Hemorragia del Tracto Gastrointestinal Bajo

POR: ALDAIR RODRÍGUEZ

Lic. Urgencias Medicas y Desastres

Hemorragia digestiva

Se refiere a cualquier sangrado que se origine en el tubo digestivo.

El sangrado puede provenir de cualquier sitio a lo largo del tubo digestivo, pero a menudo se divide en:

Hemorragia digestiva alta: El tubo digestivo alto incluye el esófago (el conducto que va desde la boca hasta el estómago), el estómago y la primera parte del intestino delgado.

Hemorragia digestiva baja: El tubo digestivo bajo incluye la mayor parte del intestino delgado, el intestino grueso, el recto y el ano.

Hemorragia del Tracto Gastrointestinal Bajo

SE DEFINE LA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL BAJA COMO ELSANGRADO QUE OCURRE A PARTIR DE UN LUGAR DISTAL ALLIGAMENTO DE TREITZ Y A UNA RATA DE = 30 ML/HORA. EL TÉRMINO"HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL BAJA" ES UN DESCRIPTOR, NO UNDIAGNÓSTICO.

El sangrado del tracto gastrointestinal bajo se puede clasificar así:

Sangrado crónico

Oculto

Visible

• Melena

• Hematoquezia

Sangrado agudo

• Moderado

• Severo

Es más frecuente en personas mayores de 50 años. El sangrado intestinal bajo es motivo frecuente de admisión a las unidades de cuidado intensivo, especialmente en los grupos de la población de edad avanzada. La mortalidad en este grupo es del orden de 10-15%

La presentación de la hemorragia puede ser de dos tipos:

• Hematoquezia: es la eliminación de sangre roja fresca o de colormarrón, indicativa de sangrado a partir del colon. Sin embargo, 11-20%de los casos de hemorragia originada en el tracto gastrointestinal altopresentan hematoquezia por razón del tránsito intestinal rápido.

• Melena: es la evacuación rectal de material negro y fétido, el resultadode la degradación bacteriana de la hemoglobina de sangre estancada enla luz intestinal, indicativa de sangrado a partir de un punto proximal alligamento de Treitz. Pero en pacientes con tránsito colónico lento, unsangrado a nivel del colon proximal puede presentarse como melena.

CausasLA HEMORRAGIA DIGESTIVA PUEDE DEBERSE A AFECCIONES QUE NO SON SERIAS, COMO:• FISURA ANAL.• HEMORROIDES.

PUEDE SER UN SIGNO DE ENFERMEDADES Y AFECCIONES MÁS SERIAS, COMO LOS SIGUIENTES CÁNCERES DEL TUBO DIGESTIVO:• CÁNCER DE COLON.• CÁNCER DEL INTESTINO DELGADO.• CÁNCER DEL ESTÓMAGO.• PÓLIPOS INTESTINALES (UNA AFECCIÓN PRECANCEROSA).

Otras posibles causas de hemorragia digestiva abarcan:

• Vasos sanguíneos anormales en el revestimiento de los intestinos (también llamados angiodisplasia).

• Divertículo sangrante o diverticulosis.• Esprúe celíaco o enfermedad de Crohn.• Várices esofágicas.• Esofagitis.• Úlcera gástrica (estómago).• Intususcepción (intestino que se introduce en sí mismo).• Desgarro de Mallory-Weiss.• Divertículo de Meckel.• Lesión por radiación al intestino.

DIAGNOSTICO DE LA HEMORRAGIA AGUDA MASIVA

• En el paciente con sangrado oculto crónico la colonoscopia y/o elenema de bario (ojalá de doble contraste) son los exámenesprimordiales. La proctosigmoidoscopia con instrumento rígido, que esun procedimiento de fácil ejecución y para el cual basta una sencillapreparación con enemas Travad, tiene las limitaciones pertinentes alreducido territorio que se puede examinar. En general está indicadotambién el examen endoscópico del tracto gastrointestinal alto.

• En presencia de sangrado agudo, antes de emprender losprocedimientos diagnósticos se debe haber completado el proceso deresucitación y estabilización hemodinámica del paciente.

• En general, en los casos de hemorragia aguda, es más importantedeterminar el sitio o ubicación que la causa del sangrado..

• El primer procedimiento diagnóstico debe ser la anoscopia yrectoscopia con un instrumento rígido. Este sencillo e inocuoprocedimiento se realiza sin preparación y permite excluir laregión ano-rectal como el origen del sangrado. También haceposible evacuar sangre y heces, en preparación paracolonoscopia.

• La colonoscopia es el procedimiento diagnóstico primario ydefinitivo que permite la identificación y ubicación del sitiodel sangrado

• angiografía selectiva permite la identificación del sangrado encasos debidamente seleccionados

Entrevista

¿Cuándo notó por primera vez los síntomas?

¿Tuvo heces alquitranosas (melena) o sangre roja en las heces?

¿Ha vomitado sangre?

¿Vomitó un material que se parece al cuncho de café?

¿Tiene antecedentes de úlcera péptica o de úlcera duodenal?

¿Ha tenido síntomas como éstos antes?

¿Qué otros síntomas se presentan?

TRATAMIENTO

Puede ser de tres tipos:

• Endoscópico

• Angiográfico

• Quirúrgico

El tratamiento quirúrgico está indicado pacientes con sangrado masivopersistente en quienes han fallado los procedimientos colonoscópicos yangiográficos.

PROTOCOLO DE MANEJO

1. Resucitación y Soporte. La primera medida es corregir la hipovolemia y asegurar buena oxigenación. Es imprescindible estimar la magnitud y tasa del sangrado. Canular una vena periférica de grueso calibre para iniciar solución salina balanceada (Lactato de Ringer) y transfusión según necesidad. Gases sanguíneos. Oxígeno por máscara.

2. Excluir la posibilidad de sangrado del tracto gastrointestinal alto. Cuidadosa historia (úlcera péptica, cirrosis, AINES, aspirina, etc.?), tubo nasogástrico para aspiración y lavado (recordar que un número significativo de casos de sangrado alto exhiben lavado gástrico negativo). Esofagogastroduodenoscopia en casos seleccionados.

3. Examen rectal. Hemorroides, tumor, otros? Cantidad y naturaleza del contenido rectal.

4. Anoscopia y sigmoidoscopia. Inicialmente con instrumento rígido, por sufácil manejo e inmediata disponibilidad, para observar y evacuar el recto. Luegose hará colonoscopia.

5. Vasopresina. En infusión por cateterismo arterial selectivo.

6. Gamagrafía (escintigrafía). Con el objeto de identificar el origen de lahemorragia aguda o de la hemorragia aguda intermitente, se prefiere la técnicade eritrocitos marcados con 99mTc, cuya vida media de 24 a 30 horas permiterepetir el estudio sin necesidad de reinyección del isótopo, para identificarposibles sitios de sangrado intermitente.

7. Angiografía. A cargo de un radiólogo experimentado; requiere equiposespeciales.

8. Colonoscopia. La colonoscopia precedida de proctosigmoidoscopia paralimpiar el recto de coágulos, es el método que aporta la información directamás valiosa y, en algunos casos, permite procedimientos de hemostasia local.