hemorragia gastrointestinal de origen oscuro san pablo 2012

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL DE

ORIGEN OSCURO

DR.HUMBERTO PEREA GUERRERO

MÉDICO GASTROENTERÓLOGO

CLÍNICA SAN PABLO- SURCO

EPIDEMIOLOGÍA

En el Perú 2001: Estudio de casi 5000 pacientes. Prevalencia: 2.2%

El 82,7% de las hemorragias digestivas son altas y 17,3% bajas. Sexo: 62,6% varones y 37,4% mujeres (relación M:F = 1,7 : 1). Edad: 65,6% son mayores de 60 años y 14,8% son mayores de 80 años. (1).

Internacional:

Representa el 5% de las hemorragias digestivas.

El 75% de estos pacientes presentan lesiones localizadas en el I.Delgado. (30-60% son angiectasias del ID).

Pueden pasar hasta 2 años para llegar al dx.

Altos índices de hospitalizaciones, transfusiones, endoscopias, estudios radiológicos, etc.

Costo por paciente aprox. 33,630$ antes de VCE.

1.Velásquez H, Espejo H, Ruiz E, Contardo C, Ichiyanagui C, Román R et al. Reporte de 4772 hemorragias digestivasen una unidad de sangrantes. En: Resúmenes de comunicaciones libres XXVII Congreso Panamericano deEnfermedades Digestivas indizado en: Rev Gastroenterol Per. 2001; 21 (4): S12- S13: Nº49.2.2.- American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of obscure GIbleeding. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. 2010; 72, No. 3 : 471-479.

EPIDEMIOLOGÍA

1.Velásquez H, Espejo H, Ruiz E, Contardo C, Ichiyanagui C, Román R et al. Reporte de 4772 hemorragias digestivasen una unidad de sangrantes. En: Resúmenes de comunicaciones libres XXVII Congreso Panamericano deEnfermedades Digestivas indizado en: Rev Gastroenterol Per. 2001; 21 (4): S12- S13: Nº49.

EPIDEMIOLOGÍA

1.Oscar Frisancho Velarde. Hemorragia digestiva baja. Acta méd.Peruana v.23 n.3 Lima sep./dic. 2006

SANGRADO GASTROINTESTINAL DE ORIGEN OSCURO

Es normal perder 0.5 a 1.5 ml de sangre diario en el aparato gastrointestinal.

Se pueden perder cerca de 100 ml diarios de sangre sin cambios fecales visibles.

La presencia de melena se identifica generalmente cuando más de 150 ml de sangre se pierden en el tracto gastrointestinal alto.

A) CONCEPTO:

Se define como sangrado de origen desconocido que persiste o se repite (Ejemplo: positividad recurrente o persistente de Test de sangre oculta en heces, anemia por déficit de hierro, o sangrado visible) después de un resultado inicial negativo de la endoscopia (endoscopia alta y/o colonoscopía) y de estudios radiológicos del intestino delgado.


1.- Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B. American Gastroenterological Association (AGA) Institute Technical Review onobscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2007;133:1697–1717.

B) FORMAS CLÍNICAS:A) oscuro-oculto: Presencia de anemia por déficit de hierro

recurrente y/o resultados (+) recurrentes de test de sangre oculta en heces. Endoscopia alta y colonoscopía normal.

B) oscuro-manifiesto: El paso recurrente de sangre visible en heces (melena o hematoquezia) con endoscopía alta y colonoscopía normal.

Categorias: - Sangrado activo.

- Sangrado inactivo.


1.- Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B. American Gastroenterological Association (AGA) Institute Technical Reviewon obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2007;133:1697–1717.2.- American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. 2010; 72, No. 3 : 471-479.


CONCEPTOS: SGIO OCULTO: Se refiere a la presentación inicial de un resultado positivo

de test de sangre oculta fecal (FOBT) y/o de anemia por déficit de hierro (IDA), sin la evidencia de sangre fecal visible al paciente o al médico.

Anemia : Hb < 13 hombres y <12 mujeres.

