insuficiencia cardiaca: visión desde atención...
TRANSCRIPT
26/08/2012
1
Insuficiencia Cardiaca:
visión desde Atención Primaria visión desde Atención Primaria
Dr. Ignacio Morón Merchante
Centro de Salud Goya. SERMAS
Universidad Autónoma de Madrid
Dr. I Morón. IC desde AP
Dr. I Morón. IC desde AP
15’ =
50 / 5’
26/08/2012
2
1. Definición de insuficiencia cardiaca
La IC es un síndrome complejo en el cual los pacientes deben mostrar:
� Síntomas característicos de IC:- Disnea en reposo o durante el esfuerzo, fatiga, cansancio, edema maleolar
� Signos característicos de IC:- Taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevación PVY,
edema periférico, hepatomegalia
Dr. I Morón. IC desde AP
edema periférico, hepatomegalia
� Datos objetivos de alteración estructural o funcional del corazón en reposo:
- Cardiomegalia, tercer ruido, soplos, alteraciones ecocardiográficas, elevación péptidos natriuréticos
La respuesta clínica tras iniciar tratamiento específico es útil, pero no suficiente.
ESC
IC-FE Preservada vs. IC-FE Reducida
Enfermedades o
FR coexistentes
IC con FE Preservada IC con FE Reducida
HTA +++ ++
Diabetes Mellitus +++ ++
Infarto Miocardio + +++
Obesidad +++ +
Dr. I Morón. IC desde AP
Obesidad +++ +
Enf .Pulmonar Crónica ++ 0
Apnea del sueño ++ ++
Diálisis crónica ++ 0
Fibrilación Auricular + (generalmente
paroxística)
+ (generalmente persistente)
2. Algoritmo diagnóstico ICC
Dr. I Morón. IC desde AP
ESC 2012
26/08/2012
3
Cuándo remitir al especialista � Para el diagnóstico inicial de I.C.: Ecocardiograma
�En menos de 2 semanas en caso de: Sospecha de IC con
Infarto de Miocardio previo
• BNP >400 pg/ml ó NT-proBNP >2000 pg/ml
� En menos de 6 semanas en caso de:
Dr. I Morón. IC desde AP
•BNP 100-400 pg/ml ó NT-proBNP 400-2000
�Para el tratamiento de IC severa (NYHA clase IV), que no
responde al tratamiento, o que no puede ser manejada en
el domicilio
� En caso de IC por enfermedad valvular NICE 2010
Dr. I Morón. IC desde AP
NUEVO PROTOCOLO IC-6(H.U. Puerta de Hierro – Atención Primaria)
Paciente en MAP
•Examen Físico
•ECG
•Rx tórax
• Sospecha de ICC de novo **
y
•50% Criterios de Framingham**
1
BNP>300 pg/dl
* CRITERIOS DE EXCLUSION: Diagnóstico ecocardiográfico previo de IC
**Criterios de Framingham criteria: 2 mayores o 1 mayor y 2 menores
**Nuestros criterios: al menos 1 mayor o 2 menores
NT proBNP
ECOCARDIOGRAMA
2
3
BNP<300 pg/dl
Excluir otras causas
Aspectos Prácticos en Cardiología Clínica, 2012. Dr. I Morón. IC desde AP
26/08/2012
4
3. Pronóstico ICwww.seattleheartfailuremodel.org
Dr. I Morón. IC desde AP
4. Tratamiento IC: Objetivos Situación Recomendación Nivel
Evidencia
Tabaco Abstinencia absoluta B
Alcohol < 2 UBE (V), <1 UBE (M) B
Abstinencia si miocardiopatía alcohólica B
Vacunación antigripal Anual B
Vacuna antineumocócica 1 vez en la vida B
Ejercicio físico Aeróbico 20-30 min/3-5 días a la semana BEjercicio físico Aeróbico 20-30 min/3-5 días a la semana B
Obesidad Mantener IMC <30 C
Ingesta de Sodio <2-3 g/día C
Ingesta de líquidos < 2 L/día si hiponatremia (Na <130 mEq/L) C
Medicación Herbolario Investigar cualquier medicación C
Apnea Obstructiva Sueño Utilizar CPAP B
Oxígeno Sólo si indicación por enfermedad pulmonar B
