gebelikte maternal değişim ve puerperium fizyolojisi
TRANSCRIPT
PROF. DR. SEBAHAT ATAR
Uterusta büyüme◦ Kavite hacmi: 10 ml → 5 lt
◦ Uterus ağırlığı: 70-80 gr → 1000 gr (800-1200 gr)
◦ Hipertrofi esas
◦ Asimetrik
Fundus yüksekliği◦ 12. hf: simfiz düzeyi
◦ 20. hf: umbilikus
◦ 36. hf: ksifoid
◦ Angajman ile daha aşağıda
Uterusta dekstrorotasyon
Uterus kan akımı: ◦ 30 ml → 500-700 ml/dk,
term
◦ %85’i plasentaya gider
Braxton Hicks kasılmaları◦ 1. trimestirden sonra ortaya
çıkar
◦ 5-25 mm Hg
◦ Ağrısız, düzensiz, servikaldeğişiklik yapmaz
• Supine hipotansif sendrom
• Serviks
Glandlarda hipertrofi, hiperplazi
Servikste yumuşama (Goodell), siyanoz(lividite, chadvick)
Eversiyon
Nişane gelmesi
Mukoza kalınlığında artma (hipertrofi) Kanlanma artışı Vajen pH’sı: 3.5-6 Over◦ Ovulasyon durur◦ Korpus luteum kisti: 8-10. hf kadar progesteron
ana kaynağı◦ Gebelik luteoması◦ Teka lutein kisti◦ Relaksin
Doğuma kadar salınımı devam eder
Korpus luteum, plasenta ve desiduadan salınır.
Gebeliğin devamı ve doğumda rol alır
Lividite
Chadwick bulgusu
Hegar bulgusu (veya ladin bulgusu)
Dicson belirtisi
Osiander belirtisi
Goodell bulgusu
Hiperpigmentasyon
Kloazma (melasma, gebelik maskesi)
Stria gravidarum
Linea nigra
Diastazis rekti
Telenjektazi,
palmar eritem,
spider anjioma
Meme, meme başında büyüme
Yüzey venlerinde belirginleşme
Areolada hiperpigmentasyon
Memede hassasiyet
Montgomery bezleri
Kolostrum
Ortalama kilo alımı: 12 ± 2 kg
İlk üç ayda ortalama kilo alımı: 1 kg
VKİ’ne göre önerilen kilo alımı ◦ Düşük VKİ (Zayıf, <19.8) 12.5-18 kg
◦ Normal VKİ (Normal, 19.8-26) 11.5-16 kg
◦ Yüksek VKİ (Kilolu, 26-29) 7-11.5
◦ Çok yüksek VKİ (obez, >29) <7
◦ Fetus 3500 gr
◦ Plasenta 650 gr
◦ Amniotik sıvı 800 gr
◦ Kan hacmi 1500 gr
◦ Gebede yağ birikimi 3150 gr
◦ Ekstravasküler sıvı 1500 gr
◦ Meme dokusu 400 gr
◦ Toplam 12500 gr
Gebe değil gebe
Protein 45 g +30 gr
Kalori 2100 +300
Kalsiyum 800 mg +400 mg
Demir 18 mg +30-60 mg
Folik asit 400 mcg +400 mcg
Askorbik asit 60 mg +20 mg
Food and Nutrition Board, National Academy of Sciences National Research Council
Gebeliğe özgü değişiklikler
◦ Gebeliğin ilk yarısında anabolik faz:
Hiperinsülinemi
Hafif açlık hipoglisemisi
Protein, glikojen, yağ depolarında artış
◦ Gebeliğin ikinci yarısında katabolik faz:
Artmış periferik insülin direnci (HPL’nin etkisi)
Postprandial hiperglisemi
Fizyolojik glikozüri
Trigliseritler 2-3 kat artar
HDL iki kat artar
VLDL, LDL %50 oranında artar
Erken dönem (anabolik yağ depolanması)
◦ Yağ hücrelerinde hipertrofi
◦ Yağ sentezinde artış
◦ Lipolizde baskılanma
Geç dönem (katabolik yağ serbestleşmesi)
◦ Lipoliz (hCS, koryonik somatomammotropinetkisi)
Bulantı kusma
Dişetinde yumuşama ve ödem
◦ Epulis gravidarum
pityalizm
Mide-barsak motilitesinde azalma
