Viral hepatitis(II)

Hepatite virale acute

Evoluţie clinică . Stadiile maladiei:

- perioada de incubaţie;

- perioada preicterică;

- perioada icterică:

● faza de creştere a icterului

● perioada de stare

● faza de descreştere a icterului

- perioada de convalescenţă.

Clinical forms of acute viral hepatitis

The course of viral hepatitis is affected by: viral charge and host response.

Clinical forms Complains Jaundice Hepatomegaly Biochem. abnormal. Ag /Ab respons

Jaundice form +++ +++ +++ +++ +++

Nonjaundice form ++ abs ++ ++ +++

Slight pronounced form + + + + +++

Subclinical form abs abs abs + +++

Inapparent form abs abs abs abs +++

The typical developmental stages of the acute viral hepatitis:

incubation period prejaundice period jaundice period convalescent period

Particularity of acute viral hepatitis evolution depending on etiological agent

VHA VHB VHD coinfection VHD superinfection VHC VHE

Nucleic acid RNA Piconarvirus

DNA Hepadnaviridae

RNA Deltavirus HDAg are encapsidated by HBsAg

RNA Flaviviridae

RNA

Major transmission Fecal–oral: -person-person -contaminated food/water

Parenteral Sexual

Parenteral Sexual

Parenteral Sexual-rare Perinatal 5%

-G/type 1,2: fecal - water -G/type 3,4: swine

Epidemics Yes Sporadic Sporadic Sporadic Yes

Most common Young children in endemic area All All All Symptomatic in 15-40 years

Maximum infectivity 1/2 incub. few days onset Latter half of incubation period all the period of viremia

Same as in VHA

Incubation 7-50 days

45-180 as in VHB 1-2mo 20-120 14-50 days

Cause of liver injury direct cytopathic effects of viral proteins

immune mediated VHB - immune mediated VHD - direct cytopathic effects of viral proteins

combination of direct cytopathic and immune mediated

direct cytopathic effects of viral proteins

Integration into host DNA No episomal-free integrated

VHD - No No No

Prejaundice period

Length 0-2 weeks 0 -6 weeks 0-10 days 0-10 days 0-2 weeks 0-2 weeks

Dyspeptic syndrome + + ++ ++ +/- +

Arthralgic syndrome - + + - - -

Intoxication syndrome + + ++ ++ +/- +

Fever + - +/- +/- - +

Hepatomegalia + + + ++ + +

Splenomegalia - - - + - -

Jaundice period

State after jaundice better same or worse worse worse same same

Hepatomegalia + + ++, soft +++, firm + +

Splenomegalia - + + ++ + -

Length of jaundice period 1-2 weeks 2-4 weeks 2-6 weeks 2-8 weeks 2-4 weeks 1-2 weeks

Extrahepatic manifestations - + + because of HBV + -

Fulminant

<0,5%

1% 2-20% <0,1% 20%pregnant: -liver failure -haemorrhage -Hb-uria, acute renal failure

Chronicity No 5-7% in adults; 90% at birth

coinf. 5-7%, super. 100% 50-70% No

Cause of chronicity highly variable nucleotide sequence

Liver cancer No Yes Yes Yes No

● Perioada de incubaţie:

HVA – 7-50 zile;

HVB – 45-180 zile;

HVC – 7-180 zile;

HVD- 30-180 zile

HVE – 15-60 zile.

Perioada preicterică lipseşte la 5 %.

Variante de perioada preicterică:

•sindrom dispeptic;

•sindrom asteno-vegetativ;

•sindrom pseudogripal;

•sindrom artralgic.

•Mixt.

Durata perioadei preicterice:

HVA - 3-4 zile;

HVE – 6-9 zile;

HVB – 5 zile – 2luni;

HVD – coinf. – 5-6 zile;

suprainf. 2-3 zile.

HVC – 1-2 săptămâni.

În HVA şi HVE este caracteristică perioada preicterică de tip

pseudogripal cu febră 38-390C, semne de intoxicaţie, slăbiciune

generală,cefalee, inapetenţă, greţuri, vomă. Hepatomegalie, iar o parte –

splenomegalie. Semne catarale nu sunt.

