1

Hemorragia Gastrointestinal Alta

Puede definirse como toda pérdida hemática de cuantía suficiente como para producir hematemesis o melena cuyo origen se encuentra entre el esfínter esofágico superior y el ángulo duodeno-yeyunal, además de las que, producidas en un órgano vecino, vierten su contenido al tracto digestivo por conductos naturales (árbol biliopancréatico) o patológicos (fístulas espontáneas, traumáticas o quirúrgicas) en el tramo limitado por los 2 puntos referidos.

La Hemorragia del tracto gastrointestinal alto constituye un formidable desafío para el médico de urgencias, y su manejo requiere un bien coordinado trabajo interdisciplinario. La Hemorragia Gastrointestinal Alta es la más grave, y potencialmente fatal, complicación de la úlcera péptica, la hipertensión portal, la gastritis erosiva y el síndrome de Mallory-Weiss.

Generalmente se manifiesta por sangrado externo, el cual puede ser masivo, en la forma de:

a. Hematemesis: vómito con sangre. Puede ser de sangre fresca, o de sangre alterada con apariencia de "Borras de café" (melanemesis); la hematemesis indica pérdida de por lo menos un 25% del volumen sanguíneo.

b. Melena: evacuaciones sanguinolentas de color negro. El color negro se debe a su alteración y digestión en el tracto gastrointestinal.

c. Hematoquezia: evacuación rectal de sangre roja viva. El tránsito intestinal rápido puede resultar en Hematoquezia y no melena, a pesar del origen alto del sangrado.

Es característica la Inestabilidad Hemodinámica: que es la sensación de debilidad al asumir la posición de pies, o "desmayo" y caída de su propia altura, e hipotensión ortostática, lo cual se acompaña de notoria palidez. Usualmente hay historia de melena. El manejo se fundamenta en una evaluación rápida pero sistemática y una terapia eficaz y oportuna, idealmente en forma interdisciplinaria (cirujano, gastroenterólogo, endoscopista, radiólogo intervencionista, patólogo clínico) con decidido apoyo del banco de sangre.

Alrededor de 80% de los episodios de sangrado que no son de tipo varicoso esofágico ceden espontáneamente en las primeras 48 horas, y exhiben una mortalidad de 3%. Pero el 20% restante continúa sangrando y se asocia con mortalidad de ±20%.

La mortalidad es de ±30% cuando hay sangrado recidivante (resangrado), contra ±3% en cuando no hay resangrado. Globalmente la mortalidad es más elevada en pacientes de edad avanzada y en aquellos con enfermedades crónicas de base. Por ello se acepta que entre más anciano sea el paciente y peor su pronóstico, más precoz debe ser la decisión de operar.

Los siguientes son Factores Determinantes de la Conducta Terapéutica y de Pronóstico:

2

Magnitud y velocidad de la pérdida de sangre Lugar (ubicación) del sangrado Características de la lesión sangrante Causa de la hemorragia Condición del paciente:

a) Edadb) Enfermedades asociadasc) Shock

Las tasas de resangrado y de mortalidad son mayores en los pacientes con:

a. Shock b. Ulceras >1 cm c. Sangrado visible en la endoscopia d. Enfermedad crónica asociada e. Edad >60 años f. En tales circunstancias se recomienda intervención quirúrgica precoz.

El riesgo de resangrado es bajo en pacientes con:

a. Edad <60 años b. Ausencia de enfermedad grave asociada c. No ascitis ni signos de hipertensión portal d. Tiempo de protrombina normal e. Presión arterial (PA) >100 mm Hg y ausencia de sangre en el aspirado gástrico

en la hora siguiente de la admisión

La Endoscopia representa un notable avance y su utilización ha hecho posible el diagnóstico precoz, la identificación de las lesiones de alto riesgo de sangrado recurrente y el manejo terapéutico intervencionista no operatorio de muchas de ellas. La radiología intervencionista como elemento terapéutico es muy efectiva en casos bien seleccionados.

El doble concepto de riesgo, los pacientes de alto riesgo, o sea aquellos que toleran mal la cirugía o un episodio de resangrado, y las lesiones de alto riesgo, o sea las que evidencian sangrado activo, un vaso visible u otros estigmas indicativos de alto riesgo de resangrado, permite la toma de decisiones prontas y racionales en cuanto al manejo médico o quirúrgico.

Manejo Inicial

En ausencia de hematemesis, melena o Hematoquezia, el sangrado puede detectarse mediante:

a) Intubación y aspiración/lavado gástricos, y/o Examen rectal (sangre en las heces o en el guante).

