Glomerulonefritis

Theresia Yoshiana11.2011.214GlomerulonefritisDefinisi GNAGlomerulonefritis akut (GNA) adalah suatu reaksi imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau virus tertentu.Yang sering terjadi ialah akibat infeksi kuman streptococcus. Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis. Sedangkan istilah akut (glomerulonefritis akut) mencerminkan adanya korelasi klinik selain menunjukkan adanya gambaran etiologi, patogenesis, perjalanan penyakit.

Klasifikasi GNGN primer apabila penyakit dasarnya berasal dari ginjal sendiriGN sekunder apabila kelainan ginjal terjadi akibat penyakit sistemik lain seperti DM, SLE, amiloidosis, infeksi StreptococcusEtiologi GNASebagian besar (75%) glomerulonefritis akut paska streptokokus timbul setelah infeksi saluran pernapasan bagian atas, yang disebabkan oleh kuman Streptokokus beta hemolitikus grup A tipe 1, 3, 4, 12, 18, 25, 49. Sedang tipe 2, 49, 55, 56, 57 dan 60 menyebabkan infeksi kulit 8-14 hari setelah infeksi streptokokus, timbul gejala-gejala klinis. Infeksi kuman streptokokus beta hemolitikus ini mempunyai resiko terjadinya glomerulonefritis akut paska streptokokus berkisar 10-15%.Penyebab lain diantaranya:Bakteri :streptokokus grup C, meningococcocus, Sterptoccocus Viridans, Gonococcus, Leptospira, Mycoplasma Pneumoniae, Staphylococcus albus, Salmonella typhi dllVirus :hepatitis B, varicella, vaccinia, echovirus, parvovirus, influenza, parotitis epidemika dlParasit: malaria dan toksoplasma

EpidemiologiDapat terjadi pada semua kelompok umur, Tersering pada golongan umur 5-15 tahun, Jarang terjadi pada bayi. Dapat terjadi pada laki laki dan perempuan dengan perbandingan nya adalah 2:1. Diduga ada faktor resiko yang berhubungan dengan umur dan jenis kelamin. Imunopatogenesis GNAg memicu terbentuknya Ab spesifik membentuk kompleks Ag-Ab di dalam sirkulasi mengaktivasi sistem komplemen dan berikatan dengan kompleks Ag-Ab terjebak di glomerulus dan mengendap di sub-endotel dan mesangium aktivasi komplemen terus berjalan.Ab langsung berikatan dengan Ag yg merupakan komonen glomerulus atau Ag non-glomerulus yang bersifat kation terjebak di dalam bagian anionik glomerulus pengendapan Ab dan aktivasi komplemen lokal.Kerusakan Glomerulus pada GNAkibat proses inflamasi, sel inflamasi, mediator inflamasi, dan komplemen, serta akibat imunitas selular melalui sel T yang tersensitisasi (sensitized T-cells)Endapan kompleks imun sel inflamasi dan sitokin keluar melekat pada permukaan endotel akibat mediasi molekul adesi selektin L, E, P pada permukaan leukosit, endotel, dan trombosit endotel mengeluarkan CD31 dan PECAM-1 aktivasi sel inflamasi reaksi adesi dan perlekatan sel inflamasi makin kuat.Perlekatan dimediasi VLA-4 pada permukaan sel inflamasi dan VCAM-1 pada permukaan endotel.Ikatan LFA-1 pada permukaan sel inflamasi dan ICAM-1 pada sel endotel akan mempererat perlekatanSel Inflamasi pada kerusakan GNLeukosit PMN dan monosit/makrofag, serta trombositInteraksi makrofag dan sel glomerulus (sel mesangial, sel epitel, sel endotel) sel teraktivasi dan melepas mediator inflamasi menambah proses inflamasi dan kerusakan jaringan.Trombosit oklusi kapiler, proliferasi sel endotel dan sel mesangial pada GN agregasi trombosit koagulasi intrakapiler glomerulusMediator Inflamasi pada kerusakan GN Aktivasi PMN dilepaskan granul azurofilic yg mengandung lisosom dan protease merusak endothel dan membran basalis glomerulus (IGBM) Sebagai respon, timbul proliferasi sel-sel endotel yang diikuti sel-sel mesangium dan selanjutnya sel-sel epitel Semakin meningkatnya kebocoran kapiler gromelurus menyebabkan protein dan sel darah merah dapat keluar ke dalam urine yang sedang dibentuk oleh ginjal, mengakibatkan proteinuria dan hematuriaAktivasi makrofag mediator sitokin proinflamasi, PDGF, TGF-BKomplemen pada kerusakan GNPada GN, komplemen berfungsi mencegah masuknya Ag tetapi dapat pula menginduksi reaksi inflamasi.Kompleks imun mengandung IgG jalur klasikKompleks imun yang mengandung IgA, bakteri, jamur, virus, sel tumor aktivasi jalur alternatifGlomerulus rusak akibat terbentuknya fragmen komplemen aktif C3a, C4a, C5a bersifat anafilatoksin, C5a juga bersifat kemotaktik terhadap leukositAktivasi komplomen yang menyebabkan destruksi pada membran basalis glomerulus.

