congreso nacional del laboratorio clínico 2017 · • riesgo relativo de desarrollar preeclampsia:...

Cribado de preclampsia

Belén Santacruz

Hospital Universitario de Torrejón. Madrid

Maria del Mar Gil

Hospital Universitario de Torrejón. Madrid

Katy De Paco

Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Arrixaca”. Murcia

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017

Preeclampsia

•2-8% de todos los embarazos

•2/3 de los casos es a término

•1/3 pretérmino (0.8-1.5%)

•6.6 millones de casos por año

•70.000 muertes maternas/año

•2-4 muertes maternas/año España

•USA: 18% de las muertes maternas

•15% de las causas de prematuridad

Morbi-mortalidad materna

PRECAHU TORREJON: 2500 partos/año

16-18 casos preclampsia pretérmino

35-40 casos preclampsia a término

4-5 casos/mes


Podemos prevenir que aparezca: PREVENCIÓN PRIMARIA

Podemos impedir su progresión: PREVENCIÓN SECUNDARIA

Podemos tratar la preclampsia: PREVENCIÓN TERCIARIA

Prevención Preeclampsia


1543 AC: Egipcios extracto de sauce: analgésico

400 AC: Hipócrates polvo de corteza y hojas sauce

1828: Johann Buchner, Universidad de Munich,

SALICILINA

1915: Bayer desarrolló los comprimidos de aspirina

Aspirina – uso mundial: 40,000 tons / año

Prevención de preeclampsia

Aspirina de baja dosis Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017

Prevention of pre-eclampsia by early antiplatelet therapy

Beaufils M, Uzan S, Donsimoni R, Colau JC, Lancet 1985; 1: 840

•Estudio aleatorizado: 102 pacientes de alto riesgo para PE y / o CIR

•Aspirina 150 mg y dipiridamol 300 mg / día desde las 12 semanas (grupo A)

vs no tratamiento (grupo B)

•Preeclampsia: Grupo A n = 0 vs. Grupo B n = 6

•Muerte fetal o CIR severo: Grupo A n = 0 vs. Grupo B n = 9

1985

La aspirina administrada de manera precoz en pacientes de alto riesgo

puede proteger contra PE, CIR y MFIU



Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data

Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA. Lancet 2007; 369:1791

•Meta-análisis de datos individuales de pacientes con 32.217 mujeres en 31 estudios

Agentes antiplaquetarios vs. Control

• Riesgo relativo de desarrollar preeclampsia: 0.90 (IC 95% 0,84-0,97)

• Riesgo relativo de parto antes de 34 sg: 0.90 (IC 95% 0,83-0,98)

• Riesgo relativo de resultado adverso serio: 0.90 (95% CI 0.85-0.96)

Reducción moderada del riesgo de PE, parto <34 semanas

y resultado adverso serio

2007



Bujold et al., 2010; Roberge et al., 2013

< 16 w (n=1,308) 0.41 (0.19-0.92)

> 16 w (n=9,557) 0.93 (0.73-1.19)

.2 .4 .6 .8 1 1.2 1.4 0

Muerte perinatal

.2 .4 .6 .8 1 1.2 1.6 2.0 0

< 16 w (n=1,479) 0.47 (0.36-0.62)

> 16 w (n=10,673) 0.78 (0.61-0.99)

Preeclampsia

.4 .8 1 1.4 1.8 0

< 16 w (n=1,064)

> 16 w (n=7,196)

0.46 (0.33-0.64)

0.98 (0.88-1.08)

CIR

.2 .4 .6 .8 1 1.2 1.6 2.0 0

Risk ratio (95% CI)

PE-pretérmino

(2/283 vs 43/273) 0.11 (0.04-0.3)

PE-a término

(37/283 vs 32/273) 0.98 (0.4-2.3)

2012-13

Aspirina a baja dosis

Antes de la semana 16 Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017

• 81 mg 30%

• 160 mg 5%


Aspirina ¿qué dosis?

Caron et al: J Obstet Gynaecol Can 2009;31:1022-7

Resistencia AAS:

La resistencia a AAS aumenta según avanza la gestación.


• AAS 150 mg

• < 16 sem

• Nocturna *


Aspirina de baja dosis

* Ayala DE et al: Chronobiol Int 2013; 30:260-279


De Berardis et al., JAMA 2012; 307: 2286-94

Estudio de cohortes en población Italiana

•186.425 mujeres tratadas con AAS baja dosis y 186.425 controles

•Seguimiento: 5-7 años

Resultados: Hospitalizaciones por hemorragia gastrointestinal grave o

hemorragia cerebral tras inicio de terapia.