3

El manejo inicial implica una evaluación ágil y sistemática, concomitante con medidas eficaces de resucitación y de estabilización hemodinámica, basadas en la secuencia siguiente:

a) Valoración del estado circulatorio y respiratorio

1. PA y frecuencia cardiaca en decúbito: está el paciente en shock

Cambios Ortostáticos: descenso en la presión arterial de >10 mmHg o incremento en la frecuencia cardiaca de >10/min. En presencia de estos cambios, se puede asumir una pérdida de 1.000-1.500 ml de sangre (20-30% del volumen sanguíneo). Si hay hipotensión o taquicardia en reposo y en decúbito (FC>PA sistólica) NO conviene ejecutar maniobras ortostáticas. En este caso se puede asumir una pérdida de 1.500-2.000 ml de sangre (30%-40% del volumen sanguíneo).

Vasoconstricción periférica, palidez, sudoración.

2. Es adecuado el volumen urinario horario (1 ml/kg/min)3. Estado mental: alerta, agitado, obnubilado4. Vía respiratoria libre y adecuada Aspiración

El shock de por sí constituye un factor principal de pronóstico, indicativo de alto riesgo de resangrado y de mayor mortalidad; en principio, la presencia de shock hipovolémico en un paciente con sangrado gastrointestinal constituye una indicación para cirugía de urgencia.

b) Estabilización hemodinámica y respiratoria.

1. Coloque una o dos vías I.V. periféricas de gran calibre: angiocatéteres en venas periféricas mayores. El angiocatéter debe ser calibre 16 (18 en pacientes estables).

2. Coloque un catéter venoso central para monitoría de la presión venosa central por disección venosa periférica (la punción subclavia no debe ser realizada en pacientes hipovolémicos).

3. En pacientes inestables y con historia de enfermedad cardíaca, coloque un catéter de Swan-Ganz.

4. Inicie resucitación y reemplazo de volumen con lactato de Ringer o solución salina normal.

5. Generalmente se administran en forma inmediata y muy rápida entre 1 y 2 litros. La dextrosa en agua NO es una solución adecuada.

6. Inicie transfusión de sangre total tan pronto como sea posible. Esta es una de las pocas situaciones clínicas en las cuales hay indicación para sangre total. Si sólo se dispone de concentrados de glóbulos rojos, éstos deben ser transfundidos junto con lactato de Ringer o solución salina normal y NO con dextrosa en agua destilada. Cada unidad de sangre total debe producir un aumento de 3% en el hematocrito; si ésto no ocurre, debe sospecharse hemorragia continuada. Asegúrese de la disponibilidad de sangre para transfusiones adicionales.

4

7. Realice intubación endotraqueal cuando la vía aérea se vea interferida por depresión mental, secreciones abundantes o evidencia de aspiración, o cuando el paciente presenta signos de falla respiratoria inminente.

8. Coloque un catéter vesical de Foley para monitoría de la diuresis horaria.

c) Información básica

1. Historia clínica con especial atención a episodios anteriores de hemorragia gastrointestinal o de otro tipo de hemorragia (epistaxis, hemoptisis, equimosis, petequias, etc.) que sugieran alteraciones de la coagulación; ingesta de alcohol; historia de cirugía aórtica previa con implantación de prótesis (posibilidad de fístula aorto-duodenal); anticoagulantes; drogas inhibidoras de la función plaquetaria (aspirina, fenilbutazona, indometacina, metotrexato, ibuprofeno, fenofreno, naproxeno, reserpina, etc.); en general todos los anti-inflamatorios no esteroideos.

2. Examen físico, con especial atención a manifestaciones cutáneas u otras indicativas de enfermedades sistémicas asociadas que se acompañen de diátesis hemorrágica, cicatrices de cirugía abdominal, evidencia de hemorragia de otros órganos. No omita los exámenes rectal y vaginal.

3. Exámenes de laboratorio: hematocrito, PT, PTT, recuento de plaquetas, fibrinógeno y productos de degradación de la fibrina; electrolitos; NUS (BUN), creatinina; glicemia; proteínas totales y albúmina; bilirrubina, SGOT, SGPT, fosfatasa alcalina, calcio y fósforo; gases sanguíneos.

4. Radiografía de tórax. 5. Radiografía de abdomen. Rara vez específica, pero puede dar información

valiosa, tal como presencia de bario residual en el intestino (por exámenes previos), abundancia de materia fecal en el intestino, etc., información que puede ser importante si el paciente requiere cirugía de urgencia.

