Faculté de Médecine Paris 7 - Denis Diderot Département de FMC

LES TUMEURS DE LA PROSTATE

Module 3 : Diagnostic du cancer de la prostate

Professeurs Vincent DELMAS

et Alain EDDI

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I - Epidémiologie

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Source : http://www.e-cancer.fr

4Source : http://www.e-cancer.fr

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Incidence du cancer latent/clinique

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Incidence du cancer latent/clinique

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Environnement

Prévalence dans le monde du K de la prostate

Comparaison de la mortalité et de l'incidence estimées (taux standardisés monde) du cancer de la prostate en 2008

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Incidence du cancer de la prostate pour 100.000 (en 2008)

• Groenland : 1,7• Chine : 1,7• Inuit : 7,8• Japon : 12,6• France : 118,3 • USA : 124,8• Caraïbes :

– Cuba : 28– Porto Rico: 100– Guadeloupe : 152,3 [50% de tous les cancers de l’île, origine

golfe de Guinée et Zaïre… sauf à Saint François et au Moule]

Taux standardisés (pour 100 000) d'incidence et de mortalité du cancer de la prostate estimés en 2008 dans les 27 pays de l’U.E.

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Environnement : quels facteurs ?

• Toxiques– Pesticides organochlorés, notamment la chlordécone utilisée jusqu’en 1993 en

Guadeloupe et en Martinique), les PCB.

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Prévention du cancer de la prostate

Chimio-prévention ??? Avant ???

• Licopène, carotène , huile d’olive, poisson (oméga 3), Vitamine D...

• Sélénium (noix, peau des poissons) diminue le risque de cancer de 50% ?

• Isoflavones du soja

•Polyphénols du thé vert

Qui va développer un cancer de la prostate ?

Origine génétique : les formes familiales

Médicaments : androgènes, entacapone, imatinib, dutastéride et finastéride (des KP de haut

grade)

Endocriniennes : obésité risque × 1,3

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II - Quels sont les signes d’appel d ’un cancer de la prostate ?

Les MÊMES que ceux d ’un adénome :

les troubles mictionnels

C’est « l ’adénome » qui fait découvrir le cancer !

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III - Sur quels arguments poser le diagnostic de cancer de la prostate ?

T.R.

PSA

Biopsies échoguidées de la prostate

Imagerie ?

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1 - Le T.R.

( Classification TNM)

• T1 = non palpables -> diagnostic anatomo-pathologique : – T1a et b, si cell. malignes présentes respect. sur moins ou plus de 5% de copeaux,

– T1c, si cell. malignes présentes sur biopsie (pour PSA anormal)

• T2 = palpables au TR : – T2a : 1 nodule enchassé,

– T2b : lobe induré ,

– T2c : 2 lobes indurés

Les T1 et T2 sont toujours N0 et M0

• T3 = Extension locale extraprostatique : K étendus aux tissus péri prostatiques – ayant juste franchis la capsule)

• T4 = Extension aux organes adjacents : « blindage pelvien »

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2 - Le P.S.A.

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Dépister pourquoi ?

traiter pour « guérir » avant 75 ans

traiter pour empêcher les complications

évolution naturelle du cancer de la prostate

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Taux de survie pour les K localisés

90 % à 5 ans, 80 % à 10 ans, 55 % à 20 ans.

Mais… les K peu différenciées histologiquement progressent au stade métastatique plus fréquemment et rapidement que les K bien différenciées. Ainsi :

à 15 ans :– 90 % pour K le plus différenciées (Gleason 2 à 4) – < 50 % pour K le moins différenciées (Gleason 8 à 10)

à 20 ans :– un K Gleason 8 à 10, a un risque d’évolution fatale 40 à 50 fois plus élevé

qu’un K Gleason 6.

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Délai moyen entre le diagnostic et l’apparition de métastases

• 5 ans pour les Gleason 8 à 10• > 15 ans pour les Gleason de 2 à 6.

• Le décès survient en moyenne 2 à 3 ans après l’apparition des métastases.

