Fístulas ArterioVenosas

Se llama Fístula Arteriovenosa (FAV) a la comunicación entre una arteria y una vena,

independientemente de cualquier otra consideración sobre su apariencia, aspecto

clínico, etiología, etc.

Clasificación

Congénitas

Adquiridas

Accidentales

Traumatismos externos (arma blanca o de fuego, accidentes, etc.)

Complicaciones quirúrgicas

Accesos percutáneos a arterias o venas (arteriografías, cateterizaciones, etc.)

Biopsias percutáneas

Terapéuticas para Hemodiálisis

Externas o “shunt” externo

Internas

Desde el inicio de la aplicación alternativa de tratamiento sustitutivo renal a los

pacientes con enfermedad renal crónica el número de pacientes va en aumenta cada año

en progresión lineal, sin que hasta el momento se detecte una estabilización en la

incidencia de la mayoría de los Registros de Pacientes Renales. La necesidad de un

acceso vascular adecuado para hemodiálisis, es tan antigua como la propia hemodiálisis.

Los comienzos fueron difíciles por la falta de un acceso vascular adecuado y hasta el

diseño de la fístula arterio-venosa interna, por Cimino y Brescia, no se pudieron

desarrollar programas de hemodiálisis en pacientes crónicos. Sin embargo, al pasar de

los años no se a resuelto el problema, siendo frecuente la existencia de dificultades

técnicas y administrativas en cualquier intento de conseguir un acceso vascular optimo.

Es preciso tener en cuenta que las complicaciones originadas por el acceso vascular

ocasionan el mayor consumo de recursos generados por este colectivo de pacientes,

constituyendo la primera causa de ingreso hospitalario en los servicios de nefrología.

Entre las diferentes formas de tratamiento para los pacientes renales crónicos, la

hemodiálisis es la modalidad inicial que se aplica a la mayoría de los pacientes. Sería

lógico que la mayoría de pacientes dispusieran de un acceso vascular madurado para ser

utilizado en el momento de tener que iniciar el tratamiento. Sin embargo, esa no es la

realidad y ha de comenzar la hemodiálisis por un catéter venoso central, lo que influye

ineludiblemente en los resultados clínicos y aumenta la morbimortalidad de los

pacientes. El acceso vascular ideal debe de reunir, al menos tres requisitos:

1. Permitir el abordaje seguro y continuado del sistema vascular;

2. Proporcionar flujos suficientes para suministrar la dosis de HD programada y

3. Carecer de complicaciones.

En la actualidad no existe tal acceso vascular, si bien la fístula arteriovenosa en

sus diferentes modalidades, y en especial la radiocefálica, es el que más se aproxima,

dada su elevada supervivencia. Como alternativa a la fístula arteriovenosa interna, el

que se emplea con mayor frecuencia es la prótesis arteriovenosa. El material

habitualmente empleado es el politetrafluoroetileno (PTFE). El catéter venoso central es

la tercera modalidad de acceso vascular, aunque su uso sólo debe de ser considerado

con carácter temporal o en situaciones muy concretas tales como imposibilidad de

creación de acceso permanente, insuficiencia cardiaca congestiva o hipotensión crónica.

La asistencia médica ha evolucionado mucho en las últimas décadas, en paralelo

a un mayor desarrollo socioeconómico, de la tecnología biomédica y del conocimiento

científico, haciendo posible no sólo aumentar la esperanza de vida, sino la calidad de las

prestaciones.

Consideramos que los estándares actuales deben ser mejorados y optimizando

las actuaciones se puede lograr una reducción de complicaciones, mayor longevidad del

acceso vascular, incremento en la calidad de vida de los pacientes y reducción del costo.

Preparación del paciente

Normas a Seguir

Todas las unidades de nefrología que tratan y/o preparan pacientes para

tratamiento substitutivo renal deben de disponer de programas educacionales,

con participación multidisciplinaria. Su finalidad debe ser instruir al paciente y

sus familiares sobre los diferentes aspectos relacionados con la enfermedad renal

crónica avanzada, sus modalidades de tratamiento y la trascendencia de disponer

de un acceso vascular permanente para iniciar la hemodiálisis.

Para seleccionar el tipo de acceso vascular apropiado es preciso realizar una

historia clínica del paciente, conocer la comorbilidad asociada y poder estimar

los factores de riesgo de fracaso relacionados con el desarrollo del mismo.

En los pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada se debe de extremar la

conservación de la red venosa superficial de las extremidades superiores. Ambas

han de conservarse libre de punciones y venoclisis para lo cual es preciso la

instrucción de equipo de enfermería y la información al paciente.

Cualquier catéter venoso central en la cintura escapular puede generar estenosis

de vasos centrales.

Evaluación Previa a la Realización

Historia: situación cardiovascular (insuficiencia cardíaca, isquemia periférica).

Ecocardiograma. Antecedentes de cateterizaciones previas (vía central, etc.).

Examen físico para valorar flujo arterial y venoso. Valorar mejor acceso posible y si

hay contraindicación para fístula arteriovenosa.

