Ultrasonografia Doppler a sistemului venos port si a venelor hepaticeDr. Romeo ChiraClinica Medicala IUMF Cluj-Napoca

Indicatiisindromul de hipertensiune portalsindromul splenomegalictromboza venei porte, a tributarelor sau/i ramurilor portaletumori hepatice (n special, hepatocarcinom)afeciuni abdominale acute (ex. pancreatita acut)chirugia ficatului (inclusiv ecografie intraoperatorie)radiologia intervenional - anastomoza porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)transplantul hepatic.

Anatomie

Metodologie de examinarePreprandial +/- postprandial(Doppler) !!

Sectiuni - transversale, oblice, intercostaleVS - intercostale stanga + transversal retropancreaticConfluentul splenomezenteric - transversale, posterior de istmul pancreaticVMS - longitudinale cu reper confluentul splenomezenteric, paralela cu artera omonimaVP - oblice, paralele cu linia ombilico-axilara- ramura dreapta - recurente subcostale, intercostale- ramura stanga - transversale la nivelul lobului stang

Metodologie

Metodologie

Trunchiul VP

Bifurcatia VP

Vena splenica

Hemodinamica sistemului portalPresiunea VP = 7-10 mm Hgsinusoide = 7 mm HgViteza fluxului VP = 15-25 cm/secDebit VP = 700-1100 ml/min

Postprandial - debitul creste cu 50-100% - diametrul creste cu ~ 25%

Examinarea DopplerCALITATIV- Prezenta fluxului (pulsat/color)- abord intercostal (hil)- sectiuni epigastrice oblice, transverse (trunchi VP) - Orientarea fluxului- hepatopet, hepatofug, alternant

Prezenta fluxului - Power/C/Pulsat

Orientarea fluxului - C/Pulsat

CANTITATIV (pulsat)- la nivelul incrucisarii trunchiului VP, cu artera hepatica- incidenta a fasciculului viteza medie=> indice de congestie=> debit=> pulsatilitate (modularea respiratorie/cardiaca)

!!!! investigarea venelor hepatice, arterelor splanhice si renale

Aspecte normaleFlux hepatopet, modulat respiratorVmedie VP > 15cm/sec

Pulsatilitate = Vmin / VmaxIP > 0,6

Indice de congestie (IC) = Suprafata(cm2) / Vmedie (cm/sec) IC< 0,070 cm*sec

Viteza, modulatie

Debit

Hipertensiunea portala= cresterea presiunii portale > 7-10 mm Hg si cresterea gradientului portohepatic > 5 mm Hg

Clasificare - presinusoidala- sinusoidala- postsinusoidala

CAUZELE HIPERTENSIUNII PORTALE

HTP presinusoidal

malformaii ale sistemului port

pileflebit, tromboza venei porte i/sau venei splenice

compresiunea venei splenice sau porte

creterea debitului splenic n caz de splenomegalie

ciroza biliar primitiv

fibroz presinusoidal

HTP sinusoidal

ciroza hepatic

HTP postsinusoidal

boala venoocluziv hepatic

sindromul Budd-Chiari

pericardita constrictiv

tromboza venei cave inferioare

insuficiena cardiac

Diagnosticul ecografic al HTP1. cresterea calibrului venelor sistemului port

2. aparitia circulatiei colaterale portosistemice

3. modificari ale fluxului sanguin la nivelul:a) sistemului portb) arterelor hepatice, splenice si mezenterice superioarec) venelor hepatice

1. Cresterea diametrelor venelor sistemului portVMS > 10la 1-2 cm de confluentul S-MVP > 13in vecinatatea incrucisarii cu AH

1. Cresterea diametrelor venelor sistemului portVS > 9 mmanterior AMSCresterea nu este proportionala cu severitatea HTP, depinzand si de prezenta si debitul circulatiei colaterale !

2. Circulatia colaterala portosistemica1. Gastroesofagiana - vena gastrica stg => vene esofagiene- ingrosarea peretelui gastric2. Splenorenala - VS => VR stg3. Vene paraombilicale - VP stg => vene parietale4. Vene pericolecistice5. Splenoesofagiene - vene gastrice scurte => vene esofagiene6. Vene pericolice - ingrosarea peretelui colic

