Analucía Guila ReinaGineco-obstetrica

GESTACION MULTIFETAL

• La tasa de partos gemelares han aumentado en parte a la terapia de la infecundidad.

• Sigue aumentando

• Aumentan las complicaciones maternas

– Preclampsia– Hemorragia postparto – Muerte materna

• Gemelos monoovulares, monocigotos o identicos

• Gemelos biovulares, dicigotos o fraternales

• La división del huevo fecundado puede depender de un retraso de la cronología de fenómenos normales vinculados con el desarrollo.

• Retraso del transporte del huevo a través de la trompa de Falopio

• Uso de compuestos progestacionales y los anticonceptivos de combinación disminuyen la motilidad de las trompas

• Tecnología de reproducción asistida

• El resultado del proceso de formación de gemelos depende del momento en que ocurre la división:

– Capa externa del blastocito

– Amnios– Coriones – Cigotos o embriones

• Superfetación • Superfecundacion

• Gemelo en desvanecimiento: Riesgo en monocorionicos

• Raza: Concentraciones altas de FSH

Causas de Fetos Múltiples

• Herencia Familiar

• Edad y Paridad de la madre (37 años)

• Factores nutricionales

• Gonadotropina hipofisaria

• Terapia de infecundidad • Gonadotropina corionica• Citrato de clomifeno

• Tecnología de reproducción asistida– Superovulacion

• Genero con fetos múltiples• Mujeres vrs hombres

• ES IMPORTANTES DETERMINAR LA CIGOSIDAD ANTES DEL NACIMIENTO PUEDE AYUDAR A LA VALORACION DEL RIESGO OBSTETRICO

– MONOCORIONICOS– EVALUACION ULTRASONOGRAFICA

» PICO DEL GEMELO» SIGNO DE LA T

• Interrogatorio y examen clínico– Antecedentes– Edad materna– Paridad alta– Tamaño de la madre– Administración reciente de citrato de clomifeno o

gonadotropinas– ART– Altura Uterina– Palpación uterina– Dos latidos cardiacos fetales

• ULTRASONOGRAFIA

Diagnostico de Fetos Múltiples

• Cambios fisiológicos mayores• Expansión normal del volumen sanguíneo

mayor 500ml adicionales• Anemia fisiológica mas pronunciada• Incremento de presión arterial 15mmhg• Acumulación rápida de cantidades

excesivas de liquido amniótico• Tamaño y peso del útero mayor

• Complicaciones maternas graves

Adaptación al Embarazo

• Aborto

• Malformaciones

• Peso al nacer• RCIU

• Duración de la gestación– Pretermino antes de las 35 semanas– Postermino después de las 40 semanas

• Riesgo de parto pretermino• RPMO

• MORTALIDADLA MORTALIDAD PERINATAL ES 5-10 VECES MAYOR QUE EN LOS EMBARAZOS SIMPLES.

CAUSAS- ALTA INCIDENCIA DE BAJO PESO AL

NACER PREMATURIDAD Y RCIU

HAY UN INCREMENTO EN ANOMALIAS CONGENITAS, PLACENTA PREVIA, DPPNI, PREECLAMPSIA, PATOLOGIAS DEL CORDON, Y ANOMALIAS DE LA PRESENTACION FETAL.

• SX. DE TRANSFUSION FETO FETAL– SE PRESENTA EN GEMELOS MONOCORIALES– SE PRODUCE CUANDO LA CIRCULACION

ARTERIAL DE UN GEMELO ESTA EN COMUNICACIÓN CON LA CIRCULACION VENOSA DEL OTRO A TRAVEZ DE ANASTOMOSIS ARTERIOVENOSAS EN LOS COTILEDONES.

COMPLICACIONES EN EMBARAZOS GEMELARES

• SX. DE TRANSFUSION FETO FETAL– FETO DONANTE

– ANEMICO– RCIU (SIGNIFICATIVAMENTE MAS PEQUEÑO)– HIDROPICO POR FALLO SISTEMICO

– FETO RECEPTOR– POLICITEMICO– INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

• SX. DE TRANSFUSION FETO FETAL– DIFERENCIA DE PESO < 20 %– DIFERENCIA DE PESO > 25 %

• CUADRO CLINICO– POLIHIDRAMNIOS AGUDO ASOCIADO O NO A

PARTO PRETERMINO• MORTALIDAD

– 60-100%– INICIO ANTES DE 24s. MAYOR TASA DE

MORTALIDAD

• ANOMALIAS CONGENITA– EL PORCENTAJE DE ANOMALIAS EN GENERAL

ES MAYOR EN EMBARAZOS GEMELARES QUE EN UNICOS.