Aspirin: 5.58 (95% CI, 5.39-5.77) episodes per 1000 person-years

Controls: 3.60 (95% CI, 3.48-3.72) episodes per 1000 person-years

Prevención primaria

¿Aspirina para todos?

AAS incrementa el riesgo de episodios de hemorragia

grave gastrointestinal y /o cerebral


2010

“Servicio de salud pública en el que los miembros de

una población definida, que no necesariamente

perciben tener un mayor riesgo, o estar afectados por

una enfermedad o sus complicaciones, son invitados

a someterse a preguntas o pruebas para identificar a

aquellos individuos con mayor probabilidad de

obtener un beneficio que un perjuicio, causado por

las sucesivas pruebas o tratamientos, para reducir el

riesgo de la enfermedad o sus complicaciones”

UK National Screening Comittee (NSC)

Cribado

Grupo de mayor probabilidad Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017

• Prueba simple y segura

• Válida, fiable y eficiente: alta sensibilidad y

especificidad , alto VPP.

• La menor tasa de FP posible

• En caso de bajo VPP por baja prevalencia:

asegurar que los beneficios del programa

completo para los verdaderos positivos es muy

elevado.

Cribado

Criterios de la prueba inicial Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017

• ACOG

• NICE

• FMF

• FM BNA

The Fetal Medicine

Foundation

Prevención primaria

Métodos de cribado Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017

Task Force on Hypertension in Pregnancy 2017

ACOG 2017

Predicción de preeclampsia

ACOG 2017: Factores de riesgo

AAS: 81 MG

Inicio: 12 -28 sem

Hasta fin


Factores de alto riesgo

Trastornos hipertensivos en gestación previa

Enfermedad renal crónica

Hipertensión crónica

Diabetes mellitus

Enfermedad autoinmune como LES o SAF

Factores de riesgo moderado

Primer embarazo

Edad > 40 años

Índice de masa corporal > 35 kg/m2

Intervalo intergenésico > 10 años

Historia familiar de preeclampsia

NICE guidelines 2010


NICE guidelines 2010: FACTORES RIESGO

AAS: 75 MG

Inicio: 12 hasta fin


Historia materna: riesgo a priori

Marcadores biofísicos

Marcadores bioquímicos

+

+

Riesgo ajustado


The Fetal Medicine

Foundation

Modelos predictivos: 1 trimestre Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017

MODELO PREDICTIVO FMF: Teorema de Bayes

The Fetal

Medicine

Foundation

Características maternas: riesgo a priori

• Marcadores biofísicos:

• TA arterial • IP medio arterias uterinas

Marcadores bioquímicos: PAP-A; PLGF


Modelos predictivos

1 en


Modelo predictivo FMF

Características maternas (n = 120.492) Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017

• Dispositivo: Automated (3BTO-A2, Microlife, Taipei,

Taiwan), calibrado regularmente.

• Método: Mujeres descansan 5 minutos, brazos a la

altura del corazón.

• Tamaño brazalete: Pequeño (<22 cm), normal (22-

32 cm) o grande (33-42 cm), dependiendo del tamaño

medio

• Ambos brazos: Media de las dos tomas de TA en

ambos brazos.

Distribución de MoMs en PE

979 of 35,215 (2.8%)

Modelo predictivo FMF

Tensión arterial Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017

Posición del cuerpo & brazo

Espalda sin apoyarse

DBP ↑ 6 mmHg

Cruzar piernas ↑ SBP 2-8

mmHg

Debajo nivel del corazón →

supraestimación

Encima nivel del corazón

Infraestimación


Tensión arterial media Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017

Identificación de las arterias uterinas

-Obtención de un corte sagital del Cx y Doppler

-Rotación del transductor de un lado a otro para identificar

las arterias uterinas a nivel del OCI

Apertura: 2 mm para cubrir el vaso completo

Ángulo de insonación: menos 30º

Mínimo pico de velocidad: más de 60 cm/s

IP medio: IP medio (derecho+izquierdo)/2

1er trimestre – ecografía transabdominal


IPM en arterias uterinas Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017


Biomarcadores (n = 33.840) Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017

• O’Gorman et al: Screening for PE at 11-13 w. Am J Obstet Gynecol 2016

• Edad: cada 10 años por encima 30 a

• Peso: cada 10 kg por encima 70 kg

• Raza

Afro-Caribbean

South Asian

• Historia obstétrica

Primera gestación

• Hª familiar de preeclampsia

• Lupus eritematoso sistémico

• HTA crónica

• Diabetes mellitus

Preeclampsia previa

• FIV

Factores de riesgo


Algoritmo FMF Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017

0

10

20

30

40

50

60

80

90

100

70

Ta

sa

de

tec

ció

n p

ara

TF

P 1

0 (

%)

Historia

IPAUt

74%

Historia

TAM

69%

IPAUt

58%

TAM

62%

Historia

materna

31%

Scazzocchio F, Figueras F, Crispi F, Meler F, Masoller N, Mula R, Gratacos E. Performance of a first-trimester screening of preeclampsia in a routine care low-risk setting.