2. Circulatia colaterala

2.1.Vena gastrica stangaNormal < 5 mm

2.2. Sunt splenorenal

2.3. Vene paraombilicale

2.3. Vene paraombilicale

2.4. Vene pericolecistice

2.5. Vene gastrice scurte

2.5. Vene gastrice scurte

2.5. Vene gastrice scurte

2.5. Vene gastrice scurte

2.5. Vene gastrice scurte

2.6. Ingrosari parietale gastrice-colice

2.6. Ingrosari parietale gastrice-colice

3. a) Modificarile fluxului la nivelul sistemului venos portA) Directia fluxului la nivelul VP- normal in inspir si inversat(hepatofug) in expir- disparitia fluxului in telediastola- inversarea fluxului (la nivelul VP sau VS, VMS)B) Scaderea vitezei fluxului portal (N = 15-25cm/sec) si absenta cresterii normale postprandiale (cu cel putin 20%)C) Cresterea indicelui de congestie a venei porte (< 0,070 cmxsec)IC = S (cm2) / V medie (cm/sec) la cirotici creste la ~ 0,171+/-0,07 cm/sec

3. a) Inversarea fluxului portal

3. a) Inversarea fluxului portalIntrahepatic !!

3. a) Disparitia fluxului portal in telediastola

3. b) Modificarile fluxului la nivelul arterelor splanhniceI) Artera hepatica - cresterea IR intraparenchimatos (N

Artera hepatica - intraparenchimatosIR > 0,70

Artera splenica - intraparenchimatosIR > 0,65

Artera mezenterica superioaraNormalIncipient

Artera mezenterica superioaraAvansat

Artera mezenterica inferioara

3. c) Modificari la nivelul venelor hepaticeflux trifazic/ cvadrifazicflux hepatofug

Modificari la nivelul venelor hepaticeflux trifazic alterat

Modificari la nivelul venelor hepaticeflux bifazic

Modificari la nivelul venelor hepaticeflux monofazic

Alte afectiuni cu flux venos hepatic modificatSteatoza

Alte afectiuni cu flux venos hepatic modificatInsuficienta cardiaca Flux hepatopet !!

Alte afectiuni cu flux venos hepatic modificatInsuficienta tricuspidiana (HT pulmonara)

Insuficienta tricuspidiana (HTP)Dilatare VP Flux pulsatil VP

Insuficienta tricuspidiana (HTP)Flux pulsatil VP bifazic/trifazic

Alte teritorii - artere renaleLa cirotici creste IR la nivelul arterelor interlobare.N < 0,70

Stabilirea nivelului barajului portalPresinusoidal - tromboza/ compresiune a VP- fara modificari parenchimatoase hepatice (exc. HCC)Sinusoidal - ciroza hepatica- modificari difuze parenchimatoasePostsinusoidal- obstructie a VH, cu aspect modificat

Tromboza venei porteConditii predispozante- reducerea debitului in HTP- hipercoagulabilitate- inflamatii, infectii de vecinatate sau abdominale- invazie neoplazica

Tromboza portala netumoraladepistarea trombului proaspat - hipoecogentardiv - tromb hiperecogenevolutia - spre recanalizare, aparitia cavernomului portal

Tromboza portala netumoralaVMSVSVS

Tromboza portala netumoralaIntrahepatic

Repermeabilizare

Repermeabilizare

TVP netumorala recenta

TVP netumorala veche

TVP recenta - Power

Tromboza portala neoplazicaInvazia - structura parenchimatoasa care ocupa lumenul venei(cu vase arteriale!!!). Uneori nu se poate evidentia vena.DOPPLER COLOR, POWER si PULSAT !! Importanta: - sugereaza localizarea procesului neoplazic- precizeaza stadiul Tu- mai ales HCC

Tromboza portala neoplazica

Tromboza portala neoplazica

Tromboza portala neoplazica

Cavernomul portalCriterii de diagnosticlipsa vizualizarii VP la nivelul hilului hepaticprezenta unor structuri tubulare transsonice multiple, la nivelul hilului Doppler - la nivelul colateralelor - flux venos, cu variatii respiratorii pastrate, si sens hepatopet

Cavernomul portal

Cavernomul intrahepatic

Sindromul Budd-ChiariObstructia venelor hepaticeCriterii diagnostic:- hepatomegalie cu marirea lobului caudat- nonvizualizarea sau dilatarea si neregularitatea venelor hepatice- nonvizualizarea confluentei VH-VCI- ingustarea sau obstructia VCIDoppler - absenta variatiilor fazice la nivelul VH sau chiar VCI - flux inversat la nivelul VH (patognomonic, dar rar) - flux inversat la nivelul VP

Sindromul Budd-Chiari

Sindromul Budd-Chiari

Sunturi portosistemice chirurgicalePorto-cav latero-lateral

Mezo-cav latero-lateralSunturi portosistemice chirurgicale

Sunturi portosistemice chirurgicaleSpleno-renal distal

TIPS

TIPS - complicatiiStenozaOcluzia

Stenoza venei porte1. Tromboza partiala 2. Compresiune extrinseca

DOPPLER - Cresterea vitezei fluxului