15786671 19 hipertensiunea portala

Download 15786671 19 Hipertensiunea Portala

Post on 08-Apr-2016

10 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

a

TRANSCRIPT

  • HEPATITA ACUTAEtiologie- virusuri hepatitice A,B,C,D,E, virusuri herpetice, autoimuna, boala Wilson, toxice (alcool), medicamente Clinic- aparitia icterului, astenie fizica, sindrom hemoragipar, febra. La examenul fizic pot apare hepatomegalie moderata, sensibila si splenomegalie. In multe cazuri HAV pot fi asimptomatice.

  • Tipuri de debut in HAVpseudogripal- febra moderata, cefalee, asteniedispeptic- inapetenta, greturi, varsaturi, epigastralgii usoaredureros- dureri de hipocondru drept iradiate posterior sau in flancneurastenic- astenie, inversarea ritmului somn/ veghe, iritabilitate, dificultati de concentrarereumatoid- artralgii (nocturne, periferice)pot apare urticarie, rash, vasculita (m. inf, fese), sd Gianotti- Crosti

  • Icterul apare dupa perioada de debutAparitia icterului este precedata de urini hipercromePerioada icterica dureaza 2-5 saptamaniIcterul poate lipsi in multe cazuri, in special in infectia VHCStarea pacientului se amelioreaza odata cu aparitia icteruluiTabloul biologic este dominat de cresterea marcata a transaminazelorDiagnostic- determinari serologice

  • HEPATITA CRONICAEtiologie- virusuri hepatice B,C,D, medicamente, hepatita autoimuna, Wilson, CBP, toxice etc.Clinic- astenie, anorexie, meteorism, disconfort in hipocondrul drept, icter moderat, hepatomegalie regulata, cu consistenta ferma. Simptomele pot lipsi.Diagnostic- transaminaze moderat crescute, hiper-gamaglobulinemie, determinari serologice, autoanticorpi, PBH

  • CIROZA HEPATICAStadiul final al mai multor boli hepatice, caracterizat prin aparitia benzilor de fibroza,necrozelor hepatocitare, nodulilor de regenerare, sunturilor vasculare intrahepatice.

  • EtiologieHepatite cronice viraleBoala hepatica alcoolicaNASH Hepatita autoimunaBoala WilsonHemocromatozaCiroza biliara primitiva si colangita sclerozantaDeficit alfa 1 antitripsinaFibroza chisticaMedicamente Obstacol in drenajul venosCiroza biliara secundara etc.

  • Tablou clinicInitial- astenie fizica, meteorism. Obiectiv- hepatomegalie dura, margine inferioara transanta sau ficat nepalpabil, splenomegalie, eritroza palmara, stelute vasculare.Decompensare - icter, encefalopatie, ascita, denutritie, reducerea pilozitatii, sindrom hemoragipar, ginecomastie, circulatie colaterala abdominala, anemie, sindrom hiperkinetic, edeme, pleurezie, fetor hepatic, asterixis, clubbing etc.

  • Artralgii- CBP, hemocromatoza, ciroza autoimunaInel Kayser- Fleischer si manifestari neurologice- in boala Wilson Afectare pulmonara- deficit alfa 1 antitripsina (emfizem), fibroza chistica (disfunctie restrictiva, bronsiectazii, infectii)Manifestari autoimune- in ciroza autoimuna (tiroidita, artrita reumatoida, diabet)Hemocromatoza asociaza diabet zaharat, hiperpigmentare cutanata, afectare cardiaca, disfunctie sexuala.

