanog sadržaja.

Klinična slika

Glavni simptomi su temperatura, bol u grudima, otežano disanje, kašalj i iskašljavanje.

Tipična bakterijaska pneumonija se najčešće javlja kod mlađih osoba. Počinje naglo iz punog zdravlja sa groznicom i visokom temperaturom. Kašalj je jako izražen i uskoro se javlja iskašljavanje gnojavog ispljuvka. Nekada bolest može da protiče sa umereno povišenom temperaturom, a kod iscrpljenih i starijih osoba može da ide i bez temperature. Može doći do iskašljavanja sukrvičavog ili krvavog ispluvka (hemoptizije) i pojave groznice na usni ili nosu (herpes facijalis). U toku bolesti može doći do toksičnog oštećenja mipokarda. Tada dolazi do ubrzanja pulsa i kolapsa. Bolesnik je obliven hladnim znojem, a temperatura pada. Kod težih pneumonija ponekad može doći do žutice (bilijarna pneumonija).

Kod atipičnih pneumonija, koje su najčešće virusne, bolest počinje postepeno, ličeći na grip.

Temperatura raste postepeno uz prisustvo glavobolje, malaksalosti i bolova u mišićima i zglobovima. Kašalj se javlja posle 3 - 4 dana i obično je suv. Dijagnoza se postavlja tek posle rendgengrafije.

Fizički nalaz: pri auskultaciji se čuje bronhijalno disanje sa propratnim ranim ili kasnim inspiratornim pukotima. Kod bakterijskih pneumonija nisu zahvaćena cela pluća pa se ovakav nalaz čuje nad delom pluća. Kod atipičnih virusnih pneumonija fizički nalaz je jako oskudan i čini kontrast u odnosu na jasno izražen rendgenološki nalaz.

Laboratorijski nalaz zavisi od vrste pneumonije. Kod bakterijskih postoji povećan broj leukocita uz povećanje štapićastih granulocita. Kod atipičnih, leukociti nisu viši od 10.000-12.000 uz neutopeniju i limfocitozu. Sedimentacija je kod virusnih manje ubrzana u odnosu na bakterijeske. Na virusnu pneumoniju može da se nadoveže bakterijska i tada dolazi do znatnijeg ubrzanja sedimentacije.

Komplikacije

Apsces je ozbiljna i ne tako retka komplikacija. Zatim su moguće bronhiektazije, miokarditis, sepsa i akutni respiratorni distres sindrom.

Tok i prognoza

Prognoza zavisi od stariosti i stanja imuniteta obolelog, izazivača pneumonije i prisustva hroničnih boloesti. Kod mlađih i predhodno zdravih osoba, za dve nedelje, dolazi do potpunog izlečenja. Kod dece mlađe od 5 godina i kod starijih od 65 može doći i do smrtnog ishoda. Posebno težak tok i lošu prognozu imaju pneumonije kod dijabetičara, astmatičara, pušača i alkoholičara.

Terapija

Antibiotici se daju kod svih pneumonija uključujući i virusne, kod kojih sprečavaju bakterijsku superinfekciju. Najbolje je dati antibiotik prema antibiogramu, a dok ne stigne rezultat započeti terapiju sa penicilinom, makrolidom ili cefalosporinom II i III generacije. U nekomplikovanim slučajevima antibiotici se primenjuju 7 – 10 dana. Osim antibiotika, koriste se i lekovi za snižavanje telesne temperature. Unosi se više tečnosti, a korisna je i vitaminska terapija. Određene vrste virusne upale pluća mogu se lečiti antivirusnim lekovima. Kod težih pneumonija daju se kortikosteroidi. Ako se javi cijanoza koristi se kiseonik. Potrebno je da bolesnik leži dok ima temperaturu i još nedelju dana posle toga. Često je oporavak od virusne pneumonije duži u odnosu na bakterijsku.

Reumatska groznica

Реуматска грозница је болест од које обично оболевају младе особе. На жалост, она може да проузрокује озбиљно и трајно оштећење срца. Зато они који су је имали понекад морају строго да воде рачуна о свом начину живота, али су обично способни да воде нормалан живот.

Најчешће се болест јавља између шесте и деветнаесте године живота. Реуматску грозницу изгледа добијају лица која су нарочито осетљива на неке врсте бактерија из групе стрептокока.Скоро сви случајеви реуматске грознице настају после инфекције стрептококама: запаљења грла и крајника, носних инфекција и шарлаха. Зато је важно да се ове инфекције лече одмах и то под лекарским надзором.

Често су знаци реуматске грознице тако лаки да их оболела особа потпуно занемарује. Али лекар увек може да препозна ову болест, а лечење спречава да она добије много озбиљнији ток. Некада, кад деца пате од болова у зглобовима који се појачавају, она можда стварно имају лак облик реуматске грознице и треба их одвести лекару.

Оболели од реуматске грознице обично имају болове у зглобовима, нарочито у колену и лакту. У случајевима који изненада настају — акутним случајевима, постоји висока температура, а сви зглобови отичу, црвени су, осетљиви и изразито болни. Некада испод коже постоје чворови, који су знак озбиљног обољења. Лечење ове болести захтева сталну лекарску негу.Реуматска грозница није оно што у свакодневном животу називамо реуматизам.

Reumatska groznica je specifično oboljenje za koje se smatra da je poreklom bakterijsko. Karakteriše se napadima groznice koja traje od nekoliko nedelja do nekoliko meseci. Osim toga, patološkim procesom, zapaljenjem mogu biti obuhvaćena mnoga tkiva i organi u organizmu, kao što su srce, zglobovi, koža, pluća i živci.Oboljenje se najčešće javlja između pete i petnaeste godine, ali se može pojaviti u bilo kom životnom dobu. Napadi reumatske groznice imaju tendenciju da se ponovo jave posle perioda od nekoliko godina.

