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HEPATITE VIRALE B
Professeur Sounkalo DAO
Juin 2015
USTTB Bamako/ Mali
PLAN
INTRODUCTION
EPIDÉMIOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE
DIAGNOSTIC POSITIF
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
TRAITEMENT
CONCLUSION
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INTRODUCTION
Définition
•Infection virale systémique transmission sanguine
et sexuelle affectant le foie principalement • inflammation
• Fibrose du foie
• Cirrhose
• Cancer primitif du foie
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INTRODUCTION
Intérêt
Problème majeur de santé publique:
2 milliards de personnes, 1ère cause de cancer du
foie, 4 eme priorité de santé selon OMS
maladie gravissime: cirrhose, CHC,MORT
Traitement curatif inaccessible par les pays sous
prévention possible par la vaccination
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EPIDÉMIOLOGIE
Répartition géographique
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EPIDÉMIOLOGIE
AMPLEUR
Hépatite virale B en chiffres
Echelle mondiale
2 milliards de personnes infectées dont 1,1
million de décès/an
1ere cause de cancer du foie au monde
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EPIDÉMIOLOGIE
AMPLEUR NATIONALE /MALI
1994 à 1999
• Prévalence AgHBs chez femmes enceintes = 15,5 %, > celle
population générale
• Séroprévalence AgHBs = 12,1%, donneurs de sang à Bamako.
2010
• CHU GT service de hépatogastroentérologie : 13,97%
• Association de l’AgHBs chez 21% malades séropositifs (VIH)
Cours Maladies Infectieuses Med5 _ 2013-2014 7
EPIDÉMIOLOGIE
Le virus B
Hepadnaviridae
ADN
Constitution: enveloppe et capside
Virion complet infectant = particule de Dane
3 systèmes antigéniques:
Ag HBs Ac anti-HBs
Ag HBc Ac anti-HBc
Ag Hbe Ac anti-HBe
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Epidémiologie (4/6)
Réservoir de virus: Homme
Liquides biologiques contenant le VHB
Sang
Sperme/Sécrétions vaginales
Salive
Sueur
Urines
9 Cours Maladies Infectieuses Med5 _ 2013-2014
EPIDÉMIOLOGIE
Modes de transmission
Parentérale • Toxicomanie IV
• Transfusion de sang et dérivés
• Accident d’exposition au sang (AES)
Sexuelle et salivaire • Rapports sexuels non protégés hétéro ou homosexuels
• Baisers
Mère-enfant • Risque péri-natal
• Gravité ++ => risque très élevé de chronicité chez l’enfant
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• enfants à enfants
• piqures par aiguilles
• contact sexuel
• agent de santé
• transfusion sanguine
6% des sujets de plus de 5 ans auront une infection chronique
90% des enfants infectés developperont une infection chronique
Transmission verticale Transmission horizontale
MODES DE TRANSMISSION
CDC Viral hepatitis B fact sheet.
Lee. N Engl J Med. 1997;337:1733-1745.
Lavanchy. J Viral Hepat. 2004;11:97-107.