6. ECG.

Síndrome de Mallory-Weiss

Se caracteriza por laceraciones no penetrantes de la mucosa del esófago distal o del estómago proximal. Se presenta después de eventos que provocan un aumento súbito de la presión abdominal, habitualmente por vómitos, y con menor frecuencia por náuseas, tos o convulsiones.

Tratamiento General

a) Oxígeno por vía nasal, especialmente en pacientes de edad avanzada o con alteraciones cardio-respiratorias.

b) Se coloca un tubo nasogástrico para lavado gástrico con agua o solución salina a temperatura ambiente. La intubación es muy útil para descompresión gástrica, para determinar si la hemorragia continúa y para limpiar el estómago en preparación para endoscopia, aunque no para efecto hemostásico.

c) Pitresina (vasopresina): medida terapéutica inicial, en preparación para esclerosis endoscópica en pacientes con várices esofágicas, y, con menor índice

5

de éxito, en pacientes con gastritis, úlceras agudas y gastritis erosiva de estrés y síndrome Mallory-Weiss; tiene mucho menor valor, o ninguno, en el caso de úlceras duodenales o gástricas crónicas. Se administra pitresina (vasopresina) en bolos I.V. de 20 U disueltas en 200 ml de DAD o SS durante un periodo de 20 minutos con intervalos de 30 minutos, por tres o cuatro dosis, y luego a intervalos de 3 horas, si la hemorragia no cesa. También puede ser administrada en infusión I.V. continua (bomba) a una rata de 0.4-0.6 U/minuto. No es necesario ni práctico administrarla por vía intraarterial selectiva. Un análogo, la terlipresina, parece ser de mayor eficacia que la vasopresina.

La adición de nitroglicerina incrementa el valor terapéutico de la vasopresina y disminuye sus efectos secundarios. La pitresina apenas representa una medida terapéutica temporal, pues con su uso sólo se logra un control pasajero del sangrado.

d) Bloqueadores H2. Se administra cimetidina en dosis de 300-400 mg I.V. cada 6-8 horas o a una rata de 37.5 a 50 mg/hora. Su utilidad no está comprobada en esta situación de sangrado agudo y su uso es realmente empírico. Igual efecto inhibidor de la producción de ácido se obtiene con la inyección de ranitidina en dosis de 50 mg I.V. cada 6-8 horas o a una rata de infusión de 12.5 mg/hora después del bolo inicial de 50 mg. Sin embargo, ningún estudio ha demostrado que los antagonistas de los receptores H2 tengan un claro efecto hemostásico en la úlcera duodenal o gástrica.

e) Tubo de balones de Sengstaken-Blakemore. En ocasiones es necesaria su utilización en pacientes que continúan sangrando después de la infusión de vasopresina o de la esclerosis endoscópica de várices esofágicas, así como en algunos pacientes con el síndrome de Mallory-Weiss.

Endoscopia

La esofagogastroduodenoscopia debe ser realizada tan pronto como sea posible, con el propósito de identificar el lugar del sangrado y descartar la presencia de várices esofágicas. Tiene un grado de certeza de 90%.

Este examen es:

Necesario para la toma de decisiones Aporta información de tipo pronóstico en cuanto al riesgo de resangrado Permite realizar tratamiento hemostásico efectivo, temporal o permanente.

Los signos endoscópicos, o estigmas, que caracterizan a una úlcera péptica sangrante como de alto riesgo de resangrado, tienen un valor pronóstico grande y facilitan la toma de decisiones en cuanto a tratamiento operatorio, su oportunidad y su modalidad.

Tales estigmas son, en el caso de úlceras pépticas, los siguientes:

a. Vaso arterial sangrando en forma activab. Sangrado leve o mancha oscura en la base del cráter

6

c. Vaso visibled. Presencia de coágulo recientee. Material en "Borras de café".

La demostración de un vaso con sangrado pulsátil activo demanda intervención quirúrgica inmediata o, en casos seleccionados y en aquellas instituciones donde existen buenas facilidades de radiología intervencionista, la embolización transvacular. La presencia de un vaso visible en la base de una úlcera demanda hemostasia endoscópica, con el fin de prevenir resangrado.

La Hemostasia Endoscópica, como procedimiento terapéutico temporal o definitivo, ha modificado en forma sustancial el manejo de la hemorragia gastrointestinal.

