hipertensiunea portala

Download Hipertensiunea portala

Post on 02-Mar-2016

104 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ecio

TRANSCRIPT

  • Ultrasonografia Doppler a sistemului venos port si a venelor hepaticeDr. Romeo ChiraClinica Medicala IUMF Cluj-Napoca

  • Indicatiisindromul de hipertensiune portalsindromul splenomegalictromboza venei porte, a tributarelor sau/i ramurilor portaletumori hepatice (n special, hepatocarcinom)afeciuni abdominale acute (ex. pancreatita acut)chirugia ficatului (inclusiv ecografie intraoperatorie)radiologia intervenional - anastomoza porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)transplantul hepatic.

  • Anatomie

  • Metodologie de examinarePreprandial +/- postprandial(Doppler) !!

    Sectiuni - transversale, oblice, intercostaleVS - intercostale stanga + transversal retropancreaticConfluentul splenomezenteric - transversale, posterior de istmul pancreaticVMS - longitudinale cu reper confluentul splenomezenteric, paralela cu artera omonimaVP - oblice, paralele cu linia ombilico-axilara- ramura dreapta - recurente subcostale, intercostale- ramura stanga - transversale la nivelul lobului stang

  • Metodologie

  • Metodologie

  • Trunchiul VP

  • Bifurcatia VP

  • Vena splenica

  • Hemodinamica sistemului portalPresiunea VP = 7-10 mm Hgsinusoide = 7 mm HgViteza fluxului VP = 15-25 cm/secDebit VP = 700-1100 ml/min

    Postprandial - debitul creste cu 50-100% - diametrul creste cu ~ 25%

  • Examinarea DopplerCALITATIV- Prezenta fluxului (pulsat/color)- abord intercostal (hil)- sectiuni epigastrice oblice, transverse (trunchi VP) - Orientarea fluxului- hepatopet, hepatofug, alternant

  • Prezenta fluxului - Power/C/Pulsat

  • Orientarea fluxului - C/Pulsat

  • CANTITATIV (pulsat)- la nivelul incrucisarii trunchiului VP, cu artera hepatica- incidenta a fasciculului viteza medie=> indice de congestie=> debit=> pulsatilitate (modularea respiratorie/cardiaca)

    !!!! investigarea venelor hepatice, arterelor splanhice si renale

  • Aspecte normaleFlux hepatopet, modulat respiratorVmedie VP > 15cm/sec

    Pulsatilitate = Vmin / VmaxIP > 0,6

    Indice de congestie (IC) = Suprafata(cm2) / Vmedie (cm/sec) IC< 0,070 cm*sec

  • Viteza, modulatie

  • Debit

  • Hipertensiunea portala= cresterea presiunii portale > 7-10 mm Hg si cresterea gradientului portohepatic > 5 mm Hg

    Clasificare - presinusoidala- sinusoidala- postsinusoidala

  • CAUZELE HIPERTENSIUNII PORTALE

    HTP presinusoidal

    malformaii ale sistemului port

    pileflebit, tromboza venei porte i/sau venei splenice

    compresiunea venei splenice sau porte

    creterea debitului splenic n caz de splenomegalie

    ciroza biliar primitiv

    fibroz presinusoidal

    HTP sinusoidal

    ciroza hepatic

    HTP postsinusoidal

    boala venoocluziv hepatic

    sindromul Budd-Chiari

    pericardita constrictiv

    tromboza venei cave inferioare

    insuficiena cardiac

  • Diagnosticul ecografic al HTP1. cresterea calibrului venelor sistemului port

    2. aparitia circulatiei colaterale portosistemice

    3. modificari ale fluxului sanguin la nivelul:a) sistemului portb) arterelor hepatice, splenice si mezenterice superioarec) venelor hepatice

  • 1. Cresterea diametrelor venelor sistemului portVMS > 10la 1-2 cm de confluentul S-MVP > 13in vecinatatea incrucisarii cu AH

  • 1. Cresterea diametrelor venelor sistemului portVS > 9 mmanterior AMSCresterea nu este proportionala cu severitatea HTP, depinzand si de prezenta si debitul circulatiei colaterale !

  • 2. Circulatia colaterala portosistemica1. Gastroesofagiana - vena gastrica stg => vene esofagiene- ingrosarea peretelui gastric2. Splenorenala - VS => VR stg3. Vene paraombilicale - VP stg => vene parietale4. Vene pericolecistice5. Splenoesofagiene - vene gastrice scurte => vene esofagiene6. Vene pericolice - ingrosarea peretelui colic