În HVB şi HVC – temperatura normală.

În HVD temperatura poate fi ridicată.

În HVA şi HVE – perioada preicterică de tip dispepsic cu dureri în

abdomen, inapetenţă, greţuri, vomă, 2-3 scaune diareice.

În HVB,C,D – perioada preicterică de tip asteno-vegetativ.

În HVB, C,D – de tip artralgic cînd sunt implicate în patogenie

mecanisme autoimune.

De tip mixt – sindrom dispepsic cu alte – HVB, C,D.

Hepatomegalie. Splenomegalie.

În toate hepatitele virale acute 1-2 zil urina întunecată și scaun de culoare deschisă-

suriu în debutul perioadei icterice

faza de creştere a icterului: HVA – 3-4 zile;

HVE – 10 zile;

HVB și HVD – 2-3 săptămâni;

HVC – 1-2 săptămâni.

Icterul este mai pronunţat în HVB şi HVD şi se menţine un timp mai îndelungat în

HVB, HVC şi HVD.

În HVA o dată cu apariţia icterului semnele de intoxicaţie devin mai puţin pronunţate

sau chiar dispar.

În HVB şi D din contra – semnele de intoxicaţie devin mai intensive şi se

accentuează pe durata a 2-3 săptămâni.

Prurit cutanat şi alte semne ale colestazei intrahepatice (scaun aholic, urina

hipercromă, icterul intensiv) mai frecvent în HVB, HVC, HVD.

Forme colestatice – 1% în HVB.

În perioada de stare HVD – febră, splenomegalie, frecvent ascită, dureri în rebordul

costal drept, evoluţie bi-trifazică.

Sindrom hemoragic – hemoragii subcutanate, nazale, gingivale, gastrointestina.

Perioada convalescenţă – săptămâni, luni.

Clinical course

Hepatitis A infection can take a wide spectrum of clinical courses ranging from

asymptomatic or subclinical infection to cholestatic presentation or even to fulmi

nant liver failure. In children most infections are asymptomatic, while in adults 70%

show clinical illness. Anicteric symptomatic HAV is more frequent than icteric disease,

as only 30% of patients develop jaundice.

The incubation time averages 30 days (15 to 49 days). The illness begins with the

abrupt onset of unspecific prodromal symptoms including fatigue, malaise, nausea,

vomiting, anorexia, fever, abdominal discomfort, and right upper quadrant pain

(Lednar 1985). Within one week, patients with an icteric course note darkened

urine, light-coloured acholic stool, jaundice, and often pruritus. The prodromal

symptoms usually diminish when jaundice appears. The jaundice is typically most

intense within the first two weeks. Decrease and subsequent normalisation of serum

aminotransferases occurs rapidly and before a decrease or normalisation of serum

bilirubin.

A biphasic or relapsing form of viral hepatitis A occurs in 6–10% of cases. The

initial episode lasts 3-5 weeks and is followed by a period of remission characterised

by normal liver chemistries lasting 4-5 weeks. Relapse may mimic the initial

episode of the acute hepatitis. The full duration of the illness ranges from 16-40

weeks from the onset, and HAV-IgM antibodies persist throughout the clinical

course (Schiff 1992).

Severe fulminant courses of HAV with hepatic failure are found more often in patients

with underlying liver disease. Patients with chronic Hepatitis C have a greatly

increased risk of hepatic failure, while HBV coinfection is less perilous (Vento

1989). Other risk factors are old age, malnutrition and immunosuppression.

The available data on HAV in pregnant women is not conclusive. Some data show a

risk of gestational complications and premature birth (Elinav 2006; Zhang 1990)

while others have not observed such complications (Tong 1981).

Hepatitis A infection has been reported as a trigger for autoimmune chronic active

hepatitis (CAH) in genetically susceptible individuals (Vento 1991). In 58 monitored

relatives of patients with CAH, three cases of subclinical HAV occurred. Two

of these developed CAH within 5 months of HAV infection. Both showed a defective

T-cell control of immune responses to the asialoglycoprotein receptor with ongoing

T helper cell activation after the clearance of HAV.