Uzrok

Tačan mehanizam postanka reumatske groznice još uvek je nepoznat. Međutim, postoji veliki broj činjenica koje ukazuju da je ovo oboljenje u tesnoj vezi sa infekcijom prouzrokovanom klicom streptokoka.U akutnom stadijumu oboljenja može doći do zahvatanja zglobova zapaljenjskim procesom, i to obolevanje zglobova može biti u svim fazama. Ono se može manifestovati neodređenim tegobama u smislu nelagodnosti u ekstremitetima, pa sve do žestokog bola u jednom ili više zglobova, otokom zglobova, crvenilom, povišenom lokalnom temperaturom i izvanredno velikom osetljivošću zglobova na dodir ili pokret. U toku napada reumatske groznice najčešće su zahvaćena kolena, skočni zglobovi, laktovi i ručja. Međutim, reumatskom groznicom može biti zahvaćen bilo koji zglob.Karakteristična crta reumatske groznice je migratorna priroda oboljenja zglobova; to znači da zapaljenje može početi u jednom zglobu, da se ubrzo tu smiri da bi se uskoro preselilo u neki drugi zglob.Reumatska groznica ne prouzrokuje trajno oštećenje zglobova.Kada se akutna faza

oboljenja smiri, zglobovi se vraćaju u potpuno normalno stanje, bez rezidualnog oštećenja. Čak i ponovIjeni napadi reumatske groznice ne oštećuju trajno zglobove.

Posledice reumatske groznice na srce u toku aktivnog i akutnog stadijuma bolesti

Kod pacijenta obolelog od reumatske groznice mogu postojati svi stupnjevi zapaljenja srca. S jedne strane, patološki proces može biti tako blag da se ne može otkriti klinički. S druge strane, on može biti tako jak da ubrzo dovede do fatalnog ishoda. Na sreću, smrtnost u toku početnog napada akutne reumatske groznice je retka i postaje sve ređa kako se usavršavaju novije metode otkrivanja bolesti i njenog lečenja.

Pozne posledice reumatske groznice na srce

Najvažnija medicinska karakteristika reumatske groznice jeste njen uticaj na srčane zaliske. Ova njena karakteristika obično se manifestuje tek posle izvesnog broja godina od prvog akutnog napada.Bolesnik se može u potpunosti oporaviti od akutnog napada reumatske groznice i u pogledu svih praktičnih merila, može izgledati i može se osećati potpuno zdrav. Međutim, početna inflamatorna lezija u zaliscima srca može dovesti do obimnog stvaranja ožiljnog tkiva. Usled toga zalisci se oštećuju, iskrivljuju i postaju nesposobni da obavljaju kako treba svoju funkciju.Što je veći broj napada akutne reumatske groznice, to su obimnija oštećenja srčanih zalistaka.

Značaj oštećenja zalistaka

a. Kao što se zna, srčani zalisci su smešteni između srčanih pretkomora i srčanih komora, kao i na mestima izlaska velikih krvnih sudova iz srca. Funkcija zalistaka se sastoji u tome da omogućavaju proticanje krvi samo u jednom pravcu što utiče da se srčani rad iskoristi na najefikasniji način u cirkulatomom sistemu. U zavisnosti od toga na koji su način i koliko oštećeni i deformisani, zalisci ili mogu praviti veliki otpor prirodnom anterogradnom toku krvi ili ne mogu sprečiti vraćanje krvi unatrag iz komore u pretkomoru. Oba procesa su nenormalna i mogu se dogoditi kod istog slučaja oštećenja zaliska.Zbog oštećenih zalistaka, srčani mišić mora da radi više i naprnije da bi obavio svoj zadatak. Vremenom, komore srca postaju dilatirane, srčani mišić sve više i više opterećen, a čitav organ je sve manje i manje u stanju da obavlja posao koji se od njega traži.b. Oštećeni srčani zalisci su naročito prijemčivi za super infekciju bakterijama. Ove komplikacije odražavju se nastankom bakterijskog endokarditisa, veoma ozbiljnog oboljenja koje je sve do nedavno bilo udruženo sa veoma visokom smrtnošću.c. Bolesnici sa valvularnim reumatskim oštećenjem su takođe podložni stvaranju krvnih ugrušaka unutar srčanih komora. Vremenom može doći do toga da ti krvni ugrušci postanu labavi, rastresiti, da se otkinu sa mesta gde su nastali i da se cirkulacijom raznesu u razne delove organizma, gde mogu da dovedu do prestanka cirkulacije krvi u vitalnim organima i da dovedu do znatnog oštećenja tkiva (embolija).d. Pacijenti sa reumatskim valvularnim oštećenjem mogu pokazati i različite poremećaje u

pogledu ritmičnosti srčanih kontrakcija, kao što su fibrilacije. Ovakva komplikacija odraziće se znatno na efikasnost srčanog rada i može dovesti do srčane insuficijencije (slabosti srca).

Reumatska groznica nije zarazna i ne dovodi uvek neizbezno do ostecenja srca.

Simptomi i znaci koji upozoravaju na moguće postojanje reumatske groznice

a. Neobjašnjiva povišena temperatura.b. Neobjašnjivi bolovi u zglobovima ili mišićima.c. Pojava čvorića iznad koštanih prominencija kao što su laktovi, nadlanica šaka, stopala, kolene čašice, lobanja, kičma i druge oblasti. (Koža se obično može lako pokretati iznad reumatskih čvorića)d. Neobjašnjive i posebne promene na koži, raš.e. Horeja minor (igra svetog Vida)i. Spontano krvarenje iz nosa koje se ponavlja.g. Ponovljeni bolovi u trbuhu

Lečenje akutne reuumatske groznice

a. Mirovanje u krevetu onoliko dugo koliko traje napad. To može biti i nekoliko nedelja.b. Primena antibiotika, koji se daju redovno u toku dužeg vremenskog perioda.c. Aspirin u dovoljnim dozama da otkloni groznicu i smiri zapaljenje zglobova.d. Kortizon ili slični preparati, što zavisi od težine oboljenja i individualne procene lekara koji leče bolesnika.

Angina pectoris

Angina pectoris predstavlja najčešću manifestaciju hronične ishemijske bolesti srca.  Ishemija srčanog mišića najčešće nastaje usled disbalansa u potrebi i snabdevanju srca krvlju. Glavni simptom ishemičnog miokarda je anginozni bol.

Učestalost

U razvijenim zemljama ishemijska bolest srca je najčešći uzrok smrti. Procenjuje se da je jedna trećina svih smrtnih ishoda uzrokovana ishemijskim procesom. Bolest češće pogađa muškarce u dobi između 45 i 55 godina. Žene su u premenopauzalnom dobu relativno pošteđene ishemijske bolesti srca.