Deficiencia de Fe: Hierro sérico: < 10 μg/ml

Saturación de transferrina ≤ 20 %

Concentración de ferritina sérica ≤ 30 ng/ml.

VCM< 80 fL

1.- Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B. American Gastroenterological Association (AGA) Institute Technical Reviewon obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2007;133:1697–1717.2.- Serefhanoglu S. , Buyukasik Y. , Emmungil H. Identification of clinical and simple laboratory variables predicting responsible gastrointestinal lesions in patients with iron deficiency anemia. International Journal of Medical Sciences. 2011; 8(1):30-38

NUEVA CLASIFICACIÓN PARA LAS HEMORRAGIAS GASTROINTESTINALES

Hemorragia digestiva Alta:

Sangrado por encima de la ampolla de Vater. (EDA)

Hemorragia digestiva Media:

Sangrado entre la ampolla de Vater y el ileondistal. (VCE y EDB)

Hemorragia digestiva baja:

Sangrado en el colon (colonoscopía).


MANEJO: - A) Anamnesis:- La edad es importante en la etiología.- > 50 años: Angiectasias.

< 50 años: Tumores de intestino delgado. (leiomiomas, tumores carcinoides , linfomas y adenocarcinomas)

Jóvenes: Diverticulo de Meckel.- Evaluación de consumo de medicamentos: AINES, anticoagulantes,

etc. Sin embargo el consumo de estos no limita los estudios respectivos.

- La historia de hábitos alimenticios es importante para descartar déficit nutricionales.

- La historia familiar puede sugerir la presencia de algunas condiciones raras que pueden producir sangrado gastrointestinal.

- Antecedentes : Cirrosis, IRC, Valvulopatías, Cirugias de Aneurisma aorta badominal.




1.Sara h. Mitchell, m.d., david c. Schaefer, m.d., ph.d. A New View of Occult and Obscure GastrointestinalBleeding. American family physician volume 69, number 4 / february 15, 2004

B) Examen físico: Los hallazgos en el examen físico pueden sugerir o dar

algunas claves que pueden sugerir causas específicas de sangrado digestivo.


1.Massimo marignani, stefano angeletti1, luca filippi,Roberta danieli and orazio schillaci. Occult and obscurebleeding, iron deficiency anemia and other gastrointestinal stories (review).international journal of molecularmedicine 15: 129-135, 2005.

C) MÉTODOS DIAGNÓSTICOS :

Test de sangre oculta en heces:

- El primer paso para la determinación de sangrado digestivo oculto.

- Si bien tienen una baja sensibilidad así como pobre aceptación por el público, la OMS y la Sociedad Americana del Cáncer recomiendan el screening una vez al año.

- Se recomienda a partir de los 50 años, y la positividad de este examen sugiere la evaluación completa del colon.

- Diversos métodos : Test de guaiac (actividad peroxidasa/ Hemoccult), métodos inmunológicos de reconocimiento de hemoglobina humana (HemeSelect, FECA), ensayos fluorométricosde Heme y porfirina (HemoQuant).


SANGRADO GASTROINTESTINAL DE ORIGEN OCULTO

1.Sara h. Mitchell, m.d., david c. Schaefer, m.d., ph.d. A New View of Occult and Obscure GastrointestinalBleeding. American family physician volume 69, number 4 / february 15, 2004

Endoscopía convencional: La colonoscopía y la EDA son las piedras angulares de la investigación inicial, sin embargo el origen puede permanecer sin explicarse en 52 % de los casos.

No se ha podido definir aún cual procedimiento realizar primero. La edad puede ser el principal factor determinante.

En pacientes mayores de 50 años se recomienda iniciar la exploración con una colonoscopía. La evaluación con endoscopía digestiva alta puede ser necesaria en pacientes con factores de riesgo tales como uso de la aspirina o AINES o síntomas gastrointestinales superiores.



La colonoscopía es obligatoria en pacientes con anemia con deficiencia del hierro y/o casos positivos de test de sangre oculta en heces.

Excepciones posibles: mujeres asintomáticas, jóvenes, premenopáusicas que tienen deficiencia leve de hierro, son (-) para test de sangre oculta en heces, y no tienen antecedentes familiares del malignidad gastrointestinal, o pacientes con deficiencia de hierro con enfermedad celiaca.