Overall, a lethal course of HAV occurs in 0.1% of children, in 0.4% of persons

aged 15-39 years, and in 1.1% in persons older than 40 years (Lemon 1985). Although

a relapsing form of HAV (see above) is known, the infection does not progress

to a chronic state.

After HBV transmission, the incubation period lasts from one to six months. A

prodromal phase may appear before acute hepatitis develops. During this period a

serum sickness-like syndrome may develop. This syndrome manifests with fever,

skin rash, arthralgia and arthritis. It will usually cease with the onset of hepatitis.

At least 70% of patients will then have subclinical or anicteric hepatitis, while less then

30% will develop icteric hepatitis. The most prominent clinical symptoms of hepatitis

are right upper quadrant discomfort, nausea, jaundice and other unspecific constitutional

symptoms. In case of coinfection with other hepatitis viruses or other

underlying liver disease the clinical course may be more severe. The symptoms

including jaundice generally disappear after one to three months, but some patients

have prolonged fatigue even after normalisation of serum aminotransferase concentrations.

Concentrations of alanine and aspartate aminotransferase levels (ALT and AST) may rise to 1000-2000 IU/L in the acute phase. ALT is typically higher than AST. Bilirubin concentration may be normal in a substantial portion of patients. In patients who recover, normalisation of serum aminotransferases usually occurs within one to four months. Persistent elevation of serum ALT for more than six months indicates progression to chronic hepatitis. The rate of progression from acute to chronic hepatitis B is primarily determined by the age at infection (Ganem 2004; McMahon 1985). In adult-acquired infection the chronicity rate is 5% or less, whereas it is higher if acquired at younger ages. It is estimated to be approximately 90% for perinatally-acquired infection, and 20-50% for infections between the ages of one and five years.

Until recent years it has been assumed that patients who recover from acute

hepatitis

B actually clear the virus from the body. However, there is a lot of evidence now

that even in patients positive for anti-HBs and anti-HBc HBV DNA may persist for

long periods of time and this latent infection maintains the T-cell response that

keeps the virus under control (Yotsuyanagi 1998). Complete eradication rarely occurs.

This is an important finding, as immunosuppression can lead to reactivation of

the virus, e.g., after organ transplant or during chemotherapy.

Acute hepatitis

After inoculation of HCV, there is a variable incubation period. HCV RNA in blood

(or liver) can be detected by PCR within several days to eight weeks (Hoofnagle

1997). Aminotransferases become elevated approximately 6-12 weeks after exposure

(range 1-26 weeks). The elevation of aminotransferases varies considerably

among individuals, but tends to be more than 10-30 times the upper limit of normal

(typically around 800 U/l). HCV antibodies can be found for the first time around 8

weeks after exposure although in some patients it may take several months before

HCV antibodies are detected by ELISA testing.

Chronic hepatitis C However, the majority of newly-infected patients will be asymptomatic and have a clinically nonapparent or mild course. Jaundice as a clinical feature of acute hepatitis C will be present in less than 25% of infected patients. Therefore, acute hepatitis C will not be noticed in most patients. Periodic screening for infection may be warranted in certain groups of patients who are at high risk for infection, e.g., homosexually- active patients with HIV infection. Other symptoms that may occur are similar to those in other forms of acute viral hepatitis, including malaise, nausea, and right upper quadrant pain. In patients who experience such symptoms of acute hepatitis, the illness typically lasts for 2-12 weeks. Along with clinical resolution of symptoms, aminotransferases levels will normalize in about 40% of patients. Loss of HCV RNA, which indicates cure from hepatitis C, occurs in fewer than 20% of patients – regardless of normalisation of aminotransferases. Fulminant hepatic failure due to acute HCV infection is very rare. It may be more common in patients with underlying chronic hepatitis B virus infection (Chu 1999).

