indications chirurgicales dans la maladie .chirurgie programmée chirurgie prophylactique chirurgie

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INDICATIONS CHIRURGICALESDANS LA MALADIE DIVERTICULAIRE

Franois BOUCULAT, Clermont-Ferrand

Runion denseignementInter Rgion Sud Ouest

19/10/06

Dfinitions Diverticule: hernie de la muqueuse et de la sous-muqueuse

travers la musculeuse colique

Diverticulose: anomalie anatomique acquise caractrise par laprsence de plusieurs diverticulesSige colique gauche en Occident

Maladie diverticulaire: complications de la diverticulose

Deux grands types de complications

Infectieuses Diverticulite: infection diverticulaire Pritonite localise: phlegmon, abcs local ou rgional Pritonite gnralise: purulente ou stercorale Complications retardes: fistules et stnoses

Hmorragiques

Maladie diverticulaire et chirurgie

Un nouveau rfrentiel:les Recommandations de Pratique Clinique (RPC) de 2006 (1)

Deux situations cliniques distinctes

Situations durgence:pronostic vital engag court terme+ chec ou non faisabilit du traitement mdical ouinterventionnel non chirurgical= indications chirurgicales incontestables

Chirurgie froid:pas de menace immdiate pour le patientcertaines indications encore soumises controverse

(1) www.snfge.com Rsums des Francophones

Chirurgie en urgence

Pritonites

Sepsis intrapritonal, localis ou gnralis, compliquant ladiverticulite

Rsistance ou aggravation de ltat clinique sous traitement mdicalbien conduit

Localisation, extension prcises par TDM abdomino-pelvien avecinjection de produit de contraste iod

Traitement en urgence, en fonction de ltat gnral du patient et dutype de lsion vue au TDM:rfrence la classification pronostique de Hinchey

45 %Pritonite stercorale

(communicante)Stade IV

20 %Pritonite purulente(non communicante)Stade III

4%Abcs abdomino-pelvien cloisonnStade II

0 %Abcs ou phlegmon

pricoliqueStade I

Pronostic: mortalitpost opratoire (1)LsionStade

Hinchey EJ, Adv Surg 1978; 12: 85-109 (1) Nespoli A, Arch Surg 1993; 128: 814-8

Chirurgie en urgence

Stade I de Hinchey

Phlegmon ou abcs pricolique

Chirurgie en 2me ou 3me ligne, aprs chec du traitementmdical et/ou du drainage radiologique

Rsection-anastomose ventuellement protge par une stomie,par voie laparoscopique si possible

Si traitement mdical ou radiologique efficace: chirurgie froid

Chirurgie en urgence

Stade II de Hinchey

Abcs abdomino-pelvien (abdominal, pelvien, rtropritonal)= pritonite localise

Technique de choix: drainage radiologique +++(en particulier pour les abcs de plus de 5 cm)

Si drainage efficace: chirurgie par rsection-anastomose froid

Si chec de drainage: rsection-anastomose demble +/- stomie deprotection

Chirurgie en urgence

Stade III de Hinchey

Pritonite gnralise purulente,sans communication avec la lumire digestive

Traitement chirurgical demble

Choix de la technique, en fonction des conditions locales etgnrales:

soit rsection-anastomose +/- stomie,soit intervention de Hartmann (sigmodectomie, colostomie iliaquegauche et fermeture du rectum)

Chirurgie en urgence

Stade IV de Hinchey

Pritonite gnralise stercorale,communicante avec la lumire digestive

Traitement chirurgical demble

Traitement de rfrence: intervention de Hartmann

Rsection-anastomose +/- stomie de dcharge possible si conditionslocales et gnrales favorables

Chirurgie en urgence

Hmorragie diverticulaire

Saignement artriel ayant pour origine lamincissement de la mediades artrioles parcourant le dme et le collet des diverticules.Non rare au niveau du clon droit: problme du reprage.Indpendante des phnomnes infectieux.Aggrave par la prise danticoagulants ou dantiagrgants.

Histoire naturelle globalement favorable: 70 80 % dhmostasespontane, mais pronostic entach par les rcidives

20 40 % aprs un premier pisodeplus de 50 % aprs un deuxime pisode

Jensen DM, N Engl J Med 2000; 342: 78-82

Chirurgie en urgence

Hmorragie diverticulaire

Rectorragies abondantes ou mal tolres

Bilan de dbrouillage minimal:

par FOGD en premire intention pour diagnostic diffrentiel (10 15 % des cas)

par anuscopie ou rectosigmodoscopie pour recherchedune cause basse vidente

Chirurgie en urgence

Hmorragie diverticulaire

Patient instable

Dfini par retentissement hmodynamique et/ou besoinstransfusionnels importants (6 culots globulaires par 24 heures)

