Glomerulonefrite Difusa Aguda

Guilherme R. NardiInternato em Pediatria -6a Série- UCBwww.paulomargotto.com.br 25/9/15

GNDA

• Processo inflamatório não-supurativo que acomete os glomérulos.

• Independente do quadro etiológico é caracterizado por:– Hematúria;– Edema;– Hipertensão arterial;– Oligúria e;– Proteinúria subnefrótica.

Etiologia

GNPEA

GNPEA

• É um exemplo clássico da Síndrome nefrítica aguda.

• Está associada às infecções da orofaringe ou de pele por algumas cepas estreptocócicas hemolíticas “nefritogênicas” do grupo A.– Pós FAB: M 1, 4, 12, 18, 25 e 49.– Pós impetigo: M 2, 49, 55, 57 e 60.

Epidemiologia

• Endêmico ou Epidêmico (piodermite).• ♂ 2:1 .♀• 5 a 12 anos, média em 7 anos.• Raro antes dos 2 anos.• O risco de GNDA após uma estreptococcia

oscila em torno de 15% (depende do sorotipo envolvido).

PatogeniaImunocomplexos formados in situ

↓Deposição no lado subendotelial da parede capilar

↓Ativação do sistema complemento (via alternativa)

↓Ativação de neutrófilos

↓Proteases / Substâncias oxidantes

↓Alteração da MBG (proteinúria)

↓Imunocomplexos para o lado epitelial

↓HUMPS

FisiopatologiaProcesso inflamatório

↓↓lúmen dos capilares glomerulares

↓↓área filtrante

↓↓TFG

↓↓capacidade de excreção de água e solutos

↓retenção de sódio e água

↓↑volemia

↓HAS e edema

Fisiopatologia

↑volemia↓

Hiponatremia dilucional↓

Retenção de Na nos túbulos distais(dificuldade na excreção tubular renal de Na)

↓Expansão do volume

↓Supressão do SRAA

Fisiopatologia

Lesões nos capilares glomerulares↓

Hemácias para o espaço de Bowman↓

Hematúria

Quadro clínico

• Intervalo infecção-nefrite– Se FAB: 1 a 2 semanas (Nelson)– Se pioderma: 3 a 6 semanas (Nelson).– SBP: 1 a 3 semanas.

• Tríade clássica:– Edema; – Hipertensão arterial e;– Hematúria.

Quadro clínico

• Edema: 85%.– Geralmente em face. Leve, frio, mole.– Pode ser subclínico.

• Hipertensão arterial: 60% a 80%.• Hematúria– Macroscópica: 25% a 35%, em tom acastanhado.

Resolução em 3 semanas.– Microscópica: Quase todos. Resolução em até 2

anos.

Quadro clínico

• Oligúria– Presente em até 50% dos casos.

• Proteinúria subnefrótica: < 3,5 g em 24 horas ou < 50 mg/Kg/24h. Resolução de 3 a 6 meses.– 3% proteinúria nefrótica;– 24% não apresentam preteinúria.

• Casos subclínicos

Complicações

• Congestão circulatória: Hipervolemia.– Taquicardia, dispnéia, tosse, estertores

subcreptantes em bases pulmonares e hepatomegalia, B3, turgência jugular. ICC.

• Encefalopatia hipertensiva: 10% dos HAS.– Visão turva, cefaléia intensa, alteração do sensório

ou convulsões.• IRA (1%)

Exames complementares

• EAS: – Proteinúria discreta, hematúria, leucocitúria e

cilindrúria.

• Hematologia:– Anemia dilucional.

Exames complementares

• Bioquímica sérica:– Uréia e Creatinina normais ou elevados

discretamente. Resolução em 2 a 3 semanas.– Hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia e

bicarbonato dependem da função renal• Complemento sérico– C3 reduzido (normaliza em 6 a 8 semanas).– CH50 comumente diminuído.– C4 em geral normal

Evidência de infecção estreptocócica

• Cultura de orofarínge e pele– No momento da coleta a bactéria pode não estar

presente ou ter sido destruída pelo ATB.• ASLO (Antistreptolisina O) - ASO– Níveis elevados na FAB porém não na piodermite.

• Anti-DNAse B– Melhor nas piodermites

• Teste de estreptozima – Ac contra Exozimas.

Indicações de Biópsia Renal (SBP)

• Anúria ou oligúria importante por mais de 72h.