Uzrok nastanka

Najčešći uzrok nastanka ishemijske bolesti predstavlja aterosklerotski proces u srčanim arterijama. Predpostavlja se da 90% bolesnika upravo ovaj proces ima kao primarni faktor bolesti. Ateroskleroza dovodi do mehaničkog suženja lumena koronarnog krvnog suda i time

onemogućava normalan protok krvi. Ateroskleroza nastaje u procesu starenja organizma i sa godinama se povećava i njena rasprostranjenost i učestalost. Neki procesi i stanja dovode do potenciranja i ubrzavanja nastanka ateroskleroze, poput arterijske hipertenzije, dijabetesa, pušenja, nivoa holesterola, a samim tim doprinose nastanku ishemijske bolesti srca. Potrebno je istaći da je u procesu nastanka ateroskleroze bitan faktor i genetika. Kao posledica svega navedenog nastaje nedovoljna snabdevenost krvlju srčanog mišića, a samim tim i nedostak hranljivih materija i kiseonika, koji upravo preko krvi i dolaze do srca. Naravno, ove supstance su neophodne za energetsko snabdevanje mišića. Pri određenom naporu dolazi da povećane potrošnje i potražnje kiseonika i hranjivih materija, ali je usled opstrukcije kanala krvnog suda aterosklerozom nemoguće održati normalnu cirkulaciju. Tada dolazi do uključivanja pojedinih kompenzatornih mehanizama. 

Naime, srce da bi nadomestilo manjak krvnog protoka, pojačava frekvenciju otkucaja, a samim tim ulazi u jedan začarani krug (circulus vitiosus), jer se istovremeno i energija neophodna za normalno funkcionisanje krvi troši (prelazak sa aerobnog metabilizma na anaerobni). Kod ishemijke bolesti tada dolazi do pojačanog metabolizma u srcu i raspadni produkti počinju da se nagomilavaju, tako da svojim kiselim dejstvom deluju na nervne ćelije, koje taj proces mozgu predstavljaju kao alarm, senzaciju opisanu kao anginozni bol. Kada napor ili već okidač anginozne boli deluje dovoljno dugo, a sama bol traje više od 30 minuta, velika je verovatnoća da dođe do izumiranja tog dela mišića (ireverzibilan proces) do koga ne može da dopre dovoljna količina krvi. To se manifestuje nekrozom tkiva, i stvaranjem ožiljka na srcu, koje postaje nefunkcionalni deo miokarda (ne može da ima kontraktilnu funkciju), a klinički se opisuje kao infarkt miokarda. U zavisnosti koliku arteriju (veličina lumena je proporcionalna veličini dela mišića koji ishranjuje) je pogodio infarkt zavisi i veličina oštećenja srca. U slučaju da je infarktom pogođena neka od velikih arterija osoba teško preživi infarkt. Ukoliko se na vreme uzme lek koji će uspostaviti normalnu cirkulaciju, sa uspostavljanjem cirkulacije i sve promene se povlače (reverzibilan proces). U drugim slučajevima osoba postaje invalid, kome su fizičke aktivnosti ograničene, a svaki sledeći infarkt može dovesti do smrtnog ishoda.

Podela angine pektoris

Ova bolest se najčešće manifestuje u dva oblika:

Stabilna angina pektoris Nestabilna angina pektoris

Stabilna angina pektoris se javlja u toku ili posle napora, fizičkog ili psihičkog (prilikom trčanja, penjanja uz stepenice, čišćenja snega, itd). Anginozni bol može biti provociran prijatnim ili neprijatnim uzbuđenjem, seksualnim činom, izlaskom na hladan vazduh, hranom. On ima tipičnu lokalizaciju, karakter, intenzitet i prateće simptome. Najčešća lokalizacija je iza grudne kosti, bol se ispoljava u vidu stezanja, pritiska, paljenja, žarenja. Bol se širi prema vratu i vilici, remenima i levoj ruci, a ponekada zahvata čak i deo leđa i stomaka. Intenzitet može biti različit, ali se najčešće pojačava i traje obično od 1-10 minuta. Stalni prateći simptom je malaksalost, hladan znoj i izuzetan strah od bliske smrti. EKG snimljen u napadu ili neposredno posle pokazuje različite stepene depresije ST segmenta. U napadu se daje 1-2 lingvalete nitroglicerina i nastoji se da se prekine dejstvo provokativnih činilaca. Preporučuje se i davanje

nekog anksiolitika kako bi se pacijent primirio, a samim tim i snizila srčana frevencija. Ako nema nitroglicerina preporučuju se antagonisti kalcijuma (nifedipin), posebno kod pojave bola povezane sa povišenim krvnim pritiskom.  U dugotrajnom tretmanu bolesti potrebno je nastojati da se otklone faktori rizika: pušenje, gojaznost, povišen krvni pritisak, kao i da se postigne kontrola glikemije kod bolesnika koji boluju od šećerne bolesti. Osim modifikacije načina života koriste se lekoi u monoterapiji ili kombinovano: nitrati sa dugim delovanjem primenjeni jednom dnevno, beta blokatori, antagonisti kalcijuma (izbegavati verapamil u kombinaciji sa beta blokatorima), salicilati. Kompleksno lečenje stabilne angine pektoris podrazumeva energično otklanjanje faktora rizika, modifikacije načina života i primene lekova.

Nestabilna angina pektoris se odlikuje pojavom simptoma u neočekivanim situacijama i mirovanju. Može imati nekoliko formi: novonastala angina pektoris, angina pektoris koja se javlja i u mirovanju i u naporu, pogoršana stabilna angina pektoris, postinfarktna angina pektoris i varijantna (Prizmental) angina pektoris.  Anginozni bol karakterističan za nestabilnu formu, ima istu lokalizaciju i karakter kao i kod stabilne, ali mu je intenzitet jači i duže traje (do 30 min). Često bol ne prestane posle jednog nitroglicerina pa bolesnik mora da uzme još jednu lingvaletu. Bol prati hladno preznojavanje, malaksalost i osećaj bliske smrti. Javlja se i lupanje srca, muka, povraćanje, nesvestica. Karakteristično je da se bolovi javljaju pri malom naporu ili pri mirovanju, a po nekada se javljaju i u toku noću, kad probudi bolesnika. Prognoza ove forme je neizvesna, zato je neophodna hospitalizacija, jer lako može da se razvije infarkt miokarda. Kako u etiopatogenezi nestabilne forme značajnu ulogu ima tromb, neophodno je uključiti i terapiju heparinom i antiagregatornim supstancama (acetilsalicilna kiselina). Zahteva se energično lečenje faktora koji pogoršavaju bolest (aritmije, hipertenzija, hronična insuficijencija srca). Kao i kod stabilnog oblika angine pektoris  neophodno je radikalno otklanjanje faktora rizika, modifikacija načina života i primena lekova.

