ANTIBIOTICOS EN GESTACION Y LACTANCIA

Dr. Juan Carlos Villanes CárdenasHNDAC

CALLAO

FARMACOS USADOS EN EL EMBARAZO Forfar y Nelson 911 gestaciones no seleccionadas 82% con

prescripción, promedio 3 drogas/paciente Collaborative Perinatal Survey USA 50,282 gestaciones promedio 3.8/pacienteRoyburn WF 1995 Uso de medicamentos fuera del contexto 22.6%

FARMACOS USADOS EN EL EMBARAZO

SEGURIDAD FDA EFICACIA

SEGURIDAD FDA EFICACIA

EMBARAZO ES HUERFANO TERAPEUTICO

FARMACOCINETICA EN EL EMBARAZO

Farmacocinética Respuesta Variable (disposición a la droga) a drogas Farmacodinamia Etnia (respuesta farmacologica)

Efecto gen unico Sexo Ambiente: Dieta Otras drogas Hábito de fumar Patología: Renal Hepática Disfunción hormonal Fisiología: Edad EMBARAZO

MODELO DE COMPARTIMIENTO UNICO

Compartimiento Unico

Absorción MetabolismoDroga V Kel y

Excreción

JCVC

MODELO DE COMPARTIMIENTO UNICO100

Co

10 _ K el

2.303

1

-1

0 5 10 15 20 25 30 35 t 0.5 Tiempo (h) JCVC

MODELO DE DOS COMPARTIMIENTOS

Absorción Metabolismo Droga COMPARTIMIENTO k el y

CENTRAL Excreción

k 1-2 k 2-1

COMPARTIMIENTO

PROFUNDO

JCVC

MODELO DE DOS COMPARTIMIENTOS20

10

Concentración

plasmática (ug/ml) 2.0

1.0

0.2 2 4 6 8 10 12

Tiempo (h) JCVC

MODELO DE DOS COMPARTIMIENTOS

20

10 Compatimiento

profundo Concentraciónplasmática (ug/ml) 2.0

1.0

Compartimiento central

0.2 2 4 6 8 10 12 Tiempo (h) JCVC

CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO

Vol. sanguíneo aumenta 30% Vol. Plasmático de 2.5 lt hasta casi 4 lt. Aumento del agua total (por agrandamiento

de órganos maternos) Mayor expansión del agua extravascular Edema hasta 8 lt de agua extracelular Flujo plasmático renal aumenta 70%

CAMBIOS EN PARAMETROS FARMACOCINETICOS EN EL EMBARAZO

Expansión Vol. Plasmático Aumento Vol. Distribución

AUMENTO DE VIDA MEDIA Disminuye Concentración

plasmática

Disminución Concentración Proteica del Plasma

DISMINUCION DE LA CAPACIDAD

DE LIGADURA PROTEICA

FARMACOS Y GESTACIÓN

Frecuencia de malformaciones al nacimiento 1 a 2%, pero a los 7 años es del 2.5 a 3%

Del total de malformaciones congénitas:– Anomalías genéticas...........................25%– Factores ambientales...........................5-10%

Relacionado a medicamentos 2-3%– Causas no determinadas.....................65-70%

FARMACOS Y GESTACIÓN

PERIODO CRITICO DEL EMBRION CORAZON 20 - 40 días SNC 15 - 25 días EXTREMIDADES 24 - 36 días

INFECCIONES MAS COMUNES EN LA GESTACION

BACTERIURIACISTITIS 2 - 7% de gestantes PIELONEFRITIS

NEUMONIAS CORIOAMNIONITISE.T.S.

METRITISMASTITIS

PENICILINAS Anillo betalactámico tiazolidina Bactericida Inhiben síntesis de pared celular

Razón entre sangres delANTIBIOTICO cordón y maternaAmpicilina 0.71Ampicilina + sulbactam 1.0Mezlocilina 0.40Ticarcilina + Ac. Clavulánico 0.8

PENICILINAS MAS FRECUENTES

Naturales Penicilina G Penicilina V

Antiestafilicocicas Meticilina Oxacilina Nafcilina Cloxacilina Dicloxacilina

Derivados del Acido 6-Aminopenicilámico

Ampicilina Amoxicilina BacampicinaDe espectro ampliado Carbenicilina Ticarcilina Mezlocilina Piperacilina Azlocilina

PENICILINAS MAS FRECUENTES

PENICILINAS CON INHIBIDORES DE BETA-LACTAMASA

Ticarcilina + acido clavulánico Amoxicilina + acido clavulánico Ampicilina + sulbactam Piperacilina + tazobactam

PENICILINA - EFECTOS ADVERSOS MATERNOS

Reacciones de Hipersensibilidad Náusea Diarrea Irritabilidad del SNC Flebitis ANAFILAXIA del 0.004 a 0.4%, el 10% tendrá reacción

similar con cefalosporinas y carbapenemos Reacción de Jarich - Herxheimer ( en tto. de Sífilis I en el

embarazo

CEFALOSPORINAS

Anillo betalactámico Son bactericidas Inhiben sintesis de pared celular Vida media mas breve en la gestación Cefalosporinas con cadena lateral de N-metil

tiotetrazol (la mayoría de tercera generación) producen toxicidad testicular en animales neonatos.

