société de chirurgie de lyon lithiase vésiculaire et obésité place de la cholécystectomie...

Société de Chirurgiede Lyon

Lithiase vésiculaire et Obésité

Place de la cholécystectomie prophylactique?

Dr M. ROBERTHôpital Edouard Herriot

Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014

Etat des lieux

• Nombre de procédures bariatriques en 2011= 30 881


Etat des lieux• Incidence de la lithiase vésiculaire dans la population générale =

13,6%

• Facteurs de risques: Obésité

sexe féminin (28% versus 10% chez l’homme)

Incidence dans la population obèse morbide = 21 à 38,5%Deitel et al Surg Gynecol Obstet 1987, Iglesias Brandao et al Obes Surg 2003

• A l’examen histologique: 86 à 97% d’anomalies vésiculaires Aidonopoulos et al Obes Surg 1994, Fobi et al Obes Surg 2002

25% de calculs

50% de cholécystites chroniques

38% de sludge Erlinger 2000 Eur J Gastroenterol Hepatol


Incidence de la lithiase vésiculaire après chirurgie bariatrique

• Augmente dès le 3ème mois et jusqu’à 2 ans post-op

risque X 5,8Sugerman HJ et al Am J Surg 1995

• Mécanismes de la lithogénèseperte de poids rapide et importante (> 50% PEP à 3 mois D’Hondt et al J Gastroenterol Surg

2011)

anse commune courte (DBP, bypass distal, bypass Oméga)

augmentation de mucine et calcium biliaire↓ cholécystokinine et Ghreline (↓ vidange VB)↑ cholestérol / (ac biliaires + PL)

• Incidence de la lithiase symptomatique après bypass = 3 à + 28% Taylor et al Obes Surg 2006, Weinsier et al Obes Res 1993, Patel et al Am Surg 2006


Options thérapeutiques ??

Si Vésicule asymptomatique

• alithiasique / lithiasique ?

•Cholécystectomie prophylactique?

•Pour quelle procédure bariatrique?

•Place du traitement médical prophylactique?


Pas de consensus• Données bibliographiques nombreuses mais niveau de preuve insuffisant

• 1 seule métaanalyse : évalue le taux et la morbidité de la cholécystectomie consécutive au bypass (6,8% et 1,8%)

• majorité d’études sur Cholécystectomie et bypass: données contradictoires +++

1 sur Cholécystectomie et anneau O ’Brien et al Arch Surg 2003 : non justifiée

2 sur Cholécystectomie et Sleeve Li et al Surg Endosc 2009 , Moon SORD 2013 : nb de lithiase symptomatique équivalent au RYGB

Warschkow R. et al Obes Surg 2013


Recommandations de l’HAS et SNFGE

• HAS Janv 2013: « En l’état actuel des connaissances, aucune

recommandation ne peut être faite en matière de cholécystectomie prophylactique lors de la chirurgie bariatrique »

• SNFGE 2010:Cholécystectomie systématique non justifiée si anneau

gastriquePas possible de conclure concernant le bypass gastrique


Cholécystectomie concomitante

CONTRE

Risques ≠ 0

•Nombre de plaies des voies biliaires = 0,6 à 1,4% Incompressible….

•Obésité = FR supplémentaire

•Position des trocarts non adaptée

•Peu de calculs symptomatiques (6,8% dans métaanalyse de Warschkow)

•Rallonge la durée op +- durée hospit Villegas et al Obes Surg 2004

•Risque infectieux si fuite de bile

POUR

•Risque élevé de lithiase

•complications lithiasiques parfois graves (angiocholite, PA,…)

•Impossibilité de CPRE et pas d’accès à la VBP si bypass

•Évite une seconde intervention

•Faible morbidité (< 2,4%)

Tucker et al Surg Endosc 2008


Ce qui semble admis• VB alithiasique = pas de cholécystectomie

Sauf pour DBP Mason et al Obes Surg 2002

Intérêt de l’échographie diagnostique systématique préop

• VB lithiasique asymptomatiqueSi anneau gastrique: pas de cholécystectomie

Si Bypass gastrique: cholécystectomie sauf si risque opératoire majoré

• Intérêt du ttt médical prophylactique (ac. ursodésoxycholique) Erlinger Eur J Gastroenterol Hepatol 2000 , Miller K et al Ann Surg

2003


VB lithiasique asymptomatique+ Sleeve ???

• Arguments Pour: Risque de calcul identique au bypass car perte de poids similaire et rapide

Moon et al SORD 2013, Li et al Surg Endosc 2009

• Arguments Contres : peu de calculs symptomatiquesCPRE possible


Modalités du ttt médical par ac. ursodésoxicholique

• Indications: VB alithiasiqueaprès bypass et Sleeve

• Durée minimum de 6 Mois, au mieux jusqu’à 2 ans post-op

Miller K et al Ann Surg 2003

• Posologie minimale efficace = 500mg/j

• Pb de l’observance Wudel et al J Surg Res 2002


En résuméChir bariatrique

Écho abdo systématique

VB alithiasique VB lithiasique asymptomatique

Pas de cholécystectomie

anneauDBP

Cholécystectomie prophylactique

BypassSleeve

Ac ursodésoxy.préventif

Pas de ttt med préventif

anneauBypass Sleeve

Cholécystectomie à discuterNon recommandée

Cholécystectomie prophylactique

?

société de chirurgie de lyon lithiase vésiculaire et obésité place de la cholécystectomie...

Documents