diagnostic du cancer de prostate et de sa récidive le

Diagnostic du cancer de prostate et de sa récidive

Le point de vue du radiologue

O. Rouvière

Service d’imagerie urinaire et vasculaire

Hôpital E. Herriot, Lyon

Plan

1. Détection du cancer avant biopsie

2. Détection des récidives locales

3. Détection des métastases

1. Détection du cancer avant biopsie

Place de l’IRM multiparamétrique

Diagnostic classique du cancer de prostate

• Dans tous les autres organes: détection de lésions suspectes en imagerie puis biopsies

• … Mais pas pour la prostate

Diagnostic classique du cancer de prostate

• Biopsies « systématiques » en première ligne

– Risque de rater une tumeur agressive

– Risque de sur-détection de foyers microscopiques quiescents

– Sus-estimation du volume et de l’agressivité des cancers

Cartographie idéale…

• Position et volume des foyers tumoraux

• Evaluation de leur agressivité

Comparaison aux pièces de prostatectomie

• Facteurs influençant le taux de détection en IRM – Score de Gleason

• Gleason ≥7 mieux détectés

– Volume tumoral • Tumeurs volumineuses mieux détectées

– Architecture histologique • Tumeurs “denses” mieux détectées qu les tumeurs “infiltrantes”

(1) Rosenkrantz AB et al. J Urol 2012; 187:2032 (2) Bratan F et al. Eur Urol 2013; 23:2019 (3) Kim JY et al. Radiology 2014; 271:435

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Volume (cc) Gleason score

5-6 7 8-9 Total 5-6 7 8-9 Total

1.5T

<0.05 36% - - 36% 7% - - 7%

0.05-0.5 33% 54% 100% 38% 23% 46% 100% 29%

0.5-2 50% 93% 100% 81% 36% 89% 100% 75%

>2 100% 94% 100% 63% 100% 94% 100% 97%

Total 40% 84% 100% 63% 26% 81% 100% 55%

3T

<0.05 26% - 0% 25% 16% - 0% 16%

0.05-0.5 26% 71% 100% 37% 26% 64% 100% 35%

0.5-2 57% 83% 87.5% 71% 48% 74% 87.5% 65%

>2 63% 100% 100% 95% 50% 100% 100% 91%

Total 34% 86% 93% 56% 28% 80% 93% 51%

• Bratan F et al. Eur Radiol 2013; 23:2019 – 175 patients, 346 tumors – 104 patients imaged at 3T and 71 at 1.5T

Gleason 8

IRM avant biopsie ?

• Stratégie 1: sensibiliser les biopsies systématiques

– IRM positive: biopsies systématiques et ciblées

– IRM négative: biopsies systématiques

• Stratégie 2: sensibiliser les biopsies systématiques et éviter des biopsies inutiles

– IRM positive: biopsies ciblées uniquement

– IRM négative: pas de biopsie

IRM avant biopsie ?

• Question 1: les biopsies ciblées augmentent-elles le diagnostic des cancers agressifs ?

• Question 2: la VPN de l’IRM permet-elle d’éviter les biopsies systématiques ?

Sensibilisation des biopsies

• Revue systématique de 15 études utilisant la fusion IRM/écho

– Les biopsies ciblées détectent un médiane de 9.1% (range:5–

16.2%) de cancers agressifs en plus

– Les biopsies systématiques détectent un médiane de 2.1% (range: 0–12.4%) de cancers agressifs en plus

– Différence des taux de détection: médiane de 6.8% (range: 0.9–41.4%), toujours en faveur des biopsies ciblées

Valerio M et al. Eur Urol 2015; 68:8


• Méta-analyse de 16 études comparant biopsies ciblées et systématiques

– Meilleur taux de détection pour les biopsies ciblées

• 0.91 [95% CI: 0.87-0.94] versus 0.76 [95% CI: 0.64-0.84]

– Plus faible taux de détection des cancers non significatifs pour les biopsies ciblées • 0.44 [95% CI: 0.26-0.64] versus 0.83 [95% CI: 0.77-0.87]

Schoots IG et al. Eur Urol 2015; 67:627


• Mais… amélioration de la détection des cancers agressifs uniquement chez les patients aux antécédents de biopsies systématiques négatives

– ATCD de biopsie négative: • Sensibilité relative de 1.54 [95% CI: 1.05—2.57]

– Première biopsie: • Sensibilité relative de 1.10 [95% CI: 1.00—1.22]


En cas de première biopsie?

