insuficiencia renal aguda (ira)
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)
Guillermo. M Morante . M
Medicina
V
INSUFICIENCIA RENAL
• La insuficiencia renal es un trastorno parcial o completo de la función renal. Existe incapacidad para excretar los productos metabólicos residuales y el agua y, asimismo, aparece un trastorno funcional de todos los órganos y sistemas del organismo. La insuficiencia renal puede ser aguda o crónica
Síndrome caracterizado por disminución rápida del VFG (horas o días)
Retención de productos de desecho
nitrogenados
Alteración del equilibrio hidro electrolítico y
acido básico.
IRA – ARFAcute Renal Failure
3 CATEGORIAS
HIPERAZOEMIA RENAL
ARF INTRINSECA
HIPERAZOEMIA PRERRENAL
ARF PRERRENAL
55%
40%
5%
HIPERAZOEMIA POST-RENAL
ARF POSTRRENAL
3 CATEGORIAS
HIPERAZOEMIA RENAL
ARF INTRINSECA
HIPERAZOEMIA PRERRENAL
ARF PRERRENAL
55%
40%
5%
HIPERAZOEMIA POST-RENAL
ARF POSTRRENALLA MAYOR PARTE
REVERSIBLES POR TANTO
DX / TTO OPORTUNO SON VITALES
3 CATEGORIAS
HIPERAZOEMIA RENAL
ARF INTRINSECA
HIPERAZOEMIA PRERRENAL
ARF PRERRENAL
55%
40%
5%
HIPERAZOEMIA POST-RENAL
ARF POSTRRENAL
MECANISMOS PATOGÉNICOS DE LA IRA
HIPERAZOEMIAPRERRENAL
ARF PRERRENAL
HIPERAZOEMIAPRERRENAL
ARF PRERRENAL55%
PRE-RENAL
• Rápidamente reversible.
• Originada por disminución de la filtración glomerular, con reducción del FSR, vasoconstricción renal intensa o ambos.
Es la forma más común de ARF y constituye una
respuesta fisiológica a hipoperfusión
renal leve o moderada.
Se corrige rápidamente tras la
restauración del flujo sanguíneo renal
y de la presión UG
Tejido parenquimatoso
renal NO está lesionado
Hipoperfusión más grave puede
ocasionar lesiones parenquimatosas
renales isquémicas e hiperazoemia
intrínseca (ARF RENAL).
ARF PRERRENAL
ETIOLOGIAI. HIPOVOLEMIAA. Hemorragia, quemaduras, deshidrataciónB. Pérdida de líquido por el aparato digestivo: vómitos, drenaje quirúrgico, diarreaC. Pérdida renal de líquidos: diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenalD. Secuestro de líquido en el espacio extravascular: pancreatitis, peritonitis, traumatismos, quemaduras, hipoalbuminemia grave
I. BAJO GASTO CARDIACOA. Enfermedades de miocardio, válvulas y pericardio, arritmias, taponamientoB. Otras: HT pulmonar, embolia pulmonar masiva
I. AUMENTO DE LA PROPORCION ENTRE RESISTENCIA VASC RENAL Y SISTEMICAA. Vasodilatación sistémica: sepsis, antiHT, reductores de la poscarga, anestesia, anafilaxisB. Vasoconstricción renal: hiperCa, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina, anfotericina BC. Cirrosis con ascitis (síndrome hepatorrenal)
I. HIPOPERFUSION RENAL CON TRAST DE LAS RESPTS AUTORREGULADORAS RENALES
Inhibidores de la ciclooxigenasa, IECA
ActivanMantener el volumen
sanguíneo yLa presión arterial
Noradrenalina, angiotensina II y AVP
Inducen vaso constricción en lechos vasculares
relativamente "poco importantes"
Perfusión glomerular, Presión de UF y FG se mantienen en cond. de
hipoperf leve x diversos mecanismos
compensadores.
HIPOVOLEMIA PAMBARO
RECEPTORESARTERIALES
ActivanMantener el volumen
sanguíneo yLa presión arterial
Noradrenalina, angiotensina II y AVP
Inducen vaso constricción en lechos vasculares
relativamente "poco importantes"
Perfusión glomerular, Presión de UF y FG se mantienen en cond. de
hipoperf leve x diversos mecanismos
compensadores.