Type III hypersensitivity reactions (Arthus Reaction) - Ab-Ag ComplexesCritical mediators appear to be C5a-receptor and FcgRIII--probably present on mast cellsType III hypersensitivity reaction12CAUSESMECHANISMPATHOPHYSIOLOGYCLINICAL EXAMPLESTissue destruction InflammationAntigen and antibody forman immunecomplexAntigen

Autoantibodies Drugs SerumChemicals Foreign antigenBacteria VirusGlomerulo-nephritisVasculitis Arthus reactionRheumatoid diseasesSerum sicknessDeposits on vessel wallsor basement membrane

12Gejala KlinisGambaran klinis dapat bermacam-macamKerusakan pada kapiler gromelurus mengakibatkan hematuria dan albuminuria. Kadang-kadang disertai edema ringan yang terbatas di sekitar mata atau di seluruh tubuh. Umumnya edema berat terdapat pada oliguria dan bila ada gagal jantung. Edema yang terjadi berhubungan dengan penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG/GFR) yang mengakibatkan ekskresi air, natrium, zat-zat nitrogen mungkin berkurang, sehingga terjadi edema dan azotemia. Peningkatan aldosteron dapat juga berperan pada retensi air dan natrium. Dipagi hari sering terjadi edema pada wajah terutama edema periorbita, meskipun edema paling nyata dibagian anggota gerak bawah tubuh ketika menjelang siang. Gejala KlinisSuhu badan dapat tinggi sekali pada hari pertama. Kadang-kadang gejala panas tetap ada, walaupun tidak ada gejala infeksi lain yang mendahuluinya. Gejala gastrointestinal seperti muntah, tidak nafsu makan, konstipasi dan diare tidak jarang menyertai penderita GNA.Hipertensi terdapat pada 60-70% dengan GNA pada hari pertama, pada akhir minggu pertama menjadi normal kembali. Hipertensi selalu terjadi meskipun peningkatan tekanan darah mungkin hanya sedang. Hipertensi terjadi akibat ekspansi volume cairan ekstrasel (ECF) atau akibat vasospasme masih belum diketahui dengan jelas.Bila terdapat kerusakan jaringan ginjal, maka tekanan darah akan tetap tinggi selama beberapa minggu dan menjadi permanen bila keadaan penyakitnya menjadi kronis.

