insuficiencia cardiaca aguda

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

DR. LUIS HUAMAN BONIFAZJEFE DE SERVICIO UCI - HFTG


DEFINICION Rápida instauración de síntomas y signos secundarios al

funcionamiento anómalo del corazón. Con sin enfermedad cardiaca previa.

La disfunción cardiaca: Disfunción Sistólica

Disfunción Diastólica

Anormalidades ritmo cardíaco

Anormalidades Precarga y Postcarga

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SITUACIONES CLÍNICAS:1. IC Aguda descompensada (de novo o como descompensación

de una IC Crónica) con signos y síntomas de IC Aguda de grado leve y no cumple todos los criterios de shock cardiogénico , edema pulmonar o crisis HTA.

2. IC Hipertensiva : Signos y síntomas de IC, con HTA y función ventricular izquierda relativamente bien conservada, con una Rx compatible con EAP.

3. Edema pulmonar: (comprobado con Rx de tórax ), acompañado de grave distrés respiratorio con crepitantes y ortopnea, y saturación de O2 < 90% con FiO2 21%, antes del tratamiento.


SITUACIONES CLÍNICAS:

4. Shock cardiogénico: Hipoperfusión tisular inducida por IC tras la corrección de precarga. Disminución de la PAS < 90 mmHg, o disminución PAM > 30 mm Hg ) y/ o disminución de excreción urinaria < de 0.5 mL/kg/h ) con FP > 60 lpm con o sin signos de congestión orgánica.

5. IC de alto gasto: FC elevada ( arritmias, tirotoxicosis, anemia, enfermedad de Paget, mecanismos iatrogénicos o de otro tipo ), con calor periférico, congestión pulmonar y (a veces, con baja PA como el shock séptico.

6. IC derecha: Síndrome de bajo gasto con aumento del tamaño del hígado, incremento de presión venosa yugular e hipotensión.


EPIDEMIOLOGIA: Los pacientes con ICA, durante su evolución, son parte o van a formar parte del

voluminoso grupo de pacientes con IC crónica.

Los estudios sobre la historia natural de la ICA la muestran como un período de alto riesgo, con mayor probabilidad de muerte y de reinternación, si la comparamos con una etapa de IC crónica estable

De los pacientes que ingresan a EMG o en la guardia de nuestros hospitales, el 21% de son casos de IC de reciente aparición (de novo). del total de esos pacientes el 80% probablemente se internarán.

La mortalidad demostrada en pacientes hospitalizados por ICA es 3-5%, su readmisión por causa cardiovascular dentro de 60 días del alta llega al 25%, mientras que la mortalidad de todas las causas a los 60 días del alta hospitalaria es del 10%.


ESCALA DIAGNÓSTICA

Validada en pacientes que acuden con disnea a los servicios de urgencias. Un punto de corte ≥ 6 tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del 84%.

FACTORES PUNTUACIONEdad > 75 años 1Toma diuréticos de asa 1Ausencia de tos 1Ausencia de fiebre 2Ortopnea 2Crepitantes 1Rx tórax con edema intersticial 2NT-proBNP elevado 4


SÍNTOMAS Y SIGNOS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA Disnea durante el ejercicio

Ortopnea

Disnea Paroxística Nocturna

Presión venosa yugular aumentada

Hepatomegalia

Edema bilateral periférico

Taquicardia de reposo

Tercer tono

Crepitantes en bases pulmonares

Cardiomegalia

Derrame pleural


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS• Hemograma. • TC (síntomas graves o anticoagulación). • D-Dímeros. • Bioquímica: glucosa, electrolitos, perfil renal, hepático y

enzimas cardiacas (troponina T o I, CPK-MB y LDH). • Electrocardiograma. • Radiografía de tórax. • Pulsioximetría y Gasometría venosa (gasometría arterial

si síntomas graves, SatO2 < 90 % o sospecha de hipercapnia).


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BNP y NT-ProBNP*:

– BNP < 100pg/ml o NT-ProBNP < 300pg/ml: baja probabilidad de ICA.

– BNP > 400pg/ml o NT-ProBNP > 900pg/ml: alta probabilidad de ICA.

PCR / Procalcitonina (si sospecha de infección).