Examens conseills:

TDM abdomino-pelvien inject: bonne valeur localisatrice(70 80 % des cas)

coloscopie totale sur clon prpar: accs un gesteendoscopique dhmostase

Chirurgie en urgence

Hmorragie diverticulaire

Conduite tenir chez le patient instable

Coloscopie prpare avec geste dhmostaseen premire intention

Angiographie thrapeutique (embolisation slective) endeuxime intention ou en alternative dans les centres

expriments

Si chec ou non faisabilit de ces procdures thrapeutiques:patient candidat la chirurgie

Chirurgie en urgence

Hmorragie diverticulaire

Conduite tenir chez le patient instable

Choix de la technique chirurgicale

Si diverticule hmorragique localis en pr-opratoire:colectomie segmentaire

Si diverticule causal non localis et diverticulose tendue tout le cadre colique:colectomie totale avec anastomose ilorectalecolectomie segmentaire laveugle dconseille (42 %de rcidive hmorragique)

Chirurgie en urgence

Syndrome occlusif

Plusieurs tiologies en rapport avec la maladie diverticulaire:

pousse de diverticuliteabcs, pritonitestnose colique

Traitement chirurgical en fonction de la cause et du terrain

Chirurgie programme

Chirurgie prophylactiqueChirurgie de prvention secondaire, pour viter la rcidive aprsune ou plusieurs pousses

Jusquaux RPC de 2006Indications gouvernes par un dogme, reposant sur de faussescertitudes:chirurgie aprs 2 pousses car rcidives successives de plus enplus svres, rsistantes au traitement mdical

Etude de la littrature en 2006Pas daugmentation de la svrit des pousses avec lgeJeune ge significativement associ laugmentation du risque dercidive

Chirurgie programme

Chirurgie prophylactique

Recommandations de Pratique Clinique 2006

Chirurgie prophylactique recommande aprs une pousse avecsignes TDM de gravit

En labsence de signe TDM de gravit:bnfice de la chirurgie prophylactique non encore valu, mmeaprs 2 poussesdonc chirurgie non systmatique aprs 2 pousses

Chez le sujet de moins de 50 ans sans signe TDM de gravit:chirurgie prophylactique acceptable ds la premire pousse, maisbnfice encore discut (accord dexperts)

Chirurgie programme

Chirurgie prophylactiqueSur un plan pratique

Respect dun dlai de 2 mois entre dernire pousse et intervention

Coloscopie complte pr-opratoire pour diagnostic diffrentiel etdpistage du cancer colo rectal

Abord laparoscopique privilgier (chirurgien entran)

Rsection limite au sigmode (chirurgie tendue en amont sansbnfice sur la survenue des rcidives)

Rsection de la charnire rectosigmodienne

Chirurgie programme

Chirurgie prophylactique

Au final, grande libert laisse au praticien par les RPC 2006,notamment dans le cas des pousses de diverticulite rptitionchez le sujet g:Faut-il encore oprer ?Quand oprer ?

Cas particulier des patients sous AINS, corticodes ouimmunosuppresseurs au long cours: risque accru de pousses et deformes compliques (1)Chirurgie aprs la premire pousse ?

(1) Campbell K,Br J Surg 1991; 78: 190-1 Church JM, Ann Surg 1986; 203: 69-76

Chirurgie programme

Stnose colique

En dehors du syndrome occlusif, traitement chirurgical froid sistnose symptomatique

Rsection-anastomose sous laparoscopie

Prcaution: ouverture de la pice opratoire au bloc, pour diagnosticdiffrentiel avec stnose noplasique, avant ralisation delanastomose

Chirurgie programme

Fistule

Evolution naturelle dune diverticulite complique, par drainage de lasuppuration dans un organe creux (5 9 % des diverticulites)

Colo-vsicale (50 %): fcalurie, pneumaturie, infections urinairesColo-vaginale, colo-entrale, colo-cutane

Rsection-anastomose en un temps avec fermeture de la fistule

Laparoscopie possible

Conclusions

Indications chirurgicales dans la maladie diverticulaire

Mieux cernes grce aux Recommandations de Pratique Cliniqueexposes en 2006

Distinction entre indications en urgence, parfaitement dfinies etindications programmes, encore en volution

ConclusionsIndications chirurgicales en urgence

Complications infectieuses de la diverticulite

Abcs/phlegmon pricolique: traitement mdical +/- drainageChirurgie en 3me ligne par rsection-anastomose sous coelio

Abcs abdominopelvien: drainage radiologique Chirurgie en 2me ligne par rsection-anastomose +/- stomie

Pritonite purulente: chirurgie dembleRsection-anastomose +/- s

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