Natural history The risk of developing cirrhosis within 20 years is estimated to be around 10 to 20%, with some studies showing estimates up to 50% (de Ledinghen 2007; Poynard 1997; Sangiovanni 2006; Wiese 2000). Due to the long course of hepatitis C the exact risk is very difficult to determine, and figures are divergent for different studies and populations. In fact, chronic hepatitis C is not necessarily progressive in all affected patients. In several cohorts it has been shown that a substantial number of patients will not develop cirrhosis over a given time. It is estimated that about 30% of patients will not develop cirrhosis for at least 50 years (Poynard 1997). Therefore, studies with short observation periods sometimes fail to show an increase in mortality. In addition, survival is generally not impaired until cirrhosis has developed. On the other hand, there is no doubt that patients with chronic hepatitis C have a high risk of cirrhosis, decompensation, and hepatocellular carcinoma in long-term follow-up. For example, in a cohort of patients with post-transfusion hepatitis C evaluated more than 20 years after transfusion 23% had chronic active hepatitis, 51% cirrhosis, and 5% hepatocellular carcinoma (Tong 1995). It is not completely understood why there are such differences in disease progression. An influence of host and viral factors has to be assumed.

9. INVESTIGAŢII BIOCHIMICE

ÎN HEPATITELE VIRALE ACUTE ŞI CRONICE

• SINDROM CITOLITIC ALT, AST, FDFA, GGTP… • SINDROM COLESTATIC Bilirubina generală şi fracţiile ei, fosfataza alcalină, β-LP, colesterolul… • SINDROM DE INFLAMAŢIE MEZENCHIMALĂ Fracţiile proteice, proba cu timol, proba cu sublimat…. • SINDROM DEREGLĂRI DE COAGULARE Indicele protrombinei, fibrinogenul, proaccelerina, proconvertina….

1. IMPORTANŢA DETERMINĂRII

MARKERILOR HEPATITELOR VIRALE

DIAGNOSTIC

PROGNOSTIC

DETERMINAREA STADIEI MALADIEI

CONTROLUL EFICACITĂŢII TRATAMENTULUI

STABILIREA INDICAŢIILOR PENTRU VACCINARE

APRECIEREA NIVELULUI DE IMUNITATE

DETERMINAREA GRAVITĂŢII MALADIEI

DETERMINAREA RĂSPÂNDIRII MALADIEI

Simptome

Săptămâni după expunere

Săptămâni după expunere

Cronic (ani) Acut (6 luni)

Hepatitis C: Typical Serologic Course

Time after Exposure

Symptoms

Tit

er

HCV antibody

ALT (liver function test)

Normal

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 Years Months

Person is sick,

but test for Hep C

is negative

Natural history of hepatitis C

3. ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC PENTRU

HEPATITA ACUTĂ

10. INVESTIGAŢII DE LABORATOR

SUPLIMENTARE

• Genotiparea

• Teste de rezistenţă la antivirale

• Teste de autoimunitate (ANA, anti-LKM ş.a.)

• Fibroteste

• Teste de imunitate celulară (CD4, CD8, NK ş.a.)

• Teste de imunitate umorală (IL-2, IF-γ, ş.a.)

• Teste hormonale (T3, T4, TSH, ş.a)

Gravitatea unei hepatite acute În practica clinică este important de a stabili gravitatea pentru a prescrie tratamentul adecvat, de aceea trebuie apreciată deja în timpul primului contact cu bolnavul. Au importanţă: intensitatea sindromului de intoxicaţie, prezenţa sindromului hemoragic, factorii agravanţi. Criterii de laborator. Noţiunea de intoxicaţie – o noţiune clinică şi este o manifestare clinicp a reacţiei organismului la acumularea şi circularea toxinelor. Spre deosebire de icter, intensitatea căruia poate fi apreciaţă după nivelul bilirubinei, intensitatea intoxicaţiei poate fi apreciată doar clinic. Evidenţa şi aprecierea gradului de intoxicaţie se efectuează în baza acuzelor (slăbiciune generală, fatigabilitate, lipsa apetitului, greţuri, vărsături, cefalee, vertijuri, dereglarea somnului). Sunt informative starea de depresie, labilitatea psihică. Sindromul hemoragic Maxim – hepatita fulminantă. HV evoluează grav – hemoragii subcutanate, conjunctivale, gingivale, nazale, uterine, microhematurie, mai rar intestinale. În forme uşoare – lipseşte.