Angina pectoris je sama po sebi simptom ili skup simptoma, a ne bolest. Manifestuje se kao neprijatan osećaj pritiska, stezanja, pečenja, stiskanja ili bola u sredini grudi. Međutim, svaki bol u grudima nije angina pectoris već može da bude posledica: gastroezofagealnog refluxa (vraćanje kiseline iz želudca), infekcije gornjih respiratornih puteva, astme, upale međurebarnih mišića i ligamenata. Ukoliko je bol u grudima jak i/ili se ponavlja, neophodno je obratiti se kardiologu.

Dijagnoza

Simptomi koje pacijent oseća kao i kardiološki pregled sa EKG-om nisu dovoljni da se sa sigurnošću postavi dijagnoza o postojanju angine pectoris. Kada posumnjamo na postojanje angine pectoris pacijenta prvo upućujemo na dodatne dijagnostičke preglede.• Test opterećenja – ERGO test se obično radi kod pacijenata za koje se sumnja da imaju stabilnu anginu pectoris,• Dobutamin ehokardiogram stres test – radi se kod pacijenata koji ne mogu da hodaju i izdrže fizički napor ili za koje sumnjamo da imaju nestabilnu anginu pectoris• Koronarografija je najsigurnija, najpreciznija, ali i najinvazivnija dijagnostička procedura za postavljanje dijagnoze o postojanju uzročnika angine pectoris.Nakon postavljanja dijagnoze, lečenje zavisi od težine simptoma, težine osnovne bolesti kao i stepena oštećenja srčanog mišića, a najviše od promena na srčanim (koronarnim) arterijama.

Lecenje i terapija

Jedini pravi lek za otklanjanje anginoznog bola je nitroglicerin koji se upotrebljava sublingvalno (pod jezik) u sedećem ili poluležećem položaju. Ublažava i otklanja simtome angine pectoris tako što širi krvne sudove i smanjuje potrebu srčanog mišića za kiseonikom. Uzima se samo kada pacijent ima anginozni napad. Nitroglicerin postoji u dva oblika: sublingvalne tablete i sublingvalni sprej. Nitroglicerin je nestabilna supstanca i u dodiru sa vazduhom mnogo brže nego kod drugih lekova dolazi do gubitka dejstva. Upravo zato, rok upotrebe tabletica nitoglicerina je 8 nedelja od otvaranja bočice. Da bi ste bili sigurni da je Vaš lek još uvek dobar, na kutiji napišete datum kada ste je prvi put otvorili.Na tržištu se nalazi i nitroglicerin koji je u obliku sublingvalnog spreja zahvaljujući čijem pakovanju, rok upotrebe nije na ovaj način ograničen, pa je samim tim bolje rešenje za pacijente, posebno za one koji nemaju česte napade. Pored dugog roka upotrebe (3 godine), prednost nitroglicerina u obliku spreja je i u tome što se vrlo lako primenjuje i brzo deluje što je posebno značajno jer su napadi angine praćeni i napadom panike i sušenjem usta.Veliki broj doza (200 doza) u pakovanju izuzetno lakom za nošenje, čuvanje i upotrebu, garantuje mir i sigurnost pacijentu. Izuzetna resorpcija koju ova forma supstance poseduje garantuje pacijentu da će sa svakom aplikacijom željena i potrebna količina leka dospeti tamo gde je najneophodnija i to u najkraćem vremenskom intervalu.Ostali lekovi koji se koriste u terapiji utiču na osnovnu bolest koja provocira nastanak anginoznog bola. To su: aspirin – obavezan u terapiji jer smanjuje mogućnost nastajanja tromba u krvnim sudovima; beta-blokator – smanjuje opterećenje srca tako što snižava krvni pritisak i kontrakcije srčanog mišića; blokatori kalcijumskih kanala – smanjuju krvni pritisak; statini – snižavaju holesterol i stabilizuju promene u srčanim (koronarnim) arterijama. Lekove ne smete uzimati svojevoljno već samo onako kako ih je prepisao Vaš kardiolog.

Kod pacijenata kod kojih se simptomi angine pectoris ne poboljšavaju na terapiju lekovima kardiolog će predložiti druge vidove lečenja. Od težine promena na srčanom mišiću i srčanim (koronarnim) arterijama, pacijentu će biti predložena ili angioplastika tj. dilatacija promena u srčanim (koronarnim) arterijama sa eventualnim stavljanjem stenta ili kardiohirurška bajpas operacija.

Prevencija

Najbolje sprečavanje nastanka angine pectoris je eliminacija faktora rizika još u mladosti. Od naslednih faktora kao ni od procesa starenje ne možemo pobeći ali zato na ostale faktore rizika možemo uticati. Izbegavanje kofeina i nikotina u bilo kom obliku, kontrola visokog krvnog pritiska, snižavanje holesterola (kroz vežbe, dijete i lekove) u krvi, održavanje normalne telesne težine, kontrola šećera u krvi i povećanje fizičke aktivnosti mogu sprečiti nastanak svih srčanih bolesti, a samim tim sprečti i nastanak angine pectoris.Ako već imate neku od srčanih bolesti i njome izazvanu anginu pectoris trebalo bi da preduzmete mere predostrožnosti u sprečavanju nastanka anginoznog napada. Izbegavanje okidača „trigera“ kojima nastaje bol je najbolji način prevencije nastanka aginoznog napda.Šta treba uraditi?• Ostavite pušenje• Ne konzumirajte previše kafe• Alkohol pijte umereno (maximalno 1-2 pića dnevno)

• Izbegavajte velike i teške obroke• Smanjite stresne situacije• Redovno vežbajte (za vežbe konsultovati kardiologa)• Redovno uzimajte terapiju preporučenu od strane Vašeg kardiologa

AKUTNI INFARKT MIOKARDA

Infarkt miokarda predstavlja nekrozu srčanog mišića usljed naglo nastale okluzije koronarne arterije.

