Gestación y Diabetes

FRANCO GERARDO DIAZ IZQUIERDO

Alteración del metabolismo de los

hidratos de carbono, de severidad variable.

Comienza o se reconoce por primera vez durante el

embarazo.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletin Obstetrics. Clinical management guidelines for obstetrician gynecologists. ACOG practice bulletin no. 30. Washington: Am Coll Obstet Gynecol 2001.

DIABETES

Diabetes PREGESTACIONAL (DPG)

Diabetes GESTACIONAL (DG)

10% 90%

DM 1

DM 2

Normoglucemicas

DG

¿Pronóstico? ¿Pronóstico?

Edad materna avanzada Obesidad

Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo II

Antecedente de diabetes gestacional en embarazo previo

Antecedente de macrosomìa en embarazos previos

Glucosuria

Familiares de 1er grado con DMG

Lactógeno Placentario

Progesterona

Cortisol

Insulinasa Placentaria

Diabetogena

Resistencia a la Insulina

2da Mitad del embarazo

24 – 28ss

Normal Diabetes Gestacional

Resistencia a la Insulina Hiperinsulinismo

(Hipertrofia de I.L)

Resistencia a la Insulina

¿?

DIABETES PREGESTACIONAL (DM tipo I y II):

Diabetes Embarazo VS Complicaciones obstétricas

Empeora DM

Mayor riesgo de complicaciones ¿Evitar Complicaciones?

Mas prologada

Peor Control

DM Control metabólico estricto y precoz

Normalizar las glucemias preconcepcionalmente (Ideal)

DIABETES PREGESTACIONAL (DM tipo I y II): Control Metabólico Inadecuado

Complicaciones maternas Embarazo DM

Descompensaciones agudas

Debuten o se agraven complicaciones orgánicas

Riesgo de cetoacidosis diabética (en caso de DM tipo I)

Hipoglucemias con neuroglucopenia.

Deterioro de la función renal (nefropatía diabética)

Deterioro de la agudeza visual (retinopatía diabética)

Agravación de una neuropatía diabética

Complicaciones cardiovasculares: hipertensión arterial crónica, preeclampsia y, más raramente, arteriosclerosis coronaria

Complicaciones sobre el embrión (embriopatía diabética):

Mayor Riesgo de Abortos.

Mayor riesgo de malformaciones congénitas. 2 – 5 veces más fte.

1. Cardiopatía Congénita 2. Defectos del Cierre del Tubo neural

Complicaciones sobre el feto (fetopatía diabética):

.

Aumento del crecimiento fetal.

Disminución del crecimiento fetal.

Alteraciones de la madurez pulmonar.

Alteraciones del metabolismo: hiperglucemia, hiperinsulinemia e hipoxia fetal.

Aumento de la mortalidad perinatal por el riesgo de muerte intraútero inexplicable

9 veces más fte. •Asfixia intraparto •malformación fetal •SDR

SDR

•Insuificiencia placentaria. •Preeclampsia.

Menos fte.

> 4000 g

•Traumas obstétricos. •Desproporción pelvifetal •Distocia de hombros •Asfixia intraparto •Cesáreas.

Complicaciones obstétricas:

Aumento de abortos y partos pretérmino.

Hipertensión: crónica o preeclampsia.

Polihidramnios.

Infecciones (vulvovaginitis e infecciones urinarias). Mayoria asintomáticas.

Aumento de la incidencia de cesáreas.

3 veces más fte.

Complicaciones Neonatales:

Prematuridad.

Síndrome de distrés respiratorio neonatal (por disminución del surfactante).

Alteraciones hematológicas y metabólicas: policitemia e hiperviscosidad, hipoglucemia, etc.

A largo plazo implica también riesgo de obesidad y diabetes, etc.

Con todo, hay que reconocer que, en la actualidad, incluso con un control óptimo, el embarazo de una diabética se asocia a un mayor riesgo de morbi-mortalidad materno-fetal, por lo que hay que considerarlo como un embarazo de riesgo.

DIABETES GESTACIONAL :

Complicaciones maternas

Complicaciones sobre el embrión (embriopatía diabética)

Complicaciones sobre el feto (fetopatía diabética)

Complicaciones obstétricas

Complicaciones Neonatales

X

√

√ X

√

Malformaciones congénitas (debuta en una fase muy posterior a la época de la organogénesis)

Por tanto, y pese a que se acompaña de una mínima morbilidad materna, también hay que considerar a la diabetes gestacional como un embarazo de alto riesgo debido al aumento de la morbimortalidad perinatal que conlleva.