Reflü yakınmalarında artış
◦ Özefageal sfinkter basıncında azalma
◦ Distal özefagus motilitesinde azalma
◦ Büyüyen uterusa bağlı karın içi basınçta artma
Kabızlık yakınmalarında artış
◦ Mide barsak motilitesinde azalma
◦ Büyüyen uterusun mekanik etsisi
◦ Barsaktan sıvı emiliminin artması
◦ Gebeye demir desteği
Safra taşı oluşma sıklığında artış
◦ Safra kesesi hacminde artış
◦ Safra kesesi boşalma süresinde uzama
◦ Kolesterol satürasyonunda artış
◦ Kenodeoksikolik asit oranlarında artış
Normal gebelikte karaciğer hastalığını taklit
eden bulgular
◦ Spider anjiomata
◦ Palmar eritem
◦ Serum albümin düzeyinde azalma (termde %30)
◦ Serum alkalin fosfataz düzeyinde artış (2-4x,
plasental kaynaklı)
◦ Serum kolesterol düzeyinde artış
Mukus salınımında artma ve mukoza ödemi Burunda ve nazal sinüslerde polipozis
gelişimi Toraks anatomik değişiklikleri:◦ Diyaframda yükselme◦ Subkostal açıda genişleme (68ᴼ den 100ᴼye)◦ Göğüs kafesinde genişleme
AC kapasitesindeki değişmeler Solunum merkezinin PCO2 duyarlılığı artar PCO2 azalır Respiratuar alkaloz benzeri tablo
Solunum hızı değişmez
Vital kapasite değişmez
İnspiratuvar kapasite %5 artar
Tidal hacim %30-%40 artar
İnspiratuvar rezerv hacim Değişmez
Fonksiyonel rezidü kap. %20 azalır
Ekspiratuvar rezerv hacim %20 azalır
Rezidü hacim %20 azalır
Total AC kapasitesi %5 azalır
Kalp debisi (atım hacmixkalp hızı) %30-%50
artar (4.5 lt/dk dan 6 lt/dk ya çıkar)
◦ Kalp hızı artar (son üçayda 15-20 atım)
◦ Kalp atım hacmi artar
◦ Uterus kan akımı (atım hacminin %2-%3→%17)
Kan hacmi %30-%40 artar
Periferik damar direncinde azalma
◦ Sistolik ve diyastolik kan basıncında azalma
Alt ekstremitede venöz basınçta artış: varis gelişimi
Fizyolojik ödem◦ Venöz basınçta artma◦ Lenfatik obstrüksiyon◦ Plazma onkotik basınçta azalma
3. kalp sesi, sistolik ejeksiyon üfürümü sıklıkla duyulur
Böbrek kan akımı artar (son üçayda %75) Glomerül filtrasyon hızı artar (son üçayda
%50) BUN, kreatinin, ürik asit düzeyleri düşer Renin aktivitesi artar (5-10x) Fizyolojik glikozüri görülür Protein kaybında artış olmaz (< 300 mg/gün) Üreterler ve böbrek pelvisinde genişleme
(sağda daha belirgin) Mesane kapasitesinde azalma, mesane içi
basınçta artma
Plazma hacmi artar (%50, 10. hf → 30-34.hf) Eritrosit kitlesi artar (%20, %30) Dilüsyonel anemi Lökosit sayısı artar Trombosit sayısı azalmakla birlikte normal
değerlerde Fibrinojen artar (400-600 mg/dl) Sedim artar Faktör I, VII, VIII, IX, X artar Faktör XI, XIII azalır Faktör II (protrombin), V ve VI, XII değişmez
Serum demir ve ferritin düzeyi ilk açaydaartar, sonra azalır
Gebelik süresince toplam Fe ihtiyacı: 1000 mg◦ Eritrosit kitlesinin artışı 500 mg◦ Fetus 300 mg◦ Günlük kayıplar 200mg
Alınması gereken demir: ◦ İlk üçay :0.8 mg/gün◦ İkinci üçay :4mg/gün◦ Üçüncü üçay :7 mg/gün
