Diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen oscuro.

Curso de actualización en enfermedades del

aparato digestivo 2006.

Dr. Antonio Sánchez del RíoHOSPITEN

Hemorragia digestiva de origen oscuro.

Hemorragia sin diagnóstico etiológico cuando se han realizado al menos una colonoscopia y una endoscopia digestiva alta técnicamente adecuadas.

Dos formas de manifestación:– Oculta: sangre oculta en heces positiva o

anemia ferropénica.– Manifiesta: melenas o hematoquezia.

Hemorragia de origen oscuro.Exploraciones diagnósticas.

RADIOLÓGICAS:

Tránsito intestinal.

Enteroclisis convencional.

TAC y RMN enteroclisis.

Arteriografía.

MEDICINA NUCLEAR:

Gammagrafía con Tc99 para divertículo de Mecke.

Gammagrafía con hematíes marcados.

ENDOSCOPICAS:

Enteroscopia por sonda.

Enteroscopia de pulsión.

Enteroscopia bidireccional.

Cápsulo enteroscopia.

Enteroscopia de doble balón.

Enteroscopia asistida por laparoscopia.

Enteroscopia intraoperatoria.

Hemorragia de origen oscuro.Tránsito intestinal.

• Rendimiento diagnóstico bajo, inferior al 10 ó 15% y sólo detecta lesiones tumorales o estenosis.

• Indicado:– Sospecha de

enfermedad de Crohn.

– Síntomas obstructivos.

Hemorragia de origen oscuro.Enteroclisis.

• Sensibilidad en torno al 30% para lesiones tumorales o con efecto masa.

• Indicado:– Síntomas obstructivos.

– Cuando las exploraciones endoscópicas resulten incompletas.

Hemorragia de origen oscuro.TAC y RMN enteroclisis.

• Útiles en lesiones tumorales, sensibilidad próxima al 60%.

• De elección para el estadiaje, especialmente del tumor carcinoide.

Hemorragia de origen oscuroArteriografía abdominal.

• Como promedio puede detectar y tratar el 40% de las hemorragias digestivas bajas activas.

• La rentabilidad aumenta si se realiza inmediatamente después de una gammagrafía con hematíes marcados positiva

• Hasta un 10% de complicaciones: hematomas, disecciones aórticas, infartos intestinales.

• Si es negativa puede dejarse colocado un introductor y repetir en caso de recidiva.

• Existen técnicas de provocación con anticoagulantes.

Hemorragia de origen oscuro.Sonda enteroscópica

• Endoscopia exclusivamente diagnóstico.

• Precedimiento de varias horas de duración.

• Sensibilidad del 33 al 66%.

• Prácticamente en desuso en la actualidad.

Hemorragia de origen oscuro.Enteroscopia de pulsión,técnica.

• Endoscopia similar a los colonoscopios convencionales, más delgado, flexible y alargado.

• Técnica de rectificación semejante a la colonoscopia.

• Explora hasta 90 cm de yeyuno proximal.

Hemorragia de origen oscuro.Enteroscopia de pulsión, resultados.

• Técnica diagnóstico y terapéutica que permite la

toma de biopsias.

• Sensibilidad en torno al 40 al 60%.

• De elección cuando la cápsula endoscopia u otras

técnicas detectan patología de yeyuno proximal.

Hemorragia de origen oscuro.Cápsulo-enteroscopia, técnica.

Hemorragia de origen oscuro.Resultados cápsulo enteroscopia.• Meta-análisis que incluía 336 casos con

hemorragia digestiva de origen oscuro:– Contraindicado en 2’4% casos– 12’9% no es posible estudio completo de

intestino delgado.– Sensibilidad diagnóstico hasta el 86%, modifica

la terapia en hasta el 66%– 40% superior a la enteroscopia de pulsión

Marmo et al. A, P & T. 2005

Hemorragia de origen oscuro.Cápsulo endoscopia: nuestros resultados.

• 31 pacientes con HDOO 14 mujeres, 17 varones. Edad media 55 años +/- 17.

• 13 hemorragia oculta con anemia ferropénica, 18 hemorragia recidivante.

• Hallazgos en 25(80%) : 10 angiodisplasias, 5 pólipos o tumores, 3 sangrado sin causa evidente, 3 divertículos, 1 parásito intestinal, 1 Crohn, 1 Dielafouy, 1 metástasis intestinales.

Hemorragia de origen oscuro.Imágenes cápsulo-endoscopia.

Hemorragia de origen oscuro.Imágenes cápsulo-endoscopia.

Hemorragia de origen oscuro.Enteroscopia de doble balón, técnica.

Hemorragia de origen oscuro.Resultados enteroscopia de doble balón.

• Permite explorar la totalidad del intestino delgado en hasta el 86% si se intenta.

• Tiempo de exploración prolongado, de 90 a 120 minutos.

• Requiere sedación profunda o anestesia.• Sensibilidad diagnóstica del 76 al 80%, modifica

la terapia en hasta el 70% de los pacientes.• Potencial terapéutico.• Complicaciones.

– Pancreatitis aguda

Hemorragia de origen oscuro.Enteroscopia de doble balón.

Hemorragia de origen oscuro.Doble balón y cápsula:

dos técnicas complementarias.• Cápsulo endoscopia seguida de

enteroscopia de doble balón.

• Hadithi et al. 26/30 (74%) pacientes con HDOO permanecieron estables y sin requerimientos transfusionales.

• Gay et al. En una serio de 38 pacientes establecen un VPP del 94’% y VPN del 98% para indicar endoscopia de doble balón.

Conclusiones.• Las técnicas radiológicas tienen un cierto papel en

pacientes con síntomas obstructivos, siendo las técnicas de enteroclisis de elección si están disponibles.

• La arteriografía es de elección en hemorragia activa de origen oscuro.

• La cápsula endoscopia tiene un papel demostrado en el diagnóstico y el enfoque terapéutico de los pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro.

• La cápsula endoscopia y la enteroscopia de doble balón probablemente se van a complementar como técnicas diagnósticas y terapéuticas.