Mère
enfant
EPIDÉMIOLOGIE
Personnes à risque
Personnels de santé
Toxicomanes IV
Personnes ayant des partenaires sexuels
multiples
Nouveau-nés des femmes infectées par le VHB
PHYSIOPATHOLOGIE
Expression clinique dépendant de la réaction immunitaire
de l’hôte
Forte:
- adaptée: symptômes, élimination virus, guérison
-inadaptée : hépatite fulminante
Faible:
- adaptée: pas de symptômes, élimination virus,
-inadaptée : chronicité
Nulle: réplication massive; porteurs chroniques
asymptomatiques
Histoire naturelle de l’infection à VHB
70% asymptomatique 30% symptomatique </=1% fulminant
90-95% 5- 10% Ag HB
70% 30%
20%
Contage Hépatite aiguë
Transplantation
Guérison
Infection chronique
Hépatite chronique
ACTIVE
AC acacaaaaaaac
acacc Cirrhose CHC
Portage inactif
Diagnostic positif
Hépatite ictérique aiguë de l’adulte
Incubation: silencieuse, 50-120 jours
Phase pré-ictérique
Syndrome pseudo-grippal: fièvre, asthénie,
anorexie, arthralgies, céphalées
Signes digestifs: douleur épigastrique ou
hypochondre droit, vomissements, diarrhée
Signes cutanés: érythème maculopapuleux,
urticaire
Céphalées + urticaire + arthralgies = Triade de Caroli
Hépatite ictérique aiguë de l’adulte
Phase ictérique
Ictère
Urines foncées, peu abondantes
Selles décolorées
Persistance des SG et SF de la phase pré-
ictérique
Foie normal ou légèrement augmenté
DIAGNOSTIC POSITIF
Diagnostic paraclinique
Presomption
Biologie
-Transaminasemie: ALAT >10N
-Phosphatases alcalines, ↑(cholestase)
TP < 50%: surveillance rapprochée
- NFS
Leuco neutropénie
Hypersidérémie
Hépatite ictérique aiguë de l’adulte
Hépatite ictérique aiguë de l’adulte
Evolution
Favorable: disparition de l’ictère et signes
associés, normalisation des anomalies
biologiques, apparition d’Ac-antiHBs
Défavorable: chronicité cirrhose, CHC
DIAGNOSTIC POSITIF (SUITE)
FORMES CLINIQUES HEPATITE
VIRALE B
1-Hépatite fulminante
Complication gravissime, mortelle
Encéphalopathie hépatique
Syndrome hémorragique: digestif, ORL…
TP<50%
Indication de transplantation hépatique d’urgence
2-Hépatites inapparentes
Formes latentes: découverte fortuite/examens
biologiques
Formes anictériques: signes pseudo-grippaux,
cytolyse hépatique
3-Hépatite cholestatique
Cholestase intense
Ictère foncé
Prurit
Élévation importante des phosphatases alcalines
3-Hépatites avec manifestations extra-
hépatiques
Atteintes des séreuses: Pleurésie, Péricardite,
ascite
Atteintes neurologiques:
- Guillain Barré,
-neuropathie périphérique…
Hépatite chronique
Signes cliniques
Asthénie=signe principal
Examen physique
Souvent normal
Rechercher: signes d’HTAP, d’insuffisance
hépatocellulaire, extra-hépatiques
Hépatite chronique
Diagnostic biologique
Ag HBs Ag HBe Ac HBe ADN viral
Portage chronique inactif + - + < 5 log
Portage chronique actif + + - > 5 log
Hépatite chronique à virus mutants + - + > 5 log
Hépatite occulte - - - > 5 log
Hépatite chronique
Anatomie-pathologie: score METAVIR
Stade de fibrose (F) Grade d’activité (A)
F0 : pas de fibrose A0 : pas d’activité
F1 : fibrose portale A1 : activité minime
F2 : quelques septa A2 : activité modérée
F3 : nombreux septa A3 : activité sévère
F4 : cirrhose
Hépatite chronique
Complications
Cirrhose
Evolution néfaste dans 20% des cas
Souvent latente et asymptomatique
Carcinome hépatocellulaire
Complication de la cirrhose dans + de 90% des
cas
Prédominance masculine
Hepatites chroniques
compliquees
Cirrhose virale du foie avec
hypertension portale : circulation veineuse
collaterale et ascite
Cirrhose macronodulaire post hepatitique
en laparoscopie
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Image d’un foie normal Image d’un foie atteint d’hépatite
chronique-cirrhose et CHC
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DIAGNOSTIC POSITIF Echographie abdominale
Hepatites chroniques
compliquees Aspect des varices œsophagiennes en endoscopie
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Co-infection VHB-VIH
VIH
Modification de l’histoire naturelle du VHB