DIABETES PREGESTACIONAL (DM tipo I y II):

Control preconcepcional:

Planificación del Embarazo •Concepción. •Fase de organogénesis.

GLICEMIA

Normal Posible

Abortos y anomalías fetales.

Exploración clínica detallada

Anamnesis ¿ Evolución de la DM?

Tiempo Control

Función tiroidea.

Agudeza visual

Función cardiovascular

Función renal.

Se hará hincapié en la importancia de conseguir un buen control glucémico antes de quedar embarazada y de mantenerlo durante todo el embarazo.

.

Se efectuará un control metabólico meticuloso

preconcepcional, ajustando la dieta,

ejercicio e insulinoterapia.

Se desaconsejará un embarazo Controles glucémicos se hallen muy alterados.

Complicación orgánica grave:

•Insuficiencia renal. •Cardiopatía isquémica grave. • Retinopatía diabética severa (mal pronóstico visual) •Neuropatía autonómica severa.

Control Gestacional:

Controles materno-fetales habituales ESTRICTOS.. !!!

Control metabólico materno Glucosa

Control diabetológico: Hemoglobina glicosilada (HbA1c) 4-6 semanas previas

Autocontrol domiciliario de glucemia capilar con tiras reactivas apropiadas

Método de elección

Los objetivos: •Glucemia en ayunas < 105 mg/dl •Glucemias 1 hora postprandriales < 140 mg/dl •Glucemias 2 horas postprandriales < 120 mg/dl •Hemoglobina glicosilada (Hb A1c) normal (< 6.5%) •Evitar hiperglucemias •Evitar episodios de hipoglucemias

•Ausencia de cetonuria, sobretodo tras ayuno nocturno.

Insulinoterapia, si fallan las medidas previas o directamente si ya requerían de insulina (o antidiabéticos orales) antes del embarazo. Hay que tener en cuenta que las necesidades de insulina aumentan conforme progresa el embarazo.

Dieta hipoglucémica (e hipocalórica si obesidad). Usualmente se suele recomendar una dieta de 2000 Kcal/día durante todo el embarazo.

Ejercicio físico aeróbico moderado y con asiduidad (paseos de 1 hora al día).

Las medidas que podemos utilizar para conseguir un buen control metabólico son:

+

Control Obstétrico:

Control materno P.A Proteinuria + D/C Preclampsia

Control fetal Ecografía D/C Malformaciones, sobretodo cardíacas.

Control del Parto:

Programar de forma individualizada la finalización del embarazo.

F(x)

Control metabólico

Bienestar fetal

Complicaciones maternas

No > de 40 ss

< 38 ss Madurez pulmonar fetal L/E

Fosfatidilglicerol

¿ Corticoides ?

¿ Insulina ? ¿ Parto Vaginal o Cesárea?

Control del Posparto: Reducir la insulinoterapia a dosis pregestacionales

En cualquier caso, habrá que realizar controles frecuentes de glucemia.

Disminución drástica de las necesidades de insulina.

.

Es necesario un control metabólico intraparto estricto mediante una perfusión combinada de glucosa e insulina, ajustada según controles horarios de la glucemia capilar, para asegurar una normoglucemia durante el parto. Hay que tener en cuenta que los requerimientos de insulina disminuyen en la fase activa del parto.

DIABETES GESTACIONAL :

Cribado:

Cribado universal 24 – 28 ss

Mujer con Factores de Riesgo < 24 ss

Test de O´Sullivan.

50 gr

Diagnostico:

1ra hora 50 gr > 140 mg /dl +

PTOG.

75 gr

Control materno-fetal idéntico al comentado para la diabetes pregestacional.

No entraña mayor riesgo de abortos ni de anomalías fetales.

Control metabólico materno, los objetivos y el autocontrol domiciliario de las glucemias son idénticos a los comentados para la diabetes pregestacional.

No será preciso realizar de rutina una ecocardiografía fetal.

90% de los casos se controlaran adecuadamente únicamente con dieta hipoglucémica de 2000 y aumento modesto del ejercicio físico (1 h de paseos diaria).

Si las medidas anteriores resultaran insuficientes pasaríamos a insulinoterapia.

Se recomienda la finalización del embarazo a las 40 semanas si ha habido un buen control glucémico.

CLASIFICACION DE PRISCILA WHITE

GRACIAS ……….. !!!!!