INSTITUTO DE ESTUDIOS AVANZADOS DE ENFERMERIA A.C.ANGELICA GARCIA ALVARADO OLGA RAMOS HURTADO

REPARACION DE FISTULAS RECTO VAGINALESComunicacin anatmica anormal entre el recto y la vagina, es decir, una comunicacin entre dos superficies epiteliales.

CLASIFICACION Segn su etiologa: obsttricas, radiacin, enfermedad inflamatoria intestinal Segn su ubicacin: bajas y altas Segn su complejidad: simples y complejas Segn el rgano al cual est fistulizado el recto: vagina, uretra, prstata.

FISTULAS RECTO VAGINALESComunicacin patolgica entre el recto y la vagina.

Tratamiento quirrgicoEl flap endoanal Esfinteroplasta Reparo del tabique recto-vaginal.

Los procedimientos quirrgicos ms usados para las fistulas recto-vaginales son el flap de mucosa con o sin plicatura esfinteriana.

Las flaps musculares pueden ser usados para lograr un buen reparo en las fstulas recurrentes o complicadas, separando las lneas de sutura de la vagina y el recto. Recientemente, muchas formas de mallas biolgicas han sido desarrolladas que son resistentes a la infeccin y son rpidamente incorporadas a los tejidos del paciente.

FlapSe trata de realizar una incisin alrededor del orificio interno de la fstula, levantando dicho tejido y posteriormente utilizarlo para tapar el orificio interno y el trayecto fistuloso, previamente resecados. Esta tcnica se suele aplicar en las fstulas entre el recto y la vagina.

TECNICA QUIRURGICA

Se coloca a la paciente en posicin de navaja, sondendose la fistula. Se realiza una incisin semicircular ventral al borde del canal anal. La incisin se extiende longitudinalmente por dentro del canal anal. Se diseca un colgajo consistente en piel anal, mucosa y esfnter interno, y que contiene la abertura rectal de la fistula. Se reseca la parte del colgajo que contiene la fistula. Y se sutura el colgajo a la piel del canal anal.

INSTRUMENTAL Y MATERIAL Rectoscopio. Tijera de Mayo. Tijera Metzen. Estilete. Suturas absorbibles.

REPARACIN DE FSTULAS VESICOVAGINALES

La causa ms comn ocurren tras una histerectoma. Los sntomas mas frecuentes son la prdida de orina por la vagina, las infecciones de repeticin y una falsa incontinencia urinaria, tanto diurna como nocturna.

El abordaje quirrgico podr ser: abdominal, vaginal o combinado dependiendo de varios factores, pero siempre con interposicin de injertos.Se trata de una ciruga agresiva, con alta estancia hospitalaria y con resultados satisfactorios en manos expertas.

Una tcnica que muchos cirujanos usan para efectuar una reparacin estndar de una fstula vesicovaginal se llama la tcnica de colpocleisis parcial de Latzco.

Tcnica quirrgicaLa paciente en decbito supino, se accede a la fstula por va abdominal transvesical extraperitonal Se cateterizan ambos urteres para ayudar a identificar los meatos ureterales y protegerlos de una posible lesin durante la ciruga.

Se llevan a cabo los principios habituales de reparacin, exresis del trayecto fistuloso (traccin del mismo con catter de Foley para facilitar la diseccin), separacin en capas de la vejiga con respecto a la vagina, cierre en tres planos con material reabsorbible con lneas de sutura no superpuestas y drenaje urinario postoperatorio.

METODOS PARA LACORRECION Tecnica de Futh- Mayo: con la inversion del trayecto fistuloso. Sims y Simon: la excisin del trayecto fistulizado con todo el tejido cicatricial. La colpocleisis alta parcial de acuerdo con Latzko.

Se expone la fistula con retractores y se sujeta la mucosa circundante con pinzas de Allis o sutura de sujecin. Se incide alrededor de la fistula con bistur, dejando un margen de 5 a 10 mm, dependiendo de su tamao.

Se moviliza el manguito vaginal por debajo del trayecto fistuloso, el cual no debe daarse. Se diseca profusamente la vejiga de la vagina en todos los bordes, en el espacio vesicovaginal. Los bordes perifricos seccionados se cogen con pzas. de Allis

Si es necesario se secciona la mucosa craneal y caudalmente para aumentar la exposicin. Las cicatrices que fijan la fistula a su alrededor se secciona. Despus de que la vejiga a sido adecuadamente movilizada y se han seccionado las cicatrices, el trayecto fistuloso y su manguito se invaginan dentro de la vejiga y se cierra la pared vesical longitudinal con suturas absorbibles de 3-0, que incluyen la capa muscular y la fascia de la vejiga, pero no la mucosa.

La lnea de sutura vesical generalmente es transversa, debido a que una sutura vesical longitudinal puede traccionar de los ostium ureterales demasiado cerca de la lnea media. Se realiza una segunda sutura transversa con el mismo material. El sierre de la mucosa vaginal realiza con suturas absorbibles o permanentes 3-0. En las fistulas altas en vaginas estrechas ser til una sonda fina o un catter ureteral atraves de la uretra y sacado por la fistula. Se fija a continuacin el manguito vaginal a la sonda o el catter con una sutura en bolsa de tabaco de material absorbible y se invierte la fistula levantando la sonda.

TECNICA DE LATZKO Se realiza una incisin circular de la fistula para despitelizar la pared vaginal. Se diseca un colgajo pediculado de la pared vaginal hasta el borde de la fistula. Se voltea el colgajo vaginal sobre la fistula y se sutura sobre esta. La pared vaginal despitalizada se sierra con puntos sueltos.

TECNICA SIMS Y SIMON Se empuja la fistula hacia adelante con un catter de baln. Se incide alrededor de la fistula y el rea circuncidada se divide en 4 cuadrantes. Se diseca la mucosa vaginal alrededor de la fistula. La pared vesical se cierra con suturas absorbibles 30 o 4-0

INSTRUMENTAL Y MATERIAL UTILIZADO. Pinzas Allis. Mango de bistur. Hojas de bistur. Tijeras de Mayo. Tijeras Metzen. Pinza de diseccin con o sin dientes. Separadores de Richardson. Catter de Baln.

Plano de diseccin vesicovaginal que muestra la visin laparoscpica

Vision laparoscopica que muestra el Stent que comunica que vejiga y vagina

Vision laparoscopica que muestra la sutura de la comunicacion

"No construyas la casa de tu vida sobre cimientos ajenos, porque si un da se mueven te puedes quedar sin vida... Edifica sobre tus propias races(Juan)

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