Los siguientes métodos han probado su eficacia:

Inyección local de un agente vasoconstrictor (epinefrina) solo o combinado con uno esclerosante (polidocanol o etanol).

Cauterio térmico, electrocauterio monopolar o láser.

En los pacientes con várices esofágicas sangrantes, el procedimineto endoscópico terapéutico es de dos clases:

a. Esclerosis de las várices. b. Ligadura endoscópica de las várices.

Arteriografía y Radiología Intervencionista

En p riesgo de resangrado acientes hemodinámicamente estables y en quienes la rata de sangrado continúa a >0.5 ml/min se puede realizar un estudio selectivo con inyección de las arterias gástrica izquierda, gastroduodenal, esplénica, hepática o mesentérica superior.

La Embolización Selectiva para hemostasia de uno de estos vasos es un procedimiento que, en manos expertas, resulta en elevadas tasas de éxito. Hoy se prefiere ampliamente la embolización selectiva a la inyección de agentes vasoconstrictores, con una considerable tasa de éxito, 50-84%, aunque con no despreciable tasa de complicaciones.

El cateterismo percutáneo transhepático de la vena porta ha sido utilizado para oclusión de la vena coronaria estomáquica y de las venas cortas gástricas (ramas de la vena esplénica) por embolización en pacientes con hemorragia por várices esofágicas. La embolización ha sido particularmente exitosa en casos de hemobilia y de síndrome de Mallory-Weiss.

No se recomienda la inyección de pitresina por vía del catéter arterial en forma rutinaria, por cuanto es eficaz solamente en ciertas lesiones gástricas, especialmente la gastritis erosiva. La tasa de complicaciones por el poderoso efecto vasoconstrictor es

7

considerable: 15-20%, con reportes de necrosis de la pared gástrica y también alteraciones cardiovasculares.

Estudios radiográficos con bario

Su utilización ha sido desplazada por la endoscopia y los modernos métodos de diagnóstico. La introducción de bario al intestino interfiere con otros estudios y su presencia es indeseable en casos de cirugía. Su empleo está restringido a aquellos lugares que carecen de facilidades para endoscopia.

Manejo Conservador

En qué situaciones puede justificarse el manejo conservador mediante tratamiento médico y observación en pacientes con úlceras crónicas sangrantes

a) En pacientes de bajo riesgo (jóvenes y en buen estado general) a pesar de tener un vaso visible (lesión de alto riesgo de resangrado); pero si vuelven a sangrar se debe emprender de inmediato el tratamiento quirúrgico.

b) En paciente de bajo riesgo que sangra por primera vez y que permanece hemodinámicamente estable.

c) En pacientes en quienes se demuestra una úlcera de base limpia y libre de sangrado activo, la cual tiene baja incidencia de resangrado, usualmente de <5%.

Operación

La indicación para operación se relaciona más con la velocidad y duración del sangrado que con su causa específica. Una política racional de cirugía urgente resulta en reducción de la mortalidad.

Se reserva la operación para los pacientes con:

a. Presencia de shock (PA <90 mm Hg), que de por sí es factor pronóstico de alto riesgo de sangrado recurrente; además, la persistencia de hipotensión e hipoperfusión da lugar a falla renal, a elevadas tasas de infección postoperatoria y al síndrome de falla orgánica múltiple.

b. Hemorragia >1.500 ml/24 horas, o requerimiento de >5 transfusiones. c. Pacientes que presentan resangrado a pesar de buen manejo médico. d. Historia de úlcera péptica crónica con buen tratamiento anterior. e. Antecedentes de complicaciones de úlcera péptica (perforación, obstrucción,

hemorragia). f. Pacientes de alto riesgo quirúrgico o anestésico, cuya condición se puede

deteriorar aún más. g. Pacientes en mal estado general por enfermedad concomitante. h. Mayores de 60 años, cuya condición general se puede deteriorar rápidamente. i. Aquellos con signos o estigmas endoscópicos indicativos de una lesión ulcerosa

de elevada probabilidad de resangrado.

8

j. Cuando la disponibilidad de sangre para transfusión sea precaria, lo cual ocurre especialmente con sangre O-Rh negativa y de otros tipos raros.

El tratamiento quirúrgico implica una decisión de fondo en cuanto a su oportunidad y a la clase de procedimiento operatorio que se debe emplear. Debe ser altamente individualizado según la edad, la condición general del paciente y el tipo de lesión causante de la hemorragia.

La determinación de llevar al paciente a cirugía debe ser tomada por un cirujano senior en acuerdo con el internista gastroenterólogo, y sólo una vez que se haya descartado el uso de terapia no operatoria, o de que ésta haya fallado.

