hemorragia digestiva aguda alta no varicosa: caso clÍnico mÓdulo ii hemorragia gastrointestinal...
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HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA ALTA NO VARICOSA:
CASO CLÍNICO
MÓDULO II HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
Dr. Javier Alcedo González
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA. TÍTULO PROPIO DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE
GASTROENTEROLOGÍA
AUTOEVALUACIÓN MÓDULO II
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA. TÍTULO PROPIO DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE
GASTROENTEROLOGÍA
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa CASO CLÍNICO
Paciente varón, de 43 años, con antecedentes médicos de hipercolesterolemia y migrañas. En tratamiento crónico con atorvastina, y de forma intermitente con Ibuprofeno. No fumador. Consume bebidas alcohólicas ocasionalmente, en fin de semana.
Es conducido al Servicio de Urgencias por haber presentado episodio de hematemesis se sangre roja, que describe como abundante y no precedida de vómitos previos. En las 12 horas anteriores también manifiesta haber realizado tres deposiciones pastosas, muy malolientes y de color negro.
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa CASO CLÍNICO
No recuerda haber padecido episodios previos similares.
No manifiesta dolor abdominal previo, ni sensación urente epigástrica o torácica. No ha presentado vómitos previos al episodio de hematemesis.
No ha consumido sales de hierro o bismuto, ni tinta de calamar en los días previos. No refiere tos precediendo a la hematemesis.
En una inspección inicial, el paciente presenta palidez cutánea y se muestra algo inquieto.
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa PREGUNTA Nº 1
De acuerdo a la información disponible, ¿cuál o cuáles son las primeras medidas a adoptar con el paciente?
1. Implantar una sonda nasogástrica para confirmar que se trata de una HDAA*.
2. Medición de frecuencia cardiaca y tensión arterial, y evaluación de signos de hipoperfusión periférica y central.
3. Solicitar la realización de endoscopia digestiva alta urgente.
4. Cateterizar dos vías venosas periféricas e iniciar infusión de fluidoterapia con cristaloides.
*HDAA: Hemorragia digestiva aguda alta.
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa PREGUNTA Nº 1
De acuerdo a la información disponible, ¿cuál o cuáles son las primeras medidas a adoptar con el paciente?
1. Implantar una sonda nasogástrica para confirmar que se trata de una HDAA*.
2. Medición de frecuencia cardiaca y tensión arterial, y evaluación de signos de hipoperfusión periférica y central.
3. Solicitar la realización de endoscopia digestiva alta urgente.
4. Cateterizar dos vías venosas periféricas e iniciar infusión de fluidoterapia con cristaloides.
*HDAA: Hemorragia digestiva aguda alta.
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 1:
COMENTARIO
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa CASO CLÍNICO
El médico del Servicio de Urgencias que atiende al paciente estima que los datos de la anamneis inicial son suficientes para establecer el diagnóstico de HDAA.
Realiza de forma inmediata una exploración de las constantes hemodinámicas y de los signos de hipoperfusión periférica y distal, con los siguientes resultados:
- TA: 90/50 mmHg. FC: 115 lat/min.
- Palidez cutánea y de mucosas. Frialdad acra. Eupnea. Signos subjetivos de ansiedad sin afectación del nivel de consciencia.
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa PREGUNTA Nº 2
Con los nuevos datos que aporta la exploración física, ¿cuál de las siguientes afirmaciones considera más acertada?
1. El sondaje nasogástrico permanente es obligado para confirmar la HDAA, y para evaluar la actividad del sangrado y su posible recidiva.
2. La gravedad del sangrado aconseja la realización inmediata de una endoscopia digestiva alta.
3. Se trata de una HDAA con criterios de gravedad y deben iniciarse de inmediato maniobras de reanimación hemodinámica.
4. Es recomendable practicar lavados con suero a través de la sonda nasogástrica, para mejorar la visión durante la endoscopia.
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa PREGUNTA Nº 2
Con los nuevos datos que aporta la exploración física, ¿cuál de las siguientes afirmaciones considera más acertada?
1. El sondaje nasogástrico permanente es obligado para confirmar la HDAA, y para evaluar la actividad del sangrado y su posible recidiva.
2. La gravedad del sangrado aconseja la realización inmediata de una endoscopia digestiva alta.
3. Se trata de una HDAA con criterios de gravedad y deben iniciarse de inmediato maniobras de reanimación hemodinámica.
4. Es recomendable practicar lavados con suero a través de la sonda nasogástrica, para mejorar la visión durante la endoscopia.