HIPOVOLEMIA PAMBARO
RECEPTORESARTERIALES
Durante los estados de hipoperfusión intensa, no obstante, estos mecanismos compensadores se muestran inadecuados,
disminuye la GFR y sobreviene una ARF prerrenal.
ActivanMantener el volumen
sanguíneo yLa presión arterial
Noradrenalina, angiotensina II y AVP
Inducen vaso constricción en lechos vasculares
relativamente "poco importantes"
Perfusión glomerular, Presión de UF y FG se mantienen en cond. de
hipoperf leve x diversos mecanismos
compensadores.
HIPOVOLEMIA PAMBARO
RECEPTORESARTERIALES
La dilatación de las arteriolas aferentes por el mecanismo de autorregulación alcanza su máximo con presiones arteriales medias de casi 80 mmHg; una hipotensión con cifras menores que ésta se
acompaña de un decremento inmediato de la GFR.
Durante los estados de hipoperfusión intensa, no obstante, estos mecanismos compensadores se muestran inadecuados,
disminuye la GFR y sobreviene una ARF prerrenal.
ActivanMantener el volumen
sanguíneo yLa presión arterial
Noradrenalina, angiotensina II y AVP
Inducen vaso constricción en lechos vasculares
relativamente "poco importantes"
Perfusión glomerular, Presión de UF y FG se mantienen en cond. de
hipoperf leve x diversos mecanismos
compensadores.
HIPOVOLEMIA PAMBARO
RECEPTORESARTERIALES
R. Arteriola Aferente
Biosíntesis de
Prostaglandinas
vasodilatadoras
Angiotensina II
Perfusión Glomerular
Presión de Ultrafiltración
Filtrado Glomerular
HIPERAZOEMIARENAL
INTRINSECAARF RENAL
HIPERAZOEMIARENAL
INTRINSECAARF RENAL40%
• Son daños al riñón en sí mismo, esta lesión puede afectar a diferentes niveles estructurales sea glomerular, tubular, intersticial o vascular,
• Desde un punto de vista anatomo clínico se aconseja dividir las causas de la hiperazoemia renal intrínseca aguda en:
Daño de estructuras anatómicas
CAUSAS
Enfermedades de grandes vasos renales
Enfermedades Tubulointersticiales
IRA isquémica y Nefrotóxica
Enfermedades de la microcirculación renal y
glomerulos
NECROSIS TUBULAR AGUDA
OBSTRUCCION VASCULORENAL (bilateral o unilateral con un riñón funcionante)A. Obstrucción de la a. renal: placa ateroesclerótica, trombosis, embolia, aneurisma disecante, vasculitisB. Obstrucción de la v. renal: trombosis, compresión
ENF DE LOS GLOMERULOS O MICROVASCULARIZACION RENALA. Glomerulonefritis y vasculitisB. Síndrome hemolítico-urémico, púrpura trombótica trombocitopénica, coagulación intravascular diseminada, toxemia del embarazo,
NECROSIS TUBULAR AGUDAA. Isquemia: igual que para la insuficiencia prerrenal, complicaciones obstétricasB. Toxinas:1. Exógenas: contraste radiológico, ciclosporina, antibióticos (aminoglucósidos), quimioterápicos (cisplatino), solventes orgánicos (etilenglicol), paracetamol, abortivos ilegales2. Endógenos: rabdomiólisis, hemólisis, ácido úrico, oxalato, discrasia de células plasmáticas (mieloma)
NEFRITIS INTERSTICIALA. Alérgica: antibióticos , antiinflamatorios no esteroideos, diuréticos, captopriloB. Infecciosa: bacteriana (pielonefritis aguda, leptospirosis), vírica (citomegalovirus), fúngica (candidiasis)C. Infiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosisD. Idiopática
I. Rechazo de trasplante renal
ETIOLOGIA
Necrosis TubularAguda
ARF Isquémica (70%)
ARF Nefrotóxica (30%)
• Se da a causas de una hipoperfusión que induce la necrosis de células parenquimatosas, una vez regulado la perfusión renal se demora alrededor de 1 a 2 semanas para regenerar las células tubulares.
• La IRA isquémica se caracteriza ya que en su evolución atraviesa tres estadios:
• inicio, mantenimiento y recuperación.
