UNIVERSITATEA ALEXANDRU IOAN CUZA IAIFACULTATEA DE FIZICSPECIALIZAREA MASTER METODE FIZICE APLICATE N KINETOTERAPIE

Hipertensiunea arterial la vrstnici

Hipertensiunea arterial a vrstnicului este o important cauz de morbiditate i mortalitate n lume, cu frecven n continu cretere datorit procesului de mbtrnire a populaiei i mijloacelor moderne de tratament. Intervenia rinichiului ca pivot central n etiopatogenia hipertensiunii arteriale prin secreia de renin, natriureza de presiune i jocurile volemice, ca i intervenia sistemului cardiovascular prin rezistena vascular crescut, disfuncia endotelial i hipertrofi a miocardic fac din aceast boal o afeciune cu adresabilitate multipl: medic de familie, cardiolog i nefrolog. Date fiind comorbiditile asociate, hipertensiunea arterial a vrstnicului rmne o entitate incomplet definit i deschis speculaiilor att n ce privete mecanismele patogenice ct i posibilitile de tratament ce decurg din acestea.Hipertensiunea arterial este cea mai frecvent cauz de morbiditate i mortalitate n societile dezvoltate. Date recente apreciaz prevalena actual a HTA n lume n jurul valorii de 30%. n ce privete incidena hipertensiunii arteriale la populaia vrstnic i n parti cular a hipertensiunii arteriale sistolice izolate, exist studii ce o apreciaz ca fi ind de 53,8% n SUA, 48% n Canada i de peste 70% sau chiar mai mult n rile europene.Frecvena HTA este n cretere datorit mijloacelor moderne de tratament i creterii duratei de via a pacienilor cu afeciuni cardiovasculare. Se preconizeaz c n anul 2050 aproximativ 20% din populaia globului va avea mai mult de 65 de ani. Indiferent de mecanismul ce predomin n geneza hipertensiunii, fie ea a adultului tnr sau a vrstnicului, se pare c rinichiul intervine ntr-un anumit moment n procesul patogenic. Relaia dintre HTA i rinichi este complex i bidirecional, modificrile datorate creterii persistente a presiunii arteriale ajungnd s afecteze structuri renale indemne la debutul bolii. Adesea cele dou entiti patologice coexist (HTA i afectarea renal), fiind extrem de dificil de determinat cu precizie relaia de cauzalitate dintre acestea. Etichetarea ca HTA cu afectare renal secundar (nefroangioscleroza) sau HTA secundar renal este, n multe cazuri, discutabil.MECANISME GENERALE Mecanismele prin care vrstnicii dezvolt hipertensiune sunt complexe i nc incomplet cunoscute. Reducerea elasti citii esutului conjuncti v i creterea prevalenei aterosclerozei determin creterea rezistenei vasculare periferice i a impedanei aorti ce. Velocitatea pulsului aortic (indice de cuantifi care al rigiditii aortice) a fost amplu studiat n raport cu predicia pentru mortalitatea cardiovascular la hipertensivi. Scderea complianei aorti ce induce creterea rezistenei la ejecia ventriculului stng cu creterea disproporionat a tensiunii sistolice i a presiunii pulsului. Studii pe animale au artat c rspunsul fi brelor musculare netede la sti mularea alfa-adrenergic nu se modifi c cu vrsta, n schimb rspunsul la sti mularea betaadrenergic scade i n consecin, i relaxarea musculaturii netede vasculare. S-a dovedit astf el c, la vrstnicul hipertensiv, creterea rezistenei vasculare periferice este n parte produs de diminuarea vasodilataiei mediate de receptorii beta, n ti mp ce vasoconstricia mediat alfaadenergic nu este infl uenat. Scleroza afecteaz anual cca 1% nefroni dup vrsta de 50 ani, astf el nct n decada a opta de via putem ntlni peste 30% glomeruli sclerozai. Aceste modifi cri sunt accelerate i agravate de hipertensiunea arterial dar i de trata mentul cu ageni anti hipertensivi inadecvai. Rata fi ltrrii glomerulare nregistreaz un declin proporional cu cel al fl uxului plasmati c renal pn la 50% n decada a 8-a de via (9).Cu toate acestea creati ninemia se menine n limite normale mult ti mp datorit produciei sczute, masa muscular fi ind redus la btrni. Aprecierea ratei fi ltrrii glomerulare (RFG) pe baza creati ninei serice supraesti meaz mult funcia de fi ltrare la vrstnic, astf el nct o valoare normal a creati ninei serice se asociaz frec vent cu reducerea moderat a RFG, iar cre- teri de peste 1,5mg/dl ale creati ninei se asociaz cu scderea RFG cu mai