La grossesse prolonge est une grossesse dont la dure se prolonge au del du terme thorique

La dure moyenne de la grossesse est :

de 267 jours partir de l 'ovulation .

de 284 jours compter du premier jour des dernires rgles soit 40 SA plus 4 jours dans un cycle normal de 28 jours .

On ne parle de grossesse prolonge qu' partir du terme thorique + 10 jours ou 294 jours aprs les dernires rgles , soit 42 SA rvolues

Le mode de calcul qu tient compte de la date des dernires rgles est trs imprcis puisque

l 'ovulation peut tre dcale de plusieurs jours ou semaines au tour de la date thorique .

L' OMS et la FIGO dfinissent le dpassement du terme comme une grossesse de 42 SA rvolues ( 294 jours ) .

Certains auteurs parlent du dpassement du terme ds la fin de la 41 SA ( 287 jours ) .

Le problme est double :

ne pas porter tort le diagnostic de grossesse prolonge , alors que la grossesse est simplement dcale du fait d'une ovulation tardive .

ne pas ignorer une vraie grossesse prolonge avec ses risques vitaux pour le foetus .

Pour toute grossesse, il est indispensable de calculer avec exactitude le

terme ds le 1er examen prnatal par l'examen clinique et l'chographie

faite avant 12 SA .

Le terme dpass vrai ( suprieur 42 SA ) est valu 10 % des grossesses .

La frquence est variable selon le mode de dtermination du terme :

si le terme est calcul d 'aprs la date de dernires rgles , on trouve 7,5% de terme suprieur 42 SA ,

si le terme est calcul par une chographie avant 20 semaines ce chiffre tombe 2,5 % et 1,1 % en cas de concordance entre la DDR et une chographie de 12 SA .

La cause exacte du prolongement de la gestation n 'est pas connue .

Certains facteurs favorisants :l'anencphalie ( en l 'absence de l'hydramnios ) est une cause classique ,le facteur de primiparit ,la macrosomie foetale ( poids de naissance suprieur 4000 gr. ) ,les mauvaises conditions locales terme ,surtout chez les primipares .Antcdents de dpassement du terme .

Le placenta garde son aspect normal dans 25 % des dpassement du terme .

Dans les autres cas , il prend un aspect post mature : l 'examen macroscopique : des ncroses ischmiques en foyer ou massives des dpts calciques et fibrineux .

l 'examen microscopique : des lsions de " snescence " , des lsions d 'ischmie .

Ces altrations aboutissent une diminution de la valeur fonctionnelle du placenta .

La diminution du volume , amorce ds 28 semaines , se majore par une diminution du fonctionnement placentaire et devient un vritable oligamnios en cas de SFC .

Les flocons de vernix en suspension diminuent de taille et disparaissent .

La coloration en vert , par mission du mconium foetal est un risque d 'hypoxie intestinale ( SFC ou SFA ) .

Hypoxie progressive et diminution des nutriments conduisant la souffrance foetale chronique et la mise en place des "circuits d'pargne " ( vaso - constriction des territoires cutan , rnal et intestinal ) .

Dshydratation foetale responsable d 'un aspect fripp de peau avec desquamation en plaques .

Diminution de la diurse foetale d 'o oligoamnios .

Diminution des facults d'adaptation l'hypoxie pendant l'accouchement entrant une souffrance foetale aige .

le plus souvent , mme 42 SA , il n'y a pas de troubles foetaux et l'enfant est normal .

on peut voir apparatre des complications , d'autant plus frquentes que le terme est plus dpass .

Macrosomie : les enfants de plus de 4000 gr. aprs 42 SA .

diminution de poids par dshydratation et amaigrissement .

aspect cutan caratristique avec

peau : sche, gristre , frippe .

desquamation de la peau au niveau des paumes des mains et des plantes des pieds .

allongement des phanres ( ongles et cheveux )

tendance l'hypoglycmie ncessitant une surveillance nonatale .

survenant habituellement au del de 42 SA et aussi plus tt en cas de grossesse pathologique ( toxmie , RCIU ) .

Classification de Clifford : Degr I: modifications cutanes ( peau frippe , desquamante ) index pondrale faible .

Degr II: degr I + imprgnation mconiale de la peau et des membranes .

Degr III: degr II + coloration jauntre de la peau et des annexes feoatles .

La maturit foetale dpend de divers facteurs .

A terme gal,il existe une avance de maturit :

des noirs par rapport aux blancs ,

des filles par rapport aux garons ,

des jumeaux ou tripls par rapport aux singletons ,

des enfants des mres diabtiques .

L'accouchement des post mature est caractris par :

Elevation des taux de csariennes : de dfaut de progression . de la souffrance foetales .

Doublement de risque de souffrance foetale La souffrance foetale aige se traduit par :des anomalies de RCF ,une mission de mconium ,une augmentation non significative des coefficients d 'Apgar < 7 1 mn. ,une acidose foetale avec pH < 7,15 de la veine ,un syndrome d 'aspiration mconial ( 1% des cas )

Risque de dystocie dynamique hypotonie utrine aprs le terme .