ARF ISQUEMICA
Hipoperfusión Lesión Isquémica
induce
Enfermos con CCV Mayor Traumatismo Hemorragia Sepsis
• Filtrado Glomerular Disminuye• Lesión Isquémica acentuada• Isquemia Origina Cambios
INICIO
• Filtrado Glomerular se estabiliza• Se reduce Diuresis• Complicaciones Urémicas
MANTENIMIENTO
• Reparación de Cllas Parenquimatosas Renales• Regeneración de Cllas Parenquimatosas RenalesRECUPERACION
Necrosis en placa y focal
Obstrucción de la luz tubular
• Constituye el periodo de hipoperfusión renal que evoluciona en lesión isquémica, El FG disminuye porque:
Inicio (horas o días)
La presión de ultrafiltración glomerular se
reduce a causa del descenso del flujo sanguíneo renal,
El flujo del FG dentro de los túbulos está obstruido por cilindros compuestos por células epiteliales y
detritos necróticos derivados del epitelio
tubular isquémico
Se produce un escape retrógrado
del filtrado glomerular por el epitelio tubular
dañado.
• La lesión de la célula epitelial está establecida, se estabiliza el FG (normalmente 5 a 10 ml/min)
• se reduce al mínimo la diuresis y aparecen las complicaciones urémicas, aquí se puede requerir el inicio de terapia de remplazo renal.
Mantenimiento (una a dos semanas)
• Reparación y regeneración de las células parenquimatosas renales, en especial de las células del epitelio tubular, y el retorno gradual de la GFR a niveles previos a la enfermedad o próximos a éstos,
• Puede ser completa o incompleta a través de los años.
Recuperación
Se puede presentar con una diuresis excesiva (fase de poliuria o diurética) por la excreción de sal, agua y otros solutos retenidos, el uso continuo de los diuréticos, la recuperación
tardía de la función de las células epiteliales, aquí en un lapso de 24 a 48 horas empieza el descenso de nitrogenados.
• Pueden ser toxinas: Endógenas y Exógenas
• La exposición a nefrotoxinas eleva la incidencia de falla renal en ancianos, en pacientes con falla renal crónica, hipovolemia verdadera o exposición a otras toxinas.
• En el caso de Contrastes Radiologicos se produce vasoconstricción intrarrenal contribuye a la falla renal aguda, caracterizada por:
• comienzo súbito (24 y 48 horas)
• Reversible máximo (a los 3 a 5 días) del BUN y
la creatinina,
• Común en enfermos con IRC, DM, ICC,
hipovolemia o mieloma múltiple.
ARF NEFROTOXICA
Pctes con IR previa Ancianos Hipovolemia efectiva
• Descenso agudo del flujo sanguineo renal• Disminucion de la TFG• Sedimento Urinario Insuficiente• Fraccion de Excrecion de Sodio reducida
Medios de Contraste
• Toxicidad Directa• Obstruccion IntratubularFármacos
• Reducen filtrado glomerularEndotoxinas
Necrosis de células
tubulares
• En los casos de uso de antibióticos y anti cancerígenos, la toxicidad se presenta directamente sobre las células epiteliales tubulares, obstrucción intratubular, o ambas.
• Algunos ejemplos de medicamentos son: aciclovir, foscarnet, aminoglucósidos, anfotericina B y pentamidina, así como los quimioterápicos del tipo de cisplatino, carboplatino e ifosfamida.
• Las nefrotoxinas endógenas más comunes son : calcio, mioglobina, hemoglobina, urato, oxalato y cadenas ligeras del mieloma.
• La hipercalcemia puede reducir el FG porque induce vasoconstricción intrarrenal.
• Mieloma multiple (nefropatia por cilindros mielomatosos)
• La rabdomiólisis y la hemólisis pueden causar ARF, especialmente en los individuos hipovolémicos o acidóticos.
• La ARF mioglobinúrica complica aproximadamente 30% de los casos de rabdomiólisis; ésta suele obedecer a lesiones por:
• Aplastamiento traumático, isquemia muscular aguda, convulsiones, ejercicio agotador, golpe de calor o hipertermia maligna, intoxicaciones (alcohol o cocaína) y trastornos infecciosos o metabólicos.
La ARF por hemólisis es bastante rara y se observa después de reacciones transfusionales masivas.