mult de 50%. Capacitatea de excreie a sodiului la vrstnic este sczut datorit diminurii ratei fi ltrrii glomerulare dar i datorit reducerii substanelor natriureti ce cum ar fi prostaglandina E2 i dopamina, mecanisme responsabile de creterea sensibilitii la sare odat cu naintarea n vrst; natriureza este predominant nocturn. Intervenia factorului natriureti c atrial (FNA) este impor tant prin efectul su edematos, prin cre- terea permeabilitii capilare deoarece vrst nicii au valori ale FNA de 3-5 ori mai mari ca normal. Diminuarea capacitii de diluie a urinei la vrste naintate, se asociaz frecvent cu hiponatremie accentuat grav de administrarea de diureti ce, n special de cele ti azidice. Capacitatea de concentrare a rinichiului senil scade cu 4-5% la intervale de 10 ani dup vrsta de 40 ani, caracteristi ca fundamental fi ind pierderea progresiv a capaciti de adaptare la modifi cri rapide de suprasolicitare, astf el nct la ncrcarea cu ap i sare rspunde trziu prin creterea diurezei i a natriurezei, iar la restricia de ap i sare rspunde trziu prin creterea densitii urinare i scderea eliminrilor de sodiu (10). Aceata refl ect natriureza obligatorie pe nefronii restani, rspunsul inadecvat la aldosteron din partea celulelor tubulare, scderea recepti vitii celulelor tubulare la ADH i alterarea transportului tubular al sodiului. Imposibilitatea rinichiului senil de a se adapta rapid i adecvat la suprancrcri acute cu ap sau sare pe de o parte, i la deshidratri, pe de alt parte, este responsabil de apariia cu uurin i frecvent a hipo- i respecti v hiper natremiilor la btrni, cu consecine de mare severitate, de unde necesitatea unei atenii sporite asupra tratamentului anti hipertensiv la aceast categorie de vrst i asupra momentului iniierii acestui tratament (11). Vrstnicul poate prezenta frecvent hiper tensiune hiporeninemic datorit scderii acti vit- ii sistemului renin-angiotensin-aldosteron. Con centraia plasmati c a reninei scade la vrstnici la 40-50% din valoarea normal prin: scderea secreiei de renin, diminuarea acti vitii acesteia i accentuarea efectului in hibitor al FNA asupra secreiei de renin cu hiperaldosteronism secundar. Nivelul sczut de renin l face pe vrstnic mai sensibil la repleia i depleia de sodiu comparati v cu hipertensivul tnr. Declinul acti vitii pompei de Na/K contribuie de asemenea la hipertensiunea geriatric deoarece acumularea de Na intracelular reduce schimburile de sodiu i calciu cu acumulare de calciu n celul i creterea rezistenei vasculare. Reducerea efl uxului de calciu celular reduce acti - vitatea Ca2+ ATP-azei care, la rndul ei, induce acumulare de calciu intracelular i crete rezistena vascular. Modifi crile mecanismelor setei, frecvente la vrstnic, sunt responsabile de hipernatremia i hipovolemia acestuia. Pacientul vrstnic poate prezenta: hipertensiune arterial esenial, hipertensiune de elasti citate, hipertensiune secudar renal: renovascular (n cadrul bolii ateromatoase renale, cu stenoz de arter renal, leziuni ateromatoase ale vaselor intrarenale sau embolism colesterolic) i renoparenchi- ma toas (insufi ciena renal cronic, nefropati i interstiiale, nefropati a diabeti c, nefropati a analgeti c, liti aza renal, uropati a obstructi v, glomerulonefritele).MODIFICRI CARDIOVASCULARE I RENALE LA VRSTNICI Procesul de mbtrnire afecteaz toate nivele de organizare, de la nivel molecular pn la nivel de organe i sisteme (aparat cardiovascular, creier, rinichi). Structura cardiovascular La nivel vascular analiza histologic indic reducerea elasti nei i creterea colagenului din peretele vascular al arterelor mari (elasti ce). Odat cu naintarea n vrst fi brele musculare netede se hipertrofi az, crete acti vitatea elastazei ce va determina fragmentarea elasti nei, i apare ngroarea peretelui arterial cu creterea rigiditii acestuia. Consecina este creterea velocitii undei pulsati le cu apariia unor valori ten sionale sistolice i diastolice mari. Presiunea arterial diastolic descrete ulterior pe msur ce avanseaz rigidizarea arterelor mari, de unde frecvena mare n populaia vrstnic a hiper tensiunii arteriale sistolice izolate. Dup vrsta de 60 ani apare disfuncia