infecciones del sistema nervioso central (dipiro)

Servicio de Farmacia. HUNSCServicioCanario de Salud

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (Tema 110)

Cristina Romero Delgado

Farmacéutica Residente

ServicioCanario de Salud

Servicio de Farmacia. HUNSC


Infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC)

Etiología

Fisiopatología

Terapia

Profilaxis

Centrándonos: Meningitis Bacteriana

Causadas por: Bacterias Virus

Hongos Parásitos




Epidemiología ≈1,2 millones casos de meningitis aguda

bacteriana 135000 muertes.

2 nuevos Factores de Riesgo para meningitis

•Exposición activa y pasiva al humo del tabaco (sobre todo meningocócica)

•Mayor riesgo implantes cocleares en niños (sobre todo neumocócica)

30-50% presentan secuelas neurológicas:

•Convulsiones •Pérdida sensorineuronal auditiva •Hidrocefalia




Etiología 1986: Haemophilus influenzae (45%),

Streptococcus pneumoniae (18%), Neisseria meningitidis (14%)

1995: S.pneumoniae (47%), N.meningitidis (25%), Listeria monocytogenes (8%), H.influenzae (7%)

90% la incidencia de infecciones por H.influenzae desde la introducción de la vacuna Hib.

Distribución por edad:

Edad media: 1986: 15 meses 1995: 25 años

La introducción de la vacuna neumocócica conjugada ha resultado en 1 casi eliminación.


Importante: Calendario Vacunacional.



Anatomía y Fisiología del SNC El esqueleto y las vértebras protegen el SNC de traumatismo. El

cerebro está suspendido en esas estructuras por el líquido cefalorraquídeo (LCR) y rodeado por las meninges.


Las meninges se componen de tres membranas: duramadre o parameninge, en contacto con el esqueleto, y leptomeninges: aracnoides, en el medio, y piamadre en contacto con el cerebro.

El espacio entre la aracnoides y la piamadre es el espacio subaracnoideo, por donde circula el LCR. Meningitis se refiere a la inflamación del espacio subaracnoideo y encefalitis es inflamación del cerebro.

LCR: Su volumen depende de la edad (niños 40-100 mL, adultos 110-160 mL). Se producen 500 mL/día, fluye unidireccionalmente hacia la espina dorsal y es reabsorbido en las vellosidades aracnoideas y plexos venosos. Es un líquido claro, [proteínas]<50 mg/dL, [glucosa]50-66%sangreperiférica, pH: 7,4, [leucocitos]<5 céls/mm3.

Barrera Hematoencefálica (BHE)



Fisiopatología de la infección del SNC Crítico: Colonización nasofaríngea del

hospedador. La bacteria ataca las células nasofaríngeas y luego es

fagocitada hacia el torrente sanguíneo.

Común en bacterias patógenas del SNC: posesión extensa cápsula polisacárida resistente a la fagocitosis de neutrófilos y a la opsonización.


Las secuelas neurológicas se deben a la respuesta inflamatoria inducida por el patógeno o sus productos de degradación.



Presentación Clínica y Diagnóstico Varía con la edad, edad atípico

Signos y Síntomas clásicos: fiebre, escalofríos, vómitos, fotofobia, dolor de cabeza severo, rígidez de la nuca asociada al signo de Kernig y Brudzinski

Otros: irritabilidad, delirios, somnolencia, letargia y coma

En niños: protuberancias, apnea, rash, convulsiones (20-30% +comunes que en adultos)

50% recibe antibióticos antes del diagnóstico



Presentación Clínica y Diagnóstico: Pruebas de laboratorio Varios tubos de LCR por punción lumbar para pruebas

químicas, microbiológicas y hematológicas

El análisis incluye concentración de glucosa y proteínas totales. [proteína]≥100 mg/dL y [glucosa]<50%[glucosa]p

Los valores de glucosa, proteina y leucocitos son superiores en las meningitis bacterianas que en las víricas, fúngicas, y tuberculósicas, pero no permiten distinguir la etiología.



Presentación Clínica y Diagnóstico: Otras pruebas diagnósticas. Cultivos de sangre y otros especímenes, debido a la

frecuente asociación de áreas infectadas. Bacteriemias: 20 mL de sangre en 2 de 3 cultivos cada 24 horas.

Meningitis bacterianas: Tinción de Gram y cultivo del LCR pruebas +importantes. La eficacia diagnóstica disminuye del 75-90% al 40-60% si hay terapia ab previa.