La clase de operación varía de acuerdo con la causa de la hemorragia y las condiciones del paciente. Un procedimiento inadecuado, o uno extemporáneo, puede resultar en altas tasas de hemorragia recurrente, lo cual se acompaña de prohibitiva mortalidad.

Ulcera Duodenal Sangrante

Se recomiendan dos tipos principales de operación, según la condición del paciente y las características de la lesión:

a) Ligadura/sutura del vaso sangrante a través de una incisión de piloroplastia, seguida de vagotomía troncal y piloroplastia; es un procedimiento rápido, de fácil ejecución y que provee un control satisfactorio de la hemorragia. Sin embargo, la tasa de sangrado recurrente es mayor que con la antrectomía y vagotomía.

b) Antrectomía y vagotomía troncal, que es el procedimiento de mayor eficacia tanto en cuanto al control definitivo del sangrado agudo como de la ulceración péptica, y siempre el de preferencia cuando se trata de úlceras de gran tamaño, >2 cm. Algunos recomiendan la vagotomía parietal (supraselectiva) combinada con duodenotomía o piloroduodenotomía y sutura del punto sangrante, pero su eficacia aún no ha sido convincentemente demostrada.

Ulcera Gástrica Sangrante

El manejo de las úlceras gástricas sangrantes que no ceden a la terapia no operatoria es algo diferente:

a) Gastrectomía subtotal tipo Billroth II con inclusión de la úlcera. Este es el procedimiento de elección. Si se trata de una úlcera prepilórica, o si la úlcera gástrica está acompañada de úlcera duodenal, se debe añadir vagotomía troncal.

b) Exéresis de la úlcera gástrica sangrante, o sutura, en los pacientes de muy alto riesgo.

c) Vagotomía y piloroplastia, una vez controlado el punto sangrante.

9

Gastritis Erosiva Hemorrágica

Estos pacientes no son buenos candidatos para medidas hemostásicas endoscópicas. Los que sangran exhiben tasas de mortalidad considerables, del orden de 60-80%.

Algunos ceden a la combinación de bloqueadores H2 y pitresina en inyección en bolo inicial seguida de infusión, pero el control no es definitivo y con frecuencia hay resangrado. Tal vez los agentes tópicos administrados por vía endoscópica pueden tener utilidad en pacientes seleccionados.

El tratamiento quirúrgico significa una decisión particularmente difícil, por cuanto en general los pacientes con este tipo de sangrado se encuentran en estado crítico, son de edad avanzada o presentan estado séptico.

Los procedimientos recomendables, aunque no sin discrepancias, son:

a) Vagotomía + piloroplastia, con sutura de los sitios sangrantes. b) Gastrectomía subtotal + vagotomía. c) Gastrectomía total, procedimiento extremo que en ocasiones se hace

necesario por la magnitud y severidad de la hemorragia primaria, o por sangrado recidivante luego de un procedimiento menos radical.

Algoritmo

En el cuadro siguiente se resumen los pasos que deben tomarse y su secuencia, de acuerdo con la condición individual del paciente, en el manejo de la hemorragia gastrointestinal alta según el protocolo adoptado en el Centro Médico de los Andes de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

Manejo de la Hemorragia G.I. Alta a. Resucitación b. Evacuación e irrigación del estómago con solución salina c. Bloqueadores H2 por vía I.V. d. Infusión de vasopresina en casos muy bien seleccionados e. Endoscopia de urgencia para diagnóstico y terapia hemostásica f. Embolización angiográfica g. Cirugía, individualizando el procedimiento para cada tipo de paciente, dentro

del doble concepto de riesgo: 1. pacientes de alto riesgo 2. lesiones de alto riesgo

Hemorragia Gastrointestinal Baja

El paciente con hemorragia del tracto gastrointestinal bajo representa un serio desafío, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico.

10

Se define como el sangrado que ocurre a partir de un lugar distal al ligamento de Treitz y a una rata de 30 ml/hora. El término "hemorragia gastrointestinal baja" es un descriptor, no un diagnóstico. La hemorragia gastrointestinal baja tiende a ser autolimitante: en 80-85% de los casos cesa en forma espontánea; sin embargo, recurre en 25% de los casos. Además, durante el episodio agudo, el sangrado tiende a ser intermitente.