Factori agravanţi Mixt – hepatite; Narcomanie; Alcoolism; Alimentaţie proteică insuficientă, disbalansat; Afectări medicamentoase; Factori ecologici; Vârsta de până la 1 an + copii; Vârsta înaintată; Factori genetici, HLAB; Efort fizic, alcool în perioada de debut a maladiei; Criterii de laborator Înainte – bilirubina uşoare 85 medii 170 grave >170 ALAT nu corespunde Nu B-LP Sublimat – scăderea 1,5 ml – este informativ, dar aceasta are loc mai târziu Cei mai informativi indici care caracterizează sistemul de coagulare: Protrombina – factorul II Proaccelerina – factorul V Proconvertina - factorul VII

Hepatite fulminante Patogenie: Cauza? De ce unul şi acelaşi virus? Particularităţile macroorganismului. I metabolism dereglarea neutralizării produselor de metabolism absorbite din intestin. Amoniacul → ficat → uree În ficat se mai metabolizează: fenolul, inolinul, indol, scatol, mercaptane, acizii – oleinic, valerianic, capronic şi al. → substanţe netoxice. Dereglarea funcţiei hepatice → intoxicaţie. Sistemul nervos este deosebit de sensibil la diferite toxine, în special celulele encefalului → efect cerebrotoxic cu dereglări de conştiinţă şi dezvoltarea comei. Acest mecanism mai des are loc în caz decompensare a cirozelor cu hipertensiune portală. În caz de HF de etiologie virală substanţele cerebrotoxice pe lângă origine intestinală se formează şi în procesul de autoliză a hepatocitelor, în special a aminoacizilor aromatizaţi – tirozina, fenilalanina, triptofanul, care trec bariera hematoencefalică. Din ei se formează derivaţii cu înaltă toxicitate – octopamina, feniletanolamina. Aceste substanţe după structura lor se aseamănă cu mediatorii adrenergici – dopamina şi adrenalina. Sunt neuromediatori falşi → dereglarea transmiterii impulsului nervos în sinapse, în special în formaţia reticulară şi determină efectul comatogen.

Stadiile comei hepatice în hepatitele virale acute sunt următoarele. I.Prodrom de comă. Stare de agitaţie psihică cu dezorientare uşoară. Vorbire nedesluşită. Tulburări ale somnului (somnolenţă, insomnia nocturnă). Asterixis (flappingtremor) = tremurări fine ale degetelor.Reflexe prezente.Foetor hepaticus. Sindrom digestiv intens (anorexie şi vărsături). Ficatul scade ca volum. Teste de coagulare prăbuşite. Modificările EEG mai des lipsesc. •Precomă. Stare de confuzie accentuată. Bizarerii psihice. Halucinaţii. Delir. Agitaţie neuropsihică, uneori extremă, nebunia hepatică. Tremurături. Reflexe prezente. Matitatea hepatică s-aredus notabil.Foetor hepaticus intens.Modificările EEG sunt moderate. •Coma (excitabilă). Comă instalată, cu somn profund, din care bolnavul poate fi trezit(răspunde la excitanţi externi). Vorbire incoerentă.Tonus muscular crescut (rigiditate).Tulburări de reflexe. Ficatul este mult redus ca volum (greu percutabil). Sindrom hemoragic posibil. Modificările EEG sunt pronunţate. •Comă profundă, din care bolnavul nu poate fi trezit. Inexcitabilitate completă. Fără mişcări active. Pierdere reflexelor şi acontrolului sfincterilor. Ficatul este mult redus ca volum (greu percutabil). Sindrom hemoragic posibil. Insuficienţă renală. Hipertermie şi tahicardie (terminale). Modificările EEG sunt foarte pronunţate.

