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INSUFFICIENZA CARDIACA
Definizione
Una situazione fisiopatologca in cui una alterazione della funzione cardiaca è responsabile dell’inacapacità del cuore di pompare sangue ad una velocità commissurata con le esegenze metaboliche dei tessuti” E. Braunwald
I°
II°La situazione di qualsiasi cardiopatia in cui, nonostante il riempimento ventricolare adeguato, la portata cardiaca è ridotta, o in cui il cuore è incapace di pompare sangue ad una velocità adeguata per soddisfare le necessità tissutali, con parametri di funzione che restano entro i limiti della norma. Denolin
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Insufficienza CardiacaFattori di rischio
• Età• Sesso maschile• Infarto del miocardio• Cardiopatia ischemica anche in assenza di infarto
del miocardio• Ipertensione Arteriosa• Ipertrofia ventricolare sinistra• Dilatazione ventricolare sinistra• Diabete • Fibrillazione atriale• Aumentata concentrazione plasmatica di peptidi
natriuretici• Marker genetici?
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•Manifesta
•Latente
INSUFFICIENZA CARDIACAINSUFFICIENZA CARDIACA
•Acuta•Cronica•Acuta•Cronica
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INSUFFICIENZA CARDIACAINSUFFICIENZA CARDIACA
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CAUSE DI INSUFFICIENZA CARDIACA
A- CAUSE SOTTOSTANTI
• Malattie congenite o acquisite che colpiscono il sistema cardiovascolare
B- CAUSE FONDAMENTALI
• Alterazioni biochimiche e fisiologiche che danneggiano la dinamica cardiaca attraverso:
• carico emodinamico
• ossigenazione miocardicaCattedra di Cardiologia
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C- CAUSE PRECIPITANTI• Inappropriata riduzione della terapia
• Aritmie
• Embolia polmonare
• Infezioni sistemiche
• Infiammazioni e infezioni cardiache (miocarditi)
• Sindromi ad alta gittata (tireotossicosi)
• Malattie sistemiche
• Farmaci inotropi negativi o sodio ritentori
• Stress emozionali
CAUSE DI INSUFFICIENZA CARDIACA
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Insufficienza Cardiaca
• Associata a Bassa Gittata
• Associata ad Alta Gittata
•Tireotossicosi
•Fistole artero-venose
•Beri-beri
•Morbo di Paget
•Anemia
•GravidanzaCattedra di Cardiologia
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Insufficienza Cardiaca AcutaCause
• Ischemia miocardica-infartoDisfunzione ventricolare sistolica e /o diastolicaRigurgito valvolare mitralico Acuto Rottura ventricolare (setto, parete libera)
• Rottura dell’apparato valvolare• Miocardite/cardiomiopatia• Crisi Ipertensiva• Altre (aritmie, embolia polmonare…)
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Insufficienza Cardiaca Cronica
Cause Maggiormente Presenti
•ISCHEMICA
•NON ISCHEMICA Idiopatica
Valvolare
Ipertensiva
Alcoolica
Virale
Post-partum
AmiloidosiCattedra di Cardiologia
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• Bassa Gittata
• Alta Gittata
VALUTAZIONE CLINICA
•Vasocostrizione sistemica•Estremità pallide o cianotiche•Polso piccolo
•Vasodilatazione periferica•Estremità calde o arrossate•Polso ampio o normale
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Insufficienza Cardiaca
Meccanismi
A) I.C.Retrograda
B) I.C Anterograda
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A) Insufficienza cardiaca retrograda
VTDV e PTDV
VOLUME E PRESSIONE NELL’ ATRIO
PRESSIONE NEL LETTO VENOSO E CAPILLARE
TRASUDATO DAL LETTO CAPILLARE VERSO LO SPAZIO INTERSTIZIALE
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B) Insufficienza cardiaca anterograda
GITTATA CARDIACA
PERFUSIONE ORGANI VITALI
CERVELLO (confusione mentale)
MUSCOLO SCHELETRICO(astenia)
RENE (ritenzione idro-salina)
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FISIOPATOLOGIAMeccanismi Compensatori
Sovraccarico di volume