  • 2. Circulatia colaterala

  • 2.1.Vena gastrica stangaNormal < 5 mm

  • 2.2. Sunt splenorenal

  • 2.3. Vene paraombilicale

  • 2.3. Vene paraombilicale

  • 2.4. Vene pericolecistice

  • 2.5. Vene gastrice scurte

  • 2.5. Vene gastrice scurte

  • 2.5. Vene gastrice scurte

  • 2.5. Vene gastrice scurte

  • 2.5. Vene gastrice scurte

  • 2.6. Ingrosari parietale gastrice-colice

  • 2.6. Ingrosari parietale gastrice-colice

  • 3. a) Modificarile fluxului la nivelul sistemului venos portA) Directia fluxului la nivelul VP- normal in inspir si inversat(hepatofug) in expir- disparitia fluxului in telediastola- inversarea fluxului (la nivelul VP sau VS, VMS)B) Scaderea vitezei fluxului portal (N = 15-25cm/sec) si absenta cresterii normale postprandiale (cu cel putin 20%)C) Cresterea indicelui de congestie a venei porte (< 0,070 cmxsec)IC = S (cm2) / V medie (cm/sec) la cirotici creste la ~ 0,171+/-0,07 cm/sec

  • 3. a) Inversarea fluxului portal

  • 3. a) Inversarea fluxului portalIntrahepatic !!

  • 3. a) Disparitia fluxului portal in telediastola

  • 3. b) Modificarile fluxului la nivelul arterelor splanhniceI) Artera hepatica - cresterea IR intraparenchimatos (N
  • Artera hepatica - intraparenchimatosIR > 0,70

  • Artera splenica - intraparenchimatosIR > 0,65

  • Artera mezenterica superioaraNormalIncipient

  • Artera mezenterica superioaraAvansat

  • Artera mezenterica inferioara

  • 3. c) Modificari la nivelul venelor hepaticeflux trifazic/ cvadrifazicflux hepatofug

  • Modificari la nivelul venelor hepaticeflux trifazic alterat

  • Modificari la nivelul venelor hepaticeflux bifazic

  • Modificari la nivelul venelor hepaticeflux monofazic

  • Alte afectiuni cu flux venos hepatic modificatSteatoza

  • Alte afectiuni cu flux venos hepatic modificatInsuficienta cardiaca Flux hepatopet !!

  • Alte afectiuni cu flux venos hepatic modificatInsuficienta tricuspidiana (HT pulmonara)

  • Insuficienta tricuspidiana (HTP)Dilatare VP Flux pulsatil VP

  • Insuficienta tricuspidiana (HTP)Flux pulsatil VP bifazic/trifazic

  • Alte teritorii - artere renaleLa cirotici creste IR la nivelul arterelor interlobare.N < 0,70

  • Stabilirea nivelului barajului portalPresinusoidal - tromboza/ compresiune a VP- fara modificari parenchimatoase hepatice (exc. HCC)Sinusoidal - ciroza hepatica- modificari difuze parenchimatoasePostsinusoidal- obstructie a VH, cu aspect modificat

  • Tromboza venei porteConditii predispozante- reducerea debitului in HTP- hipercoagulabilitate- inflamatii, infectii de vecinatate sau abdominale- invazie neoplazica

  • Tromboza portala netumoraladepistarea trombului proaspat - hipoecogentardiv - tromb hiperecogenevolutia - spre recanalizare, aparitia cavernomului portal

  • Tromboza portala netumoralaVMSVSVS

  • Tromboza portala netumoralaIntrahepatic

  • Repermeabilizare

  • Repermeabilizare

  • TVP netumorala recenta

  • TVP netumorala veche

  • TVP recenta - Power

  • Tromboza portala neoplazicaInvazia - structura parenchimatoasa care ocupa lumenul venei(cu vase arteriale!!!). Uneori nu se poate evidentia vena.DOPPLER COLOR, POWER si PULSAT !! Importanta: - sugereaza localizarea procesului neoplazic- precizeaza stadiul Tu- mai ales HCC

  • Tromboza portala neoplazica

  • Tromboza portala neoplazica

  • Tromboza portala neoplazica

  • Cavernomul portalCriterii de diagnosticlipsa vizualizarii VP la nivelul hilului hepaticprezenta unor structuri tubulare transsonice multiple, la nivelul hilului Doppler - la nivelul colateralelor - flux venos, cu variatii respiratorii pastrate, si sens hepatopet

  • Cavernomul portal

  • Cavernomul intrahepatic

  • Sindromul Budd-ChiariObstructia venelor hepaticeCriterii diagnostic:- hepatomegalie cu marirea lobului caudat- nonvizualizarea sau dilatarea si neregularitatea venelor hepatice- nonvizualizarea confluentei VH-VCI- ingustarea sau obstructia VCIDoppler - absenta variatiilor fazice la nivelul VH sau chiar VCI - flux inversat la nivelul VH (patognomonic, dar rar) - flux inversat la nivelul VP

  • Sindromul Budd-Chiari

  • Sindromul Budd-Chiari

  • Sunturi portosistemice chirurgicalePorto-cav latero-lateral

  • Mezo-cav latero-lateralSunturi portosistemice chirurgicale

  • Sunturi portosistemice chirurgicaleSpleno-renal distal

  • TIPS

  • TIPS - complicatiiStenozaOcluzia

  • Stenoza venei porte1. Tromboza partiala 2. Compresiune extrinseca

    DOPPLER - Cresterea vitezei fluxului