NIVELES DIAGNOSTICOS DE NT-PROBNP EN ICA SEGUN GRUPO DE EDAD

< 50 años >450 pg/mL

50-75 años >900 pg/mL

>75 años >1800 pg/mL


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RX DE TÓRAX: Evalúa afecciones preexistentes torácicas o cardiacas y la presencia de congestión pulmonar. Indicaciones: Debe realizarse precozmente en estudio basal de todos los pacientes con ICA.

PRUEBAS DE LABORATORIO: Hemograma completo, INR en pacientes anticoagulados, D dímero, gases

en sangre arterial si pulsioximetría no disponible, función renal e iones, Tna T.

Indicaciones: debe realizarse precozmente en estudio basal de todos los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECOCARDIOGRAMA: Tamaño, grosor y función de cavidades, existencia de valvulopatías, presión

pulmonar, alteraciones pericardio y asincronía. Indicaciones: Realizarse en primer episodio de IC para dx y en pacientes

con ICA en el contexto de SCA o sospecha de endocarditis, miocarditis o agravamiento de valvulopatía preexistente.

CORONARIOGRAFÍA: Descarta lesiones coronarias significativas. Indicaciones: en pacientes con SCA. El tx revascularizador mejora el

pronóstico.


MONITORIZACIÓNSon obligatorias las mediciones de PA, T° y FC, estimación de la SaO2 mediante oximetríade pulso.

MONITORIZACIÓN ELÉCTRICA: Detecta alteraciones del ritmo y cambios en el ST. Indicaciones: si la causa de la ICA es un evento isquémico o arrítmico.

MONITORIZACIÓN CON CATÉTER SWANZ-GANZ Presiones en cavidades dchas, arteria pulmonar, PCP y GC. Ayuda al Dx y

manejo terapéutico. Indicaciones: en pacientes en shock cardiogénico.


TRATAMIENTO:MEDIDAS GENERALES: Infecciones: Control de infecciones, extracción de cultivos e

inicio precoz de terapia antibiótica .

Diabetes: Con frecuencia hiperglucemia, interrumpir los fármacos habituales e iniciar insulina de acción corta, ajustada en función de la medición repetida de la glucemia.

Insuficiencia renal: es obligatorio monitorizar la función renal


TRATAMIENTO Oxigenoterapia y asistencia ventilatoria: Mantenimiento de SaO2 dentro del rango normal (95%-98%)

importante para maximizar el aporte de O2 a los tejidos evitando la disfunción de los órganos diana y el fracaso multiorgánico.

La administración de concentraciones crecientes de O2 a los pacientes hipoxémicos con ICA está incuestionablemente justificada


TRATAMIENTO Asistencia ventilatoria sin intubación: Sólo posible en UCI y de EMG: CPAP (presión positiva continua

en vías aéreas )y NIPPV ( ventilación no invasiva con presión positiva ).

Existe consenso para utilizar una de estas dos técnicas antes de la intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Se asocia a reducción significativa de la necesidad de intubación traqueal y ventilación mecánica.


TRATAMIENTO: Ventilación mecánica La VM invasiva no debe utilizarse para revertir hipoxemia que

puede restaurarse mejor con oxigenoterapia, CPAP, o NIPV sino para revertir la fatiga de la musculatura inducida por la ICA.

Razón más frecuente para intubación endotraqueal y VM. La fatiga de los músculos respiratorios (disminución de la FR asociada a hipercapnia y estado confusional mental


TRATAMIENTO MEDICO: Morfina: bolos de 3mg repitiendo si es necesario Anticoagulación: Indicada sin SCA o FA. La coagulación debe

monitorizarse dado que con frecuencia existe disfunción hepática concomitante. Las HBPM están contraindicadas si el Cl CR < 30 ml /min.o debe usarse con extrema precaución.

Vasodilatadores: Tx de 1° línea en mayoría de paciente con ICA si la hipoperfusión se asocia a una PA adecuada y signos de congestión con baja diuresis. Iniciar NTG iv (100 mg en 500 SG5%) a 10 ml/h, con cuidadosa monitorización de la PA, ajustando la dosis administrada en función de la PA.

IECA: La dosis inicial baja, aumentando progresivamente tras estabilización inicial en 48 horas con monitorización de la PA y función renal.


TRATAMIENTO MEDICO Diuréticos: Indicada en los pacientes con ICA descompensada, en

presencia de síntomas de retención de líquidos.