Risque de la macrosomie Les risques obsttricaux d 'un excs de volume foetale sont : allongement du travail , dystocies des paules , fractures de clavicule , paralysie du plexus brachial , lsions maternelles diverses .

Le risque associ au dpassement du terme concerne essentiellement les dcs en cours de travail et durant la priode nonatale .

Le dbut du travail dtermine la priode plus haut risque .

En prsence d'un RCIU ou d'une pathologie maternellel associs , elle est 4 7 fois suprieure .

La morbidit prinatale est lie aux consquences :

de l'insuffisance palcentaire ,

de la macrosomie ,

de la souffrance foetale aige ,

de l'aspiration de mconium ,

des traumatismes obsttricaux ,

de l'hypoglycmie ,

de l'hypothermie .

plus ou moins 7 jours pour la date des dernires rgles ou pour la biomtrie foetale entre 12 et 20 SA .

plus ou moins 10 jours pour la biomtrie foetale au del de 20 SA ou la DDR en cas de :

cycles longs et / ou rgulires ,

arrt rcent des contraceptifs ,

grossesse rcente ,

prise de traitement entrainant une amnorrhe

saignement en dbut de grossesse .

Clinique

Interrogatoire prcis de la mre : diminution de la perception des mouvements foetaux ( signe prcoce de souffrance foetale ) ,

Diminution de la hauteur utrine 2 examens rapprochs peut voquer un oligoamnios .

Evaluation des conditions locales et le score de Bishop : lement important de la dcision obsttricale .

Amnioscopie :

prsence des flocons de vernix en suspension ,

disparition des flocons de vernix ,

coloration verdtre du liquide amniotique .

2.- Radiograhie foetale

n'est plus pratique .

prsence des points de Todt ( tibial suprieur ) et des points de Bclard ( fmoral infrieur) partir de 38 SA .

prsence du point humoral 41 SA .

3. Echographie obsttricale Elle est capitale dans le diagnostic du post mature .

tude du liquide amniotique :

prsence du vernix . oligoamnios .

un grade placentaire III de grannum .

la biomtrie foetale : macrosomie , valuation du poids de naissance .

4. Rythme cardiaque foetal

Les anomalies constates sont :

diminution des oscillations au dessous de 5 battements/ min. sur plus de 50 % des tracs .

ralentissements rpts ( prcoces , tardifs ou variables ) .

tendance la tachycardie foetale ( acidose ) .

SURVEILLANCE

Les risques de mortalit et morbidit prinatales sont augments 42 SA par rapport 40 SA , mais restent tolrables .

Surveillance trs attentive de la vitalit foetale ds que la grossesse atteint la 42 SA et provoquer l 'accouchement , ds que les signes de souffrance foetale apparaissent .

Moyens de surveillance : chographie , doppler ombilicale , ERCF .

Un examen toutes les 48 heures partir de 41 SA .

Commencer la surveillance 41 SA au lieu de 42 SA .

Souvent le travail se dclenche spontanment.

La femme devra tre surveille troitement ds le tout dbut du travail en raison des risques levs de souffrance foetale .

En cas de suspicion de dpassement du terme , il est important de recalculer le terme prcis partir de :

l'histoire menstruelle ,

dernire menstruation ,

date de conception ,

premiers mouvements de l'enfant ,

apparition de douleurs de descente de la prsentation ,

premier test srologique de grossesse positif ,

chographie prcoce ,

Indication dinterrompre la grossesse :

Lorsque l'amnioscopie montre un liquide teint ou s'il existe un oligoamnios .

Lorsqu 'il y a des antcdents obsttricaux d'enfants morts par grossesse prolonge , ou chez la primipare .

Aprs 10 jours de dpassement sous rserve de l'exactitude du diagnostic .

Dclenchement du travail

Lorsque les conditions locales sont favorables .

Au cours du travail , recherche attentive des signes de souffrance foetale par une surveillance instrumentale permanente et au besoin par des micro - analyses du sang foetal .

S'il y a de souffrance foetale , l'accouchement foetal doit tre termin soit par forceps , soit par csarienne , selon les conditions obsttricales .

Csarienne est indique :

d 'emble chez la multipare ge ou lorsque les conditions obsttricales sont dfavorables ( myome , angustie pelvienne , csarienne antrieure , sige chez la primipare, syndrome vasculo - rnale , strilit antrieur etc ... )

si les signes de souffrance foetale apparaissent ou s'aggravent ,

lorsque le dclenchement de travail choue ./

Le terme dpass vrai est rare si l'on calcule le terme ds le dbut de la grossesse.

Vrification systmatique du terme daprs la DDR et chographie prcoce .

Une surveillance renforce partir de 41 SA permet d'viter les accidents ftaux sans majorer le risque maternel.

Elle repose sur la surveillance du RCF couple l'chographie .

RYTHME CARDIAQUE NORMAL

RALENTISSEMENTS PRECOCES

RALENTISSEMENTS TARDIFS

RALENTISSEMENTS VARIABLES