  • Modificari biochimice in ciroza hepaticapancitopenie- prin hipersplenism, deficit de trombopoetina, actiune toxica a alcoolului pe maduva osoasa, deficit de acid folic. Scaderea trombocitelor este pe primul plan. Anemia poate apare si in urma sangerarilor.sindrom hepatopriv- scad albumina, sunt alterate testele de coagulare, scad fibrinogenul si colesterolulcresc enzimele de citoliza (GOT, GPT), si colestaza (GGT, Palc)cresterea gama-globulinelorhipopotasemie- prin hiperaldosteronism sau hiperpotasemie prin exces de spironolactonahiponatremie dilutionalaretentie azotata (abuz de diuretice, sindrom hepatorenal)

  • HIPERTENSIUNEA PORTALACresterea presiunii in vena porta peste 10 mm Hg (gradient portal >5)vena porta colecteaza sangele din portiunea intraabdominala a tubului digestiv, splina, pancreas, colecist prin intermediul vv. mezenterice sup si inf , v splenice si v gastrice stg. Intrahepatic se capilarizeaza (sinusoide), sangele este drenat in final in v cava inferioara (prin venele hepatice)

  • Cauze HTPprin cresterea fluxuluifistule arterioportaleprin cresterea rezistenteiprehepatictromboza v porta, v splenicaintrahepaticpresinusoidal: schistosomiaza, fibroza hepatica congenitala, HTP idiopaticasinusoidal: ciroza virala, ciroza alcoolica, hepatita alcoolica postsinusoidal: boala venoocluziva, Budd- Chiariposthepaticins. tricuspida, pericardita constrictiva, obstructie VCI, ins. cardiaca dreapta severa

  • In ciroza hepatica HTP apare prinCresterea rezistentei vasculare hepaticeMecanic- fibroza, noduli de regenerareDinamic- tonus vascular crescut, contractie miofibroblasti si celule stelate activateCresterea fluxului portal prin vasodilatatie arteriolara splanhnicaRolul NODeficit intrahepatic (disfunctie endoteliala)- tonus vascular crescutExces in circulatia spanhnica- vasodilatatie

  • CONSECINTE CLINICE

    Varicelesunt colaterale portosistemice care apar la nivel: gastroesofagian, jonctiune anorectala, v ombilicala recanalizata, retroperitoneu etc ruperea varicelor esofagiene/gastrice duce la HDSCirculatia colateralarecanalizarea v ombilicale duce la aparitia circulatiei colaterale abdominale de tip portocav si a suflului Cruveilhier- BaumgartenGastropatia portal hipertensivaSplenomegalia

  • EXPLORAREA HTP

    Masurarea presiunilor in sistemul port- gradientul de presiune venoasa hepaticaecografie Dopplerendoscopia digestiva superioara

  • SINDROMUL ASCITICAcumularea de lichid in cavitatea peritonealaCauzeciroza hepaticacarcinomatoza peritonealametastaze hepatice marilimfom malignins cardiaca congestivasindrom nefroticTBCpancreatitamixedem lupus etc.

  • Diagnostic clinicacuze: plenitudine, dureri abdominale, dispnee, dureri lombare, pirozisabdomen destins- abdomen de batracian, in obuzcicatrice ombilicala deplisatacirculatie colaterala cavo- cava palpare- rezistenta elastica, semnul sloiului de gheatamatitate in flancuri (1500 ml)semnul valului

  • Mecanismul de aparitie a ascitei in ciroza- teoria vasodilatatiei periferice

  • ParacentezaEste indicata la toti pacientii cu ascita nou depistatacontraindicatie- coagulopatie severatehnica- pozitie in decubit lateral stang, se patrunde cu un ac 22 G la cca 3-4 cm cranial si medial de spina iliaca anterosuperioaraaspectul macroscopic al lichiduluiin general este limpede, serocitrinleucocite numeroase (>1000/mmc) - lichid opachematii>10000/mmc- culoare roz, >20000/mmc- rosutrigliceride >200mg%- lichid lactescentbilirubina- coloratie neagra