OPŠTE KARAKTERISTIKE

• Infarkt miokarda ostaje vodeći uzrok smrti srednjovječnih i starih osoba u zapadnim i industrijalizovanim zemljama.• Glavni uzrok infarkta je tromboza koronarne arterije nastala zbog uznapredovale ateroskleroze.• Godišnje u svijetu od infarkta miokarda umire 3,8 miliona muškaraca i 3,4 miliona žena, a 80-90% umrlih ima prisutan jedan ili više faktora rizika.• U zemljama Istočne Evrope, posebno u zemljama u razvoju, zadržava i dalje visoku stopu smrtnosti, naročito kod muškaraca starijih od 45 godina i žena starijih od 65 godina. Više od 60% oboljevanja od infarkta miokarda dešava se u zemljama u razvoju.• Prema statističkim podacima u Republici Srpskoj, godišnje se registruje oko 1.500 oboljelih od akutnog Iinfarkta miokarda.

VRSTE AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA

S obzirom na EKG promjene, razlikujemo dva tipa akutnog infarkta miokarda:• Akutni infarkt miokarda sa ST elevacijom,• Akutni infarkt miokarda bez ST elevacije.

Podjela po lokalizaciji:• Infarkt septuma i prednjeg zida,• Infarkt dijafragmalnog zida,• Infarkt zadnjeg zida.

Klinička klasifikacija različitih tipova akutnog infarkta miokarda

• Tip ISpontani infarkt miokarda nastao primarno, uslijed ishemije uzrokovane erozijom i/ili rupturom plaka, fisurom ili disekcijom koronarne arterije.

• Tip IIInfarkt miokarda nastao sekundarno, uslijed ishemije uzrokovane povećanom potražnjom za kisikom i/ili smanjenom ponudom kisika, kao što su koronarni spazam, koronarni embolizam, anemija, aritmija, hipertenzija ili hipotenzija.

• Tip IIIIznenadna neočekivana srčana smrt, uključujući srčani zastoj, često sa simptomima koji ukazuju na mikardnu ishemiju, praćena sa novonastalom elevacijom ST segmenta ili novonastalim blokom lijeve grane (LBBB) ili novonastalim trombom u koronarnoj arteriji, dokazano angiografijom i/ili putem autopsije, ako smrt nastupi prije nego što se uzmu uzorci krvi ili prije pojave srčanih biomarkera u krvi.

• Tip IVaInfarkt miokarda udružen sa perkutanom koronarnom intervencijom (PCI) .

• Tip IVbInfarkt miokarda udružen sa trombozom stenta dokumentovanom angiografijom ili autopsijom.

• Tip VInfarkt miokarda udružen sa operacijom aorto-koronarnog premoštenja (CABG).

FAKTORI RIZIKA

Infarkt miokarda je rezultat opstrukcije koronarne arterije ateromom nastalim u procesu ateroskleroze.

Faktori rizika vezani za koronarnu aterosklerozu su:Hipertenzija — Rizik od koronarnog oboljenja srca progresivno raste sa porastom krvnog pritiska.Gojaznost — Centralna gojaznost je značajniji marker rizika za koronarno srčano oboljenje od opšte gojaznosti.Hiperlipidemija — Rizik od nastanka koronarne bolesti raste ako je povećan ukupni nivo holesterola u plazmi i/ili LDL, i ako je niska vrijednost HDL u plazmi.Dijabetes — Rizik za koronarnu bolest povećan je 2-3 puta za muškarce i 3-5 puta za žene oboljele od dijabetesa.Pušenje — Pušenje je veliki faktor rizika za akutni infarkt miokarda. Prestanak pušenja značajno smanjuje rizik, nakon 1 godine od prestanka pušenja rizik je manji za50%.Alkohol — Veza između akutnog infarkta miokarda i konzumiranja alkohola je korelativna - najniži rizik je pri umjerenom konzumiranju alkohola.Porodična anamneza akutni infarkt — Rizik od nastanka infarkta miokarda je veći ukoliko je u porodici bilo ishemijskog oboljenja srca.Pol — Muškarci su u većem riziku od oboljevanja od koronarne bolesti, a rizik kod žena se povećava poslije menopauze.Dob — Rizik se povećava sa godinama.DIJAGNOZA I SIMPTOMI

Dijagnoza je prvenstveno zasnovana na karakterističnoj istoriji bolesti.Dijagnoza akutnog infarkta miokarda se postavlja na osnovu:• Postojanja tipičnog bola u grudima,

• Evolutivnih promjena na serijski uzimanim EKG-ima,• Evolutivnih promjena serumskih kardijalnih markera.

Veoma je važno razlučiti šta je uzrok bola u grudima, posebno diferencirati ishemijski od neishemijskog bola u grudima.Neishemijski bol može biti uzrokovan nekim drugim ozbiljnim uzrokom, koji takođe zahtijeva hitno liječenje, npr. disekcija aorte, perikarditis ili plućna embolija.Uz to, treba zapamtiti da kod pacijenata sa visokim rizikom, uzroci mogu biti i udruženi, tj. istovremeni.Dijagnoza se postavlja na osnovu pažljivo uzete anamneze praćene fokusiranim fizikalnim pregledom, procjenom faktora rizika i odgovarajuće dijagnostičke testove, što omogućuje postavljanje tačne dijagnoze u gotovo 90% slučajeva.U predjelu grudnog koša u koži postoji obilje receptora za bol, nešto manje u dubljim tkivima, a još manje u visceralnim organima. Slaba mogućnost lokalizacije visceralnog bola objašnjava se malim brojem receptora i nervnih vlakana u visceralnim organima. Visceralni bol prenosi se na susjedni segment kičmene moždine, dok somatski ide samo na jedan nivo.Kožni bol je bolje lokalizovan i ograničen na određen dermatom.