B-bloqueantes: La ICA ha sido considerada una contraindicación par este tx. Recomendaciones de uso de betabloqueantes en la ICA:

Pacientes con fallo cardíaco crónico los b-bloqueantes iniciarse cuando se ha estabilizado tras descompensación aguda (clase I, NE A)

Los betabloqueantes deben usarse tempranamente en pacientes con IAM estabilizados tras presentar IC aguda (clase IIa, NE B)


TRATAMIENTO MEDICO Glucósidos cardiacos: En la ICA producen un incremento ligero del GC y

reducción de las presiones de llenado. En ICA grave después del episodio de descompensación aguda los

glucósidos cardiacos han demostrado eficacia para reducir la recurrencia de la descompensación aguda.

Agentes Inotropos: Presencia de hipoperfusión periférica (hipotensión, disminución de función renal) con o sin congestión o EPA resistentes a diuréticos y vasodilatadores a dosis óptimas.


TRATAMIENTO MEDICO Dobutamina : Dosis: Iniciar infusión de 2-3 μ /Kg.min, sin dosis de carga, que

puede incrementarse hasta 20 μ /Kg/min. La eliminación es rápida, lo que hace que sea un agente inotrópico muy conveniente.

La infusión prolongada (más de 24-48h) se asocia a tolerancia y pérdida parcial de sus efectos hemodinámicos. La retirada puede ser difícil por la recurrencia de la hipotensión, congestión o insuficiencia renal esto puede resolverse disminuyendo muy progresivamente el fármaco y optimizando el tratamiento vasodilatador oral con IECA.


TRATAMIENTO MEDICO: Dopamina: Su efecto depende de la dosis Dosis: A dosis bajas (<2 μ/Kg/.min) disminuye las resistencias periféricas directa

o indirectamente, mejorando el flujo renal. A dosis de entre 2-5 μ/ Kg /min aumenta la contractilidad y el GC. A dosis >5μ/Kg /min, aunque útil en pacientes hipotensos, puede ser

deletérea para los pacientes con ICA ya que aumenta la postcarga de VI, la presión arterial pulmonar y las resistencias pulmonares.


TRATAMIENTO MEDICO Levosimendan: Indicado en pacientes con IC con bajo gasto sintomático,

secundario a disfunción sistólica sin hipotensión grave, uso preferente en descompensaciones de paciente con insuficiencia cardiaca crónica que reciben betabloqueantes.

Se administra en infusión iv 1 ampolla de 5 ml en 500 cc SG5% dosis de carga y ritmo de perfusión en tabla específica.


DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA MECANICA. INDICACIONES QX Y TRASPLANTE La asistencia circulatoria mecánica temporal puede estar

indicada en los pacientes con ICA que no responden al tratamiento convencional, siempre que exista la posibilidad de recuperación miocárdica o como puente al trasplante cardiaco.


DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA MECANICA. INDICACIONES QX Y TRASPLANTELa asistencia circulatoria mecánica temporal indicada en pacientes con ICA que no responden al tx convencional, siempre que exista posibilidad de recuperación miocárdica o como puente al trasplante cardiaco.

BCPAO Indicado si: Shock cardiogénico o IC aguda grave que….No responde a

administración de líquidos, vasodilatación y soporte inotropo. Se complica con regurgitación mitral o ruptura del tabique interventricular Contraindicado en: Disección de aorta, o IAO significativa. No debe usarse en

pacientes con vasculopatía periférica, causas no corregibles de ICC o fracaso multiorgánico.


INDICACIONES QUIRURGICAS Shock cardiogénico o complicación mecánica en el seno de IAM. Trombosis o insuficiencia valvular protésica. Aneurisma o ruptura de una disección aórtica en la cavidad pericárdica Regurgitación mitral aguda por: - Ruptura de cuerdas mixomatosas - Endocarditis - Traumatismos Regurgitación aórtica aguda por : - Endocarditis - Disección aórtica - Traumatismos torácicos cerrados - Ruptura de aneurisma del seno de Valsalva


INDICACIONES QUIRURGICAS

TRASPLANTE CARDIACO

En ausencia de respuesta al tratamiento máximo, sin otra alternativa terapéutica y sin contraindicaciones.

Será valorado por la Unidad de ICC y Trasplante cardiaco

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