• La ARF mioglobinúrica complica aproximadamente 30% de los casos de rabdomiólisis; ésta suele obedecer a lesiones por:
• Aplastamiento traumático, isquemia muscular aguda, convulsiones, ejercicio agotador, golpe de calor o hipertermia maligna, intoxicaciones (alcohol o cocaína) y trastornos infecciosos o metabólicos.
La ARF por hemólisis es bastante rara y se observa después de reacciones transfusionales masivas.
DE QUE MANERA TOXINAS ENDÓGENAS PRODUCEN EL DAÑO?
• Toxicidad tubular directa• Formacion de cilindros del pigmento
• Efectos vasoconstrictores
HIPERAZOEMIAPOST - RENAL
ARF POSTRENAL
HIPERAZOEMIAPOST - RENAL
ARF POSTRENAL5%
• Es producida por patologías asociadas con obstrucción del tracto urinario.
• Dado que un solo riñón posee capacidad de depuración suficiente para excretar los productos de desecho nitrogenados generados a diario, para que se produzca una ARF de causa obstructiva es preciso que exista:
una obstrucción entre el meato uretral
externo y el cuello de la vejiga
una obstrucción ureteral bilateral
una obstrucción ureteral unilat en un
paciente con un único riñón funcionante o
IRC previa
La causa más común es obstrucción del cuello de la vejiga, que puede deberse a enfermedad prostática (p. ej., hipertrofia, neoplasia o infección), vejiga neurógena o fármacos anticolinérgicos.
(OBSTRUCCIÓN)
I. URETERAL
Cálculos, coágulo sanguíneo, cáncer, compresión externa (p. ej., fibrosis retroperitoneal)
I. CUELLO DE LA VEJIGA
Vejiga neurógena, hiperplasia prostática, cálculos, cáncer, coágulo sanguíneoI. URETRA
Estenosis, válvula congénita, fimosis
ETIOLOGIA
IRA POSTRENAL5%
Obst. entre meato UE y Cuello de la V
Obst. Ureteral Bilateral
Obst Ureteral Unilateral en URF
Enfermedad Prostática
Vejiga Neurogena
Fármacos Anticolinérgicos
Coágulos
Uretritis
CálculosAumento Presión Intraluminal
Vasoconstricción Arteriolar
PROSTAGLANDINAS
• En la IRA las prostaglandinas vasodilatadoras (PGI 2, PGE2) parecen ejercen una acción protectora.
• Se ha demostrado mayor producción de las mismas en modelos de IRA (isquemia, administración de aminoglicósidos, sepsis).
• La administración de AINES precipitan la aparición de IRA en individuos hipovolémicos o deshidratados.
• Este efecto no solo es hemodinámico, también tienen efecto citoprotector e inmunomodulador.
ENDOTELINA
• La endotelina (ET), un péptido sintetizado fundamentalmente en el endotelio, es un vasoconstrictor 10 veces más potente que la Ang II y la vasopresina.
• Su isoforma ET-1 es la más potente, sintetizándose en diversas células renales tanto glomerulares como tubulares.
• Se ha demostrado un aumento en la expresión del gen de la preproendotelina tras diferentes agresiones renales, incluida la isquemia, las endotoxinas bacterianas y la administración de ciclosporina, contrastes yodados o catecolaminas.
ÓXIDO NÍTRICO (NO)
• Esta molécula, ampliamente distribuida en el organismo, también interviene en la regulación de la función renal. En el riñón se encuentran las tres isoformas conocidas de la enzima sintetasa del NO (NOS), la neuronal (nNOS), la endotelial (eNOS) y la inducible (iNOS), y las dos primeras parecen participar en la regulación de la filtración glomerular y del flujo sanguíneo renal en condiciones fisiológicas.
• El NO parece desempeñar un doble papel en el FRA. A bajas concentraciones, como las que se obtienen tras la activación de nNOS y eNOS, es vasodilatador y contrarresta la vasoconstricción, mientras que a altas concentraciones, proporcionadas por la iNOS, es citotóxico.
PÉPTIDO NATRIURÉTICO
• Es un potente vasodilatador, que además inhibe el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el tono adrenérgico y la liberación de vasopresina y endotelina, produciendo a nivel renal un aumento del flujo sanguíneo, de la filtración glomerular y de la natriuresis.
• El efecto protector del PNA en modelos de IRA isquémico o
nefrotóxico.
GRACIAS!!!...