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 2:
COMENTARIO
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 2:
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* GC: Gasto cardiaco* * CID: Coagulación intravascular diseminada
FISIOPATOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA GRAVE
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 2:
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MANIOBRAS BÁSICAS PARA LA ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA
1. Mantenimiento de la vía respiratoria permeable. Posición en decúbito lateral y Trendelemburg en pacientes inconscientes. Valoración de oxigenoterapia.
2. Canulación de dos vías venosas periféricas, si es posible con catéter de 18 G o calibre superior. En casos graves o si existe riesgo de sobrecarga volémica, obtener una vía venosa central.
3. Monitorización de tensión arterial, frecuencia cardiaca, ECG, diuresis horaria, y en casos graves presión venosa central (PVC). Analítica sanguínea que incluya hemograma, estudio de coagulación, bioquímica con perfil hepático, función renal e iones. Pruebas cruzadas. Equilibrio ácido-base en casos graves. Radiografía de tórax.
4. Recuperación progresiva de la volemia mediante cristaloides (ringer lactato o suero fisiológico) y/o expansores del plasma. Objetivos: TAS=100 mmHG (80-90 en hepatopatía); FC>100 lat/min; PVC: 5-10 cmH2O; Diuresis >30 ml/h.
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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UTILIDAD DE LA SONDA NASOGÁSTRICA
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 2:
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EL MOMENTO PARA PRACTICAR LA ENDOSCOPIA
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa CASO CLÍNICO
Iniciadas las medidas de reanimación, se obtiene recuperación satisfactoria de la volemia, mediante la administración de cristaloide (suero fisiológico), hasta conseguir TAS de 110 mmHg y descenso de la FC (90 lat/min). Se solicita control de la diuresis, comprobando que supera los 30 ml/h.
Simultáneamente se ha solicitado una analítica sanguínea urgente y la realización de pruebas cruzadas para determinar la compatibilidad con el grupo sanguíneo del paciente, reservando 4 concentrados de hematíes. El hemograma muestra cifras de Hemoglobina de 84 g/l, hematocrito del 26%, y un VCM de 93 fl.
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa PREGUNTA Nº 3
Con las cifras que aporta el hemograma, la mejor actitud con respecto a la necesidad de hemotrasfusión, es la siguiente:
1. Se trata de un sangrado masivo, por lo que se debiera haber inciado la hemotrasfusión antes de esperar a los resultados del hemograma.
2. Es conveniente iniciar hemotrasfusión, de al menos dos concentrados de hematíes con el objetivo de alcanzar una cifra de hemoglobina próxima a 100 g/l.
3. La hemodilución que va a producirse en las horas siguientes aconseja la administración de un mínimo de cuatro concetrados de hematíes.
4. El paciente no requiere por el momento iniciar hemotrasfusión.
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa PREGUNTA Nº 3
Con las cifras que aporta el hemograma, la mejor actitud con respecto a la necesidad de hemotrasfusión, es la siguiente:
1. Se trata de un sangrado masivo, por lo que se debiera haber inciado la hemotrasfusión antes de esperar a los resultados del hemograma.
2. Es conveniente iniciar hemotrasfusión, de al menos dos concentrados de hematíes con el objetivo de alcanzar una cifra de hemoglobina próxima a 100 g/l.
3. La hemodilución que va a producirse en las horas siguientes aconseja la administración de un mínimo de cuatro concetrados de hematíes.
4. El paciente no requiere por el momento iniciar hemotrasfusión.
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 3:
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 3:
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Villanueva C. N Engl J Med 2013;368:11-21.
LA ESTRATEGIA DE HEMOTRASFUSIÓN RESTRICTIVA MEJORA LA SUPERVIVENCIA
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa CASO CLÍNICO
La recuperación cautelosa de la volemia ha favorecido la ausencia aparente de recidiva hemorrágica. No existe exteriorización del sangrado, ni hiperperistaltismo abdominal, y las constantes hemodinámicas no han variado desde su recuperación.
Una vez conseguida la estabilización hemodinámica del paciente, y tras tomar la decisión inicial de no hemotrasfundir, el clínico se plantea la posibilidad de añadir otras terapias farmacológicas y realizar una primera estimación del riesgo, antes de solicitar la realización de una endoscopia digestiva alta.
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa PREGUNTA Nº 4
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA con respecto a la terapia farmacológica y a la estimación del riesgo preendoscópicos?
1. La administración de eritromicina antes de la endoscopia es eficaz en pacientes seleccionados para acortar el tiempo de exploración y reducir la necesidad de una segunda endoscopia.
2. Omeprazol administrado en bolus iv de 80 mg, y seguido de perfusión de 8mg/h, reduce la tasa de estigmas de alto riesgo de sangrado durante la endoscopia.