CEFALOSPORINAS

PRIMERA GENERACION Profilaxis post cesárea, ITU Gram (-) aerobios.No para

Enterococos

SEGUNDA GENERACION Tto. de Infecciones urinarias

TERCERA GENERACION Aerobios y anaerobios Gram (+) y (-) Cefoperazona excreción por bilis Ceftriazona no se acumula en el feto

CEFALOSPORINAS

EFECTOS SECUNDARIOS Hipersensibilidad Diarrea Alteración función hepática Neutropenia Hipoprotrombinemia y hemorragia

(cefoperazona y cefotetan)

CEFALOSPORINAS MAS USADAS

PRIMERA Y SEGUNDA GENERACION

Cefalotina Cefalexina Cefapirina Cefazolina Cefamandol Cefoxitima Cefuroxima Cefonicida Cefaclor Cefmetazol

Cefpodoxima CefproxilTERCERA GENERACION Cefotetan Cefotaxima Ceftizoxima Cefoperazona Ceftriaxona Moxalactamo Cefmenoxima Cefixima Ceftazidima

MACROLIDOS Bacteriostáticos Se unen a la fracción 50S del ribosoma, inhiben

sintesis de proteinas bacterianas

CLASIFICACION Eritromicina Clindamicina Azitromicina

Claritoromicina

MACROLIDOS

Eritromicina Cocos gram positivos aerobios ideal para Legionella,

Mycoplasma y Chlamydia durante el embarazo Escaso pasaje por la placenta No usar la forma de estolato

Azitromicina Cocos gram (-), anaerobios Mycoplasma y Chlamydia Muy pocos estudios en gestantes

MACROLIDOS

Clindamicina Contra anaerobios, Clostridium y Bacteroides y

cocos gram positivos aerobios. Segunda elección para Streptococus tipo B

1 de cada 10,000 colitis pseudomembranosa

Claritromicina Contra aerobios y Ureaplasma Urialyticum Profilaxis del Complejo Mycobacterium avium

(MAC), en gestantes HIV (+)

AMINOGLUCOSIDOS Bactericidas Actúan en la fracción 30S, inhiben síntesis

de proteínas bacterianasCLASIFICACION

EstreptomicinaGentamicinaTobramicinaKanamicinaAmikacinaMetilmicina

AMINOGLUCOSIDOS

Gentamicina Cubre gram (-) aerobios Atraviesan rapidamente la placenta Razon de

concentración en cordon 0.62 La mas usada en gestación

EFECTOS SECUNDARIOS Nefrotoxicidad (2% de pacientes) Reversible Ototoxicidad (Porción auditiva o vestibular) Bloqueo neuromuscular - Se potencia con SO4Mg

revierte con Ca. y anticolinesterasa

AMINOCICLITOL

ESPECTINOMICINA Elección para tto de gonorrea en

gestantes alérgicas a la penicilina y cefalosporinas

No efectos adversos demostrados

MONOBACTAMOS

AZTREONAM Beta lactámico resistente a betalactamasa Cubre Aerobios gram(-) similar a

aminoglucócidos, pero eficaz en ambiente anaeróbico

No nefro ni ototóxico Efecto secundario exantemas y aumento de

transaminasas

CARBAPENEMOS

IMIPENEMO Se usa en combinación con Cilastatina

(inhibidor de dipeptidasa) para impedir nefrotoxicidad

Espectro mas amplio que betalactámicos: cocos gram(+), bacilos gram(-) y anaerobios

No se administra a alergicos a penicilinas

VANCOMICINA

Glucapéptido bactericida Inhibe sintesis y ensamblaje de los

polímeros de pared celular De elección para Clostridium difficile

(colitis pseudomembranosa) y Staphylococcus aureus resistente a meticilina

METRONIDAZOL

Nitraimidazólico No se conoce la forma de acción

completamente Espectro:T. vaginalis, E. Hystilitica y G.

Lamblia anaerobios obligados, Bacteroides, Fusobacterium

Uso en 2do. y 3er. Trimestre

METRONIDAZOL

EFECTOS SECUNDARIOS Molestias gastrointestinales Sabor metálico Cefalea Vértigo Somnolencia Reacción tipo disulfuram con el alcohol

FLUORQUINOLONAS

Bactericidas Actuan a nivel de la DNAgirasa, para

inhibir sintesis de ADN bacteriano Estudios refieren artropatía irreversible en

animales inmaduros No hay estudios epidemiológicos en

gestantes.