Disfunción sexual Inhibidores 5-PPD en IC crónica estable C
Guía ICC. HFAS 2010 Aspectos Prácticos en Cardiología Clínica, 2012. Dr. I Morón. IC desde AP
4. Tratamiento Farmacológico IC
Dr. I Morón. IC desde AP
ESC 2012
26/08/2012
5
Tratamiento Farmacológico IC: Dosis
Dosis usadas en ECA de IC (o C. Isquémica)
Dosis de diuréticos en IC (aguda o crónica, FEP o FER)
Dr. I Morón. IC desde AP
ESC 2012
Fármacos No Recomendados en IC
Beneficio No Demostrado
• Estatinas
• Inhibidores de Renina
• Anticoagulantes orales
(excepto en FA)
Probablemente Perjudiciales
• Glitazonas (TZD): empeoran IC y
aumentan riesgo de hospitalización
• Antagonistas del calcio (excepto amlodipino y felodipino):
efecto inotrópico negativo
• AINE e inhibidores COX-2:
Dr. I Morón. IC desde AP
ESC 2012
• AINE e inhibidores COX-2: retención de sodio y agua,
empeoran función renal
• No añadir ARA II (o IDR) a
IECA y Antag. Aldosterona: riesgo de IR e hiperkalemia
Control de ritmo en FA
Dr. I Morón. IC desde AP
ESC 2012
26/08/2012
6
5. Causas y Precipitantes de IC Aguda
Deterioro lento habitualmente
Infecciones (incluye endocarditis infecciosa)
Exacerbación de EPOC o Asma
Anemia
Insuficiencia renal
Falta de adherencia al tratamiento (dieta y fármacos)
Causas yatrogénicas (AINEs, Esteroides, interacciones)
Deterioro rápido habitualmente
Taquiarritmia ,bradicardia severa , trastorno conducción
Síndrome coronario agudo (SCA)
Complicación mecánica de SCA (ruptura de septo IV,
ruptura cuerda mitral, IAM derecho)
Embolia pulmonar aguda
Crisis hipertensiva
Dr. I Morón. IC desde AP
ESC 2012
Causas yatrogénicas (AINEs, Esteroides, interacciones)
Arritmia, bradicardia, y alteraciones de la conducción
no asociadas a cambios de ritmo brusco
HTA descontrolada
Hipotiroidismo o hipertiroidismo
Abuso de alcohol o drogas
Taponamiento cardiaco
Disección aórtica
Cirugía y complicaciones perioperatorias
Miocardiopatía periparto
I.C. en AP: Conclusiones
1. La Insuficiencia Cardiaca (I.C.) es frecuente, y tiene un pronóstico peor que la mayoría de las neoplasias. Todos los Médicos de Familia debemos conocer sus fundamentos y manejo clínico
2. BNP y NT-proBNP, tienen utilidad para el diagnóstico y evaluación de los pacientes con sospecha de I.C. Valores normales “descartan” el diagnóstico.
Dr. I Morón. IC desde AP
normales “descartan” el diagnóstico.
3. Deben establecerse protocolos de derivación ágiles y accesibles a A.P. que faciliten el diagnóstico ecocardiográfico
4. El control de los Factores de RCV es la mejor estrategia para la prevención y tratamiento de la IC con F.E.Preservada
I.C. en AP: Conclusiones
5. En I.C. con FE Reducida, siempre hay que intentar llegar a dosis completas de los fármacos (IECA y β-bloqueantes), y reintroducirlos las veces que sea necesario
6. Los IECA no están contraindicados en la mayoría de pacientes con insuficiencia renal: No iniciar tratamiento si K+ > 5 mmol/L. Monitorizar Función Renal y K+ :1-2 semanas al comenzar, y con cada cambio dosis
Dr. I Morón. IC desde AP
7. Cuando el paciente permanezca sintomático, debe ser remitido al especialista, para la indicación de terapias de segunda línea.
8. La muerte por IC no es un fracaso del médico. Debemos aprender a manejar la fase terminal