Forme atipice de hepatite virale (după C. Andriuţă) Forma frustă

subicter scleral moderat şi de scurtă durată; celelalte semne clinice – puţin pronunţate; bilirubina – nu mai mult de 25 mcmoli/l; 100% - hepatomegalie; confirmare serologică.

Forma anicterică

lipseşte icterul; semne clinice puţin pronunţate; hepatomegalie – 95-97%; bilirubina – N- la 50-60% - fracţia directă.

Forma subclinică

se consideră sănătos; se depistează la examinarea persoanelor care au fost în contact; lipsa semnelor clinice; lipsa hepatomegaliei; creşterea activităţii fermenţilor citolitici – 1-2 săptămâni; morfologic în ficat - citoliza.

Inaparente

se consideră absolut sănătos; nu sunt semne clinice; nu avem creşteri ale activităţii fermenţilor citolitici; doar serologic.

Purtători de virus (Portaj)

PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN HEPATITA VIRALĂ B

•Repaus la pat; •Regim dietetic. În general tratamentul hepatitei virale B trebuie să fie mai atent, mai complex şi mai prelungit decât în hepatita virală A şi adaptat formelor clinice. Cel mai bun tratament existent nu pot fi controlate, în mod satisfăcător, cele două manifestări majore a hepatitei virale: hepatita cu evoluţie în necroza acută şi hepatită cu evoluţie spre hepatită cronică. Tratamentul va fi condus în baza următoarelor principii: •Orice caz de hepatită virală B trebuie considerat ca potenţial sever şi în primele 2-3 săptămâni se va respecta o conduită foarte atentă: examen clinic de 2 ori pe zi, teste de laborator repetate, pentru determinarea precoce a unei necroze acute hepatice. •Tratamentul trebuie individualizat în funcţie de forma clinică, de starea de nutriţie, de prezenţa de noxe hepatice

•Tratamentul trebuie început cât mai precoce

•Toate măsurile terapeutice vizează: protejarea ficatului de solicitări funcţionale mari şi de noxe hepatice supraadăugate, spriginirea regenerării celulelor hepatice, corectarea reacţiilor inflamatorii intense, a icterului intens şi a altor dezechilibrări funcţionale.

Tratament patogenic. Terapie de detoxicare. Remedii. Glucoză 5% la adulţi 10% la copii se recomandă de a adăuga 1-2gr potasiu la 1 l de soluţie 5% de glucoză, pentru a evita o disbalansă electrolitică.

Hemodeza-un remediu cu o acţiune de detoxicare. Se administrează intravenos soluţie încălzită (36°) cu o viteză de 50-60 picături pe minută. O administrare mai rapidă poate avea consecinţa nocive: hiperemie a tegumentelor, hipotonie, tahicardie, respiraţie îngreueată. Acţiunea de detoxicare apare după 15-20 min de la administrare cu o durată de 4-6 ore.

Soluţii poliionice: trisodiu, acesodiu, closodiu, cuartosodiu, lactosodiu, derând cu o acţiune de detoxicare moderată au un rol în corectarea dezechilibrului acido-bazic şi electrolitic. Reopoliglucina manifestă acţiune detoxifiantă, ameliorează microcirculaţia, reduce agresarea hematiilor şi viscozitatea sângelui, facilitează trecerea lichidului în sânge. În formele severe: hepasol, aminosol, hepasteril A, aminosteril, aminoplasmol

care normalizează echilibrul proteic, vitaminic şi hidromineral.

Ce înseamnă vindecare şi de ce dorim să o obţinem?

Conceptul de vindecare a unei infecţii virale cronice

este de dată recentă1,2

Tratamentele antivirale actuale determină supresia

eficace a HIV1,3 şi VHB4, dar…

• Acestea nu elimină virusul1,3,4

• În mod uzual, tratamentele sunt de lungă durată pe viaţă1,3,4

Tratamentele curative funcţionale sunt cele care induc remisiunea replicării virale şi nu necesită administrare pe toată durata vieţii1

1. Katlama C, et al. Lancet 2013;381(9883):2109-17. 2. Holmes D, et al. Lancet Infect Dis 2013;13:298-99. 3. Deeks SG, et al. Nat Rev Immunol 2012;12(8):607–614 4. Yuen MF, et al. J Gastroenterol Hepatol 2011;26(S1):138–43. 5. Manns MP, et al. Gut 2006;55:1350–9.