Am J Obstet Gynecol 2013; 208: 203.e1-203.e10.

• Edad materna • IMC materno

• Origen racial Sur América

• Historia obstétrica

Primer embarazo

• Trombofilia

• Hipertensión crónica • Diabetes mellitus

Preeclampsia previa

Factores de riesgo maternos

Historia #*

TAM#

IPAUt#

PAPP-A*

81%

40%

PE <34sg

PE >34sg


Algoritmo Clinic BCN Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017

Factores de alto riesgo

Trastornos hipertensivos en gestación previa

Enfermedad renal crónica

Hipertensión crónica

Diabetes mellitus

Enfermedad autoinmune como LES o SAF

Factores de riesgo moderado

Primer embarazo

Edad > 40 años

Índice de masa corporal > 35 kg/m2

Intervalo intergenésico > 10 años

Historia familiar de preeclampsia

NICE guidelines 2010

0

10

20

30

40

50

60

80

90

100

70

PE <37sg

Tasa d

e d

ete

cc

ión

(%

)

FMF: TFP 10.0%

NICE: TFP 10.3%

ACOG: TFP 0.2%

PE >37sg

39% 34%

75%

45%

ACOG 2013: Alto riesgo que tomará

aspirina

Preeclampsia en >2 gestaciones previas

Preeclampsia <34sg en gestación previa

5% 2%

O’Gorman et a. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; doi: 10.1002/uog.17399


Estudio de calidad del cribado Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017

Cribado Prevención:

TTO


Virgen de la Arrixaca, Murcia, Spain

San Cecilio Hospital, Granada, Spain

Hospiten Sur, Tenerife, Spain

Chu Brugmann Brussels, Belgium

Attikon University Hospital, Greece

Ospedale Maggiore Policlinico, Italy

King’s College Hospital, UK

Medway Maritime Hospital, UK

Lewisham University Hospital, UK

North Middlesex Hospital, UK

Southend University Hospital, UK

Homerton University Hospital, UK

Análisis estadístico: D Wright, A Wright

Compañías: Perkin Elmer, Astraia, Viewpoint Cribado n = 8.775; PE 239 (2,7%)

PE <34 sg

Tasa d

e d

ete

cció

n (

%)

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PE <37 sg PE >37 sg

O’Gorman et al. Am J Obstet Gynecol 2016; 214: 103

O’Gorman et a. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; doi: 10.1002/uog.17399



• O’Gorman et al: UOG 2017




Estudio de calidad del cribado



CI Kypros Nicolaides

Co-CI Liona Poon

Participating centres

1. KCH Liona Poon

2. Medway Ranjit Akolekar

3. Southend Mandeep Singh

4. Homerton Simona Cicero

5. North Mid Deepa Jenga

6. Lewisham Ashis Sau

7. Brussels Jacques Jani

8. Milan Nicola Persico

9. Murcia Katy De Paco

10. Granada Francisca Molina

11. Canary Walter Plasencia

12. Athens George Papaioannou

13. Israel Yariv Yogev


DOSIS: 150 mg / dia

COMIENZO: 12 semanas

FINALIZACIÓN: 36 semanas Evitar hemorragia potencial al neonato

HORA: Noche AAS 100 mg vs placebo por la noche

RESULTADO: PE pretérmino

POBLACIÓN A ESTUDIO: Alto riesgo según algoritmo FMF

Diseño del estudio

The Fetal

Medicine

Foundation



Aceptación participación en ECA

Placebo

Valoración del riesgo: 11-13 sg

Aspirina 150 mg

Cribado positivo (riesgo 1:100)

Se necesitaban 1.600 para probar una

diferencia significativa con potencia 90% R

eclu

tam

ien

to d

e p

acie

nte

s (

n)