• Deux essais randomisés aux résultats contradictoires

– Panebianco V et al. Urol Oncol 2015; 33:17.e1

– Baco E et al. Eur Urol 2016; 69:149

• Deux études multicentriques en cours – MRI-FIRST

– PRECISION

VPN de l’IRM

• Revue systématique sous les auspices de l’EAU Prostate Cancer Guideline Panel

• Objectif: évaluer la VPN de l’IRM pour “tous cancers” et pour les cancers cliniquement signifcatifs (CCS)

• Reference : biopsie transrectale ou transpérinéale

Moldovan P et al. Unpublished data

VPN de l’IRM

• Recherche littérature – Patients sans ATCD de cancer

– IRM (T2 + au moins une séquence fonctionnelle) – Biopsies systématiques après IRM négative

• 50 études, 8996 patients • VPN pour tous cancers

– Analyse par patient: 51%-100% – Analyse par lobe: 48.4%-70%

• VPN pour CCS:

– Analyse par patient: 68.9%-100%

– Analyse par lobe: 82%-100%

VPN de l’IRM

• Héterogénéité majeure concernant:

– Les designs d’étude

– Les protocoles d’IRM

– Les définitions d’une IRM négative

– Les définitions des CCS

– Sélection des patients

Enorme variation de prévalence: - Tous cancers: 13% à 74.7% - CCS : 13.7% à 50.9%

VPN de l’IRM

• Sélection pour méta-analyse

– Biopsie avec au moins 10 prélèvements

– IRM avec imagerie de diffusion,

– Résultats de l’IRM présentés sous forme de score à 5 niveaux (Likert or PI-RADS),

– Défintion d’une IRM positive: score ≥3/5 or ≥4/5

– Analyse par patient

– Définition du CCS : Gleason ≥7

VPN de l’IRM Tous cancers / score ≥ 3/5

VPN de l’IRM

Tous cancers / score ≥ 3/5

VPN de l’IRM

Estimation combinée VPN et VPP

PCa Prev NPV PPV

0.30 0.88 (0.77–0.99) 0.43 (0.34–0.53)

0.40 0.82 (0.70–0.94) 0.54 (0.45–0.64)

0.50 0.76 (0.64–0.88) 0.64 (0.55–0.73)

0.60 0.67 (0.56–0.79) 0.73 (0.65–0.80)

0.70 0.57 (0.47–0.67) 0.81 (0.75–0.87)

0.75 0.51 (0.42–0.59) 0.84 (0.79–0.89)

VPN de l’IRM

• VPN pour cancers Gleason ≥7

Etude Prévalence MRI Neg VPP VPN

Score ≥3/5 Radtke, 2015 0.293 0.270 0.451 0.879

Recommandations de l’EAU

Première biopsie

Nouvelle biopsie (après une biopsie négative)

Pourra-t-on éviter des biopsies inutiles?

• Nécessité de stratifier le risque de cancer (agressif) à priori – Très bas risque: pas d’IRM ni de PBP – Bas risque: IRM; pas de PBP si IRM négative – Haut risque: IRM (pour guider les biopsies); PBP

systématiques si IRM négative

• Hansen NL et al. BJU Int 2016, in press – Analyse rétrospective de 514 patients – VPN pour cancers Gleason ≥7

• 91% si densité de PSA ≤0.2 ng/ml/ml • 71% si densité de PSA >0.2 ng/ml/ml

3. Récidive locale


Après prostatectomie radicale

• Récidive biologique: – Deux taux de PSA > 0.2 ng/mL

• Traitement des récidives locales pures : – Radiothérapie avec dose homogène (66 Gy) sur toute la loge de prostatectomie – Meilleurs résultats si PSA < 1.0-1.5 ng/ml

• Intérêt de l'imagerie uniquement si: – Technique d’imagerie capable de détecter les récidives locales quand le PSA est

autour de 0.5 ng/ml – Il est prouvé qu’un « boost » de radiothérapie sur la récidive fait mieux qu’une

dose homogène

L’IRM est-elle sensible

• Récidive: – 3 sites:

• Manchon péri-uréthral • Résidus de vésicule séminale • Région rétrovésicale

• L’IRMmp est-elle sensible si PSA < 0.5 ng/mL? – Sensibilité: 13% si PSA < 0.3 ng/ml (1)

– Sensibilité: 86% si PSA < 0.4 ng/ml (2)

• Toujours un sujet de recherche….