PCR, ELISA, Coaglutinación con látex

Tuberculósicas: Tinción ácidos grasos, cultivo, PCR del LCR PCR para meningitis víricas

Fúngicas: cultivos, microscopio, detección antigénica…



Tratamiento

Importante: Tto soporte: administración de fluídos, electrolitos,

antipiréticos, analgésicos, étc

INICIO del tto antibiótico lo ANTES POSIBLE, hasta descartar diagnóstico de meningitis (48-72 h) o identificar al patógeno.

Penetración en SNC favorecida: Inflamación

Vías intratecal, intracisternal, intraventricular: Riesgos

Duración del tto: no estandarizada.

Individualización de la terapia



Agentes Infecciosos Neisseria meningitidis (Meningococo) Streptococcus pneumoniae (Neumococo)

Bacillus anthracis

Hemophilus influenzae Lysteria monocitogenes

Mycobacterium tuberculosis Cryptococcus neoformans Encefalitis víricas



N.Meningitidis (Meningococo)

Primera causa en niños y adultos jóvenes en EEUU, mayor prevalencia en <2 años.

5 serogrupos: A, B, C, Y, W-135.

25%casos, 60% 2-18 años. 10%Fatal.

Se desarrolla meningitis en el 50% de infecciones.

Característica reacción inmunológica: fiebre, artritis, pericarditis 10-14 días tras inicio y a pesar de tto exitoso. (Agentes antiinflamatorios)



N.Meningitidis (Meningococo)

Tto: Penicilina G iv altas dosis: 50000 U/kg/4 h. Alternativas: Cloranfenicol, Cefalosporinas 3ªG

Profilaxis: Rifampicina 2 días: adultos 600 mg/12 h, niños 10 mg/kg, <1 mes 5 mg/kg. Ceftriaxona i.m. (250 mg adultos, 125 mg niños<12 años), Ciprofloxacino oral 500 mg



Streptococcus pneumoniae (Neumococo o Diplococo) Ppal causa de meningitis en adultos. Causa más

común en niños<2 años, y 2ª en niños>2 años. 50% de casos son 2º a infecciones de un foco

parameníngeo (oído, senos paranasales). Factores predisponentes: neumonía, endocarditis…

Complicaciones comunes: coma y convulsiones. Tasa de mortalidad en adultos 20-30%, niños 4-17%

La resistencia a penicilina ha aumentado del 14% en 1994 al 25% en 1997. No usar en la terapia empírica si se sospecha este microorganismo.



Streptococcus pneumoniae (Neumococo o Diplococo) Tto: Ceftriaxona o cefotaxima. Aunque se han

descrito fallos de tratamiento. Resistencia a Cefalosporinas: Adicionar

vancomicina o rifampicina Sinergia. Otros agentes:

Meropenem para niños>3 meses. Uso de imipenem controvertido por riesgo de provocar convulsiones, sobre todo en I.Renal.

Necesarios más estudios: fluorquinolonas (sinergia con vancomicina y β-lactámicos), quinupristina-dalfopristina, linezolid, daptomicina.

Vacunas.



Hemophilus influenzae

La incidencia ha en un 99% gracias a la vacuna. Tto: Cefalosporina 3ªG, o combinación de ampicilina y

cloranfenicol. Ampicilina si es sensible.

Profilaxis:

Rifampicina 20 mg/kg/día, máx: 600 mg, niños, y adultos 600 mg/día durante 4 días.

Niños no vacunados: Entre 12-48 meses: 1 dosis de la vacuna. Entre 2-11 meses: 3 dosis.



Listeria monocytogenes

Responsable del 8% de las meningitis. Afecta a neonatos, alcohólicos, inmunodeprimidos y

ancianos. Transmisión: colonización del tracto gastrointestinal.

Leche sin pasteurizar, carne de vaca y pollo cruda son fuentes de intoxicación.

Tto: penicilina G o ampicilina, sólo son bacteriostáticos. Combinar con aminoglucósidos para efecto bactericida. Alternativa: Trimetoprim-sulfametoxazol.



Bacillus anthracis Bacilo Gram +, aeróbico, formador de endosporas. Infección vía: cutánea, pulmonar, o gastrointestinal. Ppal complicación: meningoencefalitis. Fulminante en una

semana.

Susceptible a penicilina, amoxicilina, eritromicina, doxiciclina, ciprofloxacino y cloranfenicol.