Es más frecuente en personas mayores de 50 años. El sangrado intestinal bajo es motivo frecuente de admisión a las unidades de cuidado intensivo, especialmente en los grupos de la población de edad avanzada. La mortalidad en este grupo es del orden de 10-15%.

El advenimiento de la colonoscopia flexible ha permitido la identificación de la angiodisplasia como una entidad definida y causa principal de hemorragia en la época actual. La hemorragia puede variar desde un sangrado oculto hasta un sangrado masivo que produce shock.

El sangrado del tracto gastrointestinal bajo se puede clasificar así:

La presentación de la hemorragia puede ser de dos tipos:

Hematoquezia: es la eliminación de sangre roja fresca o de color marrón, indicativa de sangrado a partir del colon. Sin embargo, 11-20% de los casos de hemorragia originada en el tracto gastrointestinal alto presentan hematoquezia por razón del tránsito intestinal rápido. Melena: es la evacuación rectal de material negro y fétido, el resultado de la degradación bacteriana de la hemoglobina de sangre estancada en la luz intestinal, indicativa de sangrado a partir de un punto proximal al ligamento de Treitz. Pero en pacientes con tránsito colónico lento, un sangrado a nivel del colon proximal puede presentarse como melena.

Se denomina Sangrado Oculto a la hemorragia crónica y lenta, en que la sangre no es visible en la materia fecal. Este tipo de sangrado produce anemia, que puede ser el signo de presentación en el paciente afectado. La prueba de guayaco (Hemoccult) en heces permite la detección de sangre oculta.

Sangrado crónico

Oculto Visible

Melena Hematoquezia

Sangrado agudo

Moderado Y Severo

11

En oposición a la hemorragia del tracto gastrointestinal alto, donde el sitio del sangrado es único y fácilmente identificable (Mallory-Weiss, úlcera, várices esofágicas) o afecta a un órgano fácilmente accesible (gastritis hemorrágica), la hemorragia del tracto gastrointestinal bajo tiende a ser de difícil localización.

Además, la lesión que origina el sangrado con frecuencia es múltiple y de distribución difusa en la totalidad del colon (enfermedad diverticular) o en zonas (enfermedad diverticular, angiodisplasias), y aun cuando es única (pólipo, neoplasia), sigue siendo difícil su identificación.

Cuatro entidades son responsables de la gran mayoría de los casos de hemorragia gastrointestinal baja:

Malformaciones arteriovenosas Diverticulosis Pólipos y neoplasmas Hemorroides internas

La más frecuentes son las malformaciones arteriovenosas (ectasias vasculares, angiodisplasias, angiomas) y la enfermedad diverticular ("diverticulosis") del colon. Puesto que ambas son prevalentes en las personas de edad, con frecuencia resulta imposible diferenciarlas como causa del sangrado. Afortunadamente estos tipos de hemorragia tienden a ser autolimitante, o sea a cesar en forma espontánea.

Otras causas menos frecuentes de sangrado gastrointestinal bajo son:

Síndrome de úlcera rectal solitaria Várices colónicas Insuficiencia vascular mesentérica (colitis isquémica) Divertículos del intestino delgado Divertículo de Meckel Fístula aorto-entérica Vasculitis Ulceración del intestino delgado Endometriosis Lesiones intestinales inducidas por irradiación Intususcepción

En nuestro medio, la fiebre tifoidea puede en ocasiones causar hemorragia masiva (Supelano y Cadena, 1987). Según Chung, el 40% de los pacientes con hemorragia del tracto gastrointestinal bajo presenta lesiones específicas que pueden ser identificadas en colonoscopia. Estas son, en orden de frecuencia, las siguientes (Chung, 1987):

1. Pólipo (15%) 2. Carcinoma (10%) 3. Enfermedad inflamatoria no sospechada (7%) 4. Angiodisplasia (5%)

12

La hemorragia como complicación frecuente de las angiodisplasia y de la enfermedad diverticular del colon generalmente es de origen arterial y, en consecuencia, de carácter masivo. Las primeras pueden ser la causa del sangrado masivo tan frecuentemente, o más, que la enfermedad diverticular.

En la mayoría de los casos de sangrado gastrointestinal bajo está indicado el manejo conservador no intervencionista. Pero si con el primer episodio el paciente requiere más de dos unidades de transfusión o se mantiene hipotenso, debe ser sometido a colonoscopia, angiografía o escintigrafía de urgencia para identificar la causa y el sitio del sangrado y proceder con una intervención terapéutica endoscópica o radiológica o con una operación de emergencia. Por supuesto, la recurrencia del sangrado obliga a emprender tales estudios.

