120405 hepatite virale

Download 120405 HEPATITE VIRALE

Post on 05-Aug-2015

26 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Hepatite cronice virale B, D, C

Conf. Dr. Liana GheorgheCentrul de Gastroenterologie & Hepatologie Institutul Cinic Fundeni UMF Carol Davila Bucuresti

Definitie

Hepatita cronica reprezinta un sindrom clinico-patologic cu etiologii multiple caracterizat prin activitate necro-inflamatorie (A) asociata cu un grad variabil de fibroza (F) ce evolueaza continuu in parenchimul hepatic timp de minimum 6 luni de la detectia initiala a afectiunii. In consens cu terminologia actuala, formularea corecta a diagnosticului de hepatita cronica trebuie sa respecte urmatoarele recomandari generale:

Formularea corecta a diagnosticului- recomandari generale 1. 2. 3. 4. 5.

6.

Desemnarea etiologica este obligatorie Cuantificarea leziunilor necro-inflamatorii Stadializarea fibrozei ! obligativitatea examenului histopatologic pentru formularea corecta a diagnosticului Utilizarea termenilor morfologici fara desemnare etiologica a devenit inacceptabila Termenul cronic trebuie eludat din diagnosticul unor afectiuni care pot imbraca in evolutie aspect subacut/acut/fulminant (ex: hepatita autoimuna) Sunt acceptati termeni conventionali (ex. boala Wilson, ciroza biliara primitiva), consacrati prin larga utilizare practica (chiar daca ei nu corespund fundamentului etipatogenic)

ClasificareHepatite cronice cu afectare primitiv hepatocelulara Hepatita autoimuna Hepatita cronica VHB Hepatita cronica VHD Hepatita cronica VHC Hepatita cronica cu etiologie virala mixta/autoimuna Hepatita cronica medicamentoasa (drogindusa) Afectiuni cronice hepatice primitiv biliare Ciroza biliara primitiva Colangita sclerozanta primitiva Afectiuni cronice hepatice cu etiologie ereditar-metabolica Boala Wilson Deficitul de 1 antitripsina Hepatita cronica criptogenica

Hepatita cronica VHBAgentul etiologic

VHB este un ADN-virus partial dublu catenar din familia hepadna-virusurilor descoperit in 1960 in serul pacientilor cu hepatita si denumit Antigen Australia

Virusul hepatitic BOrganizarea genomului

Genomul viral are o organizare compacta constand in 4 ORF/gene cu functii specifice:

gena S (surface): contine regiunile preS1, preS2 si S ce codifica AgHBs al proteinele de suprafata ale invelisului viral gena P (polymerase): codifica polimeraza virala, RNaza si revers transcriptaza gena C (core): codifica AgHBc al nucleocapsidei virale gena precore: codifica AgHBe gena X: codifica activatorul transcriptional necesar pentru infectia VHB in vivo

Magnitudinea infectiei VHBProblema globala de sanatate publica in lume prin frecventa, morbiditate, mortalitate si costul interventiilor destinate profilaxiei/tratamentului:

~2 miliarde de persoane (1/3 din populatia globului) prezinta markeri de expunere la VHB 350 milioane de persoane (5% din populatia globului) prezinta infectie cronica VHB caracterizata prin prezenta AgHBs 15-40% dezvolta complicatii specifice (hepatita cronica, ciroza hepatica, carcinom hepatocelular) ~1 milion decese anual ca urmare a infectiei VHB

Epidemiologia infectiei VHBRata de portaj VHB in lume : 0.1-20% arii cu prevalenta crescuta (820%): Asia SE, Africa, China arii cu prevalenta intermediara (38%): Europa de Est, bazinul mediteranian, Asia Centrala, America Latina, Japonia, Orientul Mijlociu arii cu prevalenta scazuta (0.12%): SUA, Canada, Europa de Vest, Australia

Modalitati de transmitere a VHB

Transfuzii (screening AgHBs, Ac antiHBc) Inoculare percutanata (instrumentar nesteril, administrare iv de droguri, tatuaje, acupunctura etc.) Ruta sexuala (~30% infectiile nou achizitionate in tarile dezvoltate; corelata cu comportamentul sexual cu risc) Transmitere perinatala (ruta importanta, ~90%, in ariile cu prevalenta mare) - vaccinarea universala a nou nascutilor si administrarea de HBIg Prin proceduri medicale/in institutii medicale Transplantul de organe, tesuturi si lichide biologice Alte modalitati (transmitere orizontala, insecte hematofage, secretii - saliva, sperma, nerespectarea regulilor de igiena elementara)

Istoria naturala a infectiei VHBInfectie acuta VHB adult imunocompetent Eradicare95% 50%

Infectie cronica5% 50%

Purtatori sanatosi

Hepatita cronica15-20%

Ciroza hepatica2% / an

Carcinom hepatocelular

Hepatita cronica VHBDiagnostic

Clinic Biochimic

SerologicHistopatologic

Simptome si semne clinice

Numai 30-50% au un episod HAV in antecedente Numerosi pacienti sunt asimptomatici sau au simptome nespecifice, subtile Cele mai frecvente simptome:

astenie fizica dureri in hipocondrul drept

In puseele replicative severe: stare generala alterata, fatigabilitate, anorexie, greata, icter, stare subfebrila Prezenta hepato-splenomegaliei, eritemului palmar, angioamelor stelate - denota progresia in stadiul de ciroza hepatica Manifestari extrahepatice (10-20%) - mediate de complexe imune circulante: poliarterita nodoasa, glomerulonefrita, crioglobulinemie mixta esentiala, anemie aplastica