Gejala KlinisUrinalisis menunjukkan adanya proteinuria (+1 sampai +4), kadang-kadang tampak adanya proteinuria masif dengan gejala sindroma nefrotik.hematuria makroskopik ditemukan hampir pada 50% penderita, kelainan sedimen urine dengan eritrosit disformik, leukosituria, granular, eritrosit (++), albumin (+), silinder lekosit (+) dan lain-lain. Kadang-kadang kadar ureum dan kreatinin serum meningkat dengan tanda gagal ginjal seperti hiperkalemia, asidosis, hiperfosfatemia dan hipokalsemia.Penurunan C3 sangat mencolok pada pasien glomerulonefritis akut pascastreptokokus dengan kadar antara 20-40 mg/dl (harga normal 50-140 mg.dl). Penurunan C3 tidak berhubungan dengann parahnya penyakit dan kesembuhan. Kadar komplomen akan mencapai kadar normal kembali dalam waktu 6-8 minggu. Pengamatan itu memastikan diagnosa, karena pada glomerulonefritis yang lain yang juga menunjukkan penurunan kadar C3, ternyata berlangsung lebih lama.Gejala KlinisKomplomen hemolitik total serum (total hemolytic comploment) dan C3 rendah pada hampir semua pasien dalam minggu pertama, tetapi C4 normal atau hanya menurun sedikit, sedangkan kadar properdin menurun pada 50% pasien. Keadaan tersebut menunjukkan aktivasi jalur alternatif komplomen.Adanya infeksi streptokokus harus dicari dengan melakukan biakan tenggorok dan kulit. Biakan mungkin negatif apabila telah diberi antimikroba. Beberapa uji serologis terhadap antigen sterptokokus dapat dipakai untuk membuktikan adanya infeksi, antara lain antistreptozim, ASTO, antihialuronidase, dan anti Dnase B. Titer anti streptolisin O mungkin meningkat pada 75-80% pasien dengan GNAPS dengan faringitis, meskipun beberapa starin sterptokokus tidak memproduksi sterptolisin OTiter ASTO meningkat pada hanya 50% kasus, tetapi antihialuronidase atau antibodi yang lain terhadap antigen sterptokokus biasanya positif. Kenaikan titer 2-3 kali berarti adanya infeksi. 1,3,7

Manifestasi KlinisKelainan urin asimtomatik proteinuria subnefrotik dan atau hematuri mikroskopik tanpa edema, hipertensi, gangguan fungsi ginjalSindrom nefritik hematuri dan proteinuria, gangguan fungsi ginjal, retensi air dan garam, hipertensiGN progresif cepat penurunan gungsi ginjal dalam beberapa hari atau minggu, gambaran nefritikManifestasi Klinis IISindrom nefrotik proteinuria masif (>3,5 g/hari), edema anasarka, hipoalbuminemia, hiperlipidemiaGN kronik proteinuria persisten dengan atau tanpa hematuria disertai penurunan fungsi ginjal progresif lambat

DD GNAAnafilaktoid purpura dengan nefritisGN kronikHematuria idiopatikFamilial nephritisGGASLEDD GNA post-infeksiNefritis IgAPeriode laten antara infeksi dengan onset nefritis adalah 1-2 hari, atau ini mungkin berhubungan dengan infeksi saluran pernafasan atas.GN Membran Proliferatif (tipe I dan II)Merupakan penyakit kronik, tetapi pada awalnya dapat bermanifestasi sama sperti gambaran nefritis akut dengan hipokomplementemia.Lupus nefritisGambaran yang mencolok adalah gross hematuriaGlomerulonefritis kronisDapat bermanifestasi klinis seperti glomerulonefritis akut