• Većina pacijenata sa bolom u grudima prvo se obraća doktoru opšte prakse.• Prvi sati u toku nastanka infarkta i period do 72 sata su kritični, u tom vremenskom periodu smrtnost je najveća i kreće se do 50%.• Anamneza o tipičnom bolu u grudima, fizikalni pregled i EKG testiranje uglavnom su dovoljni za dijagnostikovanje akutnog infarkta miokarda.• Ukoliko dijagnoza nije jasna, rade se dodatni testovi srčanih markera u stanicama hitne pomoći, na osnovu kojih se vrši kliničko procjenjivanje i upućivanje na daljnje liječenje.• Akutni infarkt miokarda zahtijeva hospitalizaciju i liječenje u koronarnim jedinicama na sekundarnom nivou.

U primarnoj zdravstvenoj zaštiti, važan je stalni rad ljekara na primarnoj i sekundarnoj prevenciji koronarne bolesti.• Potrebno je kontinuirano savjetovati pacijente da se u slučaju iznenadne pojave bola u grudima odmah jave u hitnu službu doma zdravlja.• Određivanje srčanih enzima moguće je u hitnim službama domova zdravlja u Republici Srpskoj i bitno je za potvrđivanje infarkta bez ST elevacije.

KLINIČKA SLIKA AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA

Akutni infarkt miokarda daje raznovrsnu kliničku sliku koja uključuje poremećaje ritma, srčanu insuficijenciju različitog stepena, šok i naglu smrt. Klinička slika zavisi od obima oštećenja i prethodnog stanja srčanog mišića.Retrostenalni bol je najčešći znak infarkta.

Bol: Infarkt miokarda obično se dešava naglo i bol traje najmanje 30 minuta, a može potrajati i 1-2 sata ili duže.Karakter: Obično jak bol, stežući, osjećaj gušenja, disanje i promjena položaja nemaju uticaja na oštrinu bola.Lokalizacija: Središnji prostor grudi, iza grudne kosti.

Širenje: Ruke, ramena, žličica, vilice ili leđa.Precipitacija: Zbog napora ili uzbuđenja, nakon obroka, statičkog napora, za hladnog vremena.Trajanje: Preko 30 minuta, a može tajati i više sati.

Svim bolesicima sa bolom u grudima mora se snimiti EKG, najduže u roku od 10 min po prijemu kod ljekara.• Ukoliko je EKG normalan, ponoviti snimanje za 6 h i 12 h• Ukoliko je EKG nalaz pozitivan u smislu AIM, neophodna je hospitalizacija.• Kod bolesnika sa verifikovanom ST elevacijom i potvrđenom dijagnozom infrkta miokarda, treba odmah razmotriti trombolitičku terapiju.Nalaz EKG u akutnom infarktu miokarda:• ST-elevacija > 1mm u najmanje 2 susjedna odvoda,• ST-depresija > 1mm u najmanje 2 susjedna odvoda,• Visok T-talas (perakutna faza),• Negativni simetrični, ishemijski T talasi sa dubinom većom od 2 mm,• Smanjenje voltaže R-zupca u odvodima zahvaćene koronarne arterije,• Recipročne promjene u odvodima koji su suprotni infarktnoj zoni.

Lečenje infarkta miokarda

Lečenje akutnog infarkta miokarda se sastoji od:• Medikamentnog tretmana,• Rehabilitacije,• Sekundarne prevencije.

Odmah preduzete mere u tečenju: sve veće iskustvo pokazuje da se bolesnici najbolje leče u specijalnim koronarnim jedinicama koje su snabdevene elektronskim uređajima, alarmnim signalima, mogućnošću da se sve promene snime, “pacemaker” uređajima za ponovno vraćanje u život kao i posebno izvežbanim sestrama i lekarima. Poznato je da je u prvih nekoliko sati posle napada veći rizik od ventrikularne fibrilacije i iznenadne smrti. Potrebno je preduzeti sve mere kako bi se ovi bolesnici što pre našli u koronarnim jedinicama na koji način bi se smanjila i smrtnost van bolnice. Neki gradovi (naročito Belfast, Irska) imaju specijalno opremljena ambulantna kola kako bi smanjili broj nesreća. 1. Odmaranje- nastojati da se odkloni napregnutost i zabrinutost. Fizičko i mentalno odmaranje u najkomfornijem položaju je neobično važno u prve 2-3 nedelje, kada se u stvari, najčešće javlja ruptura srca. Bolesniku nije dozvoljeno da se hrani ili da brine o samom sebi u toku prvih nekoliko dana, sve dok se napad ne ublaži i to bez pojave šoka ili drugih komplikacija. Poželjna je posebna sestrinska nega. Toaleta pored kreveta, verovatno, zahteva manije napora, nego upotreba lopate.Dobar san je veoma važan kod bolesnika koji imaju infarkt miokarda kao i u onih koji pate od oštećenja srca. Sedativi se uzimaju kako bi se obezbedila dovoljna dužina sna, a ne treba se suzdržavati ni od davanja morfijuma ako je indikovano.

2. Analgesia- ako je bol jak daje semorphin sulphat, 10-15 mg polako intravenski. Ako bol ne popusti u roku od 15 minuta, ponoviti dozu. 

Ostatak injekcija se daje subkutano, 8-15 mg kako bi se bol odklonio zastalno. Subkutani način se primenjuje akoje napad jak ili pak ako je bolesnik u stanjušoka. Ako je bolesnik u stanju šoka sa jakimbolom, može se polako dati i intravenska injekcija.

Pažnja: druga doza morfijuma se ne daje ako su respiracije ispod 12 u minuti. Morfin izaziva vensko krvavijenje i smanjuje cardiac output. Javlja se i nesvestica ako je bolesniku dozvoljeno da sedi ili stoji.Preporučuje se meperidin i dihvdromorphinon zbog toga što manje dovode do pojave muke i povraćanja. Doza dihvdromorphinona iznosi 4 mg i. m. ili i. v. (Dilaudid). Doza meperidina (Demerol) je 50-100 mg intravenski ili intramuskularno.Aminphvlin, 0.5 gm i.v. vrlo polako (1-2 ml u minuti) se daje i koristan je u onim slučajevima kada bol nije popustio posle ordiniran ja opijata ili kiseonika.