endotelial. ngroarea inti mei i disfuncia endo telial asociate cu vrsta se nsoesc de dilatarea lumenului cu reducerea complianei i a distensibilitii arteriale i creterea rezistenei vasculare. La nivelul miocardului, odat cu vrsta, crete canti tatea de colagen dar se modifi c i proprietile fi zice ale acestuia, miocitele se hipertrofi az, apar depuneri de amiloid, crete canti - tatea de lipofuscin miocardic i crete masa ventriculului stng. Creterea rigiditii ventriculului stng datorat reducerii complianei acestuia afecteaz umplerea ventricular rapid care se reduce cu 50% ntre 20 i 80 ani (12). Apare hipertrofi a peretelui ventricular i tulburarea de relaxare. Creterea presiunii arteriale sistolice la vrstnici afecteaz de asemenea umplerea ventricular determinnd episoade de hipotensiune pe fondul general de hipertensiune atunci cnd presarcina se reduce (13, 14). Structura renal Procesul de mbtrnire se caracterizeaz prin declinul progresiv al funciilor rinichiului determinate de modifi crile morfologice cu sc- derea adaptabilitii la variate agresiuni. Toate acestea consti tuie noiunea de rinichi senil, reprezentnd reducerea progresiv a capacitii funcionale renale, paralel cu naintarea n vrst, corelat cu o serie de modifi cri morfologice care nu sunt specifi ce pentru o anumit afeciune renal (15). n patogenia rinichiului senil sunt incriminai n special doi factori: modifi cri morfologice dependente de pro cesul de mbtrnire; alterarea hemodinamicii renale. Odat cu naintarea n vrst se produce reducerea progresiv a masei renale cu micorarea simetric a celor doi rinichi, micorarea global fi ind cu 25-30% i interesnd n mod special cortexul renal (16, 17). Nefroangioscleroza benign este cea mai frecvent leziune ntlnit n rinichiul senil interesnd arterele de calibru mic i mijlociu i arteriolele (18). Consecina este hialinizarea i atrofi a unor glomeruli, iar numrul glomerulilor sclerozai crete cu vrsta de la 1-2% la ti neri la 10-30% la vrstnici (19). Au fost evideniate unturi ntre arteriola aferent i cea eferent n zona nefronilor juxtaglomerulari, ceea ce poate determina reducerea fi ltrrii la aceast populaie de nefroni i poate explica unele dintre mecanismele hipertensiunii arteriale la vrstnic.Hialinoza arterial afecteaz arterele interlobulare, arteriolele aferente i mai rar eferente, i se caracterizeaz prin depozite subendoteliale date de degenerescena fibrelor musculare i fuzio narea de proteine plasmati ce datorit permeabilitii celulelor endoteliale. Leziunile glomerulare sunt date de retracia fl oculusului indus de ischemia progresiv i se caracterizeaz prin hialinoza segmentar i focal cu pierderea lobulaiei i reducerea suprafeei de fi ltrare La nivelul rinichiului senil se g- sesc glomeruli normali, hialinizai i parial scle rozai. Hialinoza glomerulilor juxtamedulari are consecinele hemodinamice cele mai importante.IPOTEZELE CLASICE ALE MECANISMELOR PATOGENICE HIPERTENSIVE RENALE Mecanismul reglrii rinichi volemie presiune (Natriureza de presiune) Conform acestei ipoteze propuse de Guyton exist o strns legtur ntre tensiunea arterial i diurez-natriurez, excreia renal adaptnduse la nivelul TA i invers (20). La individul hipertensiv, excreia de sodiu este disproporionat de mic n raport cu nivelul TA, hipertensiunea astf el aprut fi ind o hipertensiune hipervolemic ce caracterizeaz n special persoanele vrstnice. Treptat HTA hipervolemic (cu debit cardiac crescut), se va converti n HTA cu rezisten vascular total crescut. Alterarea relaiei presiune-natriurez este mai profund la hipertensivii cu sensibilitate la sare iar presiunea arterial devenine de obicei mai sensibil la sare pe msura naintrii n vrst, n special dup vrsta de 50-60 ani, i nu este o caracteristi c de ti pul totul sau nimic ci este canti tati v: unii indivizi fi ind mai sensibili la sare dect alii. Ipoteza heterogenitii populaiei de nefroni Datorit existenei unei heterogeniti a populaiei de nefroni, ipotez susinut de Sealey in 1988, rinichiul poate infl uena excreia de sodiu i indirect, printr-o secreie inadecvat de renin (21). Conform acestei ipoteze, n rinichiul bolnavului cu HTA coexist dou populaii de nefroni, unii ischemici (prin vasoconstricia arteriolar aferent sau prin ngustarea ateroscleroti c a lumenului arteriolei aferente), iar alii normali structural dar hiperperfuzai ca rspuns adaptati v la creterea tensional. Nefronii ischemici, n numr reprezentati v la vrstnic, avnd o perfuzie redus, un fl ux sangvin i un fi ltrat glomerular sczute per nefron, secret renin n exces ceea ce va acti va sistemul Renin-Angiotensin-Aldosteron (R-Ag-A), determinnd n mod secundar creterea rezistenei vasculare periferice i retenie de sodiu, cu HTA. Nefronii hiperfi ltrani sunt populaia de nefroni normali structural dar hiperperfuzai ca rspuns adaptati v la creterea TA. La nivelul lor natriureza per nefron este crescut iar secreia de renin este sczut, cu efecte vasculare i volemice inverse. Ca urmare, ambele populaii de nefroni au o secreie inadecvat de renin, iar per total acti - vitatea reninei plasmati ce (ARP) poate fi variabil n funcie de ti pul de nefroni care predomin. Indiferent de acti vitatea plasmati c a reninei, nivelul su intrarenal este crescut i acti veaz sistemul R-Ag-A producnd n fi nal vaso constricie i hipervolemie prin retenie de sodiu. Acest rspuns discordant al nefronilor la diferii sti muli determin heterogenitatea hemodi namic i biologic a HTA. SISTEMUL RENIN ANGIOTENSIN ALDOSTERON LA VRSTNIC Rolul sistemului Renin-Angiotensin-Aldosteron n reglarea balanei de sodiu a orga nismului i a tensiunii arteriale, este bine cunoscut. S-a constatat c ntre acti vitatea reninemic a plasmei i excreia de sodiu ca indice al capitalului sodic al organismului, exist o legtur strns care determin un aa numit profi l renin-sodiu caracteristi c fi ecrui individ. n HTA acest profi l este foarte variabil ceea ce are implicaii prognosti ce i terapeuti ce. Exist deci o heterogenitate a HTA n funie de ARP: HTA hiperreninemic dominat de vasoconstricie i RVT crescut; se ntlnete n special la ti neri care prezint i o hiperreacti vitate a sistemului nervos simpati c i este responsabil de 15-20% dintre cazurile de HTA. Acest ti p de hipertensiune rspunde bine la tratamentul cu inhibitor de enzim de conversie (IEC) i/sau cu beta-blocante i este o form ce evolueaz rapid cu complicaii vasculare. HTA normoreninemic este o form patogenic intermediar, fi ind i cea mai frecvent (50-60% dintre cazuri). n cadrul acestei categorii se disti ng dou grupe n funcie de rspunsul hemodinamic renal la perfuzia de soluie salin i angiotensina II: a) un grup la care nu apar supresia de renin i creterea natriurezei n ti mpul perfuziei saline (indivizi non-modulatori) datorit unei incapaciti a rinichiului de a elimina adecvat sodiul, i la care sunt efi cieni IEC; b) un grup de indivizi care rspund printr-o diurez exagerat la infuzia de soluie salin (modulatori). La aceti a tratamentul cu IEC este mai puin efi cient. HTA hiporeninemic, care evolueaz cu hipervolemie, se ntlnete n special la vrstnici i este responsabil de 20-30% dintre cazurile de HTA. Hiporeninemia ar putea fi explicat printr-un exces de mineralocorti coizi care printrun mecanism de feed-back negati v induc supresia secreiei de renin, precum i alterarea mecanismelor de eliberare a reninei. Nivelul de aldosteron este variabil, de obicei fi ind normal sau uor crescut. Ali autori au dovedit la aceti pacieni c, dei nu au hipokaliemie, ei prezint volume ale lichidelor extracelulare mrite i au sugerat c, retenia lor de sodiu i supresia reninei se datoreaz produciei excesive a unui mineralocorti coid neidentifi cat (22). Pe de alt parte, unele studii au sugerat c, la civa dintre aceti pacieni, corti cosuprarenala prezint o sensibilitate crescut la Ag II, ca mecanism fundamental. Aceasta explic hiporeninemia dar sugereaz i cauza hipertensiunii lor. n cazul unui aport normal sau bogat n sodiu, producia de aldosteron nu va fi supresat, ceea ce determin un grad mic de hiperaldosteronism, care determin retenie de sodiu, hipervolemie i hipertensiune. HTA hiporeninemic este forma de HTA care rspunde bine la tratamenul cu diureti ce, blocani de canale de calciu i alfa-blocante. La grupele de vrst de peste 60 ani angiotensina II are valori net sczute fa de adulii de 31-40 ani, fenomen