• Survie des patients 5 ans après le diagnostic : 72 % en France (après standardisation sur l’âge), tous stades et degrés de différenciation confondus et avec ou sans traitement.

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Traitement curatif du cancer de la prostate ?

Is treatment usefull when possible

and possible when necessary?

W. Whitemore

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Interpréter le PSA

a b

a = pas de Kb = K 4

PSA

Le test de dépistage « idéal »

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d aPSA

bc

K Non-malades

Test positif aVrais positifs

bFaux positifs

Test négatif cFaux négatifs

dVrais négatifs

Seuil = 4

Sensibilité = a/a+cSpécificité = d/b+d

VPP = a/a+bVPN = d/c+d

Et la réalité...

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PSA : interprétation / seuil

• Au seuil de 4 ng/ml, la sensibilité est de l’ordre de 75 % et la spécificité de l’ordre de 90 %.

• En situation de dépistage individuel : – la valeur prédictive positive (VPP) est de l’ordre de 30 %– la valeur prédictive négative (VPN) est de l’ordre de 90 %

• Lorsque PSA total est < 4 ng/ml, l’absence de cancer de la prostate est réelle dans 9 cas sur 10.

• 10% des hommes de 50 à 75 ans ont un PSA > 4 ng/ml

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PSA : à quelle fréquence ?

• entre 4 et 3 ng/ml : pas de nouveau dosage avant 1 an (dans le cas le plus défavorable, le risque à 1 an d’avoir un cancer = 5 %)

• entre 3 et 2 ng/ml : risque à 1 an = 1 à 2 %)

• entre 2 et 1 ng/ml : pas de nouveau dosage avant 3 ans (risque

d’avoir un cancer dans les 3 ans = 1 %)

• ≤ 1 ng/ml : risque 0,5 % après 5 à 8 ans de recul

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En résumé :

• PSA au dessous de la normale,  n’élimine pas un cancer

• PSA élevé (x 5) ne signifie pas un cancer

• PSA intermédiaire (x 2, x 3) Rapport PSA Libre/ PSA Total

< 10 % = Cancer> 20 % = Adénomeentre 10 et 20 % = ?

(nb : le PSA baisse l’été , augmente l’hiver)

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Faut-il faire un dépistage systématique par le PSA ?

Avril 2013 – tome 63 – N° 4 (445-592

4 essais randomisés aux résultats discordants

• Suédois (Norrköping) : 9 000 hommes de 50 à 69 ans; suivi 20 ans : pas de différence statistiquement significative de mortalité par de KP entre groupes dépistés et non dépistés. 

• PLCO (USA) : 77 000 hommes de 55 à 74 ans; suivi 13 ans* : pas de différence statistiquement significative de mortalité par de KP entre groupes dépistés et non dépistés *(fin essai 2015) 

• ERSPC (Europe) : 180 000 hommes de 50 à 74 ans; suivi 9 ans* : 1 DC évité par KP pour 1400 hommes invités au dépistage.

*(fin essai déc. 2010)

• Suédois (Göteborg) : 20 000 hommes de 50 à 64 ans; suivi 14 ans : 1 DC évité par KP pour 3000 hommes invités au dépistage.

PLCO : Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian cancer screeningERSCP : European Randomized study of Screening for Prostat Cancer

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2 méta-analyses

• Réseau Cochrane (2009) :340 000 participants; mortalité par KP 0,5% sans différence

statistiquement significative entre groupes dépistage et groupestémoins.

• BMJ (2010) : 390 000 participants; mortalité par KP 0,8% sansdifférence statistiquement significative entre groupesdépistage et groupes témoins.

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En conclusion (provisoire) ?en 2013 :

Dans le cas d'un dépistage collectif l'intérêt clinique d'un dépistage du KP par dosage des PSA n'est toujours pas démontré …

… mais la proposition inverse non plus !

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3 - Les biopsies échoguidées

Quand ? :

T.R. et/ou P.S.A. anormaux

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3 - Les biopsies échoguidées (2)

Comment ? :

En consultation (hôpital de jour non remboursé par SSS)

Avec ECBU (-)

TP - TCK normaux , plaquettes

Après Normacol® et fluoroquinolone « flash » 

Par voie endorectale (anesthésie gel de xylocaïne)

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3 - Les biopsies échoguidées (3)

Où ?