3. Kiseonik - je uvek koristan a nekadi neophodan da se odkloni dispnea, cijanoza, plućni edem, stanje šoka i bol u grudnom košu.Šok je česta i ozbiljna komplikacija, sa utvrđenom smrtnošću od 80%, naročito ako je produžen pošto se bol stišao. Lečenje šoka je bezuspešno, a najbolji rezultati su postignuti ako se šok leci rano. Hipotonični miokard često prati akutni infarkt miokarda a i šok se pridružuje sa znacima povišenog venskog pritiska. Zbog toga neki kliničari preporučuju digitalizaciju u stanju šoka kod infarkta miokarda baš kao kod kongestivnog oštećenja. Povećan cardiac output povećava koronarni protok, a krvni pritisak raste. Od efekta su neki inotropni lekovi kao isoprotenerol (Isuprel). Prateći centralni venski pritisak i arterijsku tenziju ima se bolji uvid udejstvo inotropnih preparata kao i pri upotrebi tečnosti, plazme i dekstrana. Smatra se da su i vazopresorni preparati od koristi. Tu se ubraja levarterenol (Levophed).Šok nastaje usled neodkrivene ventrikularne tahikardije ili drugih aritmija i ako se ove komplikacije leče adekvatno može se bolesniku spasiti život. Transfuzija krvi kroz venski i arterijski sistem nije od velike koristi, ali ovaj postupak treba imati na umu ako se radi o smanjenom krvnom volumenu. 

4. Antikoagulantna terapija - u lakšim slučajevima podeljena su mišljenja za ili protiv (brzo pupuštanje bola, minimalni znaci mokardijalne nekroze, odsustvo šoka ili oštećenja srca). U teškim slučajevima infarkta miokarda antikoagulantna terapija se, uglavnom, preporučuje.Praćenje bolesnika: veoma je važno oprezno kliničko posmatranje bolesnika kako bi se ustanovila dužina trajanja infarkta, konstatovao eventualno, novi infarkt, zatim pojava komplikacija ili simptomi koji zahtevaju lečenje. Ponovni bol posle nekoliko dana ili nedelja od prvog bola koji se polako stišava govori za širenje nekroze miokarda; potvrda se dobij a EKG_om i drugim kliničkim nalazima. Što se tiče lečenja upotrebljava se isti metod kao i kada se radi o prvom infarktu, ali je potreban duži period odmora.

REHABILITACIJAKardiološka rehabilitacija podrazumijeva opsežan multidisciplinarni, dugotrajan program koji uključuje medicinske testove, propisane vježbe, modifikaciju srčanih faktora rizika, edukaciju i savjetovanje.Može smanjiti ukupnu i smrtnost zbog kardiovaskularnih oboljenja za oko 20%.

Ovi programi su oblikovani da:• Ograniče psihološke i fiziološke efekte srčanih bolesti,• Smanje rizik od pojave infarkta,• Kontrolišu srčane simptome,• Stabilizuju aretriosklerotične procese.

Cilj rehabilitacije je da pacijenta osposobi za što potpuniji život, uključujući njegov povratak na posao. Treba uzeti u obzir fizičke, psihološke i socio-ekonomske faktore. Rehabilitacija je indikovana kod pacijenata sa značajnom disfunkcijom lijeve komore i treba je početi što je moguće prije po prijemu u bolnicu i nastaviti tokom narednih nedjelja i mjeseci.

Prognoza

Celokupan mortalitet u toku prvog meseca posle infarkta iznosi prosečno 30%. Najveći broj smrti se javlja u prvih 12 sati. Manji napadi se klinički odmah stišavaju, tako da je smrtnost u početku manja. Klinički teški infarkti miokarda za puno oporavljanje zahtevaju 6—12 nedelja. Smrtnost raste 60—90% sa stanjem produženog šoka, teškom ranom insuficijencijom srca, leukocitozom preko 25.000, sa eozinofilijom, temperaturom preko 40°C (104 F), nekontrolisanim diabetes mellitusom, u starijih osoba, kod već ranije postojećeg infarkta, a naročito ako su pomenuti faktori udruženi. Plućna embolija koja se ne tretira antikoagulantnom terapijom, zatim perzistirajuća aritmia i produženo stanje infarkta održava , i za vreme ranog opooravljanja.Dugoročno preživljavanje je u zavisnosti od sposobnosti medicinske nege i od prisustva drugih hroničnih oboljenja. Kompletno kliničko oporavljanje i EKG nalaza omogućuje 10—15 godina života. Bolesnici sa znacima ostatka insuficijencije srca, aritmijom, ili anginom umiru u roku od 3—6 godina

Anemija (Malokrvnost)Anemija može biti veoma ozbiljno stanje koje ponekad značajno utiče na vaš život.Kako anemija utiče na telo?Krv se sastoji od 3 tipa ćelija (crvenih krvnih zrnaca - eritrocita, belih krvnih zrnaca - leukocita i krvnih pločica - trombocita) koje cirkulišu našim krvotokom. Eritrociti sadrže crveni i gvožđem bogati protein - hemoglobin (Hb), koji prenosi kiseonik iz pluća do svih mišića i organa našeg organizma. Normalan život i funkcionisanje je nemoguće bez kiseonika. Anemija je stanje nedostatka crvenih krvnih zrnaca. U tom slučaju, mali broj eritrocita sadrži manje hemoglobina, zbog čega je dostava kiseonika organima kao što su mozak, srce, mišići , smanjena. Na taj način kada ste anemični osećate mentalnu i fizičku slabost. Kada je broj eritrocita smanjen, srce radi brže u pokušaju da većim proticanjem krvi nadoknadi manjak kiseonika u krvi siromašnoj eritrocitima. Uzroci anemijeMogući uzroci anemije su:

Gubitak krvi - Brojna oboljenja (bubrega, zglobova, krvotvornih organa....) Neželjena dejstava lekova Neadekvatna ishrana i nedostaci vitamina i gvožđa.

Simptomi

Anemija se ponekad teško otkriva jer su rani simptomi veoma blagi. Zbog toga se lako zamenjuje tegobama koje se viđaju u drugim bolestima ili nakon korišćenja nekih lekova. Anemija vam može samnjiti životnu energiju do mere da vam otežava obavljanje najosnovnijih kućnih aktivnosti. Ona pogoršava tegobe koje stvaraju i druge bolesti ukoliko se međusobno udruži pa pospanost, slabost, malaksalost i drugi simptomi postaju veoma izraženi. Simptomi anemije su sledeći:

Umor - pospanost Slabost - brzo zamaranje Vrtoglavica i nesigurnost Bledilo kože i sluznice usana, desni, konjuktiva, noktiju i dlanova Ubrzan srčani rad - tahikardija Osećaj hladnoće naročito ekstremiteta-ruku i nogu Tuga i depresija Smanjanje seksualnih funkcija Poremećaji sna i smanjenje apetita

Kako se simptome lako zameniti simptomima koji se javljaju u drugim oboljenjima  važno je pregledati se kod lekara posebno ukoliko postoji osećaj intenzivnog zamora i drugih navedenih tegoba.