corelat cu scderea secreiei de renin datorat leziunilor de nefroangioscleroz care survin la vrstnici. Se pare c la sexul feminin exist o corelaie ntre reducerea secreiei de angiotensin II i hipoestrogenismul caracteristic procesului de mbtrnire (23, 24). Comparati v cu adultul tnr vrstnicul are acti - vitate reninic plasmati c redus cu 30-40% n condiiile unei depleii sodice sau a administrrii de furosemid (25). Este cunoscutalterarea metabolismului dopaminei paralel cu naintarea n vrst. Defi citul dopaminergic nregistrat la btrni esre responsabil de creterea sensibilitii zonei glomerulare a glandelor suprarenale la sti mularea prin angiotensin II care, dei n canti tate redus, se asociaz cu meninerea aldosteronului la valori normale sau apropiate de normal. Dei pn n prezent nu exist dect date fragmentare privind implicarea sistemului R-AgA n patogenia HTAE, multi ple elemente pledeaz pentru aceasta: a) sistemul R-Ag-A reprezint un element central n regarea TA i a balanei de Na la persoanele normale; b) sistemul R-Ag-A este acti vat n HTA renovascular dar i n HTA esenial; c) exist o clas important de HTAE hiperreninemic, care rspunde cel mai bine la tratamentul cu IEC; d) sistemul R-Ag-A joac un rol important n remodelarea cardiac din HTA, precum i n hipertrofi a (remodelarea) vascular; e) IEC previn i produc regresia hipertrofi ei vasculare mult mai acti v dect orice clas de medicamente anti hipertensive, care au efect echipotent de scdere a tensiunii arteriale. n conluzie, n ce privete intervenia rinichiului senil n sistemul renin-angiotensin- aldo steron, s-a demonstrat prin numeroase studii c la vrstnic: se reduce semnifi cati v secreia i clearance-ul metabolic al aldosteronului; se reduce semnifi cati v renina plasmati c att n condiii de diet normosodat ct i n condiii de restricie de sodiu; valorile sunt cu aproximati v 60% mai mici la subiecii de peste 70 ani comparati v cu adulii de sub 40 ani. n condiii de diet normal, eliminrile urinare de sodiu i de potasiu n 24 ore nu au diferit semni- fi cati v ntre aduli i btrni, msurarea substratului acti vitii reninei nenregistrnd modifi cri semnifi cati ve n raport cu vrsta, ceea ce indic existena la persoanele vrstnice a unui defect n producerea i/sau secreia de renin. Anomalia din rinichiul senil este asemntoare cu sindromul de hipoaldosteronism hiporeninemic observat adesea la diabeti ci precum i n multe nefropati i cu insufi - cien renal moderat; scade rspunsul sistemului renin angiotensin aldosteron la sti muli normali; exist un posibil defect secretor intrinsec al eliminrii de potasiu la vrstnic. Aceste alterri funcionale fac persoanele vrstnice vulnerabile pentru hiperpotasemia mo derat i acidoza metabolic cu gaur anionic normal.CONCLUZII Hipertensiunea arterial a vrstnicului este o important problem de sntate public, cu frecven n conti nu cretere datorit procesului de mbtrnire a populaiei. Date fi ind condiiile cardiovasculare asociate, factorii de risc suplimentari i afectrile organelor int mai serioase dect n cazul adultului tnr, hipertensiunea arterial a vrstnicului rmne o enti tate incomplet defi nit i deschis speculaiilor att n ce privete de mecanismele patogenice ct i posibilitile de tratament ce decurg din acestea. Intervenia rinichiului ca pivot central n eti opatogenia hipertensiunii arteriale prin secreia de renin, natriureza de presiune i jocurile volemice, ca i intervenia sistemului cardio vas cular prin rezistena vascular crescut, dis funcia endotelial i hipertrofi a miocardic fac din aceast boal o afeciune cu adresabilitate multi pl: medic de familie, cardiolog i nefrolog. Viitorul unei terapii corecte a hipertensiunii arteriale a vrstnicului este reprezentat de terapia personalizat, pe baza datelor individuale, i innd cont de comorbiditile acestuia, avnd doar ca punct de plecare ti parele mari i recomandrile date de ghiduri. Rinichiul reprezintnd veriga cea mai important a unui cerc vicios n care este responsabil de producerea hipertensiunii, ns este i victi m a acesteia este imperios necesar, n special la pacientul vrstnic, un tratament personalizat, canalizat pe o atenie deosebit adresat nefroproteciei.