Diagnostico de la Hemorragia Aguda Masiva

En el paciente con sangrado oculto crónico, la colonoscopia y/o el enema de bario (ojalá de doble contraste) son los exámenes primordiales. La proctosigmoidoscopia con instrumento rígido, que es un procedimiento de fácil ejecución y para el cual basta una sencilla preparación con enemas Travad, tiene las limitaciones pertinentes al reducido territorio que se puede examinar. En general está indicado también el examen endoscópico del tracto gastrointestinal alto.

En presencia de sangrado agudo, antes de emprender los procedimientos diagnósticos se debe haber completado el proceso de resucitación y estabilización hemodinámica del paciente. En general, en los casos de hemorragia aguda, es más importante determinar el sitio o ubicación que la causa del sangrado.

En el enfoque del paciente con sangrado gastrointestinal bajo, se debe tener en cuenta que el cuadro puede corresponder a una de las siguientes situaciones clínicas:

Sangrado reciente menor o sangrado oculto Sangrado severo que ha cedido Sangrado severo activo

En la mayoría de los pacientes con sangrado rectal masivo, el primer procedimiento diagnóstico debe ser la anoscopia y rectoscopia con un instrumento rígido. Este sencillo e inocuo procedimiento se realiza sin preparación y permite excluir la región ano-rectal como el origen del sangrado. También hace posible evacuar sangre y heces, en preparación para colonoscopia.

Simultáneamente, se practica aspiración y lavado del estómago, o directamente esófago-gastroduodenoscopia, a fin de excluir la posibilidad de hemorragia gastrointestinal alta.

La Colonoscopia es el procedimiento diagnóstico primario y definitivo que permite la identificación y ubicación del sitio del sangrado y, al mismo tiempo, la realización de terapia local, como la inyección peridiverticular de epinefrina. Cuando el sangrado es activo, el efecto catártico de la sangre hace posible la visualización

13

adecuada de la mucosa colónica, una vez que se han evacuado los coágulos de la ampolla rectal mediante el sigmoidoscopio rígido.

Cuando el paciente ha dejado de sangrar pero hay abundante residuo hemático y de heces, el examen puede ser imposible. En tal situación la colonoscopia de urgencia puede ser practicada con preparación rápida del colon mediante lavado por vía oral, con un alto grado de eficacia.

La intervención radiológica para Angiografía Selectiva permite la identificación del sangrado en casos debidamente seleccionados (cuando la hemorragia ocurre a una rata de 0.5 ml/min), así como la inyección de vasopresina o la oclusión vascular superselectiva mediante embolización.

La Angiografía por substracción digital es de gran valor en los casos en que se decida embolización, pero es un método que sólo se halla disponible en centros de alta tecnología.

La Escintigrafía (gamagrafía) con 99m Tc es un método no invasor que ayuda a localizar el origen de la hemorragia intestinal: en presencia de hemorragia activa, el medio se vierte a la luz intestinal, donde causa una mayor radioactividad. El uso de los radioisótopos facilita la localización del territorio donde se origina la hemorragia, puesto que permite dirigir la angiografía hacia el sitio exacto del sangrado, lo cual acorta el tiempo del estudio angiográfico, al limitarlo a un solo vaso.

Por razón de resultados falsos de localización, hasta en la mitad de los casos, se considera que la escintigrafía de por sí y como único método de ubicación del sangrado no es confiable para decidir sobre cirugía.

Otros métodos de diagnóstico como la Enteroclisis, indicada en la investigación del sangrado crónico, y la Enteroscopia Intraoperatoria, han sido utilizados con variables resultados.

Tratamiento

En la absoluta mayoría, 80% de los casos, el sangrado cede espontáneamente. Pero si el sangrado persiste y se requieren más de tres transfusiones de sangre, se hace necesario emprender acciones terapéuticas de emergencia. Es por ello que es recomendable referir todo paciente con sangrado intestinal bajo a un centro con capacidad para realizar endoscopia, por lo menos, y tratamiento quirúrgico en los casos de hemorragia persistente.

El tratamiento puede ser de tres tipos:

Endoscópico Angiográfico Quirúrgico

14

La colonoscopia hace posible la terapia local intraluminal mediante técnicas de termo y electrocoagulación, así como de infiltración con epinefrina y agentes hemostásicos. Estos procedimientos revisten mayor riesgo que en el tracto gastrointestinal alto, debido a lo delgado y frágil de las paredes del colon.