• Acesta se consideră a fi ‘vindecare’ 5

• Pacienţii sunt în remisiune şi ar putea să nu fie necesară continuare administrării tratamentului5

RVS este obţinut de către numeroşi

pacienţi cu infecţie cronică VHC5

Persistenţa ADNccc VHB ca barieră în calea vindecării

• Infecţia cronică VHB asociată unui rezervor de ADNccc (ADN circular covalent închis) stabil intranuclear la nivelul hepatocitelor infectate1

– Se consideră că ADNccc este responsabil de natura persistentă a infecţiei2

– Este probabil ca factorul restrictiv al eliminării infecţiei să fie clearance-ul ADNccc din celulele infectate2

• ADNccc poate conduce la reactivarea VHB după clearance -ul AgHBs2

1. Bowden S, et al. J Hepatol 2013;58:S309. 2. Werle-Lapostolle B, et al. Gastroenterol 2004;126:1750–8. 3. Adaptat după Petersen J, et al. Hepatology Rev. 2007;4:9–13

Mecanisme potenţiale de eliminare a ADNccc3

1) Pierderea ADNccc datorită diviziunii celulare

2) Pierderea ADNccc datorită diviziunii celulare

inegale

4) Destabilizarea ADNccc mediată de citokine sau

eliminarea celulelor infectate

3) Pierderea ADNccc prin diluţie

DAA, antiviral cu acţiune directă; IFN, interferon; RBV, ribavirină 1. Adaptat după Manns MP, et al. Gut 2006;55:1350–9. 2. Tran TT. Am J Manag Care 2012;18(14 Suppl):S340–9. 3. Kowdley KV et al. EASL 2013, oral 3. URL: http://www.natap.org/2013/EASL/EASL_106.htm.

Succesul vindecării VHC: era antiviralelor cu acţiune directă (DAA)

0

20

40

60

80

100

SVR

24 (

%)

6%

13–19%

38–43%

54–63%

67–79%*

31–35%

45–47%

*La pacienţii cu VHC genotip 1; ** La pacienţii neexperimentaţi terapeutic

83–96%**

???

IFN 24 săpt (zilnic)

IFN 48 săpt 3 x/săpt

IFN/RBV 24 săpt

IFNα/RBV 48 săpt

IFNα/RBV 48 săpt

pIFNα/RBV 48 săpt

1992 2001–20111 20122 20133 După?

3 DAA + RBV

12 săpt

? pIFNα/RBV + DAA generaţia

1 24 săpt

Nucleo(s)tide Analogue

AASLD Recommendations[Lok

2009]

EASL Recommendations[EASL

HBV]

Lamivudine Add tenofovir or adefovir

Switch

to tenofovir plusemtricitabine

Switch to tenofovir

Add adefovir if tenofovir not

available

Adefovir Add lamivudine

Switch

to tenofovir plusemtricitabine

Switc to or add entecavir

Switch

to entecavir or tenofovir if

patient was nucleos(t)ide

analogue naive

before adefovir

Switch to tenofovir and add

nucleoside analogue if

patient had

previous lamivudine resistan

ce

Telbivudine Add tenofovir or adefovir

Switch

to tenofovir plusemtricitabine

Switch to or add tenofovir

Add adefovir if tenofovir not

available

Entecavir Switch

to tenofovir ortenofovir plus

emtricitabine

·Switch to or add tenofovir

Add adefovir if tenofovir not

available

Tenofovir N/A Add entecavir, telbivudine, la

mivudine, or emtricitabine

Table 10. Options for Treatment Modification in the Case of a Suboptimal Response Based on Known Data on Cross-Resistance N/A, not applicable.