PSA: 0.49 ng/ml

PSA: 0.44 ng/ml

Après radiothérapie

• Récidive biologique: – PSA > nadir + 2 ng/ml

• Récidive locale après radiothérapie: difficile à traiter

– Prostatectomie (1) :

• Efficace mais haute morbidité (incontinence, lésions rectales) • Equipe très entraînée

– Traitements mini-invasifs: HIFU, cryothérapie

• Morbidité élevée (incontinence, lésions rectales)

• Intérêt d’un traitement focal +++

– Curiethérapie focale (1) Nguyen PL et al, Cancer 2007; 110:1417-28

(2) Crouzet S Radiother Oncol 2012; 105:198

(3) Baco E et al, BJUI 2014; 114:532

(4) Cornford P et al, Eur Urol 2016 Aug 31

Après radiothérapie

• Intérêt de l'imagerie

– Diagnostic précoce des récidives (guidage des biopsies)

– Cartographie si HIFU, cryothérapie ou curiethérapie focale

IRM multiparamétrique

AUC (par sextant) AUC (par lobe)

Lecteur 1 0.87 [0.83-0.91] 0.80 [0.77-0.93]

Lecteur 2 0.89 [0.86-0.93] 0.91 [0.85-0.96]

Lecteur 3 0.88 [0.84-0.92] 0.82 [0.74-0.91]

Lecteur 4 (junior) 0.89 [0.85-0.93] 0.90 [0.84-0.97]

Alonzo F et al, Diagn Interv Imaging 2016 ; 97:433-41

4. Récidive métastatique

Place de l’imagerie

TDM et IRM abdomino-pelvienne

• Atteinte ganglionnaire – Appréciée uniquement sur des critères de taille et de

morphologie – Sensibilité scanner et IRM < 40%

• Atteinte osseuse – Avantages

• Métastases ostéocondensantes mais aussi lytiques • Sensible pour les métastases viscérales

– Inconvénients • Ne visualise pas les atteintes médullaires pures • Peu pratique pour évaluer la réponse tumorale osseus

Un peu de technique

• Diffusion corps entier – Images natives (aspect “scintigraphique”) – Cartes ADC (quantification)

• Séquences morphologiques sur le rachis et le bassin

– T1, T2, STIR, T1 Gado

• Séquences morphologiques abdomino-pelviennes – T2 rapide, T1 gado

Un peu de technique

• IRM “corps-entier” – Imagerie de diffusion crâne au pelvis

– Obligatoirement associée à une imagerie morphologique

– Temps d’acquisition: 45-60 mn

• IRM “axiale”

– Séquences centrées uniquement sur rachis et bassin

– Temps d’acquisition: 30-45 mn

Métastases osseuses

• Méta-analyse de 27 études / analyse par patient – Détection des métastases osseuses

– Sensibilité

• IRM corps entier: 97% (91-99)

• PET/CT à la choline: 91% (83-96)

• Scintigraphie: 79% (73-83)

– Specificité:

• IRM corps entier: 95% (90-97)

• PET/CT à la choline: 99% (93-100)

• Scintigraphie: 82% (78-85)

Shen G, Skeletal Radiol 2014; 43:1503

Métastases ganglionnaires

• 75 pts avec curage étendu; 37 positifs – 1665 ganglions réséqués; 106 positifs

• Analyse par région: – IRM de diffusion: Se=9.5%; PPV=40%

– PET/CT à la Choline: Se=8.2%; PPV=50%

• Analyse par patient: – IRM de diffusion: Se=36.1%; PPV=86.7%

– PET/CT à la Choline: Se=18.9%; PPV=63.6%

Van den Bergh L et al. Urol Oncol 2015; 33:109.e23

IRM corps entier

• Très bonnes performances pour la détection des métastases osseuses

• Médiocre pour les métastases ganglionnaires – Particules d’oxide de fer?

2. Surveillance active


Surveillance active

• Surveillance active – Patients ayant un cancer peu aggressif (sur les biopsies

systématiques)

– Nouvelle biopsie (systématique) de confirmation

– Puis suivi PSA + biopsies

– Traitement actif si progression

• Deux rôles potentiels pour l’IRM – Sélection des patients au début de la SA

– Sensibilisation (ou déclenchement de des biopsies de suvi)

IRM et SA

• Prédiction de présence de cancer agressif chez des patients qualifiables pour la SA mais traités par prostatectomie radicale

– Méta-analyse de 10 études

– Probabilité d’upgrading (Gleason ≥ 7) • 43% (291/677) si IRM positive

• 27% (78/293) si IRM négative

– Probabilité d’upstaging (stage ≥ T3) • 10% si IRM positive

• 8% si IRM négative


IRM et SA

• Sensibilisation des biopsies de confirmation ou de suivi:

– 7 études

– Taux de reclassification :

• 39% (18/107) si IRM positive

• 17% (18/107) si IRM négative


L’IRM peut-elle remplacer les biopsies de suivi ?

• Patients en SA: prévalence de cancer agressif (très) basse

• La VPN de l’IRM devrait être (très) haute

• Peu de données

Donc….

• Recommandations de l’EAU

– Rien..

• IRM devrait être recommandée avant la bipsie de confirmation

• Rôle dans le suivi ?

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