hipertensiunea arterială

Hipertensiunea arteriala

Conf. Dr.Adriana Iliesiu

Hipertensiunea arteriala (HTA)

Risc de BCV si AVC cresc continuu si logaritmic cucresterea TA >115/75 mm Hg

Definirea HTA valoarea TA (arbitrara!) peste carebeneficiile tratamentului sunt mai mari decat riscurile :

>140/90 mm Hg

HTA epidemiologie

25% din populaia adult 1 miliard de bolnavi in lume50% din populaia > 65 ani

Cauza principala de deces prin:AVC

infarct miocardic, insuficienta cardiaca, fibrilatie atriala

insuficienta renala,

arteriopatie periferica, disectie de aorta

Clasificarea TA in functie de valorile TA

TAS: tensiune arterial sistolicTAD: tensiune arterial diastolic

Marcia Giuseppe et al.,2007 Guidelines for the Managementof Arterial Hypertension, European Heart Journal, 2007

CATEGORIA TAS mmHg TAD mmHgOptim

Clasificarea HTA valorile TAESH-ESC 2003 JNC 7

TAS/TAD mmHg

Optimal

ClasificareHTA Esentiala vs Secundara

Boala renala cronica Stenoza de artera renala Uropatia obstructiva

Boala Cushing Feocromocitom Hipertaldosteronism primar Boli tiroidiene/paratiroidiene

Coarctatie de aorta HTA indusa de medicamente Sindromul de apnenn in somn

Determinantii TA

Factorineurali hormonali mecanici

Teoria mozaicului in reglarea tensiuniii arteriale

Page IH. The MOSAIC theory. In Page IH, ed. Hypertension Mechanisms.New York: Grune and Stratton, 1987 p910923.

Populatie heterogena cu numeroasefenotipuri ale TA care determina

raspunsuriterapeutice impredictibile

Etiopatogenia HTAEsentiala (Primara)

Factori genetici (40%) Rasa, sex, varsta

Mediu Obezitate (60% din cazurile de HTA Framingham)

Cresterea volumului plasmatic + cresterea activitatii simpatice

Sare (60% au sensibilitate la sare)

Stres, Alcool

Etiopatogenia HTA mecanisme multiple

Defect generalizat de membrana celulara SNS SRAA Rinichiul

Rezistenta la insulina DZ Sindrom Metabolic

Tineri vs varstnici Sensibilitate la sare + diabetici, varstnici

Etiopatogenia HTA se schimba in timp

La nivel renal vasoconstrictie si retentie renala de Na > vasodilatatie si excretie renal a de Na

Sistemul RAA

HTA si imbatranirea

HTA sistolo-diastolica= vasoconstrictia arteriolara periferica HTA sistolica= scaderea distensibilitatii arterelor mari

HTA tineri vs varstnici

Tineri (60 ani)

HTA sistolica + diastolica HTA sistolica

Cauze hormonale Mecanice

Cresterea RVP Cresterea rigiditatii arteriale

Efectele HTA

ConsecinteleHTA

HTAAfectarea cardiaca

Determinarea TA

La cabinetAmbiantaDoua determinari la internal de 1-2 minManseta tensiometruluiFaza I si V din sunele KorotkovDezumflarea mansetei tensiometrului -2mm Hg/secPalparea arterelor ( aritmii)Determinarea la ambele brate (prima vizita) si in ortostatism (la 1 si 5 min)

Ambulatorie (135/85 mm Hg)

La domiciliu (130/80 mm Hg)

HTA necomplicata = asimptomatica

Forme de HTA

HTA sistolo-diastolica vs HTA sistolica izolata

HTA de halat alb

HTA mascata

Prehipertensiune

Maligna

PseudoHTA

Determinarea ambulatorie a TA

Suspiciune de :

HTA de halat alb

HTA mascata

HTA nocturna

HTA in sarcina

HipoTA ortostatica(disfunctia sistemului nervos autonom)

Lezari subclinice de organe tinta HVS

ECG: Sokolov-Lyon>38mm Ecocardiografic: indice de masa VS: B 125g/m; F 115g/m

Vase Ingrosare intima-medie carotidiana (IMT>0,9mm) sau placi de

ATS calcificate/necalcificate

Velocitatea a undei de puls (carotida-femurala) > 12m/s

Indice glezna-brat < 0,9

Renal Creatinina plasmatica usor crescuta: B:

Determinari paraclinice in HTA

Hematocrit, ECG

Renal creatinina, ex sumar de urina, albuminurie

Metabolic glicemie, colesterol LDL, HDL, TG

Endocrinologic NA, K, Ca, TSH

Stadiile HTAFund de ochi

Manifestarile clinice in HTA esentiala

HTA necomplicata - asimptomatica Cefalee, ameteli

Complicatiile HTAAfectarea cardiaca

HVS, disfunctie diastolica, apoi sistolica, Insuficientacardiaca (cronica, EPA)Cardiopatia ischemica infarct miocardic