SULFONAMIDAS

Bacteriostáticos Impiden sintesis de folato bacteriano Se potencia con trimetoprim (inhibe dehidrofolato

reductasa bacteriana) Atraviezan la placenta (70-95% de concentración

materna en el feto)

CLASIFICACION

Sulfisoxasol

Trimetoprim-sulfametoxasol

SULFONAMIDAS

EFECTOS SECUNDARIOS Hiperbilirrubinemia neonatal con

kernicterus Anemia hemolítica en deficiencia de

glucosa-6- deshidrogenasa

Uso para profilaxis de PCP en Gestantes VIH positivas

NITROFURANTOINA

I.T.U. En gestantes NO hay informes de efectos teratogénicos

o fetales adversos Anemia hemolítica en la mujer con

deficiencia de glucosa-6-dehidrigenasa

TETRACICLINAS Bacteriostáticos Se unen irreversiblemente a Fracción 30S Atraviesan la placenta facilmente Se depositan en dientes caducos del feto (después

del 5to. Mes)CLASIFICACION

TetraciclinaDomeclociclina

DoxiciclinaOxitetraciclina

Minoxiclina

ANTITUBERCULOSOS

CDC recomienda uso de INH y RFP, ETB por resistencia a INH

15 estudios: 400 pacientes con RFP, 600 con ETB, 1500 con INH, no aumento la tasa de malformaciones / población general

Agregar Piridoxina para prevenir neuropatías Estreptomicina no se aconseja - anomalías del XII

par craneal (15% de lactantes expuestos) Pirazinamida, Etionamida, Cicloserina no han sido

valorados.

CLASIFICACION DE LOS ANTIBIOTICOS F.D.A. CATEGORIA A : Sin efectos adversos fetales

conocidos CATEGORIA B: Riesgo fetal no demostrado ni en

estudios animales ni en seres humanos CATEGORIA C: Riesgo fetal desconocido CATEGORIA D: Datos de riesgos fetales, pero los

beneficios pueden superar los riesgos

CATEGORIA X: Riesgo comprobado y contraindicado

durante el embarazo

CATEGORIA DE ANTIBIOTICOS SEGÚN FDA PENICILINA Y DERIVADOS (B) CEFALOSPORINAS (B) AMINOGLICOCIDOS

AMICACINA GENTAMICINA NEOMICINA (C)ESTREPTOM. KANMICINA TOBRAMICINA(D)

TETRACICLINAS (D) MACROLIDOS (B) CLORANFENICOL (C) SULFAMIDAS (B/D)

ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS DURANTE EMBARAZO Y LACTANCIA INFECCIONES URINARIAS

Por antibiograma Bacteriuria Nitrofurantoina, y Cefalosporinas Cistitis Idem a bacteriuria Pielonefritis Hospitalización. Ampocilina o cefalosporina +

aminoglicócido CLAMIDIA Eritromicina ESTREPTICOCO GRUPO B Ampicilina o Eritromicina TRICOMONAS Metronidazol P.O. Desde 12 s CANDIDIASIS Antimocotico vaginal VAGINOSIS BACTERIANA Metronidazol, Clindamicina

o Amoxicilina P.O.

ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS DURANTE EMBARAZO Y LACTANCIA

GONORREA Ceftriazona I.M. SIFILIS Penicilina Benzatínica LISTERIOSIS Ampicilina o ampicilina +

aminoglicócido TOXOPLASMOSIS Espiramicina TBC PULMONAR Rifampicina, Isoniacida ,

Etambutol R.P.M. Ampicilina, Cefoxitina o Ampicilina con

gentamicina. Si hay anaerobios agregar Clindamicina

ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS DURANTE EMBARAZO Y LACTANCIA

PROFILAXIS EN CESAREA Cefalosporinas INFECCION PUERPERAL Cefalosporina,o Cefalosporina + Clindamicina, o Penicilina + gentamicina + clindamicina FLEBITIS Clindamicina MASTITIS Cloxacilina, Dicloxacilina

ANTIBIOTICOS Y LACTANCIA

Todos pasan a leche La concentración no supera el 1 -2% de

dosis materna 600 - 800 ml pueden generar dosis

importantes Inmadurez enzimática / Función renal /

Función hepática en el Recién Nacido aumentan la concentración.

ANTIBIOTICOS Y LACTANCIA

DOS GRUPOS SE PUEDEN USAR SIN TEMOR:

Macrólidos. Eritromicina Espiromicina Penicilinas y mayoría de Cefalosporinas.

ALTA CONCENTRACION EN LECHE Estreptomicina, Tetraciclina, Cloranfenicol,

Sulfamidas, Clotrimoxazol Nitrofurantoina, Acido Nalidixico y Metronidazol

MUCHAS

GRACIAS