Hepatita cronica VHBDiagnostic

Clinic Biochimic

SerologicHistopatologic

Diagnosticul biochimic

Aminotrasferazele (ALT > AST) sunt, de regula, crescute, pana la 5x normalul, iar in puseele replicative pana la 50x normalulTestele ce releva insuficienta de sinteza hepatica (albumina, testele de coagulare, bilirubina), scaderea leucocitelor, trombocitelor, cresterea AFP - markeaza evolutia catre ciroza

Hepatita cronica VHBDiagnostic

Clinic Biochimic

SerologicHistopatologic

Diagnosticul serologic

ADN VHBAntiHBc AgHBs AntiHBsFereastra imunologica Limita de detectie AntiHBc IgM

Diagnosticul serologicAg HBs si Ac anti-HBs

AgHBs = semnatura serologica a infectiei cronice VHB apare in ser la 1-10 sapt de la infectia acuta si cu 2-6 sapt anterior debutului clinic si cresterii transaminazelor dispare la 4-6 luni de la infectia acuta persistenta > 6 luni = infectie cronica Ac antiHBs

marcheaza eradicarea infectiei acute singurul Ac protector indus de vaccinurile disponibile persista toata viata conferind imunitate pe termen lung

Fereastra imunologica (rolul Ac antiHBc IgM) Coexistenta Ag si Ac HBs (semnificatie de infectie cronica)

!Semnificatie Ag HBs: infectie cronica VHB

Semnificatie Ac anti-HBs: imunitate solida postinfectie

Diagnosticul serologicAg HBc si Ac anti-HBc

Ag HBc este un Ag intracelular, exprimat pe hepatocitele infectate Ac anti HBc sunt detectati in ser in tot decursul infectiei VHB tip IgM in cursul infectiei acute (apare la o luna de la infectia acuta si cu 1-2 sapt inainte de cresterea transaminazelor) e singurul marker imunologic detectat in cursul perioadei de fereastra imunologica titrul sau scade progresiv, pe masura ce se dezvolta raspunsul tip IgG

!Semnificatie Ac anti-HBc IgM: infectie acuta (titru mare) hepatita cronica (titru mic, persistent)

Semnificatie Ac anti-HBc IgG: Ac anti-HBc IgG + Ac anti-HBs = eradicare infectiei Ac anti-HBc IgG + Ag HBs = infectie cronica

Diagnosticul serologicAg HBe si Ac anti-HBeAg HBe este o proteina codificata de regiunea precore Apare la scurt timp dupa Ag HBs si se asociaza cu alti markeri de replicare: ADN HBV si ADN polimeraza Seroconversia Ag HBe - Ac anti HBe are semnificatia incetarii replicarii, se asociaza cu disparitia ADN VHB din ser si remisiunea bolii hepatice Ac anti HBe persista ani-decade si au semnificatia eradicarii infectiei si imunitatii

!Semnificatie Ag HBe: replicare virala activa Semnificatie Ac anti-HBe:

Ac anti-HBe + boala hepatica activa + ADN VHB = infectie cronica cu VHB mutant in regiunea precore Ac anti-HBe + anti HBs = eradicarea infectiei

Diagnosticul serologicADN VHB

tehnici de hibridizare sau amplificare de semnal (limita de detectie: 10-50 pg/ml, echivalenta cu 106-105 echivalenti genomici/ml) PCR are sensibilitate crescuta (1-10 particule virale) Rolul: evaluarea replicarii virale, candidaturii si sanselor de raspuns la tratament

Hepatita cronica VHBDiagnostic

Clinic Biochimic

SerologicHistopatologic

Diagnosticul histopatologicPBH este absolut necesara diagnosticului infiltrat inflamator cronic in spatiul port si periportal (hepatita periportala / de interfata / piecemeal) inflamatia severa: infiltratul inflamator si fibroza formeaza punti hepatocite in sticla mata (AgHBs la col imunohistochimica) In afara de stabilirea dg si dg dif, examenul histopatologic permite gradarea necro-inflamatiei si stadializarea fibrozei

ProfilaxieMasuri generale

Vaccinare anti-hepatita B Majoritatea vaccinurilor disponibile sunt proteine Ag HBs preparate prin tehnici recombinate Eficienta de ~90% in asigurarea unei imunizari eficiente (Anti HBs > 100 UI/ml) dupa aplicarea a trei doze Indicata: personalului sanitar, institutii de asistenta, comportament sexual cu risc, consumatori de droguri iv, arii endemice, sanitatie deficitara, copii nascuti din mame ADN+

Selectia pacientilor pentru tratament

Transaminaze >1.5-2xN AND VHB>105 copii/ml Necroinflamatie moderata/severa Stadiu precirotic (preferabil)

Transaminaze normale AND VHB95% dupa 10 ani de urmarire)