Diagnostika

Lekari utvrđuju postojanje anemije kroz razgovor sa pacijentom o njegovim tegobama (anamneza), pregledom obolelog i izradom krvne slike. Krvna slika se danas radi pomoću aparata koji daju informaciju broju eritrocita (RBC) leukocita (WBC) i trombocita (PLT). Na rezultatu krvne slike se često nalazi broj, veličina, oblik i opis još nekih fizičkih karakteristika ćelija krvi. Većina centara u srbiji prihvatila je aparate sa engleskim skraćenicama pa ih i mi u daljem tekstu navodimo.   

RBC - predstavlja broj eritrocita od engleskog "red blood cells". Hemoglobin označen skraćenicom Hb, se nalazi u eritrocitima i učestvuje u prenosu kisonika. Vaš nivo hemoglobina je zapravo preračunata količina ove belančevine u vašoj krvi. Hematocrit ili Hct, je procenat crvenih krvnih ćelija u krvotoku. Normalne vrednosti Hb variraju od laboratorije do laboratorije ali se kreću u rasponu od  120 do 160 g/L za odrasle žene i 13 do18 g/dL za odrasle zdrave muškarce. Anemijom se smatra stanje kada nivoi Hb i Hct padnu ispod normalnih vrednosti zbog čega se javlja poremećaj funcije organa i sistema sa napred navedenim simptomima. LečenjeUkoliko se anemija ne leči na vreme, teško stanje organizma može dovesti do poterebe za transfuzijama krvi. Osim toga niske vrednosti ertitrocta mogu dovesti do dodatnih zdravstvenih problema: Anemija može dovesti do preopterećenja vašeg srca i pojave srčanih tegoba, u pokušaju da popravi dopremanje kiseonika u tkiva iz krvi siromašne eritrocitima. Anemija vam može otežati mentalne procese. Kada vaš mozak ne dobija dovoljno kiseonika, biće vam teško učite, pamtite a kasnije čak i da pišete čitate ili obavljate svakodnevne poslove. Ukoliko anemija dugo traje ili se simptomi pogoršavaju sve ovo može ozbiljno i trajno narušiti vaše zdravlje. 

Pristupi u lečenju su različiti i mnogo zavise od uzroka anemije. Zbog toga je posle konstatovanja da bolujete od anemije, voma značajno otkriti njen uzrok. To se može samo uz stručnu pomoć lekara koji će vam odrediti strategije lečenja kao što su promena navika u ishrani ili primena lekova. Autor ovog članka vam ne preporučuje da lečenje anemije radite na svoju ruku odnosno bez kontrole lekara.

Akutne leukemije

Akutne leukemije su vrsta leukemije. To su maligne bolesti hematopoeznog sistema. Karakterišu se nenormalnim razmnožavanjem neke od ćelija limfoidne ili mijeloidne loze, povećanjem broja belih krvnih zrnaca u perifernoj krvi i povećanjem mase belih krvnih zrnaca u organizmu. Jedan od najčešćih oblika je akutna limfocitna leukemija. Ona napreduje vrlo brzo i može se javiti i kod odraslih osoba i kod dece. Vrlo teško se prepoznaje, a rani simptomi mogu biti slični gripu ili drugim čestim bolestima. Leukemije čine 10% oboljenja među kancerima, a kod dece akutna limfocitna leukemija je najčešće maligno oboljenje. Godišnje, od raznih oblika leukemija oboli približno 13 osoba na 100.000 stanovnika.

Simptomi

Kao posledica akutne limfocitne leukemije javlja se anemija, granulocitopenija i trombocitopenija. Usled anemije javlja se bledilo kože, a bolesnici se žale na malaksalost, otežano disanje, lako zamaranje i vrtoglavicu.Ukoliko postoji uvećana slezina, anemija je delom posledica i pojačane razgradnje eritrocita u uvećanoj slezini. U starijih osoba može se ispoljiti pojavom angine pektoris ili edema pluća. Kod većine slučajeva mogu se javiti i nespecifični simptomi poput povišene telesne temperature, bola u kostima ili zglobovima, oteklina limfnih čvorova, lako nastajanje modrica, krvarenja iz desni, krvarenja iz nosa

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja pregledom razmaza perifeme krvi i citološkim pregledom koštane srži. Nalaz velikog broja blasta u perifemoj krvi, anemija i trombocitopenija ide u prilog akutne leukemije. Dijagnoza se potvrđuje pregledom koštane srži i nalazom preko 30% blasta u njoj.

Laboratorijski nalaz

U perifernoj krvi postoje anemija, granulocitopenija i trombocitopenija. Broj leukocita može da bude smanjen, normalan ili povećan. Ukoliko rezultati ispitivanja krvi pokazuju abnormalnosti, lekar može uraditii biopsiju koštane srži. On takođe može izvršiti spinalnu punkciju i uzeti uzorak likvora. Lekar posmatra tečnost pod mikroskopom kako bi ustanovio jesu li prisutne ćelije obolele od leukemije, tek tada može reći o kakvoj se leukemiji radi i planirati najbolje moguće lečenje.

Lecenje

Mogućnost izlečenja zavisi od izgleda ćelija leukemije pod mikroskopom, koliko se leukemija proširila, životnoj dobi bolesnika i njegovom opštem zdravstvenom stanju. Cilj lečenja je remisija malignog tumora, a to se postiže kad su nalazi periferne krvi i koštane srži normalni. Akutna limfocitna leukemija leči se kombinacijom hemoterapije i citostatika.

Sprecavanje

U većini slučajeva uzročnik nastanka leukemije je nepoznat, pa je teško pronaći pravilan preventivni modus. Ipak savetuje se minimalno izlaganje otrovima, zračenju i hemikalijama, kao i pravilna ishrana u cilju što boljeg imunog odgovora organizma na štetne agense.