Accélération du passage à la chronicité d’une
hépatite aiguë et de la srvenue cirrhose, CHC
Réplication virale B plus importante
Diminution des séroconversions HBe et HBs
Infection VHB-VHD
Infection simultanée (co-infection) VHB-VHD
Expression clinique = hépatite B classique
Risque d’hépatite fulminante augmenté
Risque d’hépatite B chronique non augmenté
Sérologie et PCR delta
Infection VHB-VHD
Surinfection d’une hépatite B chronique
Hépatite aiguë évoluant dans 80% vers hépatite
D chronique
Lésions hépatiques sévères
Diminution de l’efficacité du TTT anti-VHB
Sérologie et PCR delta
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Hépatite aiguë
Paludisme simple: syndrome pseudo-grippal,
ictère, TDR, GE/Frottis
Hépatites médicamenteuses, immunoallergiques:
recherche de prise médicamenteuse, stupéfiants,
phytothérapie
Hépatite alcoolique aiguë: surtout si stéatose
Hépatites auto-immunes: recherche d’auto-
anticorps spécifiques
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
Hépatite chronique
Hépatites chroniques auto-immunes
↑transaminases et gammaglobulines
Absence de marqueur viral B
Hépatopathies alcooliques
Association virale et alcoolique fréquente
Alcool: facteur d’aggravation de l’hépatopathie et de la
résistance au traitement antiviral
Diagnostic histologique
TRAITEMENT
Hépatite aiguë
Eviction: corticoïdes, sédatifs, alcool, AVK,
médicaments hépatotoxiques
Hépatite fulminante: urgence thérapeutique
Hospitalisation en réanimation chirurgicale
PEC de l’encéphalopathie hépatique
Transplantation hépatique
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Hépatite chronique: Moyens médicamenteux
Dénomination Commune Internationale (DCI)
Dénomination commerciale
Posologie et mode d’administration
Lamivudine (LVD) Zeffix® Comprimés, voie orale : 100 mg une fois par jour.
Adéfovir (ADV) Hepsera® Comprimés, voie orale : 10 mg une fois par jour.
Interféron pégylé α 2a (IFN α 2a) Pegasys® Injection de 180 µg une fois par semaine pendant 48 semaines.
Entecavir (ETV) Baraclude® Comprimés, voie orale : 0,5 mg / 1 mg une fois par jour. Solution buvable : 0,05 mg/ml.
Telbivudine (LTd) Sebivo® Comprimés, voie orale : 600 mg une fois par jour.
Ténofovir (TFV) Viread® Comprimés, voie orale : 245 mg une fois par jour.
TRAITEMENT
Hépatite chronique: 3 paramètres
Niveau d’ADN VHB sérique (> 2 000 UI/ml)
Elévation des ALAT
Lésions histologiques hépatiques (≥ A2 et ≥ F2)
TRAITEMENT
Hépatite chronique: stratégies thérapeutiques
Mono infection B
Interféron pégylé pendant 6-12 mois
Analogue nucléosi(ti)que pendant 18 mois
Co-infection VIH/VHB
Tous stades cliniques VIH
TCD4≤ 500/mm3
Présence de maladie hépatique sévère
TRAITEMENT
Co-infection VIH/VHB (Mali)
VIH-1
Ténofovir + Lamivudine + Efavirenz
VIH-2
Ténofovir + Lamivudine +Lopinavir/ritonavir
TRAITEMENT
Hépatite chronique:
Mesures d accompagnement thérapeutique
-Arrêt alcool
-Eviter la stéatose hépatique : surpoids
SURVEILLANCE
Effets secondaires des médicaments
IFN: asthénie, amaigrissement, syndrome pseudo
grippal, dysthyroïdie, dépression, irritabilité, troubles de
concentration, diabète
Dosage des transaminases, NFS, glycémie,
créatininémie une fois /mois
TSH tous les 3 mois si ttt par IFN
PRÉVENTION
Limitation des actes à risque de contamination
Vaccination
Sérothérapie
VACCINATION
• Plusieurs produits disponibles • Génevac B®
• Engérix B®
• HB Vax DNA®
• Vaccin combiné : Twinrix® (VHA et VHB)
• Schéma vaccinal • Schéma
• J 0
• M1
• M6
• Contrôle du titre des anticorps : si > 10 UI/ml protection, Si non rappel
Sérothérapie: Immunoglobulines anti-HBs
Associées à la vaccination:
• Exposition accidentelle du personnel médical
non immun à du sang Ag HBs+
•Nouveau-né de mère porteuse du VHB
CONCLUSION
Maladie à plusieurs faciès cliniques
- aigue,
-chronique avec possibilité cirrhose cancer,
-asymptomatique,
-symptomatique
Diagnostic biologique aisé mais nécessite
maitrise des paramètres
Traitement et prévention possible mais
inaccessible
Pronostic réservé de la forme chronique