Las cepas usadas en bioterrorismo: sensibles a fluorquinolonas, rifampicina, tetraciclina, vancomicina, imipenem, meropenem, cloranfenicol, clindamicina y aminoglucósidos.

Bioterrorismo: cepas manipuladas, uso de antibióticos en condiciones especiales…



Mycobacterium tuberculosis Meningitis: Ppal forma de tuberculosis extrapulmonar Diagnóstico: Parálisis del sexto par craneal, cultivos. Tto: Dificultad Resistencias. Mín. 3 fármacos.

Recomendación: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol (15-20 mg/kg/día, máx 1,6 g/día) 2 meses, seguido de rifampicina + isoniacida. Total: 9 meses.

Isoniazida penetra LCR con o sin inflamación, dosis en niños de 10-15 mg/kg/d (máx 300 mg/d), adultos 5 mg/kg/d o 300 mg. Suplementar piridoxina. Rifampicina penetra en un 20%, dosis 10 mg/kg/d en niños, máx 600 mg/día. Pirazinamida 15-30 mg/kg/día, máx 2 g.

Mortalidad 10-50%. Si coma, hasta 75%.



Cryptococcus neoformans

Forma más común de meningitis fúngica. 85% de los casos en pacientes VIH.

El diagnóstico se basa en cultivos positivos en LCR, sangre, esputo u orina. Otra técnica: aglutinación en látex. + en 90%.

Tto: Anfotericina B 0,5-1 mg/kg/día + flucitosina 100 mg/kg/día. Alternativas: en estudio; azoles. Fluconazol 200 mg/día, itraconazol.



Encefalitis vírica La epidemiología ha cambiado por la introducción de

los programas de inmunización de la polio y paperas. 85% producida por coxsakievirus A y B, ecovirus, y

enterovirus 70 y 71. El 15% restante: arbovirus, adenovirus, virus influenza A y B, rotavirus…

Tto y transmisión dependen del patógeno. Ejemplos: Enterovirus se transmite vía oral-fecal, la presentación clínica es

inespecífica, y puede que no haya síntomas GI. Tto: Cuidado soporte, fluídos, antipiréticos y analgésicos.

Herpes Simple. La diseminación ocurre vía retrógada desde un ganglio dorsal. Tto: Aciclovir 10 mg/kg iv cada 8 horas durante 2-3 semanas. Alternativa: Foscarnet 40 mg/kg/8-12 h.

Arbovirus: Transmisión por picadura de mosquito.



Conclusiones Los tres patógenos más frecuentes son: S.pneumoniae,

N.meningitidis, H.influenzae. Aunque la vacunación puede alterar la epidemiología en el futuro.

Hallazgos iniciales: fiebre, dolor de cabeza, rigidez de la nuca, signo de Brudzinski o Kernig, estado mental alterado. Elevada [leucocitos]>100 céls/mm3, proteínas>50 mg/dL, y disminución [glucosa]<40 mg/dL.

Dos pruebas microbiológicas fundamentales: Tinción de Gram y cultivo del LCR.

Tres metas básicas del tratamiento: mejora de signos y síntomas, erradicación de la infección y prevención de secuelas neurológicas como convulsiones, sordera, coma y muerte.

A la hora de elegir el antibiótico: considerar [antibiótico] en el lugar de infección, así como su espectro antibacteriano. El tto empírico se basa en la edad y condiciones predisponentes: 1.Ceftriaxona o cefotaxima y vancomicina cubren las meningitis adquiridas en la comunidad en adultos. 2. Listeria es común en niños y ancianos. Ampicilina se añadiría empíricamente.



Conclusiones

La terapia empírica debe iniciarse lo antes posible. Si hay un retraso en la punción lumbar (30-60 min), no debe retrasarse la 1ªdosis de antibiótico. Cambios en el LCR toman de 12 a 24 horas.

Las dosis deben aumentarse para favorecer la penetración en el SNC.

La duración del tratamiento no es estándar. Aunque la duración de la terapia antibiótica se basa en el organismo causante y puede durar de 7 a 21 días.

Contactos cercanos y parientes deben recibir la apropiada profilaxis, sobre todo con N.meningitidis y H.influenzae.

El tratamiento con esteroides incluye dexametasona 0,15 mg/kg, 4 veces al día durante 4 días en niños y menores de 2 meses, de forma previa a la dosis de antibiótico.

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