Insuficienta renalaAfectarea cerebrala A VC ischemic, hemoragie intracerebrala,encefalopatie hipertensiva, tulburari cognitive

Subiectii cu HTA cu risc inalt/f.inalt

TAs 180mmHg si/sau Tad 110mmHg

TAs > 160mmHg cu Tad scazuta ( 1 leziune subclinica de organe tinta

HTA si riscul cardiovascular

Fara FR cardiovasculari

TA 110 mm Hg Risc - 1%

TA 180 mm Hg Risc 3%

Femeie de 40 aniC-240 mg/dl, HDL-C 40mg/dl, Fumatoare

TA 110 mm Hg Risc - 5%

TA 180 mm Hg Risc 18%

Tensiunea arterial (mm Hg)Ali factori de risc,

leziuni organicesubclinice sau

afeciuni

TA normalTAs 120-129 sau

TAd 80-84TA normal

naltTAs 130-139sau TAd 85-89

HTA grad 1TAs 140-159

sauTAd 90-99

HTA grad 2TAs 160 -179

sauTAd 100-109

HTA grad 3TAs 180 sau

TAd 110

Nici un alt factor derisc

Risc mediu Risc mediu Risc adiionalsczut

Risc adiionalmoderat

Risc adiionalnalt

1-2 factori de risc Risc adiionalsczut

Risc adiionalsczut



Risc adiionalfoarte nalt

3 sau mai muli factoride risc, sindrommetabolic, leziuni

organicesubclinice sau DZ


Risc adiionalnalt

Risc adiionalnalt

Risc adiionalnalt


Boal cardiovascularsau renalconstituit






Stratificarea riscului cardiovascular

TAS: TA sistolica; TAD: TA diastolica; CV: cardiovascular; HT: hipertensiune. Riscul scazut, mediu, inalt si foarte inalt se refera la riscul la 10 ani al unui eveniment CV fatal saunon fatal. Termenul aditional indica faptul ca pentru toate categoriile riscul este mai mare decat media.

PreHTA HTA

Factori care influeneaza riscul cardiovascular in HTA

Mancia Giuseppe et al.,2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, European Heart Journal, 2007

Nivelul TAS i TADNivelele de presiune a pulsului (vrstnic)Vrsta (B > 55ani, F > 65ani)FumatulDislipidemiaNivelul glicemiei a jeun ntre 100-125mg/dlIntoleran la glucozObezitate abdominalIstoric familial de boal CV prematur

Boal cerebrovascular: stroke ischemic/ hemoragic, AITBoal cardiac: IMA, AP, revascularizare coronarian, ICBoal renal: nefropatie diabetic, afectare renal,proteinurieBoal arterial perifericRetinopatie avansat: hemoragii, exsudate, edem papilar

HVSngroarea peretelui carotidian / ateromVelocitatea undei pulsului crescutIndice glezn/bra al TA < 0.9Cretere usoar a creatininei plasmaticeReducerea ratei filtrrii glomerulare / cl creatinineiMicroalbuminurie

Diabet zaharat

FACTORI de RISC

Afectare subclinica organe tinta

Boli CV sau renala constituite

Tratamentul HTA

Obiectivele tratamentului HTA

- Scaderea valorilor TA

- Reducerea pe termen lung a morbiditatii cardiovascularea mortalitatii cardiovasculare

Beneficiile scderii TA

Procentul mediu de reducereAVC 3040%Infarctul miocardic 20%Insuficiena cardiac >40%

JNC VII

De la valori de 115/75 mmHg riscul de BC se dubleaz la fiecare creterecu 20/10 mmHg a TAS/TAD.

Ghidul ESH/ESC de Control al Hipertensiune2007

130/80 mmHg

DZ

Insuficienta renalaAlbuminurieCI

Stroke, AITMarcia Giuseppe et al.,2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension,European Heart Journal, 2007

inta HTA recomandate la populatia cu risc inalt

inta HTA recomandata la populatia generalaTA < 140/90 mm Hg

Modificri ale stilului de via

Modificarea Reducerea medie a TAS(interval)

Scderea n greutate 520 mmHg/10 kg pierduteAdoptarea unei diete alimentare 814 mmHgReducerea consumului de sodiu 28 mmHg

Exerciiul fizic 49 mmHgModerarea consumului dealcool 24 mmHg

JNC VII

Modificri ale stilului de via

Scaderea Na alimentarEfort fizicScadere in greutate

520 mmHg/10 kg pierdute

Suplimentare de K

Initierea tratamentului antihipertensiv

Clasele de medicamente antihipertensive

Diuretice

IEC ARB (sartani)

CaB

Betablocante

Simpatolitice centrale (clonidina, metildopa, guanfacina)) Alfa-blocante (doxazosin, prazosin) Vasodilatatorii directe (hidralazina, minoxidil)

Hexagonul terapiei antihipertensive

Beta-blocante

Diuretice(tiazidice)

BRA

BCC

IECA

Alfa-blocante

Asocierile recomandate de ghidul ESH/ESC 2007

Mancia G, De Baker D et al., 2007 Guidelines for the Management of AHT. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