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

10%

60%


ECA: aspirina vs placebo

The Fetal

Medicine

Foundation


253 Ya tomaban aspirina

47 Hipersensibilidad a la aspirina

17 Úlcera péptica o trastornos hemat

10 Participaban en otro EAC

2 Abortos antes de randomización

3 ILE antes de randomization

Eligibles para ECA 2.641

26.941 gestantes cribadas PE

Alto riesgo PE <37sg 2.971 (11%)

Excluídas n = 332 (11%)

Declinaron n = 865 (33%)

Randomizadas n=1.776

878 asignadas a AAS 898 asignadas a placebo

822 analizadas

Pérdida de seguimiento 4 (0.2%)

798 analizadas

Retiraron consentimiento 152 (8,6%)

Complianza:

71% de gestantes tomó >90% de comprimidos




ECA: aspirina vs placebo

The Fetal

Medicine

Foundation


24 26 28 30 32 34 36 38 40 42

Edad gestacional al parto (sg)

Placebo

Aspirina

5

10

15

20

25

Inc

ide

nc

ia a

cu

mu

lad

a d

e P

E (

%)

0

PE <34sg: 1,8% vs 0,4% 82% reducción

PE <37sg: 4,3% vs 1,6% 62% reducción

PE >37sg: 7,2% vs 6,6% 5% reducción

0

10

20

30

40

50

60

80

90

100

70

<34sg Tasa d

e d

ete

cció

n (

%)

38%

18%

<37sg

95%

>37sg


ECA: aspirina vs placebo Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017

0.29; 0.03 to 2.48 PEG con PE <34sg

0.53; 0.16 to 1.77 PEG sin PE <34sg

Odds Ratio con IC 99%

.05 .2 1 5 .02 .1 .5 2

0.41; 0.10 to 1.63 PEG con PE <37sg

1.01; 0.42 to 2.46 PEG sin PE <37sg

0.71; 0.18 to 2.82 PEG con PE >37sg

1.00; 0.60 to 1.66 SGA sin PE >37sg

MFIU o muerte neonatal 0.59; 0.19 to 1.85

0.52; 0.06 to 4.91 Abruptio <37sg sin PE

0.83; 0.47 to 1.47 PP espontáneo sin PE

1.05; 0.08 to 13.92 Abruptio >37sg sin PE



Fig. S6

0.05 0.2 1 1.5 0.1 0.5

Odds Ratio con Intervalo Confianza 95%

Adherencia Aspirins n/N vs. Placebo n/N

(OR; Intervalo Confianza 95%)

Total (100%) 13/798 vs. 35/822 (0.38; 0.20 to 0.74)

>50% (94.8%) 12/754 vs. 34/781 (0.36; 0.18 to 0.70)

>55% (94.1%) 12/749 vs. 32/775 (0.38; 0.19 to 0.76)

>60% (93.3%) 12/743 vs. 32/769 (0.38; 0.19 to 0.76)

>65% (92.5%) 12/736 vs. 32/763 (0.39; 0.19 to 0.77)

>70% (91.0%) 12/725 vs. 30/750 (0.42; 0.21 to 0.83)

>75% (88.8%) 12/704 vs. 30/735 (0.42; 0.21 to 0.84)

>80% (86.4%) 12/684 vs. 30/716 (0.42; 0.21 to 0.85)

>85% (79.9%) 9/633 vs. 26/661 (0.37; 0.17 to 0.82)

>90% (70.6%) 5/555 vs. 22/588 (0.24; 0.09 to 0.65)

>95% (54.2%) 3/436 vs. 12/442 (0.24; 0.06 to 0.90)

The Fetal

Medicine

Foundation



Y AHORA QUÉ?


The Fetal Medicine

Foundation ISRCTN83611527

NICE vs FMF

SPREE Trial: Screening programme for PREEclampsia

Estudio multicéntrico no-intervención

16.850 embarazos feto único

Screening PE NICE vs FMF

Combined test Historia PAM PAPP-A PlGF IP AUt

75% vs 40%

Mini-combined

test Historia PAM PAPP-A

60% vs 40%

Resultados finales: Junio 2017


IMPLEMENTAR UN CRIBADO EN ESPAÑA

• Validación externa de los modelos predictivos de cribado de preclampsia en primer trimestre

• Definir el mejor modelo de cribado para nuestra población de cara a la implementación dentro del SNS de la prevención primaria de preclampsia

PREVAL


Predicción preeclampsia

PREVAL: Estudio multicéntrico

10.000 PACIENTES


Gracias por la atención

Belén Santacruz [email protected]

Maria del Mar Gil [email protected]

Katy De Paco [email protected]


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