Se describe la presencia de lesiones que pueden causar sangrado a la vez tanto a nivel alto como bajo en 5 a 17% por lo que recomiendan realizar endoscopía alta y baja en el mismo paciente.

Se pueden realizar durante la misma sesión de endoscopia.

Excepciones: ejem: un paciente anciano con fuente obvia de sangrado en la colonoscopía, (cáncer) , y no tiene ninguna queja referible a la zona superior, no necesita probablemente la endoscopia alta.




NUEVA ENDOSCOPÍA ALTA Y BAJA: “second look”, antes de investigar el intestino delgado.

- SECOND LOOK:

Uso de cap en la punta de endoscopio: posibles áreas ciegas: Curvatura menor alta, debajo de la incisura angularis, pared posterior de duodeno.

Biopsias randomizadas de duodeno (d/c Enf. Celiaca).

Inyección de naloxona para detectar angiectasias ocultas.

Endoscopio de visión lateral para examinar región ampular.

Lesiones no diagnosticadas. Ejem: erosiones en hernias hiatalesgrandes (erosisones de Cameron), enfermedad úlcero-péptica y ectasias vasculares en el tracto gastrointestinal superior y angiodisplasias o neoplasias en el tracto digestivo inferior.

Se debe examinar siempre el ileon Terminal durante la colonoscopía


MÉTODOS RADIOLÓGICOS:

- Rx. de colon baritado: no se recomienda por la baja sensibilidad de detección de cáncer de colon.

- Rx. De colon a doble contraste:Cuando los resultados de la colonoscopía son sub óptimos.

- La opción de realizar Rx en lugar de endoscopías dependerá de factores tales como preferencia paciente, riesgo de la sedación consciente, si la terapia de la anti coagulación está continuada o discontinuada, la condición general del paciente y las enfermedades comórbidas .


- TRÁNSITO INTESTINAL:Rendimiento diagnóstico bajo, 5-6% para SGIO y sólo detecta lesiones tumorales o estenosis.

Indicado: Sospecha de tumor intestinal o enfermedad de Crohn. Síntomas obstructivos.


1.- American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. 2010; 72, No. 3 : 471-479.

ENTEROCLISISCONVENCIONAL.

- Sensibilidad en torno al10-20% pero puedellegar hasta 30% paralesiones tumorales o conefecto masa. Indicado:Síntomas obstructivos.

- De poca utilidad para elestudio de sangradogastrointestinal de origenoscuro.



- ENTEROGRAFIA POR TEM.

Útiles en evaluación de pared de intestino delgado en EII, y lesiones tumorales.

Tasa de detección de 45-89% en HGIO.




COLONOSCOPÍA VIRTUAL

ARTERIOGRAFÍA: Sangrado activo de una tasa de 0.5

ml/min. La positividad de la arteriografía en

hemorragias digestivas bajas varían de 27 a 77%.

Cuando no hay sangrado activo puede mostrar patrones vasculares típicos en angiodisplasias y lesiones neoplásicas.

Menos sensible que gammagrafia pero más específica para detectar localización de sangrado.

Capacidad intervencionista, curativa. Inyección de vasopresina intraarterialselectiva. Embolización superselectiva(microcoils, polivinil alcohol).



ANGIOTEM (TOMOGRAFÍA ESPIRAL MULTICORTE)

- Visualiza la extravasación del contraste en el lumen.

- Puede localizar sitio de sangrado en forma fácil y rápida y puede ser de guía para una subsecuente angiografía selectiva convencional.

Para angiodisplasias: S: 67% E:100%.



2.- Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B. American Gastroenterological Association (AGA) InstituteTechnical Review on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2007;133:1697–1717.

MEDICINA NUCLEAR:

- GAMMAGRAFÍA CON HEMATÍES MARCADOS.

- Requiere tasa de sangrado de 0.1 a 0.4 ml/min para ser detectado. Existen dos radiotrazadores: glóbulos rojos marcados con tecnecio 99 y sulfuro coloidal. Sensibilidad de 87%.