3. Los scores de valoración de riesgo preendoscópico, como el de Blatchford, son superiores al jucio clínico del facultativo.
4. La comorbilidad grave empeora el pronóstico de una HDAA.
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa PREGUNTA Nº 4
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA con respecto a la terapia farmacológica y a la estimación del riesgo preendoscópicos?
1. La administración de eritromicina antes de la endoscopia es eficaz en pacientes seleccionados para acortar el tiempo de exploración y reducir la necesidad de una segunda endoscopia.
2. Omeprazol administrado en bolus iv de 80 mg, y seguido de perfusión de 8mg/h, reduce la tasa de estigmas de alto riesgo de sangrado durante la endoscopia.
3. Los scores de valoración de riesgo preendoscópico, como el de Blatchford, son superiores al jucio clínico del facultativo.
4. La comorbilidad grave empeora el pronóstico de una HDAA.
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 4:
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TERAPIA FARMACOLÓGICA PREENDOSCÓPICA
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 4:
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Parámetros de Escala de Blatchford
- Urea en sangre < 6,5 mmol/L- Hb > 130 g/L (120 en mujeres)- Tas > 110 mmHg, FC < 100 lat/min- Enfermedad hepática, fallo
cardiaco y melena.
Parámetros de Rockall preendoscópico
- Edad
- Estado circulatorio (TA y FC)- Enfermedades asociadas:
Cardio, neumopatía o insuf. renal avazada, cirrosis hepática, neoplasias.
VALORACIÓN PREENDOSCÓPICA DEL RIESGO
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa CASO CLÍNICO
La estimación preendoscópica del riesgo mediante el score de Blatch ford y el juicio médico del facultativo que atiende al paciente coinciden en que lo adecuado es seguir con el manejo hospitalario del paciente. Se solicita entonces la realización de una endoscopia digestiva alta urgente, que se practica en condiciones de estabilidad hemodinámica y habiendo transcurrido 6 horas desde la admisión del paciente en el Servicio de Urgencias.
La endoscopia informa sobre la presencia de una úlcera en bulbo duodenal, que presenta un sangrado babeante por uno de sus bordes.
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa PREGUNTA Nº 5
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA con respecto al tratamiento que debe administrarse y al pronóstico que puede establecerse?
1. Es recomendable combinar dos métodos hemostáticos (p ej, inyección de adrenalina y esclerosante, o método térmico, o endoclip).
2. La infusión endovenosa de un inhibidor de la bomba de protones, asociada a terapia endoscópica, reduce la mortalidad en casos como el que se expone.
3. Debe considerarse que estamos ante una lesión con alto riesgo de resangrado (Ib de Forrest). Sin tratamiento, este riesgo supera el 50%.
4. El fracaso de las dos primeras medidas descritas es indicación inequívoca de cirugía.
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa PREGUNTA Nº 5
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA con respecto al tratamiento que debe administrarse y al pronóstico que puede establecerse?
1. Es recomendable combinar dos métodos hemostáticos (p ej, inyección de adrenalina y esclerosante, o método térmico, o endoclip).
2. La infusión endovenosa de un inhibidor de la bomba de protones, asociada a terapia endoscópica, reduce la mortalidad en casos como el que se expone.
3. Debe considerarse que estamos ante una lesión con alto riesgo de resangrado (Ib de Forrest). Sin tratamiento, este riesgo supera el 50%.
4. El fracaso de las dos primeras medidas descritas es indicación inequívoca de cirugía.
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 5:
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RECOMENDACIÓN SOBRE TERAPÉUTICA ENDOSCÓPICA
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 5:
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EFICACIA E INDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON IBP
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 5:
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4
RIESGO DE RESANGRADO SEGÚN EL TIPO DE LESIÓN
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 5:
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INDICACIÓN DE CIRUGÍA EN LA HDAA
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa CASO CLÍNICO
El paciente recibió tratamiento endoscópico combinado (inyección de adrenalina y colocación de clip), con lo que se obtuvo el cese del sangrado activo. Mantuvo después una perfusión endovenosa de IBP durante 3 días, no observándose durante el periodo de ingreso hospitalario signos de recidiva hemorrágica.
Fue dado de alta con la recomendación de evitar en lo posible el consumo de antiinflamatorios no esteroides o aspirina. En caso de ser necesarios, se recomendó gastroprotección mediante IBP. Asimismo, se citó test de aliento para la investigación de Helicobacter pylori, con el propósito de prescribir terapia erradicadora, en caso de obtener un resultado positivo.