  • Teste de laboratorde rutina- nr celule nucleate, albumina, proteineoptional- culturi, LDH, amilaze, frotiu Gram, citologie, culturi/ frotiu TBC, triglicerideGradientul de albumina ser- ascita >1,1 g%- in HTP (ciroza, hepatita alcoolica, metastaze hepatice, Budd Chiari, tromboza de porta, hepatita fulminanta, boala venoocluziva), ins cardiaca
  • PERITONITA BACTERIANA SPONTANAIn majoritatea cazurilor apare in ciroza hepatica (avansata)Se produce infectia monobacteriana a lichidului prin translocarea microorganismelor din lumenul intestinalClinic- dureri abdominale, febra, encefalopatieDiagnostic- PMN>250/mmc, culturi

  • SINDROMUL HEPATOPULMONARSe produce prin aparitia de sunturi intrapulmonare, consecinta a vasodilatatiei pulmonareApar dispnee cu platipnee, cianoza, hipocratism digitalDiagnostic- ortodeoxie (desaturare sangvina in O2 in ortostatism), ecocardiografie de contrast, scintigrama cu albumina marcata cu Tc 99

  • SINDROMUL HEPATORENALApare la pacienti cu ciroza hepatica decompensata severMecanism - vasoconstrictie corticala renala marcataHistologic- rinichi normali Poate fi precipitat de infectii bacteriene, HDS, paracenteze voluminoase fara administrare de substituenti plasmatici

  • CRITERII DE DIAGNOSTICCiroza hepatica cu ascitaCreatinina > 1.5 mg/ dlAbsenta scaderii nivelului creatininei dupa 2 zile de la oprirea diureticelor si administrare de albumina 1 g/ kgcorp/ ziAbsenta soculuiAbsenta adminstrarii de nefrotoxice recentAbsenta unei boli parenhimatoase renale (atestata de proteinurie, hematurie sau modificari renale ecografic)

  • ENCEFALOPATIA HEPATICAReprezinta o alterare a functiilor neurologice datorata unei afectiuni hepatice. La aparitia encefalopatiei contribuie suntarea portosistemica a sangelui si/sau insuficienta hepatocelularaintalnita cel mai frecvent in ciroza hepatica semne neurologice- asterixis, ROT exageratetulburari psihice- tulburari comportamentale, de memorie, atentie, vorbire, inversarea ritmului somn- veghe

  • Stadii clinicePreclinic- teste psihometrice anormalest. I- iritabilitate, depresie, inversarea ritmului somn- veghe, diminuarea atentiei, apraxie, dizartriest.II- somnolenta, tulburari majore de comportanent,bradilalie, asterixis, ataxiest. III- dezorientare temporospatiala, somnolenta marcatast. IV- stupor, coma

  • Factori precipitantiAmoniogeniUremieHDSdeshidratarealcaloza metabolicahipokaliemieconstipatieexces proteic alimentarinfectie

    Nonamoniogenibenzodiazepinebarbituricehipoxiehipoglicemiehipotiroidismanemie

  • PatogenezaIpoteza amoniului- amoniul si mercaptanii produsi in intestin prin actiunea florei bacteriene duc la alterarea functiilor neuronale (edem, citotoxicitate)Ipoteza GABA- inhibitie neuronala prin stimularea receptorilor diazepiniciIpoteza falsilor neurotransmitatori- cresterea nivelelor de aminoacizi aromatici

  • NEOPLASMUL HEPATICMetastazele- cele mai frecventeCarcinom hepatocelularColangiocarcinom, hepatoblastom, angiosarcom

  • Carcinom hepatocelularPoate fi primitiv sau secundar infectiei cu VHB, VHC, cirozei hepatice etcForma de prezentare uzuala- pacient cu CH cunoscuta, la care apar scadere ponderala/ durere abdominala/ ascita refractara/ ascita hemoragica/ cresterea dimensiunilor ficatului

  • Simptome- durere abdominala (hipocondru drept, epigastru), astenie, scadere in greutate, inapetenta, satietate precoce, icter, abdomen acut (ruptura tu