Normas a Seguir

Todo paciente ha de ser evaluado por un equipo quirúrgico experto en la

implantación de accesos vasculares en base a la historia clínica del paciente y la

comorbilidad asociada. La exploración física minuciosa facilita la selección del

mismo y disminuye la probabilidad de complicaciones.

En los pacientes con enfermedad arterial, obesidad u otras causas que dificulten

la palpación venosa, se indicará un estudio de imagen.

Ha de realizarse un estudio de imagen en niños menores de 15 kg de peso,

historia de marcapasos o catéteres centrales previos.

Advertencia al paciente sobre su importancia.

Evitar punciones en los miembros superiores.

Evitar la implantación de catéter venoso central en cintura escapular, sobre todo en vena subclavia.

Se recomienda el uso de catéteres femorales en pacientes con reagudizaciones en el curso de la

enfermedad renal crónica evolutiva

Estimulación del desarrollo muscular/vascular mediante ejercicios isométricos o prácticas de dilatación

venosa

Atender al mismo cuidado de la red venosa en pacientes en diálisis peritoneal o portadores de un

trasplante renal.

Cuadro 1.- Recomendaciones para la preservación de la red venosa.

Accesos Vasculares

Subcutáneos (F.A.V.)

Autólogas: Realizadas con los propios vasos del paciente.

Protésicas: Injerto entre vena y arteria.

Percutáneos (catéteres)

Transitorios: (yugular, femoral y subclavio)

Permanentes

Indicaciones F.A.V. Autólogas

La fundamental es la hemodiálisis periódica y quizás en algunos casos los

pacientes que precisen plasmaféresis, aquellos con neoplasias y tratamientos

quimioterápicos y algunos con “nutrición parenteral contínua”. La FAV Interna es en

todo caso el procedimiento más habitual para Hemodiálisis.

Indicaciones Prótesis Vasculares

Se utilizan en todas aquellas ocasiones en las que no es posible obtener una

fístula interna convencional en ocasiones, cuando se constata que los vasos no son

buenos, recurriremos a ellas antes que intentar una tercera o cuarta fístula que ya

sospechamos no va a dar resultados.

Indicaciones Catéteres Transitorios

Insuficiencia renal aguda.

I.R. crónica sin acceso vascular.

Pacientes en diálisis peritoneal.

Fracaso de trasplante renal.

Otros:

o Plasmaféresis.

o Hemofiltración.

Indicaciones Catéteres Permanentes

I.R.C sin posibilidad de F.A.V.

Contraindicación de diálisis peritoneal.

Corta expectativa de vida.

Cuadro 2.- Ventajas y Desventajas Catéteres Temporales

Vena Subclavia

Vena Femoral

Vena Yugular

Duración

Hasta varias semanas

Aconsejable horas o pocos días

Varias semanas

Manejo

Permite movilidad del pcte y diálisis ambulatoria

No aconsejable la excesiva movilidad del paciente o diálisis ambulatoria

Cierta limitación en la movilidad del cuello.

Diálisis ambulatoria

Colocación

Requiere personal experimentado y pcte en posición decúbito supino

Fácil de colocar incluso en pacientes semiincorporados

Precisa personal con experiencia y paciente en

decúbito supino.

A veces se puede intentarCon pcte semiincorporado

Complicaciones Agudas

Graves. Precaución en pacientes con disnea o ventilación mecánica.

Menores. No ponen enpeligro la vida

Menores que las subclavias. Peligro de punción carotída

Infección

Incidencia elevada

(10

– 30 %)

Menos Incidencia pormenos permanencia

Incidencia elevada

(10

– 30 %)

Estenosis Venosa

Incidencia elevada de subclavia o cava superior

(20 – 50

%)

No hay datos venográficos

Baja incidencia (<10%)

Cuadro 3.- Ventajas y desventajas Accesos Permanentes

Tipo

Acceso

Índices de libre tránsito

Ventaj

as Desvent

ajas

Fístula Arteriove

nosa

60 a 70% al año

50 a 65 % entre 2 y 4 años

Poca frecuencia de trombosis y de infección.

Permite el acceso sin complicaciones durante años

Aumenta la sobrevida y disminuy

e el costo

Se necesita a veces el transcurso de 6 meses o más; 24 a 27 % de ellas no maduran

Injertos

62 a 83 % al año

50 a 77% a los 2 años

34% a los 5 años

Se necesitan sólo 3 semanas para que madure

Las cifras de trombosis e infección son mayores qu

e en el caso de las

fístulas

Aumenta el costo

Catéter Tuneliz

ado

30 a 74% al año

Puede utilizarse en forma inmediata.

No hay riesgo de robo arterial.

Las cifras de morbilidad con la inserción y la extracción son pequeñas.

No necesita punción con aguja pa

ra hemodiálisis

Los flujos sanguíneos bajos pueden originar inadecuación de la diálisis. (Subdiálisis)

Frecuencia alta de bacteremia e infección metastática por el catéter.

Puede determinar estenosis de vasos centrales