– ALGUNAS SERIES REPORTAN UNA RELACION 3;1

– ANOMALIAS RELACIONADAS CON LOS GEMELOS• ACARDIA• GEMELOS UNIDOS• ANOMALIAS CROMOSOMICAS

• ACARDIA– FETO EXTREMADAMENTE MALFORMADO– PLACENTAS MONOCORIALES CON

ANASTOMOSIS VASCULARES (ARTERIO-ARTERIAL, VENO-VENOSA)

– ULTRASONIDO• GEMELO ACARDICO: MASA AMORFA O CON

UNA AMPLIA GAMA DE ANORMALIDADES• TX: HISTEROTOMIA CON EXTRACCION DEL

GEMELO INYECCION DE MATERIAL TROMBOGENICO LIGADURA DEL CORDON UMBILICAL

• SIAMESES– FRECUENCIA:

• 1 POR CADA 50,000 PARTOS• 1 POR CADA 600 PARTOS DE GEMELOS• RELACION HEMBRA; VARON 2;1 O 3;1• SE CLASIFICAN SEGÚN LA PARTE ANATOMICA

DE SU FUSION– TORACOPAGOS (ANTERIOR)– PIGOPAGOS (POSTERIOR)– ISQUIPAGOS (CAUDAL)– CRANEOPAGOS (ISQUIOPAGO)

• SIAMESES– CRITERIOS DE GRAY (RAYOS X)

• GEMELOS FRENTE UNO AL OTRO, CABEZAS MISMO NIVEL

• CAJAS TORACCICAS MUY PROXIMAS• HIPEREXTENSION CERVICAL• MISMA POSICION A TRAVEZ DEL TIEMPO• NO CAMBIO DE POSICION CON MOVS.

ESPONTANEOS O CON ESTIMULACION

GEMELOS TORACOPAGO

GEMELOS ISQUIOPAGO

GEMELOS CRANEOPAGO

• MUERTE DE UN GEMELO IU– FRECUENCIA DE 2.2 A 6.8%– FETO PAPIRACEO– CID

• MANEJO CONSERVADOR• SI HAY ANASTOMOSIS (MONOCIGOTOS)

– EMBOLIZACION DE MATERIAL TROMBOPLASTICO– TRANSFUSION MASIVA DE SANGRE POR PERDIDA

DE RESISTENCIA

• CRECIMIENTO, DESARROLLO Y SEGUIMIENTO

– EL CRECIMIENTO DE C/ GEMELO NORMAL ES EL MISMO AL DEL FETO UNICO HASTA LA 30-32 SEMANAS DE GESTACION.

– LAS ALTERACIONES EN EL CRECIMIENTO SE DAN PRINCIPALMENTE EN EL TERCER TRIMESTRE, EMPEORANDO A MEDIDA QUE AVANZA Y SON NORMALMENTE ASIMETRICOS.

Atención Preparto Del Embarazo Gemelar

– Dieta– Hipertensión materna– Vigilancia preparto

• USG seriados• Medición de ILA• Perfil Biofísico• Doppler

– Prevención de parto pretermino• Reposo en cama • Tocoliticos

– Maduración pulmonar– Rotura de membranas pretermino– RCIU

Atención preparto del embarazo gemelar

• Debemos tener en cuenta: – Trabajo de parto pretermino– Disfunción contráctil uterina– Presentación anormal– Prolapso del cordón umbilical– Separación prematura de la placenta

Atención del Parto Gemelar

• Presentaciones mas frecuentes– Cefalica-cefalica 42% – Cefálica-de nalgas 27%– Cefálica-transversa 18%

• PARTO VAGINAL VRS. CESARIA– Considerar la edad gestacional y madurez fetal– Tamaño de los gemelos

Gracias