İlerleyici lordoz
Eklemlerde mobilite◦ Simfiz pubis
◦ Sakroiliak eklemler
Karpal tünel sendrom
Total kalsiyumda azalma
İyonize kalsiyum değişmez
Kemik yapım ve yıkım ürünlerinde artma
İlk üçay◦ Ambivalan duygular:gebeliği kabul etme, zıt etme
◦ Depresyona eğilim
İkinci üçay◦ Gebe kendini daha iyi hisseder
◦ Duygusal durumda ani değişmeler
◦ Annelik rolünü kabullenmeye başlama
Son üçay◦ Ambivalan duygular: bebeği isteme, doğumdan
korkma
◦ Doğuma hazırlık önemli
Tanım
Uterus involüsyonu (1000 gr → 70-100 gr)
◦ Doğum sonrası umbilikus hizasında
◦ 10-12 günde palpe edilemez
◦ Primipar ve emzirenlerde involüsyon daha hızlı
◦ Etkili faktörler
Hormonlarında azalma
Uterus kan akımında azalma
Uterus gerginliğinde azalma
Uterus involüsyonunun tam olamaması
Düzensiz veya aşırı uterin kanamaya neden olur
Nedenleri:
◦ Plasenta retansiyonu
◦ endometrit
Tedavi: antibiyotik, uterotonik(metilergonovin, ergonovine, vb), uterinküretaj
◦ Plasenta ayrılma yeri ort 8 hf iyileşir
◦ Yüzeğel desidua nekroze olur ve loşi ile atılır
◦ Plasenta dışı alan rejenerasyonu 7-10 gün
◦ Plasental alan rejenerasyonu 6-8 hf◦ Menstruasyon başlaması: 8 hf – 1 yıl
Tanım
Loşi rubra: 1-4 gün, kan, desidua, membran, verniks, mekonyum içerir
Loşi fusca: 4-6 gün
Loşi seroza: 7-14 gün, lökosit, nekrotik desidua, mo, cx müküs
Loşi alba: 3. hf,
Miktarı çok fazla, rengi parlak kırmızı olmamalı
Pis kokulu olmamalı (pl retansiyonu, enf)
İçinde büyük doku parçaları olmamalı
En az 3 hf sürmeli
Sırası ile rubra seroza, alba şeklinde olmalı
Vajen involüsyonu: 3 hf
Serviks◦ 3. gün 2 parmak açıklıkta
◦ 12. gün bir parmak açıklıkta
◦ Tam düzelme 6-12 hf
Primiparlarda nokta şeklinde, doğumdan sonra çizgi şeklinde
Karın kaslarının involüsyonu: 6-7 hf
Strialar tam düzelmez
Annede ağırlık değişimi◦ Doğumda kilo kayıbı: 6 kg
◦ 1. hf sonunda ilave 5-6 kg
◦ 4-6. hf da ilave 1.5 kg
Solunum sistemi◦ Solunum; kostal abdomino-kostal
◦ Respiratuar alkaloz kaybolur
Dolaşım sistemi◦ 24-48 saat bradikardi
◦ 2-3 gün, ekstrasellüler sıvı genel dolaşım kan volümünde %15-%30
◦ 2-3 hf, kan volümü, kapiller permeabilite vb N
Kan elemanları◦ Lökosit, trombosit sayısı 2. hf N◦ eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) 2-3 hf da N
Karbonhidrat ve protein metabolizması◦ 7. gün kan glukoz düzeyi ve insülin sensit. N
◦ Gebelikte pozitif nitrojen balansı 5-6 hf, N
GI sistem◦ Anatomik değişiklikler 2-3 hf, N
◦ GI fonksiyonları 3-4 hf, N
Üriner sistem ◦ Doğum sonrası 2-5. günlerde mesane
distansiyonu, rezidü idrar kalması sık
◦ Üreter ve renal pelviste dilatasyon 4-6 hf, normale döner
◦ Böbrek fonk. 3-4 hf, N
◦ %20 glikozüri
Doğum sonu depresyon
Süt ateşi
Doğum sonu ağrıları (after pain)
Artmış diürez (2-5. günlerde)
Hormonlar◦ HPL
◦ hCG
◦ Prolaktin
◦ FSH
◦ LH