PenatalaksanaanIstirahat mutlak selama 3-4 minggu. Pemberian antibiotik pada fase akut. Pemberian antibiotika ini tidak mempengaruhi beratnya glomerulonefritis, melainkan mengurangi menyebarnya infeksi Streptococcus yang mungkin masih ada. Pemberian penisilin ini dianjurkan hanya untuk 10 hari. Pada fase akut diberikan makanan rendah protein (1 g/kgbb/hari) dan rendah garam (1 g/hari). Makanan lunak diberikan pada penderita dengan suhu tinggi dan makanan biasa bila suhu telah normal kembali. Bila ada anuria atau muntah, maka diberikan IVFD dengan larutan glukosa 10%. Pada penderita tanpa komplikasi pemberian cairan disesuaikan dengan kebutuhan, sedangkan bila ada komplikasi seperti gagal jantung, edema, hipertensi dan oliguria, maka jumlah cairan yang diberikan harus dibatasi.PenatalaksanaanPengobatan terhadap hipertensi: Pemberian cairan dikurangi,pemberian sedativa untuk menenangkan penderita sehingga dapat cukup beristirahat. Obat anti-hipertensi: ACE-IBila anuria berlangsung lama (5-7 hari), maka ureum harus dikeluarkan dari dalam darah dengan beberapa cara misalnya dialisis pertonium, hemodialisis.

KomplikasiOliguria sampai anuria yang dapat berlangsung 2-3 hari. Terjadi sebagai akibat berkurangnya filtrasi glomerulus. Gambaran seperti insufisiensi ginjal akut dengan uremia, hiperkalemia, hiperfosfatemia dan hidremia. Ensefalopati hipertensi yang merupakan gejala serebrum karena hipertensi. Terdapat gejala berupa gangguan penglihatan, pusing, muntah dan kejang-kejang. Ini disebabkan spasme pembuluh darah lokal dengan anoksia dan edema otak. Gangguan sirkulasi berupa dispne, ortopne, terdapatnya ronki basah, pembesaran jantung dan meningginya tekanan darah yang bukan saja disebabkan spasme pembuluh darah, melainkan juga disebabkan oleh bertambahnya volume plasma. Jantung dapat membesar dan terjadi gagal jantung akibat hipertensi yang menetap dan kelainan di miokardium. Anemia yang timbul karena adanya hipervolemia di samping sintesis eritropoetik yang menurun.PrognosisSebagian besar pasien akan sembuh, tetapi 5% di antaranya mengalami perjalanan penyakit yang memburuk dengan cepat pembentukan kresen pada epitel glomerulus. Diuresis akan menjadi normal kembali pada hari ke 7-10 setelah awal penyakit, dengan menghilangnya edema dan secara bertahap tekanan darah menjadi normal kembali. Fungsi ginjal (ureum, kreatinin) membaik dalam 1 minggu dan menjadi normal dalam waktu 3-4 minggu. Komplemen serum menjadi normal dalam waktu 6-8 minggu. Kelainan sedimen urin akan tetap terlihat selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun pada sebagian besar pasien.Prognosis untuk menjadi sembuh sempurna pada anak sangat baik. Sebaliknya prognosis glomerulonefritis akut pascastreptokok pada dewasa kurang baik.KesimpulanGlomerulonefritis akut (GNA) adalah suatu reaksi imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau virus tertentu.Ag memicu terbentuknya Ab spesifik membentuk kompleks Ag-Ab di dalam sirkulasi mengaktivasi sistem komplemen dan berikatan dengan kompleks Ag-Ab terjebak di glomerulus dan mengendap di sub-endotel dan mesangium sel inflamasi dan sitokin keluar melekat pada permukaan endotel Aktivasi PMN dilepaskan mediator inflamasi mengandung lisosom dan protease merusak endothel dan membran basalis glomerulus (IGBM) kebocoran kapiler gromelurus menyebabkan proteinuria dan hematuriaKesimpulanGlomerulonefritis ditandai dengan proteinuria, hematuri, penurunan fungsi ginjal, dan perubahan ekskresi garam dengan akibat edema, kongesti aliran darah, dan hipertensi.Tujuan utama dalam penatalaksanaan glomerulonefritis adalah untuk Meminimalkan kerusakan pada glomerulus, Meminimalkan metabolisme pada ginjal, Meningkatkan fungsi ginjal.Prognosis penyakit pada anak-anak baik sedangkan prognosisnya pada orang dewasa tidak begitu baik.

Sekian dan Terima Kasih Theresia Yoshiana11.2011.214