• C3 baixo por mais de 8 semanas.• Proteinúria nefrótica por mais de 4 semanas.• Hipertensão arterial ou hematúria

macroscópica por mais de 6 semanas.• Azotemia acentuada ou prolongada

Tratamento

• CUIDADOS GERAIS– Peso diário.– Volume urinário diário.–Medidas freqüentes da PA.– Repouso relativo.– Restrição hídrica.– Dieta hipossódica (< 2 g NaCl/m2/dia).

Tratamento

• Antibióticos– Não previnem o aparecimento da GNDA.– Tem objetivo de erradicar o estreptococo,

quebrando a cadeia de transmissão das cepas nefritogênicas.

– Penicilina IM ou Amoxicilina VO por 10 dias.– Eritromicina em alérgicos

Tratamento

• Diuréticos:– Furosemida 1-4 mg/Kg/dia.

• Hipotensores: Indicados quando há manutenção da HAS mesmo após uso de diuréticos.– Nifedipina: 1 a 3 mg/Kg/dia.– Hidralazina: 1 a 4 mg/Kg/dia.– IECA: cuidado com ↑K e/ou creatinina.– Nitroprussiato de Sódio: Emergência e UTI.

Prognóstico

• 90 % dos pacientes recuperam-se completamente.

• Os demais podem complicar com GNRP, proteinúria crônica, glomeruloesclerose focal e IRC.

• As glomerulonefrites associadas à infecções cutâneas têm prognóstico melhor do que as associadas à IVAS.

• As recorrências são raras.

Vacinação

http://www.who.int/immunization/research/meetings_workshops/GroupAStrep_VaccineRD_Sept2014.pdf

Caso Clínico

Residência médica – 2014SUS - SP

• Há 40 dias, Ivo de 10 anos de idade foi internado apresentando edema generalizado associado à hipertensão moderada e hematúria. Os exames de sangue e de urina colhidos na ocasião confirmaram a hipótese inicial de síndrome nefrítica. Recebeu alta em 3 dias após boa evolução clínica. Hoje, Ivo retorna para seguimento ambulatorial. Relata que está bem. Ao exame físico: FC 80 bpm; FR 20 irpm; PA 110 x 70 mmHg (p95: 119 x 80 mmHg), sem edemas ou outras alterações no exame físico. Traz os exames que foram colhidos há 10 dias: EAS com pH 5,5; d: 1030; cor amarelo escuro; 50,000 hemácias na urina; leucócitos 10,000; cilindros ausentes; sangue oculto ++; proteína negativa. Hemograma normal. C3: 21 (vr 90-180), C4: 7 (vr 10-40). É correto afirmar que:

• A) Ivo deve ser encaminhado para o nefrologista para biopsia renal pela manutenção da hematúria no EAS que sugere diagnóstico por nefropatia por IgA.

• B) A pressão arterial, no momento da consulta, indica mal prognóstico, sendo necessário o encaminhamento para o nefrologista para biópsia para descartar nefropatia lúpica.

• C) A persistência do complemento ainda baixo descarta a hipótese de GNPE, indicando encaminhamento para o nefrologista para biópsia renal.

• D) A evolução do caso é compatível com a hipótese de GNPE, sendo a conduta adequada expectante com acompanhamento clínico e laboratorial com pediatra.

• E) O diagnóstico de GNPE não é comum em meninos nessa faixa etária e como os exames não normalizaram está indica encaminhamento para o nefrologista

• A) Ivo deve ser encaminhado para o nefrologista para biopsia renal pela manutenção da hematúria no EAS que sugere diagnóstico por nefropatia por IgA.

• B) A pressão arterial, no momento da consulta, indica mal prognóstico, sendo necessário o encaminhamento para o nefrologista para biópsia para descartar nefropatia lúpica.

• C) A persistência do complemento ainda baixo descarta a hipótese de GNPE, indicando encaminhamento para o nefrologista para biópsia renal.

• D) A evolução do caso é compatível com a hipótese de GNPE, sendo a conduta adequada expectante com acompanhamento clínico e laboratorial com pediatra.

• E) O diagnóstico de GNPE não é comum em meninos nessa faixa etária e como os exames não normalizaram está indica encaminhamento para o nefrologista

OBRIGADO!

Bibliografia

BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON. Nelson Tratado de Pediatria, Elsevier, Rio de Janeiro, 2014, 19ª ed.

TOPOROVSKI, JULIO. Nefrologia Pediátrica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2006, 2ª ed.

• LOPEZ E JÚNIOR. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, Manole, Barueri, SP, 2010, 2ª ed.