Alegerea terapiei antihipertensive

Efectul drogului asupra FR DZ diuretice tiazidice

Afectarea organe tintaboalaCV / renala/ DZ

Prezenta altor boli Astm; blocuri AV

Costul Administrarea in priza unica Acoperire 24 de ore

Riscul CV scade prinscaderea TA per se

Nu exista diferenta intremedicamente

Treptele tratamentului antiHTA

Monoterapia vs terapie combinata Combinatiile fixe recomandari

Tratamentul medicamentos al HTA

Monoterapie sau terapie combinata

Combinatii fixe

Control mai bun al HTA

Scad reactiile adverse

Cresc aderenta la tratament

Asociere nerecomandataBetablocante + diuretice in HTA din sindromul metabolic

Hexagonul terapiei antihipertensive

Beta-blocante

Diuretice tiazidice

BRA

BCC

IECA

Alte antiHTA

Asocierile recomandate de ghidul ESH/ESC 2007

Mancia G, De Baker D et al., 2007 Guidelines for the Management of AHT. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

Asocieri recomandabileMedicamente eficiente n studii controlate

Ce medicament pentru care bolnav hipertensiv

HTA cu boala renala Diuretice de ansa IEC, sartani, combinatii

! Crestere cu 30% a creatininei

HTA cu diabet zaharat 3-5 antiHTA IEC sau sartani + diuretice (de ansa ) + CaB + Bb

HTA si insuficienta cardiaca Bb, IEC/sartani, antialdosteronice, diuretice ( de ansa)

HTA cu cardiopatie ischemica Bb + CaB Post-infarct Bb, IEC Disfunctie sistolica Bb, IEC

HTA sistolica la varstnici Tiazidice in doze mici + CaB (+ IEC/sartani)

HTA in sarcina Alfa-metildopa sau hidralazina

Ce medicament pentru care bolnav hipertensiv

De exclus

Pseudorezistenta, absenta diureticului, nonaderenta (obiceiuri,medicamente)

HTA secundara

HTA rezistenta

Controlul inadecvat HTA , fara a atinge valorile tinta,la un pacient aderent

sub tratament nonfarmacologic+

cel putin 3 medicamente antiHTA (doze maximale siincluzand un diuretic)

HTA secundara

HTA din bolile renale cronice

Sumar de urina

Hematurie, proteinurie

Insuficienta renala Creatinina serica Clearance la creatinina (Cokcroft)

((140-varsta) X greutatea (kg) / 72 X creatinina serica)) X0.85 (loa femei)

Imagistica renala

Mecanism scaderea perfuziei aparat juxtaglomerular HTA renin- dependenta

Clinic Crize hipertensive HTA severa Edem pulmonar acut flash agravarea unei HTA controlate IR sub IEC Rinichi mic, suflu paraombilical

imagistica

HTA secundaraRenovasculara

HTA secundaraRenovasculara

Ecografia vasculara renala RMN sau angioCT angiografie

HTA secundaraHiperaldosteronism primar boala Cohn

Adenom unilateral sau hiperplazie bilaterala desuprarenale

hipoK spontana (< 3.5 mEq/l) sau indusa de diuretice(< 3 mEq/l)

Suspiciune clinica in HTA rezistenta la tratament(hipoK e absenta la 1/3 pacienti)

Tratament

Feomocromocitom Paroxisme de palpitatii, transpiratii, paloare, transpiratii, cefalee hipoTA

Metanefrine plasmatice, catecolamine urinareCT de suprarenale

HTA neurogena ( cocaina, amfetamine)

Sindrom de apnee in somn Sforait, somnolenta diurna, obezitate

HTA secundara

HTA secundara

Hipercorticism Cortizol plasmatic CT de suprarenala

Hipertiroidie

Coarctatie de aorta TA brate > TA membre inferioare suflu toracic, Rx ( incizuri costale)

Medicamentoasa ( ciclosporina) Bolnavi transplantati

HTA neurogena ( cocaina, amfetamine)

Sindrom de apnee in somn Sforait, somnolenta diurna, obezitate

HTA secundara

Urgente hipertensive

Urgente majore Emergencies ( disfunctie organicaacuta ) ischemie miocardica sau cerebrala

Urgente Urgencies (fara simptome)

Ex: TA 220/140 mmHg + cefalee, greata si varsaturi,convulsii, edem pulmonar, oligurie, fund de ochi gr.3 sau 4

Urgente hipertensive

Disectia de aorta

Infarct miocardic sau angina Edem pulmonar acut

AVC ischemic sau hemoragic, Encefalopatie hipertensiva

Eclampsia

Scaderea gradata a TA (exc. Disectia de Ao) Medicatie parenterala

Nitroprusiat de sodiu Nitroglicerina Metoprolol , labetalol Furosemid

CaB IV (nicardipina) Enalaprilat

Urgente hipertensive - tratament

hipertensiunea arterială

Documents