- Detecta solo un área general de sangrado.

- GAMMAGRAFÍA CON TC99 PARA DIVERTÍCULO DE MECKEL

Sensibilidad de 50-91% para detectar mucosa gástrica ectópica.



3.- MÉTODOS ENDOSCÓPICOS:a) El Enteroscopio de pulsión: Tiene 225 cm de largo, permite evaluar

yeyuno proximal y tiene una tasa diagnóstica de 24-56%;

Permite evaluar aprox. 80cm de I.D. Endoscopia similar a los colonoscopios

convencionales, más delgado, flexible y alargado.

Técnica de rectificación semejante a la colonoscopía.

Técnica diagnóstico y terapéutica, permite la toma de biopsias.



B) La enteroscopíaintraoperatoria :

- Requiere de la presencia simultánea del endoscopista y del cirujano (realiza las maniobras de telescopaje).

- Usada como último recurso en el manejo de SGIO luego de múltiples transfusiones y hospitalizaciones.

- Tiene un buen rendimiento diagnóstico: 58-82%.

- Complicaciones: 2-27% . Ileoprolongado, infección de H.Op, obstrucción intestinal, muerte.



c) La enteroscopía asistida por laparoscopía. Ileostomía

laparoscópica diagnóstica.


d) La Video Cápsula endoscópica Tamaño: 3 x 1 cms que contiene lentes, batería,

transmisor de microondas. Se activa por aprox. ocho horas.

Sensibilidad diagnóstico de 88%-95% y especificidad de 75-95%. Aumenta en hemorragias activas.

Ventajas: No invasivo. Tolerabilidad del paciente. Seguridad. Rendimiento DX.

Desventajas: Falsos (+) y (-). A veces no es posible estudio completo de I.D. No terapéutico. No localización precisa.

De 1° línea en el Dx. De HGIO por superioridad DX frente a otros métodos.

A veces es necesario un “second look” con VCE (positividad en 49%), sobre todo cuando de oculto se torna manifiesto o cuando hay caída de Hb>4mg/dl.



e) El Enteroscopio de Doble Balón

Permite explorar la totalidad del intestino delgado en hasta el 86%.

Via anterógrada y retrógrada.

Ventajas:

- Sensibilidad Dx: 46 al 81%.

- Potencial terapéutico. Éxito terapéutico: 43-84%.

Desventajas:

- Invasivo.

- T. de exploración prolongado, de 90 a 120 min.

- Requiere sedación profunda o anestesia.




ENTEROSCOPÍA DOBLE BALÓN

ENTEROSCOPÍA DOBLE BALÓN

VS.

CÁPSULA ENDOSCÓPICA

EN EL MANEJO SE SANGRADO

GASTROINTESTINAL DE ORIGEN OSCURO

1.- Teshima C., Kuipers E., Veldhuyzen S. and Mensink P. Double Balloon Enteroscopy and Capsule Endoscopy for Obscure Gastrointestinal Bleeding. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26(5):796-801. .

Double Balloon Enteroscopy and Capsule Endoscopy for Obscure Gastrointestinal Bleeding

ALGORITMOS DE TRABAJO EN HEMORRAGIA


Manejo Inicial de la Hemorragia Gastrointestinal

ABC de la resucitación.

Canalizar via periférica (1-2) y/o CVC.

Cristaloides / coloides

Solicitar: Hb, Hto, plaquetas, G y F, T. protrombina, Ttpa, urea, creatinina.

Colocación de SNG y lavado gástrico:

- Sangre rojo brillante y no aclara con lavados: Hemorragia activa.

- Sangre marrón oscuro o negro: Sangrado no activo.

- Normal: No excluye HDA.

- Bilioso: poco probable HDA.

Evaluación del grado de depleción de volumen:

- < 200ml : No cambios.

- < 800ml: 10mmHg y 10 lat/min

- > 1,500ml : Shock hipovolémico.