Sovraccarico di pressione
1-Meccanismo di Frank-Starling
2-Ipertrofia miocardica
3-Attivazione neuro-ormonale
GITTATA CARDIACA
Defici contrattile miocardico
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1-Meccanismo di Frank-Starling
PRECARICO
RAGGIO CAVITA’ VENTRICOLARE
LUNGHEZZA SARCOMERI
EMBRICAMENTO MIOFILAMENTI DEI SARCOMERI
TENSIONE SVILUPPATACattedra di Cardiologia
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2-Ipertrofia cardiaca (A)
Sovraccarico di pressione
Replicazione dei sarcomeri in parallelo
Sovraccarico di volume
Replicazione dei sarcomeri in serie e dilatazione ventricolare
IPERTROFIA ECCENTRICA
IPERTROFIA CONCENTRICA
Tensione sistolica Tensione diastolica
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3-Attivazione neuroormonale
• Attivazione simpatica generalizzata
• Attivazione Sistema RA.A.circolante e tissutale
• Aumento arginina vasopressina
• Aumento fattore natriuretico atriale
• Aumento endotelina
• Aumento TNF-alpha, IL1-beta
• Riduzione NO
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Attivazione simpatico-adrenergico
Gittata sistolica
Pressione sistolica
Stimolazione barorecettoriale
Catecolamminecircolanti
Scarica nervi simpatici cardiaci
Tachicardia e Contrattilità miocardica
GITTATA CARDIACA Cattedra di Cardiologia
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Potenziali ConseguenzeAttivazione Neuroendocrina
•Vasocostrizione/dilatazione
•Redistribuzione del flusso ematico regionale
•Rimodellamento vascolare
•Rimodellamento ventricolare
•Effetti inotropi (positivi e negativi)
•Effetti cronotropi
•Tossicità miocardica
•Ritenzione di sodio, perdita di K+
•Ulteriore attivazione/soppressione neuroendocrina
•Intolleranza all’insulina
•Stato catabolicoCattedra di Cardiologia
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Attivazione sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone
Stimolazione recettori B1 adrenergici
Flusso renale
RENINA
ANGIOTENSINA
VASOCOSTRIZIONE PERIFERICA
ALDOSTERONE
RITENZIONE IDRO-SALINA
[NaCl] macula densa
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ATTIVAZIONE DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINASISTEMICO E TISSUTALE
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Stimoli al rilascio di prostaglandine e renina
Ipoperfusione renale
Deplezione di sodio
Diuretici
Prostaglandine Angiotensina II
Resistenze sistemiche vascolari
Escrezione renale sodio e acqua
Flusso ematico renale
Vasodilatazione della
arteriola afferente
Vasocostrizione della arteriola efferente
Quota di filtrazione glomerulate
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FATTORE NATRIURETICO ATRIALE (FNA)
•Ormone Peptidico Vasodilatante •Secreto nella circolazione principalmente dai miociti atriali
Pressione cardiaca di riempimento atriale
Stimolo dei recettori di stiramento atriale
Rilascio FNADIURESI E NATRIURESI
VASODILATAZIONECattedra di Cardiologia
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COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE DEGLI ORGANI BERSAGLIO NELL’INSUFFICIENZA CARDIACA CRONICA
Endotelio cardiovascolare
Aumento generale di attività
- con effetto vasocostrittore/protrombotico
- con effetto vasodilatatore/antitrombotico
Polmone Modificazioni dei volumi e della diffusione
Muscolo scheletrico
Ridotta potenza e durata della contrazione
Cervello Deficit cognitivi
Fegato
Rene
Aumento degli enzimi e della bilirubina
Ritenzione idro-salina, iperazotemia
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Reperti da Ricercare nell’ESAME OBIETTIVO I°
RiassuntoSEGNI
Pressione arteriosa in clino ed ortostatismo
Qualità e frequenza del ritmo cardiaco
Frequenza respiratoria e sua tipologia
Temperatura
Risposta pressoria alla Manovra di Valsalva
Determinazione della pressione arteriosa differenziale