La vasopresina en inyección intra-arterial en el curso de la angiografía selectiva ha demostrado eficacia en el control temporal de la hemorragia. Su uso, y el de los agentes que inducen vasoconstricción mesentérica, se limita principalmente al control de la hemorragia por angiodisplasia o divertículos. El control de la hemorragia puede lograrse hasta en 90% de los casos, aunque la tasas de resangrado es considerable, del orden de 5-15%.

En aquellos casos en que la inyección intra-arterial de vasopresina no resulta efectiva y que no sean candidatos para cirugía, se puede ensayar la embolización superselectiva. El riesgo es la isquemia del colon, la cual se puede evitar haciendo la inyección del material de oclusión en los vasos más periféricos y utilizando mínima cantidad de material y partículas de muy pequeño tamaño. Hay acuerdo general en emplear la embolización sólo cuando la vasopresina ha fallado.

Tratamiento Quirúrgico

El tratamiento quirúrgico está indicado pacientes con sangrado masivo persistente en quienes han fallado los procedimientos colonoscópicos y angiográficos.

Habiendo definido bien la ubicación de la lesión sangrante, es posible realizar resecciones segmentarias del colon.

Cuando la hemorragia masiva continúa y no es posible identificar su origen o controlarla mediante métodos no operatorios, se hace necesario emprender la colectomía subtotal con anastomosis íleo-rectal. Este procedimiento ha sido recomendado también para los pacientes con enfermedad diverticular extensa, aún si el lugar de la hemorragia ha sido identificado.

En los casos en de sangrado por angiodisplasias limitadas al colon derecho, se prefiere la hemicolectomía derecha con ileo-transversostomía, sin que la extensión de la resección del colon sea alterada por la presencia de diverticulos no complicados en el colon izquierdo.

La hemicolectomía izquierda en presencia de enfermedad diverticular extensa o de angiodisplasias en el colon derecho, aún si se ha identificado el lugar de sangrado en el colon izquierdo, no es aconsejable por la alta tasa de sangrado recurrente. En tal situación la colectomía total con ileo-proctostomía puede ser emprendida como procedimiento de escogencia.

Protocolo de manejo

La hemorragia gastrointestinal baja, igual que la hemorragia gastrointestinal alta, es enfocada como una acción interdisciplinaria a cargo de cirujanos,

15

gastroenterólogos, endoscopistas y radiólogos, mediante la aplicación de un protocolo de consenso:

1. Resucitación y Soporte. La primera medida es corregir la hipovolemia y asegurar buena oxigenación. Es imprescindible estimar la magnitud y tasa del sangrado. Canular una vena periférica de grueso calibre para iniciar solución salina balanceada (Lactato de Ringer) y transfusión según necesidad. Gases sanguíneos. Oxígeno por máscara.

2. Excluir la posibilidad de sangrado del tracto gastrointestinal alto. Cuidadosa historia (úlcera péptica, cirrosis, AINES, aspirina, etc.), tubo nasogástrico para aspiración y lavado (recordar que un número significativo de casos de sangrado alto exhiben lavado gástrico negativo). Esofagogastroduodenoscopia en casos seleccionados.

3. Examen rectal. Hemorroides, tumor, otros, Cantidad y naturaleza del contenido rectal.

4. Anoscopia y sigmoidoscopia. Inicialmente con instrumento rígido, por su fácil manejo e inmediata disponibilidad, para observar y evacuar el recto. Luego se hará colonoscopia.

El enema de bario no tiene indicación en el manejo del paciente con sangrado activo.

5. Vasopresina. En infusión por cateterismo arterial selectivo. 6. Gamagrafía (escintigrafía). Con el objeto de identificar el origen de la

hemorragia aguda o de la hemorragia aguda intermitente, se prefiere la técnica de eritrocitos marcados con 99mTc, cuya vida media de 24 a 30 horas permite repetir el estudio sin necesidad de reinyección del isótopo, para identificar posibles sitios de sangrado intermitente.

Si los resultados de la escintigrafía son anormales, de inmediato se procede a la verificación mediante angiografía y, de ser posible, se instauran las medidas tendientes a lograr la hemostasia por medio de la infusión de vasopresina o de la embolización a través del catéter de angiografía.

7. Angiografía. A cargo de un radiólogo experimentado; requiere equipos especiales.

8. Colonoscopia. La colonoscopia precedida de proctosigmoidoscopia para limpiar el recto de coágulos, es el método que aporta la información directa más valiosa y, en algunos casos, permite procedimientos de hemostasia local.