Jürgen Barnert, Helmut Messmann. Diagnosis and Management of Lower Gastrointestinal Bleeding. Nature ReviewsGastroenterology & Hepatology . 6, 637-646 doi:10.1038/nrgastro.2009.167

Decisión de llevar a UCI:

- Hemorragia masiva/shock hipovolémico.

- Necesidad de transfusión sanguínea > 2 unid en 24h.

- Comorbilidades significativas.

Decisión de transfusión:

Sangre:

- Estado clínico del paciente.

- Grado de deplesión de volumen.

- Edad

- Hto: Joven: Hto < 20%, Hb < 7mg/dl.

Adulto Mayor: Hto < 30, Hb < 10mg/dl.

- Comorbilidades significativas.

Plaquetas: < 50,000

Plasma fresco congelado: INR > 1.5

Manejo Inicial de la Hemorragia Gastrointestinal

Jürgen Barnert, Helmut Messmann. Diagnosis and Management of Lower Gastrointestinal Bleeding. Nature ReviewsGastroenterology & Hepatology . 6, 637-646 doi:10.1038/nrgastro.2009.167


1.The American Gastroenterological Association AGA guideline: Evaluation and management of occult and obscuregastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2000; 118:197.

CONCLUSIONES DE LA ASGE y AGA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA


1. Después de una adecuada resucitación se recomienda la endoscopia(alta y baja) de emergencia o angiografía en HGIO manifiesta masiva.

2.- En HGIO MANIFIESTO de tipo activo: Si hay evidencia clínica de sangrado alto se recomienda repetir la endoscopía alta. Si hay evidenciaclínica de sangrado digestivo bajo se recomienda repetir la colonoscopía. También se recomienda otras opciones dx: enteroscopía de empuje, VCE y gammagrafía.

3.- En HGIO MANIFIESTO de tipo inactivo: VCE, enteroscopía profunda, enteroscopía de empuje y /o colonoscopía.

- Estudios radiológicos baritados pueden ser considerados pero no reemplazan a los endoscópicos.

- Si se repite sangrado disgestivo se puede considerar “second look” (EDA + colonoscopía, si los resultados son negativos se debe asumir el ID comocausa de sangrado.

1.- American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. 2010; 72, No. 3 : 471-479. 2.- Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B. American Gastroenterological Association (AGA) Institute Technical Review on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2007;133:1697–1717.

4.- En HGIO oculto:

- Paciente thevenon (+) sin anemia: Colonoscopía. Se hará EDA sihay síntomas digestivos altos. No necesita otros estudiosavanzados.

- Paciente thevenon (+) con anemia y /o necesidad de transfusión: EDA + colonoscopía. Manejo de la anemia para aumentar la HB y VCM-HCM. Dosaje de ferritina sérica para evaluar eficacia de suplemento de hierro.

En alta sospecha clínica de lesion GI alta se recomienda repetir la EDA antes de la evaluación del I.D. En alta sopecha clínica de lesion GI baja se recomienda repetir la colonoscopía antes de la evaluacióndel I.D. En ausencia de signos o síntomas que sugieran localización, se recomienda la evaluación del I.D.

RECOMENDACIONES DE LA ASGE y AGA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA



5.- Se recomienda la VCE como primera línea de Dx para la evaluación del I.D.

6.- Se sugiere que en ciertas circunstancias ( ejem: alta sospecha de angiectasias o en pacientes con anatomía alteradaquirúrgicamente), la enteroscopía profunda puede ser consideradacomo método inicial de dx. Del I.D.

7.- Se recomienda que en pacientes con HGIO de tipo oculto y unaVCE negativa y que permanece clínicamente estable debe ser tratado con suplementos de hierro si hay evidencia de deficiencia de esta.

8.- En pacientes con VCE negativa y el sangrado continua, se puede considerara repetir la VCE, particularmente si el estado clínicocambia de oscuro a manifiesto o si la Hb cae en 4g/dl.

RECOMENDACIONES DE LA ASGE y AGA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA



GRACIAS

DR. HUMBERTO PEREA GUERRRO

MÉDICO GASTROENTERÓLOGO

CLÍNICA SAN PABLO - SURCO

hemorragia gastrointestinal de origen oscuro san pablo 2012

Health & Medicine