SEGNI CARDIOVASCOLARI
Turgore delle vene del collo
Reflusso epato-giugulare
Cardiomegalia alla palpazione-percussione
Parete toracica pulsatile
Ritmo di galoppo all’ ascoltazione
Soffi cardiaci
Riduzione di T1 e T2
P2 aumentato
SfregamentiCattedra di Cardiologia
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Reperti da Ricercare nell’ESAME OBIETTIVO II°
RiassuntoSEGNI POLMONARI
Rantoli
Ronchi
Sfregamenti
Sibili
Ottusità alla percussione
Disfunzione diaframmatica
SEGNI ADDOMINALI
Ascite
Epatosplenomegalia
Diminuzione dei borborigmi
Ostruzione intestinale
SEGNI NEUROLOGICI
Alterazione dello stato mentale
SEGNI SISTEMICI
Edema
Cachessia
Petecchie/ecchimosi
Rash
ArtriteCattedra di Cardiologia
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REPERTI CARDIACI
• Cardiomegalia
• Ritmo di galoppo protodiastolico
• Polso alternante
• Accentuazione di P2 e soffi sistolici
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ALTRI REPERTI• Cute pallida, fredda, sudata
• Rantoli polmonari
• Turgore delle giugulari
• Reflusso epatogiugulare
• Epatomegalia congestizia
• Edema periferico
• Idrotorace
• Ascite
• Febbre (<38ºC)
• Cachessia cardiaca
• Respiro di Cheyne-Stoke Cattedra di Cardiologia
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CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE NYHA
Classe I- Nessuna limitazione attività fisica
Classe II-Moderata limitazione attività fisica
Classe III-Marcata limitazione attività fisica
Classe IV- Incapacità ad eseguire qualsiasi attività fisica senza sintomatologia Cattedra di Cardiologia
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SINTOMATOLOGIA• Dispnea da sforzo
• Ortopnea
• Dispnea parossistica notturna
• Edema polmonare acuto
• Astenia e faticabilità
• Nicturia, oliguria
• Confusione mentale, ansia, cefalea
• Dolore all’ipocondrio dx o all’epigastrio, anoressia, nausea
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Meccanismi della dispnea nell’insufficienza cardiaca
• RIDOTTA FUNZIONE POLMONARERidotta complianceAumentata resistenza delle vie aeree
• AUMENTATO STIMOLO VENTILATORIOIpossemia- pressione capillare polmonare (PCW)Mismatch ventilazione-perfusione- PCW, COProduzione CO2- CO-acidosi lattica
• DISFUNZIONE DEI MUSCOLI RESPIRATORIRidotta potenzaFacile esaurimentoIschemia
Cattedra di Cardiologia
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ESAMI STRUMENTALI
• LABORATORIO (VES, elettroliti, creatinemia, azotemia, GOT; GPT, es. urine)
• ECG
• RX TORACE (cardiomegalia ed edema interstiziale)
• ECO ( F.E., Ipocinesia globale)Cattedra di Cardiologia
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RX TORACE
Dilatazione ventricolare sinistra
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Criteri di Framingham nella diagnosi di insufficienza cardiaca congestizia
CRITERI MAGGIORI
•Dispnea parossistica notturna
•Turgore delle vene del collo
•Rantoli polmonari
•Cardiomegalia
•Edema polmonare acuto
•Ritmo di galoppo ventricolare
•Pressione venosa superiore a 16 cm H2O
•Tempo di circolo superiore a 25 sec
•Reflusso epato-giugulare Cattedra di Cardiologia
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CRITERI MINORI
•Edemi pretibiali
•Tosse notturna
•Dispnea da sforzo
•Epatomegalia
•Versamento pleurico
•Riduzione di 1/3 della capacità vitale
•Tachocardia (superiore a 120 battiti/min)
CRITERIO MAGGIORE O MINORE
•Perdita di peso superiore a 4.5 Kg in 5 giorni in risposta al trattamento
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INSUFFICIENZA CARDIACA DIASTOLICA
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Terapia• Limitazione attività fisica• Restrizione idro-salina• Vasodilatatori diretti (nitrati, idralazina)
• Ace-inibitori• Diuretici• Glucosidi digitalici• Agonisti beta ed alfa-adrenergici
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