10 (20) biopsies

Base

Milieu

Apex

2 (4)

2 (4)

1 (2)

2 (4)

2 (4)

1 (2)

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3 - Les biopsies échoguidées (4)

Lecture Anatomo-pathologique

Le nombre de biopsies positives

Le score de Gleason des biopsies

Le pourcentage de tissu envahi

Le dépassement capsulaire

L’envahissement nerveux

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Rappel anatomo-pathologique : la division zonale de la prostate

4 zones :

1 - stroma fibro-musculaire antérieur 10 % de la glande

2 - zone centrale 20 % [8 % des K]

3 - zone de transition 5 % [25 % des K]

4 - zone périphérique 65 % [67 % des K]

Mc Neal. 1968.

K

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Anatomo-pathologie : la classification de Gleason

1- Très bien différencié = tubes glandulaires

5 - Indifférencié = nappes cellulaires en travées

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Anatomo-pathologie : le score de Gleason

Addition de 2 aspects histologiques : A et B,

A étant l’aspect le plus retrouvé

et A + B compris entre 2 et 10

Ex : A = 3 (80% de la tumeur) et B = 4 (20%) ---> A+B = 7

« Gleason 7 = 3+4 »

La tumeur n’est pas homogène

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La classification de d’Amico

• Classement des formes localisées de cancer de la prostate en fonction de leur risque évolutif :

• Établi 3 sous-groupes selon le risque de rechute biologique 10 ans après un traitement local :

Le Nomogramme de Kattan

Kattan, un biostatisticien du MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre - États-Unis), a mis au point un nomogramme avant traitement afin de prédire le stade pathologique avant intervention chirurgicale et, ce, d’après :

– le score de Gleason de la biopsie– le stade clinique– l’âge– le pourcentage de prélèvements biopsiques positifs

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Competing risk of mortality by age at diagnosis, cancer stage, grade, and comorbidity: cancer stage T1c.

Albertsen P C et al. JCO 2011;29:1335-1341©2011 by American Society of Clinical Oncology

Espérance de vie sans incapacitéen 2010

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4 - L’imagerie

• Echographie transrectale – VPP 52,7%, VPN 72% Intérêt limité sauf pour guider les biopsies

• IRM– Bonne sensibilité mais mauvaise spécificité

– Permet de cibler les biopsies

– Recherche récidives locales après tt

• Tomodensitométrie– Intérêt limité

• Scinti osseuse– Indiquée chez patients groupe intermédiaire  (T2b et PSA< 10 et Gleason < 7)

– ou à haut risque (T2c ou PSA ou Gleason ≥ 8)

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L’imagerie : Stratégies d’exploration

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Cas clinique n°1

Homme, 67 ans, opéré d’un adénome de la prostate avec un

foyer d’adénocarcinome gleason 6 (3 + 3). A un mois il urine

bien et a un PSA=0,8 (nle 4).

A - il est guéri d’un microcancer

B - prostatectomie radicale

C - surveiller le PSA trimestriel

D - faire dosage PSA libre/total

E - faire des biopsies prostatiques échoguidéesou

?

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Cas clinique n°2

Homme, 48 ans, Antillais, aucun SFU, père DCDd’un KP à 75 ans, PSA « systématique » (à lademande de sa Mère) = 3,9 (nle 4), TR souple et de taille normale

• A- refaire PSA dans 1 an• B- faire PSA libre et total• C- faire biopsies prostatiques• D- contrôler le PSA• E- demander que ses frères aient un PSA

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Cas clinique n°3

Homme, 70 ans; il y a 1 an PSA =3; mis sous finastéride.

Ce jour, PSA =3,8 (nle 4).

• 1- faire PSA libre et total• 2- arrêter le finastéride• 3- faire des biopsies prostatiques échoguidées• 4- refaire PSA dans 3 mois• 5- faire PSA après traitement antibiotique

ou